Uitspraak
01/3317 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant
en
O.W.M. Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amsterdam, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
O.W.M. Agis Zorgverzekeringen U.A. is de rechtsopvolger van de Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen U.A. In het onderhavige geding wordt onder gedaagde tevens verstaan de Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen U.A.
Gedaagde heeft bij besluit van 13 januari 1998 afwijzend beschikt op de aanvraag om appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor het ondergaan van een varicocèlebehandeling volgens de methode Goldstein in het Cornell Medical Center te New York (V.S.).
Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dat besluit.
De Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft gedaagde bij brief van 10 november 1998 van advies gediend.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellant bij het bestreden besluit van 18 november 1998 ongegrond verklaard.
De rechtbank Utrecht heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij uitspraak van 14 juni 2001 ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. P. Reitsma, advocaat te Nijkerk, op bij aanvullend beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 20 november 2002. Appellant is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. Reitsma, voornoemd. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door R. Out en B. Uhlenhop, beiden werkzaam in dienst van gedaagde.
De Raad is tot de bevinding gekomen dat het onderzoek niet volledig is geweest in verband waarmee besloten is het onderzoek te heropenen.
Desgevraagd heeft prof. dr. F.M.J. Debruyne, uroloog te Nijmegen, de Raad bij brief van 4 juli 2003 van verslag en advies gediend.
Partijen hebben - appellant bij brief van 29 augustus 2003 en gedaagde bij brief van eveneens 29 augustus 2003 - een schriftelijke reactie ingezonden.
Het geding is opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de Raad op 23 september 2003. Appellant is daar wederom in persoon verschenen, bijgestaan door mr. A,J. Verweij, kantoorgenoot van mr. Reitsma, voornoemd. Gedaagde is daar niet verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Namens appellant heeft dr. E.A.J.M. de Jong, uroloog bij het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam, bij brief van 20 november 1997 vergoeding van de kosten voor het ondergaan van een varicocèlebehandeling door dr. M. Goldstein in het Cornell Medical Center te New York (V.S.) aangevraagd. Daarbij is toegelicht dat eiser als gevolg van varicocèle ernstige pijnklachten heeft en dat hij hiervoor in Nederland enkele malen zonder succes is geopereerd. Uit een literatuurstudie van appellant was hem gebleken dat dr. Goldstein varicocèle met een zeer grote mate van succes door middel van een microchirurgische techniek kan behandelen. Appellant was ervan overtuigd dat verdere behandelingen in Nederland zinloos zouden zijn en wilde als laatste poging een beroep doen op de naar zijn mening meest vooraanstaande autoriteit op het gebied van de varicocèlebehandeling.
Naar aanleiding van de aanvraag heeft A.M. Brunet de Rochebrune, medisch adviseur van gedaagde, telefonisch inlichtingen ingewonnen bij dr. De Jong. Uit de aantekeningen van dit gesprek blijkt dat dr. De Jong met appellant de mogelijkheid heeft besproken van behandeling door een pijnteam, maar dat dit voor appellant niet bespreekbaar was en dat hij vastbesloten was om zich in de V.S. onder behandeling te stellen. De medisch adviseur heeft gedaagde geadviseerd de aanvraag af te wijzen omdat er een behandelalternatief was, te weten behandeling door een pijnteam in Nederland. Van dit advies is bij brief van 24 december 1997 aan dr. De Jong kennis gegeven.
Appellant was op 23 december 1997 vertrokken naar de Verenigde Staten en is aldaar op 24 december 1997 door dr. M. Goldstein geopereerd.
Bij besluit van 13 januari 1998 heeft gedaagde de aanvraag afgewezen. Appellant heeft daartegen bezwaar gemaakt. De Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft te kennen gegeven zich met de afwijzing te kunnen verenigen. Vervolgens heeft gedaagde bij het bestreden besluit het bezwaar ongegrond verklaard.
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat ingevolge artikel 9 van de Ziekenfondswet (Zfw) juncto artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering aan een verzekerde uitsluitend toestemming kan worden gegeven voor een behandeling in het buitenland, indien dit voor zijn geneeskundige verzorging nodig is, dat wil zeggen als redelijkerwijs vaststaat dat voor de verzekerde niet op reguliere wijze in de hulp kan worden voorzien. Hierbij is van belang of de aangevraagde behandeling medisch noodzakelijk is, in Nederland gebruikelijk is en binnen redelijke tijd mogelijk is. Gedaagde is van mening dat behandeling van appellant's klachten medisch geïndiceerd was, maar dat behandeling in Nederland door een pijnteam een reëel alternatief was. Behandeling door dr. M. Goldstein in de V.S. was naar zijn mening dan ook niet noodzakelijk. Voorts heeft appellant zich in het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat behandeling volgens de methode Goldstein ook in Nederland had kunnen plaatsvinden. Dat appellant naar New York is afgereisd zonder de beslissing van gedaagde af te wachten komt volgens gedaagde voor rekening en risico van appellant.
