Uitspraak
00/5542 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij NUTS Zorgverzekering U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellant heeft gedaagde verzocht hem een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB) toe te kennen.
Bij primair besluit van 11 mei 1999 heeft gedaagde dit verzoek afgewezen.
Het tegen dat besluit ingediende bezwaar is door gedaagde bij het bestreden besluit van 13 september 1999 ongegrond verklaard.
De rechtbank 's-Gravenhage heeft het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep bij uitspraak van 8 september 2000 ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. M.H.J. Toxopeus, advocaat te Zoetermeer, van deze uitspraak in hoger beroep gekomen op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Beide partijen hebben op verzoek van de Raad nadere stukken ingezonden.
Bij brief van 9 december 2002 heeft O. Jongsma, algemeen directeur van de Stichting Fokus Exploitatie (hierna: Fokus), op verzoek van de Raad informatie verstrekt over de juridische relatie tussen appellant en Fokus.
Gedaagde heeft bij brief van 10 februari 2003 een reactie gegeven op de door O. Jongsma verstrekte informatie.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 26 maart 2003, waar appellant in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Toxopeus voornoemd, en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. E. van der Marel, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De destijds door de Ziekenfondsraad (thans: College voor zorgverzekeringen) vastgestelde Regeling Ziekenfondsraad subsidiering persoonsgebonden budget 1999 (hierna: de Regeling) voorziet (onder meer) in de financiering en toewijzing van PGB´s voor het jaar 1999. Gedaagde is een van de zorgkantoren waaraan subsidie voor de toekenning van PGB´s wordt toegekend. De zorgkantoren beoordelen aanvragen om toekenning van een PGB aan de hand van de Regeling.
Appellant heeft een cervicale dwarslaesie en is rolstoelgebonden. Hij is voor zijn dagelijkse verzorging grotendeels aangewezen op hulp van derden. Sinds 1993 is hij woonachtig in een van de Christelijke Woningbouwvereniging Zoetermeer gehuurde woning aan de [adres] te [woonplaats]. Deze woning maakt deel uit van een cluster van 12 woningen (hierna: clusterwoningen), die speciaal gebouwd zijn voor de huisvesting van minder validen die assistentie behoeven bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Genoemde woningbouwvereniging is met Fokus overeengekomen dat laatstgenoemde de ADL-assistentie aan de bewoners van de clusterwoningen zal leveren.
Gaandeweg zijn er tussen appellant en de zorgverleners van Fokus op het vlak van de onderlinge bejegening problemen ontstaan, die er uiteindelijk in hebben geresulteerd dat Fokus bij brief van 27 april 1998 de tussen appellant en deze stichting bestaande mondelinge overeenkomst tot dienstverlening om gewichtige redenen ex artikel 7:460 BW heeft opgezegd en de dienstverlening met ingang van 1 juli 1998 heeft beëindigd. Appellant heeft eerst op 10 november 2000 in kort geding hervatting van de dienstverlening door Fokus gevorderd. Deze vordering is door de president van de rechtbank Groningen bij vonnis van 4 januari 2001 afgewezen. Tegen dit vonnis is geen hoger beroep ingesteld. Evenmin heeft appellant ter zake van de rechtmatigheid van de opzegging van de overeenkomst een bodemprocedure aanhangig gemaakt.
Appellant is na het staken van de ADL-assistentie door Fokus blijven wonen in de clusterwoning. De noodzakelijke zorg is hem sindsdien geboden door zijn moeder. Omdat appellant dit voor de lange termijn geen oplossing vond, heeft hij bij gedaagde een PGB aangevraagd.
Gedaagde heeft deze aanvraag bij het primaire besluit afgewezen, welke afwijzing bij het bestreden besluit is gehandhaafd. De weigering een PGB toe te kennen heeft gedaagde gebaseerd op de grond dat, nu appellant woont in een zogeheten ADL-woning, het bepaalde in artikel 5, vierde lid, van de Regeling aan toekenning van een PGB in de weg staat.
In dit geding is de vraag aan de orde of de weigering een PGB aan appellant toe te kennen op de hiervoor genoemde grond in rechte stand kan houden.
