Uitspraak
01/3841 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft J.W. Kortleve, plastisch chirurg te Heerlen, bij aanvraag van 14 april 2000 verzocht om toestemming te verlenen voor een plastisch chirurgische correctie van beide mammae. Voordien had appellante laatstelijk in 1998 een plastisch chirurgische operatie ondergaan, waarbij onder meer de eerder bij haar geplaatste borstprotheses zijn vervangen.
Bij primair besluit van 22 mei 2000 heeft de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds (hierna ook te noemen: CZ) voormeld verzoek van 14 april 2000 afgewezen. Appellantes bezwaar tegen dat besluit is door gedaagde bij het bestreden besluit van 31 oktober 2000 ongegrond verklaard. Daarbij is onder meer overwogen dat er bij appellante, gelet op de bevindingen van de medisch adviseur van CZ, geen sprake is van functionele stoornissen en/of relevant te achten pijnklachten. Ook acht gedaagde het door appellante ervaren gevoel dat haar rechterarm niet zo hoog reikt als de linkerarm, geen omstandigheid die valt onder de categorieën a of b van artikel 2, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet. Voorts heeft gedaagde aangegeven dat het in 1998 behaalde operatieresultaat weliswaar minder optimaal is dan de eerdere plaatsing van protheses bij appellante, maar zeker niet onvoldoende is te noemen.
De rechtbank Maastricht heeft bij uitspraak van 6 juni 2001 het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. H.E.G. Peters, advocaat te Geleen, op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden. Van de zijde van appellante is een brief van 29 november 2001 van
W.J.L.M. Sanders, huisarts van appellante, aan de Raad toegezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 6 november 2002. Appellante is daar niet verschenen. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Alebeek, werkzaam voor de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds. Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen teneinde een onderzoek door een onafhankelijke deskundige te laten verrichten.
"Desgevraagd heeft prof. dr. W.D. Boeckx, plastisch chirurg te Maastricht, onder dagtekening van 15 mei 2003 de Raad van verslag en advies gediend. Dit advies luidt onder meer als volgt: Het huidige toestandbeeld van patiënte met betrekking tot beide borsten achten wij niet passend binnen de bandbreedte van een acceptabel resultaat na een bilaterale mamma- augumentatie. Het is geen te verwachten resultaat dat protheses in dergelijke mate verschuiven, en gevoelsklachten aan de rechter bovenarm veroorzaken. Indien men sec kijkt naar de vorm van beide borsten, dan treedt bij aanspannen van de borstspier een onacceptabele misvorming op van met name de rechter borst. Hoewel in rust nìet gesproken kan worden van verminking, lijkt het naar ons oordeel bij aanspannen van de borstspier wél degelijk op een ernstige misvorming van met name de rechter borst maar in mindere mate ook van de linker borst. Indien sprake zou kunnen zijn van een zogenaamde voorgezette ingreep zoals u vermeldt in de toelichting van uw vraagstelling deskundigenonderzoek, dan dient eveneens te worden overwogen of die voortgezette ingreep alsnog een in redelijk haalbaar operatieresultaat kan bewerkstelligen. Wij zien hier mogelijkheden voor en sluiten ons derhalve aan bij het oordeel van de behandelend plastisch chirurg van patiënte".
Vervolgens is het geding opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de Raad van 27 augustus 2003, alwaar partijen niet zijn verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst voor een weergave van de relevante feiten en omstandigheden naar de aangevallen uitspraak. Hij maakt deze tot de zijne.
In hoger beroep is tussen partijen in geschil of gedaagde bij het bestreden besluit terecht heeft geweigerd toestemming te verlenen aan appellante voor een (nadere) plastisch chirurgische correctie van de mammae beiderzijds.
De rechtbank heeft het standpunt van gedaagde onderschreven. Daartoe heeft zij, lettend op de aan haar ter beschikking staande medische en andere gegevens, onder meer overwogen dat de door appellante gewenste plastisch chirurgische correctie in het onderhavige geval niet kan worden beschouwd als een vervolgoperatie waarmee het met de voorgaande operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel haalbare, resultaat alsnog kan worden bereikt.
Appellante stelt in hoger beroep onder meer dat de door haar gevraagde behandeling een vervolgoperatie betreft, omdat na de voorafgaande ingreep in 1998 functiestoornissen aanwezig waren, te weten bewegingsbeperkingen van haar arm, alsmede omdat zij pijnklachten ondervindt en haar borsten er niet fatsoenlijk uitzien waardoor er sprake is van een verminking.
