Uitspraak
99/4788 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Lokaal Indicatieorgaan Almere, gevestigd te Almere,
appellant,
en
A, wonende te B, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft appellant verzocht positief te adviseren met betrekking tot zorg in de vorm van duurzaam verblijf en verzorging in een verzorgingshuis.
Appellant heeft bij brief van 3 februari 1998 kennis gegeven van een negatief advies.
Gedaagde heeft bij brief van 23 februari 1998 om een herbeoordeling gevraagd.
Appellant heeft dit verzoek aangemerkt als het maken van bezwaar als bedoeld in artikel 7:1, eerste lid van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Hij heeft het bezwaar bij ongedateerd besluit - klaarblijkelijk genomen na ontvangst van het advies van zijn Commissie voor de bezwaar- en beroepschriften van 10 juli 1998 - ongegrond verklaard.
Gedaagde is bij brief van 14 augustus 1998 van het besluit op bezwaar in beroep gekomen.
De Arrondissementsrechtbank te Zwolle heeft het beroep bij de aangevallen uitspraak van 25 augustus 1999 gegrond verklaard en het bestreden besluit vernietigd. Voorts heeft zij appellant opgedragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van gedaagde nadat advies van de Ziekenfondsraad is ingewonnen.
Appellant is op bij aanvullend beroepschrift - met bijlagen - aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Appellant heeft bij brief van 4 juli 2000 een nader stuk ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 7 november 2000. Voor appellant zijn daar verschenen W.W. Meijer, werkzaam bij appellant, en W.J.M. Peters, beleidsmedewerker Wvg en geïntegreerde indicatiestelling van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Gedaagde is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar zoon C. Tevens is daar op verzoek van de Raad als getuige-deskundige verschenen prof.mr J.M. van der Most, hoogleraar zorgverzekeringsrecht aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.
II. MOTIVERING
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij de aangevallen uitspraak gegrond verklaard en dit besluit vernietigd. Zij heeft allereerst geoordeeld dat het advies van appellant over de in casu aangevraagde zorg moet worden aangemerkt als een besluit in de zin van artikel 1:3 van de Awb. Daartoe is overwogen dat een verzekerde slechts zorg ten laste van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kan ontvangen indien uit een advies van een indicatieorgaan volgt dat hij is aangewezen op die zorg, waarna het ziekenfonds of de zorgverzekeraar de aanspraak op aangewezen zorg tot gelding dient te laten komen.
Aan de aangevallen uitspraak wordt terzake het volgende ontleend:
"Bij deze laatste beslissing van de zorgverzekeraar bestaat, naar het oordeel van de rechtbank, gelet op de hiervoor aangehaalde artikelen uit de AWBZ in combinatie met de artikelen 11 en 13 van het Zorgindicatiebesluit, geen ruimte meer voor een eigen beoordeling door het ziekenfonds danwel de ziektekostenverzekeraar met betrekking tot de indicatiestelling van het indicatieorgaan. De zorgverzekeraar zal alleen nog dienen te beslissen over het tot gelding brengen van de aangewezen zorg dat wil zeggen moeten vaststellen of de aangewezen zorg overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden is.
Indien een verzekerde zich niet met het besluit van het indicatieorgaan kan verenigen staat daartegen ingevolge de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de mogelijkheid open van bezwaar en beroep omdat volgens de rechtbank sprake is van een besluit in de zin van artikel 1:3 van de Awb. Weliswaar wordt in artikel 9b, eerste lid AWBZ gesproken over een advies van het indicatieorgaan maar hiervoor is gebleken dat een positief advies van het indicatieorgaan onontbeerlijk is voor het tot gelding kunnen brengen van de aangewezen zorg. Derhalve dient het advies van het indicatieorgaan aangemerkt te worden als een besluit omdat het gericht is op rechtsgevolg."
