Uitspraak
00/4638 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM Zorg en Zekerheid UA, gevestigd te Leiden, in de hoedanigheid van contactkantoor, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij (primair) besluit van 5 augustus 1997 heeft gedaagde aan appellante voor het jaar 1997 een persoonsgebonden budget (pgb) ingevolge de Regeling Ziekenfondsraad subsidiering zorg op maat verstandelijk gehandicaptenzorg 1997 (hierna: Regeling 1997) toegekend.
Het tegen dat besluit ingediende bezwaar is door gedaagde bij besluit van 9 augustus 1999 (het bestreden besluit) primair niet-ontvankelijk en subsidiair ongegrond verklaard.
De Arrondissementsrechtbank te Haarlem heeft het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep bij uitspraak van 5 juli 2000 ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht, van deze uitspraak in hoger beroep gekomen op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 21 november 2001, waar voor appellante zijn verschenen haar vader, tevens curator, en mr. Van Vlastuin, en waar gedaagde zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. M.G.M. Snep en drs. I. den Haan, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten.
Appellante is verstandelijk gehandicapt; zij verblijft in een wooncentrum van de Stichting Ons Tweede Thuis (hierna: OTT) te Hoofddorp, een AWBZ-erkende instelling, met een intramurale indicatie. Daarnaast bezocht zij ten tijde in geding dagcentrum Bernadottelaan van de Stichting Wonen Dagbesteding en Dienstverlening.
Gedaagde is een contactkantoor als bedoeld in de door de toenmalige Ziekenfondsraad vastgestelde Regeling Ziekenfondsraad subsidiering zorg op maat verstandelijk gehandicapten 1996 (hierna: Regeling 1996) en de Regeling 1997.
De vader van appellante heeft bij gedaagde in 1996 een pgb aangevraagd teneinde voor appellante en enkele andere verstandelijk gehandicapten een kleinschalig woonproject te ontwikkelen.
Bij besluit van 1 juli 1996 heeft gedaagde appellante een pgb ingevolge de Regeling 1996 toegekend ter hoogte van ¦ 40.000,-- op jaarbasis, uitgaande van indeling van de door appellante benodigde zorg in budgetcategorie V met basisindicatie F van de hiervoor genoemde Regeling 1996 overeenkomstig het advies d.d. 31 juni 1996 van het Regionale Indicatie en Plaatsings Advies Team Amstelland en Meerlanden (hierna: RIPAT A & M).
Het tegen dat besluit ingediende bezwaar is door gedaagde bij besluit van 6 augustus 1997 primair niet-ontvankelijk en subsidiair ongegrond verklaard. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen laatstgenoemd besluit gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van dit besluit, voor zover daarbij het bezwaar van appellante ongegrond is verklaard, in stand worden gelaten. Het tegen dit deel van de aangevallen uitspraak ingestelde hoger beroep is bij aanvullend beroepschrift ingetrokken.
Met betrekking tot de toekenning van een pgb voor 1997 heeft een herindicatie door het RIPAT A & M plaatsgevonden. Volgens het indicatieadvies van 7 juli 1997 van het RIPAT A & M komt appellante in aanmerking voor een pgb volgens budgetcategorie VII met indicatievereisten D en F van de Regeling 1997, onder aftrek van D, indien appellante dagbesteding op een dagverblijf voor ouderen geniet.
Bij het primaire besluit van 5 augustus 1997 heeft gedaagde overeenkomstig het indicatieadvies van RIPAT A & M aan appellante op grond van de Regeling 1997 voor het jaar 1997 een pgb toegekend ter hoogte van ¦ 65.000,-- op jaarbasis, onder aftrek van ¦ 25.000,-- vanwege dagbesteding in natura.