Appellant heeft zich op het standpunt gesteld dat hem niet kan worden tegengeworpen dat hij de beslissing van gedaagde niet heeft afgewacht. De aard en omvang van zijn klachten lieten uitstel van de operatie en het langer afwachten van toestemming niet toe. Appellant bestrijdt dat de varicocèlebehandeling volgens de methode Goldstein destijds in Nederland mogelijk was. Pijnbestrijding was naar zijn mening geen reëel alternatief, aangezien deze behandeling symptomen bestrijdt en niet de oorzaak van de pijn, wegneemt. Nadat gebleken was dat de behandeling in New York niet succesvol is geweest, heeft hij in Nederland alsnog een pijnbehandeling ondergaan die echter evenmin het gewenste resultaat heeft gehad.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe - mede op grond van de bevindingen en conclusies van de door haar ingeschakelde deskundige dr. R.P. Heijbroek, uroloog te Velp, - het volgende overwogen:
" Partijen verschillen van mening over de vraag of de door dr. Goldstein uitgevoerde operatie ten tijde van de aanvraag ook binnen redelijke termijn in Nederland uitgevoerd had kunnen worden en of pijnbehandeling een reëel behandelalternatief zou zijn geweest. De rechtbank heeft hierin aanleiding gezien om de uroloog dr. Heijbroek als deskundige te benoemen en hem de volgende vraagstelling voor te leggen:
"Eiser heeft bij dr. M. Goldstein in de Verenigde Staten een varicocèlebehandeling ondergaan. Was deze behandeling:
I. medisch noodzakelijk, en
II. binnen een redelijke termijn ook binnen Nederland mogelijk geweest?"
Dr. Heijbroek heeft een onderzoek ingesteld, waarbij hij dossierstudie heeft verricht en eiser persoonlijk heeft gesproken. Voorts heeft hij contact opgenomen met M.S.L. Plokker, adviserend geneeskundige van verweerder en met dr. De Jong en heeft hij inlichtingen ingewonnen bij G.R. Dohle, uroloog bij het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam, en bij dr. E. Meuleman, uroloog bij het Radboudziekenhuis te Nijmegen. Op basis van zijn onderzoek heeft hij in zijn rapport van 26 november 2000 geconcludeerd dat er bij eiser in december 1997 een medische indicatie tot behandeling aanwezig was en dat de operatie volgens de methode Goldstein destijds in tenminste genoemde twee universitaire centra werd uitgevoerd. Eiser had de ingreep daarom ook in Nederland kunnen laten doen. Aangezien er nog veel klachten bestonden ten gevolge van de nog aanwezige varicocèle mag volgens dr. Heijbroek aangenomen worden dat de ingreep op grond daarvan ook "binnen een redelijke termijn" zou zijn uitgevoerd.
Naar aanleiding van het rapport van dr. Heijbroek is namens eiser aangevoerd dat de conclusie dat de behandeling volgens de methode Goldstein destijds in Nederland "binnen een redelijke termijn" mogelijk was, onvoldoende is gemotiveerd. Voorts is namens eiser bezwaar gemaakt tegen het feit dat bij het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt en het Radboudziekenhuis niet schriftelijk informatie is ingewonnen, zodat stukken hiervan in de procedure hadden kunnen worden gebracht teneinde tot een volledige beeldvorming te kunnen komen.
Gelet op de bevindingen van dr. Heijbroek acht de rechtbank het voldoende aannemelijk dat er in december 1997 een medische indicatie voor de varicocèlebehandeling volgens de methode Goldstein aanwezig was en dat deze behandeling destijds ook binnen redelijke termijn in Nederland had kunnen plaatsvinden. Het feit dat dr. Heijbroek niet schriftelijk, maar telefonisch en per e-mail inlichtingen bij genoemde urologen van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt en het Radboudziekenhuis heeft ingewonnen heeft de rechtbank niet tot de conclusie gebracht dat zijn advies niet met de vereiste zorgvuldigheid tot stand is gekomen. In de omstandigheid dat dr. Heijbroek zijn conclusie dat genoemde behandeling destijds "binnen een redelijke termijn" in Nederland mogelijk was summier heeft gemotiveerd ziet de rechtbank geen aanleiding om aan de juistheid van deze conclusie te twijfelen. De rechtbank overweegt in dit verband dat dr. Heijbroek op grond van zijn deskundigheid en de door hem ingewonnen informatie geacht mag worden voldoende inzicht te hebben in de wachttijden die gelden voor dergelijke operaties, dit in samenhang bezien met de spoedeisendheid van de ingreep.
Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder terecht heeft geweigerd om de kosten van de varicocèlebehandeling in de Verenigde Staten door dr. Goldstein te vergoeden.".
Appellant is van deze uitspraak in hoger beroep gekomen.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of ten tijde in geding varicocèlebehandeling volgens de methode Goldstein in Nederland mogelijk was en of behandeling door een pijnteam een reëel alternatief zou zijn geweest.
