Uitspraak
00/218 AWBZ
U I T S P R A A K
In het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
O.W.M. Univé Zorgverzekeraar U.A., te Alkmaar, gedaagde.
1. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 20 maart 1998 heeft gedaagde aan appellante voor het jaar 1998 een persoonsgebonden budget toegekend.
Bij het bestreden besluit van 28 mei 1998 is het bezwaar tegen dat besluit ongegrond verklaard.
De rechtbank Alkmaar heeft bij de aangevallen uitspraak van 8 december 1999 het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar die uitspraak wordt hierbij verwezen.
Namens appellante is mr. J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 21 juni 2001, waar voor appellante zijn verschenen mr. Van Vlastuin voornoemd, alsmede [A.] en [B.], en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door S.J. Lantinga, werkzaam bij gedaagde.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Vervolgens is met toestemming van partijen verder onderzoek ter zitting achterwege gebleven.
2. MOTIVERING
Appellante, geboren [in] 1969, is verstandelijk en lichamelijk gehandicapt; voorts is zij autistiform en heeft zij gedragsstoornissen.
Appellante beschikt sinds 1996 over een persoonsgebonden budget (pgb) bestemd voor zorg en begeleiding bij het wonen. Het budget bedroeg in 1996 f 60.000,-- en in 1997 f 65.000,--. Daarnaast ontving zij in die jaren op grond van de AWBZ zorg in natura ten behoeve van haar dagbesteding. Deze zorg in natura is per 1 januari 1998 beëindigd. Aan appellante is voor het jaar 1998 aanvankelijk een pgb van f 65.000,-- toegekend welk bedrag bestemd was voor zowel het wonen als de dagbesteding.
Aangezien dit bedrag niet voldoende bleek, heeft gedaagde, mede namens appellante, bij de "RIPAT indicatiecom-missie PGB" een herindicatie van de zorgbehoefte van appellante aangevraagd.
Deze indicatiecommissie heeft zich in haar vergadering van 13 januari 1998 over deze adviesaanvraag gebogen. Zij heeft overwogen dat appellante is geïndiceerd voor woontype 3 en dat het aanvankelijk toegekende budget f 65.000,-- bedraagt, waarvan f 40.000,-- voor wonen en f 25.000,-- voor dagbesteding. Vanwege de benodigde extra verpleegkundige verzorging leek het de commissie echter gerechtvaardigd om een budget voor wonen toe te kennen van f 65.000,-- en voor dagbesteding van f 25.000,--. Blijkens het formulier indicatie-advies stemt dit overeen met de (standaard) budgetcategorieën IV en VII van Bijlage 2 van de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring persoonsgebonden budget 1998 (hierna: de Regeling).
Gedaagde heeft aan appellante overeenkomstig dit advies bij primair besluit van 20 maart 1998 voor het jaar 1998 een persoonsgebonden budget van f 90.000,-- toegekend. Daarbij is overwogen dat het maximale budget voor een volwassene ten behoeve van wonen en dagbesteding f 65.000,-- bedraagt en dat dit bedrag met toepassing van de hardheidsclausule is verhoogd tot f 90.000,--.
Bij het bestreden besluit op bezwaar van 28 mei 1998 heeft gedaagde het namens appellante ingediende bezwaar ongegrond verklaard en zijn in het primaire besluit neergelegde standpunt gehandhaafd. Overwogen is dat uitgebreid is gekeken naar de persoonlijke zorgbehoefte van appellante en naar de kosten, die normaal gesproken met haar verzorging gemoeid zijn. Daarbij is een vergelijking gemaakt met de intramurale situatie zoals die voor appellante zou gelden. De indicatiecommissie heeft zich volgens gedaagde niet gebaseerd op de gemiddelde verpleegprijs of de gemiddelde kosten per opgenomen patiënt maar op de kosten die normaal gesproken voor appellante gemaakt zouden zijn. Gedaagde is van oordeel dat het advies van de adviescommissie voldoende gemotiveerd is. Het gegeven dat zorgaanbieders een hogere offerte hebben opgesteld dan het toegekende budget, is volgens gedaagde geen reden om het budget te verhogen aangezien het budget wordt vastgesteld op basis van de objectief vastgestelde zorgbehoefte en het daarop gebaseerde zorgplan. Richtpunt is het bedrag dat daarvoor gemiddeld nodig is. Gedaagde is van oordeel dat het pgb niet bedoeld is om een hogere vergoeding te ontvangen dan bij zorg in natura besteed zou worden.
