Uitspraak
01/2389 AWBZ
U I T S P R A A K
In het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante, wettelijk vertegenwoordigster van haar dochter [naam dochter],
en
de Commissie voor bezwaarschriften van Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 7 december 1999 heeft de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds (hierna: de Stichting) in de hoedanigheid van Zorgkantoor Zuidoost Brabant aan appellante ten behoeve van haar dochter [naam dochter] voor de maand december 1999 een persoonsgebonden budget (pgb) ad f. 8.917,81 toegekend ingevolge de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring persoonsgebonden budget 1999 (hierna: de Regeling).
Bij het bestreden besluit van 13 april 2000 is het bezwaar tegen dat besluit door gedaagde ongegrond verklaard.
De rechtbank 's-Hertogenbosch heeft bij de aangevallen uitspraak van 6 maart 2001 het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar die uitspraak wordt hierbij verwezen.
Namens appellante is mr. J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, op bij aanvullend beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 3 september 2002, waar voor appellante is verschenen mr. Van Vlastuin voornoemd, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. N.L.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij de Stichting.
II. MOTIVERING
De bevoegdheid van gedaagde
Uit de zaak, bekend onder nummer 00/4350 ZFW, welke is behandeld ter zitting van de Raad van 21 juli 2001 (de uitspraak van de Raad van 2 augustus 2001, USZ 2001, 280), is het de Raad bekend dat gedaagde haar bevoegdheid om op appellantes bezwaarschrift te beslissen meent te ontlenen aan het Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ (hierna: Reglement).
Dit Reglement bevat onder meer de volgende bepalingen:
"De directie van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds (verder te noemen: CZ Ziekenfonds) en de Raad van Bestuur van de o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep Ziektekosten u.a., in de hoedanigheid van uitvoeringsorgaan AWBZ (verder te noemen: CZ Ziektekosten) besluit:
Artikel 1
In dit reglement wordt verstaan onder:
a. Commissie: de Commissie als bedoeld in artikel 2;
b. Indiener van een bezwaarschrift: degene, die zich door een beschikking van CZ in zijn belang acht geschaad en die het bezwaarschrift heeft ingediend c.q. namens wie het bezwaarschrift is ingediend;
c. Beschikking: een op basis van de Ziekenfondswet of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten genomen schriftelijke beslissing van CZ op een aanvraag, zoals bedoeld in de wet;
d. Beslissing op bezwaarschriften: de beslissing van CZ op een door of namens de indiener van een bezwaarschrift ingediend bezwaarschrift tegen een beschikking;
e. De wet: de Algemene Wet Bestuursrecht.
Artikel 2
1. Er is een Commissie voor bezwaarschriften.
2. De Commissie heeft tot taak het horen van de indiener van een bezwaarschrift en het nemen van beslissingen op bezwaarschrift.
Artikel 3
1. De behandelend medewerker van de Afdeling Juridische Zaken wijst na ontvangst van een bezwaarschrift de leden van de commissie aan.
2. Afhankelijk van de aard en de complexiteit van de zaak bestaat de commissie uit een danwel meer personen.
3. De behandelend medewerker van de Afdeling Juridische Zaken is voorzitter van de commissie.
4. De meerderheid van de leden en de voorzitter van de commissie mag niet betrokken zijn geweest bij de voorbereiding van de beschikking. (….)
Artikel 18
De commissie beslist binnen de door de wet gestelde uiterste termijn. Deze termijn wordt opgeschort, indien het bepaalde in artikel 7,8 of 1 van toepassing is, danwel in overleg met de indiener van een bezwaarschrift.
Artikel 19
1. De beslissing op bezwaarschrift wordt in afschrift gezonden aan de afdeling, die de bestreden beschikking heeft genomen.
2. Indien door de beslissing op bezwaarschrift de beschikking vernietigd wordt, dan zal de afdeling, die de vernietigde beschikking heeft genomen, zorgdragen voor verdere afwikkeling conform (MB) de beslissing op bezwaarschrift.".