Gedaagde blijft in hoger beroep bij het eerder ingenomen standpunt dat de beperkingen die appellante ondervindt geen verminking vormen en ook overigens niet van dien aard zijn dat gesproken kan worden van een onvoldoende operatieresultaat of een zelfstandige indicatie voor een plastisch chirurgische ingreep wegens lichamelijke functiestoornis. De pijnklachten zijn volgens gedaagde door appellante pas voor het eerst tijdens de hoorzitting in bezwaar genoemd nadat het haar duidelijk werd dat deze relevant konden zijn voor de beoordeling van de aanvraag. Voorts heeft de medisch adviseur van CZ aangegeven dat het operatieresultaat misschien niet optimaal is uitgepakt, doch wel voldoende is te achten.
De Raad overweegt als volgt.
Het is de Raad ambtshalve - gelet op de zaken 00/4350 ZFW en 00/554 ZFW - bekend dat het bestreden besluit is genomen door de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting en dat deze commissie haar bevoegdheid om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te beslissen meent te ontlenen aan het Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ van de Stichting. In dit Reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het bestuursorgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet de bezwaarprocedure van de Awb niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. De bevoegdheid tot bedoelde delegatie behoeft een uitdrukkelijke tot afwijking van de Awb strekkende grondslag in een wet in formele zin, niet zijnde de Awb. Nu in het onderhavige geval een wettelijke grondslag daartoe ontbreekt stelt de Raad vast dat het bestreden besluit door gedaagde onbevoegd is genomen, zodat dit om die reden dient te worden vernietigd.
Met betrekking tot de vraag of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten wordt het volgende overwogen.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet, zoals die bepaling ten tijde hier in geding luidde, bestaat op behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en/of verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
Tussen partijen is niet in geschil en ook de Raad gaat daar -in de lijn van onder meer zijn in RZA 1987 gepubliceerde uitspraak van 5 maart 1987- van uit, dat een aanspraak op de door appellante verzochte behandeling, ook geldend kan worden gemaakt indien die ingreep beschouwd kan worden als een "voortgezette behandeling", d.w.z. een ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de betreffende vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat.
Gelet op de thans voorhanden zijnde medische en andere gegevens, daaronder begrepen de onderzoeksbevindingen van de onder I vermelde deskundige prof. dr. W.D. Boeckx, doet zich in het onderhavige geval een situatie van een voortgezette behandeling als zojuist bedoeld voor.
Hetgeen vanwege gedaagde in reactie op dit rapport naar voren is gebracht komt in essentie neer op het handhaven van het in het bestreden besluit neergelegde standpunt overeenkomstig de daaraan ten grondslag liggende zienswijze van gedaagdes medisch adviseur. Gelet op voormeld -grondig en consistent onderbouwde- rapport van prof. dr. Boeckx, is de Raad van oordeel dat het standpunt van gedaagde, voorzover inhoudend dat de onderhavige aanvraag niet kan worden beschouwd als een voortgezette behandeling, geen steun vindt in de hierop betrekking hebbende bevindingen en conclusie van die deskundige.
Alles afwegende heeft de Raad in de summiere reactie van gedaagdes medisch adviseur noch anderszins aanknopingspunten gevonden om het advies van voormelde door de Raad geraadpleegde onafhankelijke deskundige niet te volgen.
De Raad hoeft zich, gelet hierop, niet uit te spreken over de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake was van een verminking als bedoeld in de hier van toepassing zijnde regelgeving en of gedaagde bij zijn oordeel dat dit niet het geval was, uitgegaan is van een juiste uitleg van dit begrip.
Uit het vorengaande vloeit voort dat het bestreden besluit eveneens niet in stand kan blijven wegens strijd met de in artikel 7:12, eerste lid, van de in de Awb neergelegde regel dat het besluit op bezwaar op een deugdelijke motivering dient te berusten. Het vorenoverwogene mede in aanmerking genomen ziet de Raad in het onderhavige geval geen aanleiding de rechtsgevolgen van de uit te spreken vernietiging van het bestreden besluit in stand te laten.
Gedaagde zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante dienen te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen tot vergoeding van proceskosten in beroep en in hoger beroep. Deze worden begroot op € 322,-- voor kosten van rechtsbijstand in hoger beroep. Van andere voor vergoeding in aanmerking komende kosten is niet gebleken.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak van de Raad is overwogen;
Veroordeelt gedaagde tot vergoeding van proceskosten tot een bedrag groot € 322,--;
Verstaat dat CZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 104,37 vergoedt;
Wijst CZ aan als de rechtspersoon die de proceskosten en het griffierecht dient te betalen.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft in tegenwoordigheid van mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 8 oktober 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.