Namens appellante is in beroep bij de rechtbank aangevoerd dat het toegekende budget onvoldoende is om de benodigde zorg in te kopen: de offerte voor zorg en begeleiding bij het wonen van de Stichting [X.] komt uit op ruim f 80.000,--; met de dagbesteding is blijkens een opgave van Esdege ruim 34.000,-- gemoeid. Namens appellante is bestreden dat de kosten van zorg en begeleiding in een gezinsvervangend tehuis niet meer bedragen dan ongeveer f 90.000,--. Met betrekking tot de kosten van dagbesteding is aangevoerd dat deze in natura f 37.000,-- kost, reden waarom een pgb van f 25.000,-- voor dit doel ontoereikend is. Met betrekking tot beide vormen van zorg is aangegeven dat de hogere kosten van zorg en begeleiding van appellante veroorzaakt worden door haar zeer intensieve zorgbehoefte. Daarbij is erop gewezen dat appellante meervoudig gehandicapt is. Verder is aangevoerd dat bij de toepassing van de hardheidsclausule niet aangaat het toe te kennen budget te maximaliseren omdat daarbij de individuele omstandigheden van het geval maatgevend behoren te zijn. Gedaagde heeft dit miskend door bij de toepassing van die clausule een combinatie van standaardbudgetten toe te kennen.
Gedaagde heeft in beroep gepersisteerd bij zijn in het bestreden besluit neergelegde standpunt. Daarnaast is aangevoerd dat blijkens de toelichting op de Regeling bij het bepalen van een pgb geen rekening behoort te worden gehouden met de hoogte van de uitgebrachte offertes, maar dat uitsluitend de aard van de handicap van betekenis is. Bovendien is een uitgangspunt dat de keuze voor zorg in natura of een pgb geen voor- of nadeel mag inhouden voor de zorgvrager. Bij de zorg in natura wordt de vergoeding voor instellingen vastgesteld op grond van de AWBZ. Daarin is bepaald dat de vergoedingsregels worden vastgesteld door - ten tijde van belang - het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG). Op basis van de richtlijnen van het COTG wordt voor de zwaarste categorie van patiënten voor een 24-uurs intramurale plaats (waarbij voorzien is in zorg, begeleiding bij het wonen en de dagbesteding), bij zorg in natura in de regio Noord-Holland een bedrag van f 108.000,-- per jaar vergoed. De gemiddelde verpleegprijs voor alle categorieën samen komt op f 95.000,-- per jaar uit. Om tot een vergelijking met een pgb te komen wordt op het tarief van de natura-zorg een korting van 20% toegepast. Deze wordt berekend als compensatie voor de overheadkosten en voor de algemene eigen bijdrage die bij zorg in natura wordt berekend. Ook speelt de overweging een rol dat van ouders altijd een bepaalde mate van zorgplicht tegenover de kinderen mag worden verwacht. Uitgaande van deze gegevens en rekening houdende met de zwaarte van de handicap van appellante en de daaruit voortvloeiende zorgvraag is de onderhavige pgb op f 90.000,-- vastgesteld. Tenslotte heeft gedaagde naar voren gebracht dat het appellante vrijstaat te opteren voor een pgb van f 65.000,-- ten behoeve van het wonen en voor de dagbesteding een beroep te doen op zorg in natura.
De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe onder meer overwogen dat de wijze waarop gedaagde de hardheidsclausule toepast door de rechter slechts marginaal kan worden getoetst. Deze toetsing beperkt zich volgens de rechtbank tot de vraag "of gedaagde bij afweging van de betrokken belangen in redelijkheid tot de genomen beslissing heeft kunnen komen dan wel anderszins in strijd heeft gehandeld met enig algemeen beginsel van behoorlijk bestuur." De rechtbank is tot het oordeel gekomen dat niet kan worden gezegd dat gedaagde buiten de grenzen van de hem toegekende discretionaire bevoegdheid is getreden door bij de toepassing van de hardheidsclausule aansluiting te zoeken bij de voor de zorg in natura toe te kennen bedragen en het toe te kennen bedrag vervolgens met inachtneming van voornoemde vergoedingsregels te maximaliseren. Zij heeft daarbij in aanmerking genomen dat aan de Regeling het uitgangspunt ten grondslag ligt dat de keuze voor zorg in natura of een pgb geen financieel voor- of nadeel mag inhouden voor de zorgvrager. Zij achtte dit geen onjuist dan wel anderszins onaanvaardbaar uitgangspunt. Dat daarbij - in het verlengde van dit uitgangspunt - tenslotte geen doorslaggevend gewicht wordt toegekend aan de door zorgaanbieders feitelijk uitgebrachte offertes valt naar het oordeel van de rechtbank te billijken.