De Raad stelt allereerst vast dat het Reglement blijkens de aanhef en artikel 1, aanhef en onder a, b en c, geen betrekking heeft op beslissingen die de Stichting in haar hoedanigheid van contactkantoor neemt op basis van de in het kader van de uitvoering van de Wet financiering volksverzekeringen door de voormalige Ziekenfondsraad vastgestelde Regeling, zodat gedaagde reeds om deze reden niet bevoegd was op het bezwaarschrift van appellante te beslissen. Maar ook indien het Reglement op zulke besluiten wel van toepassing zou zijn geweest, komt de Raad tot de conclusie dat het bestreden besluit onbevoegd genomen is. In het Reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op bezwaar overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het bestuursorgaan namens welke het primaire besluit is genomen. Zoals eerder door de Raad is overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182, te lezen in verbinding met ABRvS 6 januari 1997, AB 1997, 86) voorziet de bezwaarprocedure, als neergelegd in de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb), niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. De bevoegdheid tot bedoelde delegatie behoeft een uitdrukkelijke tot afwijking van de Awb strekkende grondslag in een wet in formele zin, niet zijnde de Awb. In het onderhavige geval ontbreekt een wettelijke grondslag daarvoor.
Nu het bestreden besluit onbevoegd is genomen door gedaagde, komt dit besluit reeds hierom voor vernietiging in aanmerking. De aangevallen uitspraak deelt dit lot, nu bij die uitspraak het bestreden besluit in stand is gelaten.
Materiële beoordeling
Met betrekking tot het materiële geschilpunt dat partijen verdeeld houdt voegt de Raad hieraan het volgende toe, waarbij hij uitgaat van de volgende feiten en omstandigheden.
[naam dochter], geboren op 28 maart 1990, is meervoudig gehandicapt; zij is ernstig verstandelijk gehandicapt en lijdt onder meer aan ernstige gedrags- en spraakstoornissen en motorische stoornissen.
Tot 1 januari 1999 is [naam dochter] door haar ouders thuis verzorgd en begeleid. Daarnaast ontvangt zij sinds 16 maart 1993 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) zorg in natura ten behoeve van haar dagbesteding.
Zij bezoekt 10 dagdelen per week het kinderdagverblijf [naam kinderdagverblijf] te [vestigingsplaats]. Van
15 juli 1996 tot en met 1998 beschikte appellante ten behoeve van [naam dochter] over een pgb bestemd voor begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, advisering/ondersteuning en verblijf. Het budget bedroeg in 1998 onder toepassing van de hardheidsclausule
f. 75.000,--. Van het over het jaar 1999 toegekende pgb van f. 75.000,-- heeft appellante geen gebruik gemaakt, omdat [naam dochter] met ingang van 1 januari 1999 verbleef in [naam instelling], onderdeel van de regionale instelling voor zorg- en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke handicap Stichting ORO, en zij aldus op grond van de AWBZ zorg in natura ontving.
Bij brief van 19 juli 1999 heeft appellante de Stichting verzocht een hoger budget dan
f. 75.000,-- toe te kennen, omdat de zorg voor [naam dochter] zo zwaar was geworden, dat deze niet meer uit dit budget betaald kon worden. Zij zou het pgb willen besteden aan een kleinschalige woonvorm, waarbij de zorgverlening een individuele benadering heeft en zij zelf meer invloed kan uitoefenen op de verleende zorg. Bij schrijven van 4 november 1999 heeft appellante onder bijvoeging van een zorgofferte van Stichting ORO aan de Stichting verzocht het eerder toegekende pgb te verhogen tot een bedrag van
f. 340.000,--.
Naar aanleiding van een verzoek van appellante om een herindicatie heeft de indicatiecommissie regio zuidoost Noord-Brabant op 1 november 1999 een indicatieadvies uitgebracht aan de Stichting. Gezien de zwaarte van de benodigde zorg is een basisindicatie G afgegeven, corresponderend met de (standaard) budgetcategorie VIII van Bijlage 2 van de Regeling. De zorgbehoefte van [naam dochter] is evenwel zodanig omvangrijk dat de commissie een hoger budget dan dat van categorie VIII noodzakelijk heeft geacht. Onder het kopje 'Situatieschets' heeft de indicatiecommissie aangegeven dat het om zelfverwonding en grensoverschrijdend gedrag te voorkomen noodzakelijk is om [naam dochter] vrijwel permanent één-op-één begeleiding te geven en dat zij soms zelfs door twee personen begeleid dient te worden. Daarnaast acht de indicatiecommissie het noodzakelijk dat zij haar bezoek aan het kinderdagverblijf [naam kinderdagverblijf] continueert. In het advies is voorts 'aangekruist' dat zij is aangewezen op de zorgonderdelen behandeling, advisering/ondersteuning en verblijf.
De Stichting heeft bij primair besluit van 7 december 1999 voor de maand december 1999 een persoonsgebonden budget van f 8.917,81 toegekend. Dit budget is afgeleid van een jaarbudget van f. 105.000,--.