De rechtbank heeft het bestreden besluit vernietigd omdat appellant hangende de bezwaarprocedure geen advies heeft ingewonnen bij de Ziekenfondsraad. Zij was van oordeel dat artikel 58 van de AWBZ meebrengt dat een beslissing op bezwaar inzake een aanspraak op zorg ingevolge de AWBZ, niet wordt genomen dan nadat daaromtrent door de Ziekenfondsraad op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht. Het standpunt van appellant dat het indicatieorgaan niet beslist over een aanspraak op zorg ingevolge de AWBZ omdat terzake van de beslissing over die aanspraak niet het indicatieorgaan maar het ziekenfonds of de zorgverzekeraar bevoegd is, heeft de rechtbank verworpen. Zij heeft daartoe overwogen dat de beslissing van het indicatieorgaan omtrent de indicatie van een verzekerde een centrale rol speelt in de uiteindelijke beslissing van het ziekenfonds of de zorgverzekeraar over de aanspraak op zorg van die verzekerde.
"Een negatieve indicatie door het indicatieorgaan brengt immers volgens artikel 9b, eerste lid van de AWBZ met zich mee dat de zorgverstrekker de aangewezen zorg niet tot gelding zal brengen. Het inwinnen van een advies van de Ziekenfondsraad tijdens de procedure tegen de zorgverzekeraar zal dan ook alleen betrekking kunnen hebben op dit tot gelding brengen van de aangewezen zorg en niet op de indicatiebeslissing van het indicatieorgaan. De rechtbank is evenwel uit de kamerstukken (II, 1996, 25188,
nr. 3 t/m 6) behorende bij artikel 58 AWBZ gebleken dat het advies van de Ziekenfondsraad ondermeer bedoeld is om een eenduidige interpretatie te verkrijgen van de aanspraken op zorg in relatie tot het medische aspect. De rechtbank is derhalve van oordeel dat de Ziekenfondsraad reeds in de procedure zal moeten worden betrokken indien een bezwaarschrift is ingediend tegen een beslissing van het indicatieorgaan omdat dat het enige beslissingsmoment is op de centrale vraag of de zorg (medisch) is aangewezen."
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de aangevallen uitspraak niet in stand kan blijven omdat zorg in een verzorgingshuis (nog) niet onder de AWBZ valt, zodat artikel 58 van de AWBZ ten aanzien van een aanspraak als de onderhavige geen werking heeft. Een verzorgingshuis valt volgens appellant met ingang van 1 januari 1997 onder de Overgangswet verzorgingshuizen, wet van
26 september 1996, Stb. 478, houdende het onderbrengen van zorg, bestaande uit duurzaam verblijf en verzorging in een verzorgingshuis, in de aanspraken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en tijdelijke regeling van subsidiëring van verzorgingshuizen door het
College voor zorgverzekeringen.
Appellant heeft daarnaast aangevoerd dat een verplicht advies van de voormalige Ziekenfondsraad (thans het College voor zorgverzekeringen) afbreuk doet aan de onafhankelijkheid van de indicatieorganen die de regelgever voor ogen heeft gestaan. Onder onafhankelijkheid moet naar zijn mening worden verstaan: los van de belangen van financiers, zorgverleners en onredelijke verlangens van hulpvragenden. Verplicht advies van de Ziekenfondsraad zou deze onafhankelijkheid aantasten omdat dit orgaan toezichthouder op de zorgverzekeraars is. Bovendien zou dit orgaan de noodzakelijke deskundigheid missen. Appellant stelt zich op het standpunt dat de wetgever ook nooit bedoeld heeft dat terzake van de indicatiestelling hangende de bezwaarprocedure verplicht advies wordt ingewonnen bij de voormalige Ziekenfondsraad, thans het College voor zorgverzekeringen.
Bovendien leidt zulk een verplicht advies naar zijn mening tot een niet aanvaardbare verlenging van de bezwaarprocedure en tot - gezien het irreversibele karakter van toewijzing ervan - moeilijk hanteerbare verzoeken om voorlopige voorziening hangende die procedure. Tenslotte is erop gewezen dat er met betrekking tot de verplichte advisering een tweedeling zou ontstaan tussen aanspraken op zorg in natura en aanspraken op een persoonsgebonden budget (PGB), aangezien artikel 58 van de AWBZ geen betrekking heeft op PGB's.
De Raad ziet zich - evenals de rechtbank - ambtshalve gesteld voor de vraag of het advies van een indicatieorgaan, zoals in casu appellant, inzake de indicatie van een verzekerde voor een aanspraak op zorg als bedoeld in de AWBZ moet worden aangemerkt als een besluit in de zin van artikel 1:3, eerste en tweede lid, van de Awb.