De Raad overweegt het volgende.
Met betrekking tot de eerste vraag heeft de door de rechtbank geraadpleegde onafhankelijke deskundige dr. Heijbroek, na consultatie van G.R. Dohle, uroloog en stafmedewerker van het Academisch Ziekenhuis Dijkzicht te Rotterdam, en
dr. E. Meuleman, uroloog en stafmedewerker van het Radboudziekenhuis te Nijmegen, geconcludeerd dat operaties volgens de methode Goldstein in december 1997 in Nederland werden verricht. In hoger beroep heeft appellant evenwel een verklaring van dr. Dohle ingezonden dat deze operatie eerst in november 1998 mogelijk was, alsmede een brief van dr. De Jong dat dr. Meuleman rond dezelfde tijd met deze techniek is begonnen. Voorts is door appellant een zijnerzijds ingewonnen advies van de medisch adviseur R. Westerweel d.d. 11 april 2001 ingezonden waarin deze aangeeft dat uit literatuuronderzoek blijkt dat de microchirurgische varicocèlebehandeling destijds nog in de kinderschoenen stond, dat daarover in Nederland nog niet was gepubliceerd en dat dit verklaart waarom dr. De Jong daarvan eind 1997 niet op de hoogte was.
De Raad heeft hierin aanleiding gevonden om zich van advies te laten dienen door prof. dr. F.M.J. Debruyne, hoofd van de Afdeling urologie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen. Deze heeft met betrekking tot de beschikbaarheid van de "Goldsteinmethode" het volgende aangegeven:
" De "Goldsteinmethode" is begin 90-er jaren door Goldstein ontwikkeld en gepubliceerd. Dr. Aulitzky uit Salzburg, Oostenrijk, nu Wenen, is indertijd in New York een klinische fellow geweest bij Dr. Goldstein. Hij heeft deze techniek eveneens midden 90-er jaren in Europa geïntroduceerd. Dr. Aulitzky heeft op de afdeling Urologie van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen, waarvan ondergetekende hoofd is, deze operatie hier gedemonstreerd en aangeleerd aan Dr. Meuleman, staflid Andrologische Urologie van dezelfde afdeling. Sinds 1994/1995 voert Dr. Meuleman deze operaties uit. Overigens heeft Aulitzky pas 2001 (zie bijlage) hieromtrent gepubliceerd. Deze publicatie beschrijft de ervaring van de Aulitzky-groep tussen 1990 en 1998, waaruit blijkt dat Aulitzky reeds in 1999 op de hoogte was van de "Goldsteinmethode". Eind 1997 was er geen sprake meer van een experimentele fase.".
De Raad neemt deze bevindingen over en maakt deze tot de zijne. Dit betekent dat gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling in New York niet nodig was, omdat zij eind 1997 in Nederland verricht kon worden, en dat de aanvraag terecht is afgewezen. Hieraan kan niet afdoen dat dr. De Jong, die de aanvraag namens appellant heeft ingediend, hiervan wellicht niet op de hoogte is geweest. Appellant heeft door het resultaat van de besluitvorming van gedaagde niet af te wachten zelf het risico genomen dat uit het onderzoek van gedaagde zou blijken dat het niet nodig was om zich in het buitenland onder behandeling te stellen, in welk verband de Raad er op wijst dat gedaagde er in ieder geval ten tijde van de beslissing op het bezwaar van appellant van op de hoogte was dat de aangevraagde behandeling in Nederland mogelijk was. Uit de beschikbare medische gegevens blijkt voorts niet dat de medische situatie van appellant zodanig was dat hij zich onverwijld moest laten behandelen volgens de methode "Goldstein".
Uit het rapport van prof. dr. Debruyne volgt ook dat gedaagde zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat pijnbestrijding een reëel alternatief was, doch dit kan de Raad niet tot een ander oordeel leiden, aangezien daaruit, gegeven de beschikbaarheid van behandeling volgens de methode "Goldstein" in Nederland, niet volgt dat appellant aangewezen was op behandeling in het buitenland.
De grief van appellant dat de Raad niet mag afgaan op de bevindingen en conclusies van prof. dr. Debruyne aangezien deze aan dezelfde vakgroep is verbonden als dr. Meuleman, zodat aan diens onafhankelijkheid moet worden getwijfeld, treft geen doel. De Raad wijst er op dat dr. Meuleman niet in relatie staat tot één van beide partijen en dat hij uitsluitend als onafhankelijke derde door de door de rechtbank ingeschakelde onafhankelijke en onpartijdige deskundige dr. Heijbroek is geconsulteerd. Hieruit volgt dat er geen enkele reden is om te twijfelen aan de onpartijdigheid en onafhankelijkheid van de deskundige prof. dr. Debruyne.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van de Awb.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R. Rijnen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 5 november 2003.
(get.) M.I. 't Hooft
(get.) R. Rijnen
JK/15103