Bij het bestreden besluit op bezwaar van 13 april 2000 heeft gedaagde besloten de bezwaren van appellante ongegrond te verklaren.
Het bestreden besluit is gebaseerd op het indicatieadvies van 1 november 1999 en het op 28 oktober 1999 door de Stichting vastgestelde 'protocol hardheidsclausule PGB vg'.
In dit protocol is met betrekking tot de berekening van het pgb in gevallen waarin sprake is van kennelijke hardheid onder meer het volgende bepaald:
"Indien een verzoek tot toepassing van de hardheidsclausule zich voordoet bij een cliënt die valt binnen (één van) bovenstaande definities kan berekening van het aanvullende bedrag ten behoeve van de hardheidsclausule plaatsvinden. De systematiek die hierbij gekozen wordt is er op gericht dat er optimale rechtsgelijkheid bestaat voor alle verzekerden. Dit betekent dat afhankelijk van binnen welke doelgroep de cliënt valt, gezocht wordt naar een instelling binnen de regio waar iemand met de betreffende zorgvraag bij 'zorg in natura' zou worden opgenomen. Vervolgens vindt op basis van de gemiddelde verpleegdagprijs in het kader van zorg in natura de berekening van het toe te kennen budget plaats. De te hanteren verpleegdagprijs ter vaststelling van de hoogte van het budget bedraagt: ƒ290,-- (op jaarbasis afgerond ƒ105.000,--).
Van het berekende budget wordt het bedrag van de bij de cliënt horende budgetcategorie (VII of VIII), en indien van toepassing het aantal dagdelen dagbesteding in natura, afgetrokken. Het resterende bedrag komt in aanmerking voor de hardheidsclausule.".
Het aan appellante voor de maand december 1999 toegekende budget is overeenkomstig het protocol afgeleid van een jaarbudget van f. 105.000,--.
Appellante heeft in beroep bij de rechtbank aangevoerd dat het toegekende budget niet redelijk is, omdat de werkelijke kosten voor het verblijf en de dagbesteding van [naam dochter] in de natura-instelling f. 338.094,00 op jaarbasis bedragen. Gedaagde heeft niet aangegeven dat de ingekochte zorg of de daaraan gekoppelde prijzen bovenmatig zijn. Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat het volstrekt onjuist is om alleen uit te gaan van (collectieve) gemiddelde vergoedingen die voor zorg in natura worden verstrekt en daarbij op geen enkele wijze rekening te houden met daadwerkelijke individuele kosten. Met behulp van een pgb moet individueel zorg worden ingekocht, en deze moet worden betaald op grond van individueel benodigde zorg en de concrete kosten daarvan. Zij heeft benadrukt dat de door haar aangeleverde kostenopgave van de Stichting ORO geen betrekking heeft op specifiek door haar gewenste zorg, maar op de zorg die haar in het kader van de AWBZ in natura door deze Stichting wordt geboden.
Gedaagde heeft in beroep, onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 14 januari 2000 (gepubliceerd in RSV 2000, 52), gepersisteerd bij zijn in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat
door de Raad in evengenoemde uitspraak is bevestigd dat de door gedaagde gehanteerde rekensystematiek en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen redelijk zijn.
Namens appellante is in hoger beroep aangevoerd dat [naam dochter] meer zorg behoeft dan de gemiddelde intramuraal verblijvende gehandicapte. In het door gedaagde toegepaste protocol zijn als doelgroepen voor toepassing van de hardheidsclausule aangewezen verzekerden met zeer ernstige gedragsstoornissen en verzekerden met meervoudige complexe handicaps. Uit het indicatieadvies van eind 1999 blijkt dat [naam dochter] tot beide doelgroepen behoort. Zij is daardoor binnen de categorie verzekerden die aanspraak kunnen maken op toepassing van de hardheidsclausule een bijzonder geval met een extreem grote zorgbehoefte. Haar verblijf binnen [naam instelling], is dan ook alleen mogelijk met onder andere de inzet van het provinciaal Consulententeam. Appellante stelt zich op het standpunt dat het uitgangspunt van de Regeling, dat de keuze voor zorg in natura of een pgb geen (financieel) voor- of nadeel mag inhouden voor de zorgvrager, met zich meebrengt dat zij een pgb dient te ontvangen dat in omvang even groot is als de kosten die in natura daadwerkelijk gemaakt worden voor de verstrekking van de geïndiceerde zorg. Daarbij acht zij niet relevant dat de Stichting ORO als gevolg van de financieringsstructuur van de AWBZ het genoemde bedrag niet daadwerkelijk als vergoeding ontvangt. Het haar toegekende bedrag, een derde van de werkelijke kosten, is in de visie van appellante evident onredelijk. Tot slot is aangevoerd dat de rechtbank zich ten onrechte heeft gebaseerd op genoemde uitspraak van de Raad, nu in dat geval de aanvraag niet, zoals in casu, was gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten van zorg in natura, maar op kosten van betrokkenen noodzakelijk voorkomende zorg tegen tarieven die waren vastgelegd in een aantal zorgoffertes.