Dienaangaande wordt het volgende overwogen.
Artikel 6, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat verzekerden (volgens deze wet) aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. De ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeraars dragen zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen.
Artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat ten behoeve van de inwoners van hun gemeente in hun gemeente een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos beoordeelt of een inwoner in aanmerking komt voor een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg. Het tweede lid voegt daaraan toe dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld met betrekking tot de samenstelling en werkwijze van het orgaan, waaronder de heroverweging van beoordelingen als bedoeld in het eerste lid, en gegevens die Onze Minister voor de vervulling van zijn taak redelijkerwijs behoeft. Deze regels zijn zodanig dat wordt gewaarborgd dat beoordelingen en heroverwegingen onafhankelijk geschieden.
Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat verzekerden hun aanspraak op de vormen van zorg bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ eerst tot gelding kunnen brengen, indien zij een advies hebben overgelegd van het in dat artikel bedoelde orgaan, waaruit blijkt dat zij op die zorg zijn aangewezen.
Artikel 58, eerste lid, van de AWBZ bepaalt (voor zover hier van belang) dat een beslissing op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of een daarmee overeenkomende uitkering ingevolge deze wet niet wordt genomen dan nadat daaromtrent door de Ziekenfondsraad (thans het College voor zorgverzekeringen) op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
Artikel 12, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit (koninklijk besluit van 2 oktober 1997, Stb. 447) bepaalt dat het indicatieorgaan binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend een indicatiebesluit vaststelt.
Artikel 1:3, eerste lid, van de Awb bepaalt dat onder besluit wordt verstaan: een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling. Blijkens het tweede lid van dit artikel wordt onder beschikking verstaan: een besluit dat niet van algemene strekking is, met inbegrip van de afwijzing van een aanvraag daarvan.
De gemeenteraad van Almere heeft op grond van de artikelen 82 tot en met 84 van de Gemeentewet bij besluit van 18 december 1997 het Lokaal Indicatieorgaan Almere ingesteld teneinde werkzaam te zijn als onafhankelijk indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ.
Met betrekking tot de vraag of een indicatiebeslissing van een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ kan worden aangemerkt als een besluit in de zin van artikel 1:3, eerste en tweede lid, van de Awb, overweegt de Raad allereerst dat hij uitdrukkelijk zal daarlaten of het Lokaal Indicatieorgaan Almere kan worden beschouwd als een bestuursorgaan en of dit orgaan bevoegd is ingesteld.
De Raad is van oordeel dat een positief of negatief advies van een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ niet kan worden aangemerkt als een beslissing van een bestuursorgaan inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling, als bedoeld in artikel 1:3, eerste lid, van de Awb.
Weliswaar volgt uit artikel 9b van de AWBZ dat overlegging van een positief advies van een indicatieorgaan voorwaarde is voor het tot gelding kunnen brengen van een aanspraak op zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, doch het enkele feit dat de wet aan deze overlegging rechtsgevolg verbindt, is naar 's Raads oordeel onvoldoende om te kunnen zeggen dat het indicatieorgaan door zijn advies de aanspraak van een verzekerde op zorg ingevolge de AWBZ bepaalt, beperkt of ontneemt en dusdoende een rechtshandeling verricht. De Raad neemt daarbij in aanmerking dat noch in de tekst van de AWBZ noch in de geschiedenis van totstandkoming ervan dwingende aanwijzingen zijn te vinden voor een ander oordeel omtrent het rechtskarakter van het advies van het indicatieorgaan. Uit de omstandigheid dat de wetgever uitdrukkelijk heeft voorzien in de mogelijkheid heroverweging te vragen van het advies valt veeleer af te leiden dat hem niet voor ogen heeft gestaan dat het advies moet worden beschouwd als een besluit in de zin van artikel 1:3, eerste lid, van de Awb, aangezien voor besluiten een heroverwegingsmogelijkheid is geopend in artikel 7:1 van de Awb.