Namens appellante is bezwaar gemaakt tegen dit besluit. Namens haar is verzocht om toepassing van de hardheidsclausule, gelet op de discrepantie tussen het toegekende budget en het bedrag van de aan haar curator uitgebrachte offerte met betrekking tot de voor appellante benodigde zorg. Verder is namens haar aangevoerd dat het budget evenmin overeenstemt met de huidige kosten van zorg in natura voor appellante bij de Stichting OTT. Tot slot is aangevoerd dat het aan het primaire besluit ten grondslag liggende indicatieadvies ten onrechte geen rekening heeft gehouden met de benodigde zorgonderdelen verzorging en behandeling.
Op de hoorzitting naar aanleiding van het ingestelde bezwaar is tussen partijen afgesproken, dat bij wijze van second opinion de indicatiecommissie van het Regionaal Overlegorgaan Zorg Noordelijk Zuid-Holland een herindicatie zou uitbrengen. Nader overleg tussen partijen heeft erin geresulteerd dat het RIPAT Midden- en
Zuid-Kennemerland (hierna: RIPAT MZK) om een herindicatie is verzocht.
Ten behoeve van het door RIPAT MZK uit te brengen advies is op 15 februari 1999 in het kader van de inventarisatie van de zorgbehoefte van appellante een rapport uitgebracht door A. van Diepen, maatschappelijk werkster en zorgconsulente bij MDGG sociaal pedagogische dienstverlening aan mensen met en verstandelijke handicap (hierna: MDGG). Van de zijde van appellante is gebruik gemaakt van de mogelijkheid om op een concept van het daaraan mede ten grondslag liggende sociaal rapport van Van Diepen te reageren.
RIPAT MZK heeft zich in zijn vergadering van 3 maart 1999 over de adviesaanvraag beraden en de conclusie van dit overleg bij brief van 19 maart 1999 ter kennis van gedaagde gebracht. In deze brief staat onder meer het volgende vermeld:
"De commissie is van mening dat [appellante] in aanmerking komt voor woonniveau 3/4 als het om zorg in natura gaat. Zij heeft een voor dit niveau gemiddelde zorgbehoefte, omdat er voor haar geen punten zijn waarop zij bijzondere zorg behoeft. Zij kan volgens de commissie goed functioneren in een voorziening waar 24-uurs begeleiding aanwezig is.
De commissie is van mening dat een indicatieadvies afgegeven moet worden voor zorgcategorie D + F, met bijbehorende budgetcategorie 7. Dit baseert zij op de zorgbehoefte en op de huidige situatie van de kandidaat. Omdat Nicole reeds dagbesteding in natura ontvangt, zal het dagbestedingsdeel (D) van het PGB-budget afgetrokken worden, waardoor zorgcategorie F, budgetcategorie 5 resteert.
Toepassing van de hardheidsclausule acht de commissie niet gerechtvaardigd.".
Gedaagde heeft vervolgens het bestreden besluit genomen. Haar besluit om de bezwaren ongegrond te verklaren is mede gebaseerd op het door RIPAT MZK uitgebrachte (her)indicatieadvies en de daaraan ten grondslag liggende rapporten.
Namens appellante is in beroep bij de rechtbank onder meer het volgende aangevoerd:
Het pgb is bedoeld voor degenen die de benodigde zorg op een andere wijze willen ontvangen dan in natura (via de AWBZ), te weten zorg die is afgestemd op de individuele hulpvraag en kwalitatief gelijkwaardig is aan de zorg in natura. De zorg die appellante nu in natura van OTT ontvangt, kost f 319,70 per dag oftewel f 116.690,50 per jaar. De vergelijkbare 24-uurszorg die appellante zelf wil inkopen kost iets minder dan naturakosten, maar meer dan het ingevolge de pgb-regeling toe te kennen maximum pgb-bedrag van f 65.000,-- per jaar, vermeerderd met de eigen bijdrage voor volwassenen van f 12.152,40. Door vast te houden aan het maximale bedrag, althans aan gemiddelde bedragen, handelt gedaagde in strijd met de pgb-regeling, althans past deze onjuist toe omdat moet worden uitgegaan van de kosten van de individuele zorgbehoefte.