Gedaagde heeft in hoger beroep verwezen naar de eerder in de procedure door haar uiteengezette ten tijde van het bestreden besluit geldende berekeningsmethode, waarbij wordt uitgegaan van de kosten van naturazorg. Deze kosten werden berekend op basis van de AWBZ/WTG-systematiek; daarbij werd niet uitgegaan van de daadwerkelijke kosten van zorgverlening aan een bepaalde bewoner. Indien bij de toepassing van de hardheidsclausule wel zou moeten worden uitgegaan van de werkelijke kosten, dan zou dit volgens de gemachtigde van gedaagde een breuk met de in de Regeling gehanteerde systematiek van standaardbudgetten betekenen. De mate van duidelijkheid van de omschrijving van de zorgbehoefte door de indicatiecommissie is - aldus gedaagde - bepalend voor de vraag of de hardheidsclausule moet worden toegepast, maar is niet bepalend voor de berekening van de hoogte van het budget.
Ter terechtzitting is van de zijde van gedaagde meegedeeld dat het berekeningssysteem na de datum van het bestreden besluit inmiddels twee maal is gewijzigd. Het huidige systeem gaat uit van de individuele zorgbehoefte in uren. Voor deze uren zorg worden kosten vergoed, analoog aan de vergoedingen die gelden voor een pgb verpleging en verzorging. Dit zou in de onderhavige zaak leiden tot een pgb van f. 162.000,--. Er vindt thans in het kader van een aanvraag van appellante voor een pgb voor het jaar 2001 een herindicatie plaats, waarin de nieuwe systematiek zal worden toegepast. Dit heeft echter geen terugwerkende kracht.
De Raad overweegt het volgende.
Artikel 15, eerste lid, van de Regeling bepaalt dat voor toekenning van een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking komt de verstandelijk gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor één van de in bijlage 2 vermelde budgetcategorieën. Artikel 14, eerste lid, van de Regeling bepaalt dat persoonsgebonden budgetten uitsluitend bestemd zijn voor de betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzekerden ingekochte zorgonderdelen: begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, (geneeskundig) onderzoek, advisering en ondersteuning en verblijf. Artikel 15, vierde lid, van de Regeling bepaalt, voor zover hier van belang, dat het bestuursorgaan in gevallen van kennelijke hardheid aan een verzekerde ingevolge de AWBZ die wordt ingedeeld in de categorieën VII en VIII een hoger budget kan toekennen dan het bij die categorieën behorende budget.
De Raad stelt vast dat de indicatiecommissie regio zuidoost Noord-Brabant [naam dochter] geïndiceerd heeft voor de indicatiecategorie G van Bijlage 2 van de Regeling. Daarbij behoort budgetcategorie VIII: f 75.000,--. Categorie G betreft het verblijf en de begeleiding van een kind gedurende meer dan 25 uur. Hierbij kan gedacht worden aan verzekerden die in aanmerking komen voor langdurig verblijf (plus begeleiding) ten laste van de AWBZ. De Raad stelt voorts vast dat de indicatiecommissie heeft aangegeven dat het toegekende budget, behorend bij de hoogste budgetcategorie, absoluut niet toereikend is om die zorg en ondersteuning in te kopen die [naam dochter] nodig heeft.
De indicatiecommissie heeft in haar advies aangegeven dat zij vrijwel permanent één-op-één begeleiding nodig heeft en dat zij gezien de fysieke belasting soms door twee personen begeleid dient te worden. In het advies is verder aangekruist dat zij is aangewezen op de zorgonderdelen behandeling, advisering/ondersteuning en verblijf.
Gedaagde heeft bij het bestreden besluit toepassing gegeven aan de hardheidsclausule als bedoeld in artikel 15, vierde lid, van de Regeling.
De Raad staat in dit geding voor de beantwoording van de vraag of, nu het bestreden besluit de toepassing van een discretionaire bevoegdheid in het kader van een hardheidsclausule betreft, gezegd moet worden dat gedaagde niet in redelijkheid tot dat besluit heeft kunnen komen dan wel anderszins heeft gehandeld in strijd met enige regel van geschreven of ongeschreven recht.