Namens appellante is in hoger beroep aangevoerd dat artikel 12, vierde lid, van de Regeling gedaagde de bevoegdheid geeft om aan degene die in principe is ingedeeld in de (standaard)budgetcategorie VII (of VIII) in gevallen van kennelijke hardheid een hoger budget toe te kennen dan het standaardbudget. Blijkens de toelichting bij de Regeling gaat het om bijzondere gevallen, waarin het objectief vaststaat dat, gelet op alle omstandigheden, het budget gekoppeld aan de desbetreffende budgetcategorie evident onredelijk is. Appellante acht het niet aanvaardbaar dat gedaagde met de RIPAT indicatiecommissie PGB heeft afgesproken dat het maximale pgb f 90.000,-- bedraagt. Dit tast naar haar mening de onafhankelijkheid van het advies aan. Voorts gaat het naar haar mening niet aan bij de toepassing van de hardheidsclausule standaardbudgetten vast te stellen. De indicatiecommissie had moeten kijken naar de werkelijke kosten van de naar objectieve maatstaven individueel vast te stellen benodigde zorg. Voorts heeft de indicatiecommissie naar haar mening ten onrechte verzuimd om de afzonderlijke behoefte voor de zorgonderdelen begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, (geneeskundig) onderzoek, advisering, ondersteuning en verblijf vast te stellen. Voorts is onduidelijk waarom de hardheidsclausule wel is toegepast bij het budget voor wonen, maar niet voor dat van de dagbesteding. Gedaagde stelt zich verder op het standpunt dat is aangetoond dat het toegekende pgb voor de dagbesteding niet alleen substantieel tekortschiet ten opzichte van de geoffreerde dagbesteding, maar ook ten opzichte van de kosten van dagbesteding in natura.
Gedaagde heeft in hoger beroep benadrukt dat een individuele beoordeling heeft plaats gevonden en dat de adviescommissie zich heeft gebaseerd op het zorgplan opgesteld door de SPD. Appellant heeft naar haar mening niet aangetoond dat de indicatiestelling onjuist is geweest. Gedaagde ontkent dat met de indicatiecommissie de afspraak is gemaakt dat het bij de toepassing van de hardheidsclausule toe te kennen budget maximaal f 90.000,-- zou mogen zijn. "Wanneer de indicatiecommissie zou hebben aangegeven dat er sprake is van een nog zwaardere zorgbehoefte dan bij de zwaarste categorie instellingsbewoners gebruikelijk, dan was de vaststelling van een nog hoger budget in beginsel mogelijk geweest." Gedaagde heeft voorts bestreden dat de hardheidsclausule alleen met betrekking tot het wonen is toegepast. Zij stelt zich op het standpunt dat de toegekende bedragen voor wonen en dagbesteding onderling gebruikt mogen worden, mits het bedrag van f 90.000,-- maar niet overschreden wordt. Bij de vaststelling van het pgb is rekening gehouden met de kosten van zorg in natura. Daarop is een correctie toegepast voor overheadkosten en de eigen bijdrage AWBZ, zoals gebruikelijk bij de vaststelling van de standaard budgetcategorieën.
De Raad dient in dit geding de vraag te beantwoorden of het bestreden besluit in rechte stand houdt. Het volgende wordt overwogen.
Artikel 12, eerste lid, van de Regeling bepaalt dat voor toekenning van een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking komt de verstandelijk gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor één van de in bijlage 2 vermelde budgetcategorieën. Artikel 11, eerste lid, van de Regeling bepaalt dat persoonsgebonden budgetten uitsluitend bestemd zijn voor de betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzekerden ingekochte zorgonderdelen: begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, (geneeskundig) onderzoek, advisering en ondersteuning en verblijf. Artikel 12, vierde lid, van de Regeling bepaalt, voor zover hier van belang, dat het bestuursorgaan in gevallen van kennelijke hardheid aan een verzekerde ingevolge de AWBZ die wordt ingedeeld in de categorieën VII en VIII een hoger budget kan toekennen dan het bij die categorieën behorende budget.