Appellante heeft tevens een beroep gedaan op de hardheidsclausule vervat in artikel 15 lid 3 van de Regeling, hetgeen ten onrechte niet is gehonoreerd door gedaagde, omdat toekenning van het standaardbudget evident onredelijk is gelet op de bovengemiddelde zorgbehoefte van appellante, in vergelijking met anderen die in dezelfde categorie als appellante zijn ingedeeld. Gedaagde had zich wat betreft haar standpunt omtrent de toepassing van de hardheidsclausule niet mogen baseren op het advies van het RIPAT MZK, omdat dat onzorgvuldig is voorbereid en onvoldoende is gemotiveerd.
Gedaagde heeft in beroep gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De rechtbank heeft, voor zover het de inhoudelijke beoordeling van het bestreden besluit betreft, overwogen, dat de toepassing van de hardheidsclausule een discretionaire bevoegdheid van gedaagde betreft, in verband waarmee de vraag beantwoord moet worden of van de weigering de hardheidsclausule toe te passen gezegd moet worden dat gedaagde daartoe in redelijkheid niet heeft kunnen komen dan wel daarbij anderszins heeft gehandeld in strijd met een geschreven of ongeschreven rechtsregel of algemeen rechtsbeginsel. Die vraag heeft de rechtbank ontkennend beantwoord, aangezien gedaagde zich in rede-lijkheid op het advies van RIPAT MZK heeft mogen verlaten, nu de rechtbank niet is gebleken dat dit advies - zoals namens appellante is gesteld - summier en nauwelijks gemotiveerd is, niet deskundig of objectief is en niet voldeed aan de opdracht en aan de eisen die in het algemeen aan een deskundigenadvies gesteld mogen worden. De enkele omstandigheid dat het toegekende budget ontoereikend is voor de zorg die appellante wil inkopen, is op zichzelf naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende om toepassing van de hardheidsclausule te rechtvaardigen. Voorts is de rechtbank niet gebleken van een bovengemiddelde zorgbehoefte van appellante in vergelijking met anderen die in dezelfde categorie als zij zijn ingedeeld.
Namens appellante wordt in hoger beroep gepersisteerd bij de gronden van het beroep in eerste aanleg. Daarnaast wordt namens haar aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat toepassing van de hardheidsclausule een discretionaire bevoegdheid van gedaagde is, aangezien bij personen met een grote zorgbehoefte gedaagde gehouden is de hardheidsclausule toe te passen.
Voorts is namens appellante gesteld dat door MDGG de zorgbehoefte onvoldoende specifiek is aangegeven; volstaan is met een geconstateerde behoefte aan 24 uur zorg per dag, terwijl geen inventarisatie van zorgonderdelen en zorguren heeft plaats gevonden, op basis waarvan een vergelijking kan worden gemaakt met de "gemiddelde zorgbehoefte" en kan worden vastgesteld waaruit de extra zorgbehoefte bestaat. Tenslotte wordt aangevoerd, dat bij de vaststelling van de zorgbehoefte van appellante geen rekening is gehouden met haar nevenhandicap autisme, althans met factoren die de verdenking van een PPD-stoornis rechtvaardigen.
Gedaagde acht toepassing van de hardheidsclausule niet gerechtvaardigd. Zij neemt het standpunt in dat de inventarisatie van de zorgbehoefte van appellante door MDGG op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden, waarbij de omvang van de zorgvraag vertaald is naar de zorgonderdelen, waarvoor geïndiceerd is. MDGG heeft vanwege de mogelijke diagnose van "autisme" geen aanleiding gezien om voor appellante extra begeleiding te adviseren.
De Raad dient in dit geding de vraag te beantwoorden of het bestreden besluit in rechte stand houdt. Hij overweegt daarover het volgende.