De omstandigheid dat het in de artikelen 9a en 9b van de AWBZ bedoelde advies van het indicatieorgaan in het Zorgindicatiebesluit wordt aangeduid als besluit brengt de Raad niet tot een ander oordeel aangezien aan deze laatste kwalificatie geen duidelijk oordeel van de regelgever over het rechtskarakter van het advies ten grondslag ligt en de desbetreffende aanduiding in dit besluit geen afbreuk kan doen aan de in artikel 1:3, eerste lid, van de Awb neergelegde definitie.
De Raad heeft voorts in aanmerking genomen dat het feit dat tegen een advies van een indicatieorgaan inzake de aanspraak van een verzekerde op zorg ingevolge de AWBZ niet zelfstandig de rechtsmiddelen van de Awb kunnen worden aangewend, niet tekort doet aan de rechtsbescherming van verzekerden. Grieven gericht tegen de juistheid van de indicatiestelling, de zorgvuldigheid van de totstandkoming of de deugdelijkheid van de motivering ervan, kunnen naar voren worden gebracht in het kader van bezwaar of beroep tegen het besluit van het ziekenfonds of de zorgverzekeraar inzake de aanspraken van de verzekerde op zorg.
De Raad wijst erop dat het indicatieorgaan naar zijn oordeel is aan te merken als een college dat bij wettelijk voorschrift is belast met het adviseren inzake door een bestuursorgaan te nemen besluiten dat niet werkzaam is onder verantwoordelijkheid van dat orgaan. Artikel 3:9 van de Awb brengt in verband hiermee mee dat het bestuursorgaan, dat over de aanspraken van de verzekerde ingevolge de AWBZ beslist, derhalve het ziekenfonds of de zorgverzekeraar, zich dient te vergewissen dat het onderzoek van het indicatieorgaan op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Dit bestuursorgaan kan gelet op artikel 3:49 van de Awb, voor zover van belang, ter motivering van zijn besluit inzake de aanspraak op zorg verwijzen naar het advies van het indicatieorgaan, indien dit advies zelf de motivering bevat en van het advies kennis is of wordt gegeven aan de belanghebbende verzekerde, hetwelk onverlet laat dat de desbetreffende motivering deugdelijk dient te zijn, zoals voorgeschreven in artikel 3:46 van de Awb.
Uit artikel 58, eerste lid, van de AWBZ vloeit voort dat een beslissing van het ziekenfonds of de zorgverzekeraar inzake een aanspraak op zorg ingevolge deze wet niet wordt genomen dan nadat daaromtrent door het College voor zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
De Raad vindt in hetgeen van de zijde van appellant naar voren is gebracht met betrekking tot de onafhankelijkheid van het indicatieorgaan, in aanmerking genomen de niet voor tweeërlei uitleg vatbare tekst van de wet, geen reden voor het oordeel dat de advisering door het College voor zorgverzekeringen zich niet zou mogen uitstrekken over het advies van het indicatieorgaan.
Uit het vorenstaande volgt dat appellant het verzoek van gedaagde van 23 februari 1998 om heroverweging van zijn advies van 3 februari 1998 ten onrechte heeft aangemerkt als bezwaar in de zin van artikel 7:1 van de Awb en dat hij het door hem aangenomen bezwaar ten onrechte ongegrond in plaats van niet-ontvankelijk heeft verklaard. Hieruit volgt tevens dat de aangevallen uitspraak, waarbij het bestreden besluit is vernietigd en appellant is opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen,
behoudens voor zover appellant daarin is veroordeeld tot vergoeding van griffierecht, niet in stand kan blijven. Gelet hierop zal de Raad de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit vernietigen en zelf in de zaak voorzien door het inleidend bezwaar niet-ontvankelijk te verklaren.
De Raad acht geen termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de Awb appellant te veroordelen in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep aangezien deze kosten niet zijn gevorderd of gebleken.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt het bestreden besluit en de aangevallen uitspraak, behoudens voor zover bij die uitspraak is beslist over de vergoeding van griffierecht;
Verklaart het bezwaar van gedaagde tegen het advies van
3 februari 1998 niet-ontvankelijk.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en
mr J.M.A. van der Kolk-Severijns en mr R.M. van Male als leden, in tegenwoordigheid van mr S.A.M. Schoenmaker-Zehenpfenning als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 19 december 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) S.A.M. Schoenmaker-
Zehenpfenning.
JdB
812