De Raad stelt vast dat het RIPAT indicatieorgaan PGB appellante geïndiceerd heeft voor de indicatiecategorieën D en F van Bijlage 2 van de Regeling. Daarbij behoort (standaard) budgetcategorie VII: f 65.000,--. Categorie D betreft de begeleiding van een volwassene gedurende meer dan 25 uur buitenshuis. Hierbij kan worden gedacht aan volwassen personen die met name overdag veel begeleiding nodig hebben. Tot deze groep behoren personen die op grond van hun indicatie voor zorgonderdelen in aanmerking komen voor een DVO in natura. Categorie F betreft, voor zover hier van belang, verblijf en begeleiding van een volwassene gedurende meer dan 25 uur per week. Hierbij kan worden gedacht aan een verzekerde die in aanmerking komt voor langdurig verblijf (plus begeleiding) ten laste van de AWBZ.
Voorts heeft het RIPAT indicatieorgaan PGB aangegeven dat de zorg voor appellant dermate zwaar is dat een hoger budget dan het standaardbudget VII noodzakelijk is.
Met betrekking tot de toepassing van de Regeling stelt de Raad voorop dat een persoonsgebonden budget als het onderhavige uitsluitend bestemd is voor voormelde zorgonderdelen als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Regeling. Daarbij geldt, gelet op de toelichting bij Bijlage 2 van de Regeling, dat de verzekerde, om voor een pgb in aanmerking te komen, in beginsel naar dezelfde normen dient te worden geïndiceerd als bij ingevolge de AWBZ te verlenen zorg in natura. In de systematiek van de Regeling ligt voorts het uitgangspunt besloten dat het bedrag behorend bij de voor de verzekerde geïndiceerde budgetcategorie maatgevend is voor de in te kopen zorg en geacht moet worden daarvoor een toereikende tegemoetkoming te zijn. De Raad verwijst hiervoor naar zijn uitspraak van 24 januari 2000, gepubliceerd in RSV 2000/52, welke uitspraak betrekking heeft op een voorganger van de Regeling, te weten de Regeling Ziekenfondsraad susidiëring zorg op maat verstandelijke gehandicapten 1997.
Het vorenstaande betekent dat een verzekerde in budgetcategorie VII met een budget van f 65.000,-- in beginsel, dat wil zeggen behoudens bijzondere omstandigheden, geacht wordt alle bij deze categorie behorende zorgonderdelen, waaronder verblijf, te kunnen inkopen. De enkele omstandigheid dat in incidentele gevallen sprake kan zijn van kennelijke hardheid, wanneer wordt volstaan met toekenning van een standaardbudgetbedrag van f 65.000,--, impliceert niet dat afbreuk wordt gedaan aan deze systematiek. Gelet hierop kan de (subjectieve) wens van de betrokken verzekerden ten aanzien van de omvang en de inrichting van de zorg dan ook niet maatgevend worden geacht voor de hoogte van het toe te kennen persoonsgebonden budget.
Bij het licht hiervan spitst de beoordeling zich toe op de vraag of, nu het bestreden besluit de toepassing van een discretionaire bevoegdheid in het kader van een hardheidsclausule betreft, gezegd moet worden dat gedaagde niet in redelijkheid tot dat besluit heeft kunnen komen dan wel anderszins heeft gehandeld in strijd met enige regel van geschreven of ongeschreven recht.
De Raad beantwoordt die vraag als volgt.