Artikel 15,eerste lid, van de Regeling 1997 bepaalt dat voor toekenning van een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking komt de verstandelijk gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor een van de in Bijlage 2 vermelde budgetcategorieën. Artikel 14, eerste lid, van de Regeling 1997, gelezen in samenhang met artikel 2, eerste lid, van die Regeling, bepaalt dat de persoonsgebonden budgetten uitsluitend bestemd zijn voor de betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzeker-den ingekochte zorgonderdelen begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling. Ingevolge artikel 15, derde lid, van de Regeling 1997 kan het contactkantoor in gevallen van kennelijke hardheid aan de verzekerde die wordt ingedeeld in de budgetcategorieën VII en VIII een hoger budget toekennen dan het bij die categorieën behorende budget, als vermeld in bijlage 2 bij de regeling 1997.
RIPAT A & M en RIPAT MZK hebben appellante geïndiceerd voor de indicatiecategorieën D en F van Bijlage 2 van de Regeling 1997. Daarbij behoort (standaard) budgetcategorie VII: ¦ 65.000,--. Categorie F betreft, voor zover hier van belang, verblijf en begeleiding van een volwassene gedurende meer dan 25 uur per week. Hierbij kan worden ge-dacht aan een verzekerde die in aanmerking komt voor langdurig verblijf (plus begelei-ding) ten laste van de AWBZ. Categorie D betreft de begeleiding van een volwassene gedurende meer dan 25 uur buitenshuis. Hierbij kan worden gedacht aan volwassen per-sonen die met name overdag veel begeleiding nodig hebben. In verband met de aan appel-lante verleende zorg in natura in de vorm van dagopvang is bij het bestreden besluit - overeenkomstig het bepaalde in artikel 15, tweede lid onder c, van de Regeling 1997 - ¦ 25.000,-- van het bij categorie VII behorende budget afgetrokken.
Zoals de Raad reeds eerder heeft overwogen (CRvB 14 januari 2000, RSV 2000/52) vloeit uit de systematiek van de Regeling 1997 voort dat het bedrag behorend bij de voor de verzekerde geïndiceerde budgetcategorie in beginsel maatgevend is voor de in te kopen zorg en geacht moet worden daarvoor een toereikende tegemoetkoming te zijn. Dit betekent dat een verzekerde in budgetcategorie VII met een budget van ¦ 65.000,-- of, ingeval van dagopvang in natura ¦ 40.000,--, in beginsel, dat wil zeggen behoudens bijzondere omstandigheden, geacht wordt alle bij deze categorie behorende zorgonderdelen, waaronder verblijf, te kunnen inkopen. De omstandigheid dat in incidentele gevallen sprake kan zijn van kennelijke hardheid, wanneer wordt volstaan met toekenning van een standaardbudgetbedrag van ¦ 65.000,-- respectievelijk ¦ 40.000,-- impliceert niet dat afbreuk wordt gedaan aan deze systematiek. Gelet hierop kan de (subjectieve) wens van de betrokken verzekerde ten aanzien van de omvang en de inrichting van de zorg dan ook niet maatgevend worden geacht voor de hoogte van het toe te kennen pgb.
Bij het licht hiervan staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of het besluit van gedaagde, waarbij is geweigerd bij de toekenning van een pgb op grond van de Regeling 1997 de hardheidsclausule toe te passen, in rechte stand houdt. De Raad beantwoordt deze vraag als volgt.
Gedaagde is bevoegd de hardheidsclausule toe te passen, indien er sprake is van kennelijke hardheid. Blijkens de toelichting op de Regeling 1997 kan het contactkantoor in zeer bijzondere gevallen, waarin objectief vaststaat dat, gelet op alle omstandigheden, het budget gekoppeld aan de budgetcategorieën VII en VIII evident onredelijk is, besluiten het budget te verhogen. Hierbij dient - aldus de toelichting - gestreefd te worden naar optimale rechtsgelijkheid voor alle verzekerden.
Naar het oordeel van de Raad is van een zodanige bijzondere situatie in het onderhavige geval geen sprake. Daartoe overweegt de Raad het volgende.