De Raad beantwoordt die vraag als volgt.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (verwezen wordt naar zijn uitspraak van 29 maart 2002, gepubliceerd in RSV 2002, 148) wordt een verzekerde met het budget, behorende bij de op hem van toepassing zijnde budgetcategorie, geacht alle bij deze categorie behorende zorgonderdelen te kunnen inkopen. Dit laat echter onverlet dat in incidentele gevallen sprake kan zijn van kennelijke hardheid, indien zou worden volstaan met toekenning van een aldus bepaald standaardbudget. Ook in die gevallen wordt evenwel de (subjectieve) wens van de betrokken verzekerden ten aanzien van de omvang en de inrichting van de zorg niet maatgevend geacht voor de hoogte van het toe te kennen pgb.
In genoemde uitspraak heeft de Raad eveneens overwogen dat het, gelet op de systematiek van de Regeling, de contactkantoren in beginsel vrijstaat bij de toepassing van de hardheidsclausule uit te gaan van een eigen berekeningswijze. De uitoefening van de aan het contactkantoor toekomende discretionaire bevoegdheid kan ertoe leiden dat de keuzevrijheid van de belanghebbende verzekerde met betrekking tot de omvang en inrichting van de op grond van het pgb in te kopen gewenste zorg wordt beperkt, mits dit niet tot gevolg heeft dat de naar redelijkheid niet te vermijden kosten, verbonden aan de blijkens de indicatie noodzakelijke zorg, grosso modo niet uit het pgb kunnen worden bestreden. Het toekennen van een pgb mag er blijkens de toelichting van de - voormalige - Ziekenfondsraad immers niet toe leiden dat de keuze voor zorg in natura of een persoonsgebonden budget tot (financieel) voor- of nadeel bij de zorgvrager leidt.
Hierin ligt besloten dat, indien de indicatiecommissie, zoals in casu, tot de conclusie komt dat meer zorg en dergelijke noodzakelijk is dan grosso modo kan worden bestreden uit het standaardbudget, ten aanzien van elk van de in artikel 14, eerste lid, van de Regeling genoemde zorgonderdelen, zoveel doenlijk, concreet wordt aangegeven in welke mate zorg en begeleiding nodig is, opdat mede aan de hand daarvan in redelijkheid kan worden aangegeven welke kosten geacht moeten worden verbonden te zijn met realisering van de aanspraken van de betrokken verzekerde ingevolge de AWBZ (zorg in natura). Uitgaande van deze indicatie en deze kosten brengt de blijkens de toelichting bij de Regeling door de regelgever voorgestane benadering van zorg in natura en pgb mee dat het budget waarvoor de aanvrager van een pgb in aanmerking komt min of meer in verhouding staat tot deze zorg in natura.
Tegen deze achtergrond stelt de Raad vast dat het bestreden besluit is gebaseerd op een onvoldoende uitgewerkte indicatie met betrekking tot de in artikel 14, eerste lid, van de Regeling bedoelde zorgonderdelen. In het indicatieadvies zijn immers onvoldoende specifiek de aard en omvang van alle benodigde zorgonderdelen aangegeven. Daardoor heeft gedaagde in het onderhavige geval bij de toepassing van de hardheidsclausule niet zo veel doenlijk naar objectieve maatstaf kunnen vaststellen of de voor appellante geïndiceerd te achten zorg grosso modo tegen de door gedaagde aangenomen kosten kan worden verkregen en heeft zij op ontoereikende gronden de hoogte van het in casu bestreden pgb vastgesteld. De hierboven gestelde vraag moet derhalve bevestigend worden beantwoord.
Hieruit volgt dat het door gedaagde ingenomen standpunt, zoals de rechtbank dit heeft onderschreven, ook inhoudelijk in rechte geen stand kan houden.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de Awb gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 654,80 voor verleende rechtsbijstand en reiskosten in beroep en € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
Gelet op het vorenstaande, alsmede op het bepaalde in de artikelen 24 en 25, eerste lid, van de Beroepswet, stelt de Raad ten slotte vast dat het door appellante zowel in eerste aanleg als in hoger beroep gestorte griffierecht door gedaagde dient te worden vergoed.
3. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in eerste aanleg tot een bedrag van € 654,80 en in hoger beroep tot een bedrag groot € 644,--;
Verstaat dat gedaagde aan appellante het gestorte recht van € 104,37 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van A. de Gooijer als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 30 september 2002.
(get.) M.I. 't Hooft
(get.) A. de Gooijer
FB/4/10