Van betekenis is dat de Regeling geen dwingend richtsnoer aan de contactkantoren oplegt voor de bij de toepassing van de hardheidsclausule te volgen berekeningswijze en dat de voormalige Ziekenfondsraad daarvoor ook anderszins geen aanwijzingen heeft gegeven. Het staat de contactkantoren derhalve in beginsel vrij bij de toepassing van de hardheidsclausule uit te gaan van een eigen berekeningswijze. De uitoefening van deze bevoegdheid kan ertoe leiden dat de keuzevrijheid van de belanghebbende verzekerde met betrekking tot de omvang en inrichting van de op grond van het pgb in te kopen gewenste zorg wordt beperkt, mits de naar redelijkheid niet te vermijden kosten, verbonden aan de blijkens de indicatie noodzakelijke zorg, grosso modo uit het pgb kunnen worden betaald. Het toekennen van een pgb mag er blijkens de toelichting van de - voormalige - Ziekenfondsraad immers niet toe leiden dat de keuze voor zorg in natura of een persoonsgebonden budget tot (financieel) voor- of nadeel bij de zorgvrager leidt. Hierin ligt besloten dat, indien het indicatieorgaan, zoals in casu, tot de conclusie komt dat meer zorg en dergelijke noodzakelijk is dan grosso modo kan worden bestreden uit het standaardbudget, ten aanzien van elk van de in artikel 11, eerste lid, van de Regeling genoemde zorgonderdelen, zoveel doenlijk, concreet wordt aangegeven in welke mate zorg en begeleiding nodig is, opdat mede aan de hand daarvan kan worden aangegeven welke kosten in redelijkheid geacht moeten worden verbonden te zijn met realisering van de aanspraken van de betrokken verzekerde ingevolge de AWBZ (zorg in natura). Uitgaande van deze indicatie en deze kostenraming brengt voormelde, blijkens de toelichting bij de Regeling door de regelgever voorgestane, benadering van zorg in natura en pgb mee dat het budget waarvoor de aanvrager van een pgb in aanmerking komt min of meer in verhouding staat tot de kosten van deze zorg in natura.
Met betrekking tot de vraag of bij het bepalen van de hoogte van het onderhavige pgb de overheadkosten mogen worden afgetrokken van de geraamde kosten van zorg in natura, acht de Raad door gedaagde niet aannemelijk gemaakt dat appellant de voor hem noodzakelijke zorg in redelijkheid had kunnen verkrijgen tegen een prijs waarin geen overheadkosten zijn verdisconteerd. De Raad acht voorts, gelet op de ter beschikking staande gegevens, door gedaagde onvoldoende deugdelijk gemotiveerd dat het in casu aanvaardbaar is de kosten van huisvesting van de instelling, waarin zorg in natura kan worden verkregen, in de door gedaagde voorgestane omvang van de kosten van de opvang in natura af te trekken. Mede in aanmerking genomen de zorgcomponent "verblijf" in artikel 11, eerste lid, van de Regeling levert de door gedaagde aangevoerde omstandigheid dat de huisvestingskosten van instellingen sterk kunnen verschillen, op zichzelf genomen geen grond op om die kosten geheel in mindering te brengen.
Tegen de achtergrond van het vorenoverwogene stelt de Raad vast dat het te dezen bestreden besluit gebaseerd is op een onvoldoende uitgewerkte indicatie met betrekking tot de in artikel 11, eerste lid, van de Regeling bedoelde zorgonderdelen. Mede in verband daarmee heeft gedaagde in het onderhavige geval bij de toepassing van de hardheidsclausule op ontoereikende gronden aangenomen dat de voor appellante geïndiceerd te achten zorg grosso modo tegen de door gedaagde aangenomen kosten kan worden verkregen en op basis daarvan de hoogte van het in casu omstreden pgb vastgesteld. De in geding zijnde gestelde vraag moet derhalve bevestigend worden beantwoord.
Hieruit volgt dat het bestreden besluit in rechte geen stand kan houden en dat dit besluit dient te worden vernietigd. Hetzelfde geldt voor de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten. Gedaagde zal een nieuw besluit op bezwaar moeten nemen met in acht neming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in eerste aanleg en € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
Gelet op het vorenstaande, alsmede op het bepaalde in de artikelen 24 en 25, eerste lid, van de Beroepswet, stelt de Raad ten slotte vast dat het door appellant zowel in eerste aanleg als in hoger beroep gestorte griffierecht door gedaagde dient te worden vergoed.
Beslist wordt als volgt.
3. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat gedaagde op het bezwaar van appellante dient te beslissen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in eerste aanleg tot een bedrag van € 322,-- in hoger beroep tot een bedrag van € 644,--;
Verstaat dat gedaagde aan appellante het gestorte recht van € 99,83 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. E.W.F. Menkveld-Botenga als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 maart 2002.
(get.) R.M. van Male.
(get.) E.W.F. Menkveld-Botenga.