Door het RIPAT MZK is bij brief van 29 maart 2000 de inhoud van het advies als volgt nader toegelicht.
"De indicatiecommissie gaat bij een woonniveau 3/4 ervan uit dat iemand kan functioneren binnen een setting waar 24 uur begeleiding aanwezig is.
Het woonniveau 3/4 geeft aan dat er enerzijds sprake is van de behoefte aan begeleiding zoals beschreven staat bij woonniveau 3 in het RIPAT handboek en anderzijds sprake is van een zekere mate van zelfstandigheid - woonniveau 4 - en de vraag om deze zelfstandigheid te vergroten.
(Kopie van de omschrijving woonniveaus uit het RIPAT handboek is ingesloten. Het RIPAT handboek is een gezamenlijk product van de Noord-Hollandse RIPAT's om procedures en indicatietyperingen te stroomlijnen.)
Omdat deze beide elementen uit de rapportage over mevrouw Baart naar voren komen, is voor woonniveau 3/4 gekozen.
De term gemiddeld wordt gebruikt omdat er uit de rapportage geen punten naar voren komen waaruit blijkt dat er extra zorg nodig zou zijn. Dat wil zeggen dat er binnen een reguliere setting met 24 uurs zorg, bijvoorbeeld een gezinsvervangend tehuis, er voor haar extra begeleiding/verzorging ingezet zou moeten worden voor persoonlijke verzorging, gedragsproblemen of andere zaken die niet in de gewone begeleiding/verzorging passen."
Ter zitting is van de zijde van gedaagde meegedeeld dat appellante weliswaar 24 uur per etmaal zorg behoeft, maar dat dit niet steeds een-op-een begeleiding betreft. Veelal zal het gaan om begeleiding in de vorm van toezicht, waarbij de aanwezigheid van groepsleiding voldoende is.
Noch in de gedingstukken, waaronder de rapportage van 15 februari 1999 van MDGG, het rapport van P.A.M.M. Krijnen, orthopedagoog van de Stichting Wonen Dagbesteding en Dienstverlening, de resultaten van het vanwege genoemde stichting ingestelde psychologisch onderzoek en het sociaal rapport van A. van Diepen, maatschappelijk werkster bij MDGG, noch in het verhandelde ter terechtzitting heeft de Raad voldoende aanknopingspunten gevonden voor de van de zijde van appellante geponeerde stelling dat zij een zodanige bovengemiddelde zorgbehoefte heeft dat het toegekende budget evident onredelijk is. Dit geldt evenzeer voor de gestelde - niet nader aangeduide - problemen die appellante zou ondervinden als gevolg van een PDD stoornis. Uit genoemde rapporten blijkt niet van zodanige lichamelijke of gedragsstoornissen, dat appellante is aangewezen op excessieve begeleiding, verpleging, behandeling of verzorging. Weliswaar is vanwege een spraakstoornis logopedische hulp noodzakelijk, maar dat is - in aanmerking genomen de vanwege gedaagde ingebrachte adviezen - onvoldoende om te spreken van kennelijke hardheid in de zin van artikel 15, derde lid, van de Regeling 1997.
Van de zijde van appellante zijn geen nadere - medische of psychologische - gegevens in geding gebracht die haar stellingen met betrekking tot de bovengemiddelde zorgbehoefte onderbouwen.
Wat betreft de in hoger beroep gehandhaafde beroepsgrond, dat het toegekende budget ontoereikend is voor de zorg die appellante wenst in te kopen, is de Raad - met verwijzing naar zijn eerder vermelde uitspraak van 14 januari 2000 - van oordeel, dat dit op zichzelf genomen onvoldoende is om het budget evident onredelijk te achten.
Ook overigens ziet de Raad in hetgeen in hoger beroep van de zijde van appellante is aangevoerd geen aanknopingspunten om tot een andersluidend oordeel te komen.
Uit het voorgaande volgt dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad acht - tenslotte - geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
recht doende,
bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 december 2001.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.
GdJ
1012