Die vraag beantwoordt de Raad ontkennend. Daartoe heeft hij het volgende overwogen.
Ingevolge artikel 5, vierde lid, van de Regeling komt de verzekerde slechts voor een PGB in aanmerking voor zover het zorgonderdelen betreft die niet op andere wijze worden vergoed.
Naar het oordeel van de Raad heeft deze bepaling, mede gelet op het daarin gebruikte begrip 'vergoeden', het karakter van een anti-cumulatiebepaling. Toepassing van deze bepaling dient te voorkomen dat zorgonderdelen dubbel worden vergoed. De Raad heeft geen aanknopingspunt gevonden voor een uitleg inhoudende dat het enkele bestaan van een eventuele aanspraak op zorg uit anderen hoofde de toekenning van een PGB zou kunnen uitsluiten.
Vast staat dat appellant op 31 juli 1998 een PGB heeft aangevraagd voor de bekostiging van de zorgonderdelen die tot 1 juli 1998 door Fokus aan appellant werden geboden. Nu de overeenkomst tot dienstverlening tussen appellant en Fokus door laatstgenoemde per 1 juli 1998 was opgezegd en Fokus deze opzegging op genoemde datum had geëffectueerd, staat vast dat appellant ten tijde in geding feitelijk geen zorg meer ontving van Fokus. De Raad is uit de gedingstukken niet gebleken dat voor de aangevraagde, door Fokus niet langer aan appellant verleende zorg op enigerlei wijze - direct of indirect - een vergoeding heeft plaatsgevonden. Ter zitting heeft de gemachtigde van gedaagde hierover - desgevraagd - evenmin duidelijkheid kunnen bieden. De stelling van gedaagde dat de in clusterwoningen verleende ADL-zorg valt onder de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring aanpassingen bestaande ADL-clusters 1999 en de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring ADL-assistentie 1999, is zonder nadere toelichting - die niet is gegeven - onvoldoende voor het oordeel dat zorgonderdelen, waarvoor appellant een PGB heeft aangevraagd, uit anderen hoofde tot vergoeding zijn gekomen. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat ingevolge deze Regeling een relatie dient te worden gelegd tussen feitelijk gemaakte zorguren en de aanspraak op subsidie. Een en ander betekent dat niet is komen vast te staan dat de zorg, waarvoor appellant een PGB heeft aangevraagd, op andere wijze is vergoed, zodat niet voldaan is aan het gestelde in artikel 5, vierde lid, van de Regeling. Gedaagde heeft voorts betoogd dat blijkens het aanhangsel bij de huurovereenkomst ten behoeve van de verhuur van de door appellant bewoonde woning de ADL-assistentie van Fokus onlosmakelijk verbonden is met de huur van de betreffende woonruimte. Dit kan de Raad echter niet tot een ander oordeel brengen. De Raad onderkent dat er sprake is van een zekere samenhang, maar ziet niet in dat daaruit een dubbele vergoeding van de aangevraagde zorgonderdelen als hiervoor bedoeld moet worden afgeleid. Beëindiging van de ADL-dienstverlening zou, gelet op de in de overeenkomst tussen appellant en Fokus uitgedrukte samenhang, veeleer van invloed kunnen zijn op de vraag of de huurovereenkomst om die reden rechtsgeldig kan worden beëindigd.
Nu het bestreden besluit uitsluitend gemotiveerd is met een beroep op artikel 5, vierde lid, van de Regeling, concludeert de Raad dat de aan dit besluit ten grondslag gelegde motivering niet deugdelijk is. Het bestreden besluit komt wegens strijd met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking. Dit lot treft ook de aangevallen uitspraak, waarbij dit besluit in stand is gelaten. Gedaagde dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. Ter voorlichting van partijen merkt de Raad op dat in het voorgaande, gelet op de zich onder de gedingstukken bevindende gegevens, niet besloten ligt dat thans al zou vaststaan dat appellant recht heeft op toekenning van een PGB voor de gevraagde zorgonderdelen.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de Awb gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en € 805,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
recht doende,
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.449,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Verstaat dat gedaagde aan appellant het gestorte recht van € 104,37 (beroep en hoger beroep) vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.