ECLI:NL:CBB:2016:321

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummers: 16/255, 16/265, 16/364 en 16/365

13950

uitspraak van de meervoudige kamer van 3 november 2016 in de zaak van:

1.de vereniging
Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen, te Amsterdam, appellante,

2.de vereniging
Landelijke Huisartsen Vereniging, te Utrecht, appellante,

(gemachtigde: mr. D.W.L.A. Schrijvershof),

3.
[naam 1]en
[naam 2], te Amsterdam, appellanten

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster

(gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. H.M. den Herder).

Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: de vereniging
Zorgverzekeraars Nederland, te Zeist (ZN)

(gemachtigden: mr. J.J.J. Veerkamp, mr. drs. N.J.G. Creemers en D.M. van der Klauw MSc).

Procesverloop

Appellanten sub 1 en 2 (16/255, 16/364 en 16/365)

Bij uitspraak van 1 december 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:370) heeft het College gegrond verklaard het beroep van appellante sub 1 tegen het besluit van verweerster van 14 januari 2015, dat besluit vernietigd en verweerster opgedragen binnen drie maanden na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak. Bij genoemd besluit van 14 januari 2015 was ongegrond verklaard het bezwaar van appellante sub 1 tegen de tariefbeschikking TB/CU-7089-01 van 21 juli 2014, waarin de tarieven voor de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg met ingang van 1 januari 2015 waren vastgesteld, en welke tariefbeschikking vóór 1 januari 2015 was ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking TB/CU-7089-02 van 22 december 2015 (lees:
22 december 2014).

Verweerster heeft bij besluit van 1 maart 2016 met kenmerk 174057-240721 opnieuw beslist op het bezwaar van appellante sub 1. Van dat besluit maakt deel uit de tariefbeschikking TB/CU-7089-03 van eveneens 1 maart 2016 waarin verweerster (opnieuw) de tarieven voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 heeft vastgesteld (de nieuwe tariefbeschikking 2015). De nieuwe tariefbeschikking 2015 is op 1 april 2016 in werking getreden en heeft terugwerkende kracht tot en met 1 januari 2015.

Tegen het nieuwe besluit op bezwaar van 1 maart 2016 en de daarvan deel uitmakende nieuwe tariefbeschikking 2015 heeft appellante sub 1 beroep ingesteld. Dat beroep is geregistreerd onder 16/255.

Eveneens op 1 maart 2016 heeft verweerster de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016 TB/CU-7123-04 genomen (de nieuwe tariefbeschikking 2016). De nieuwe tariefbeschikking 2016 vervangt de tariefbeschikkingen huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016 TB/CU-7123-02 en TB/CU-7123-03, is op 1 april 2016 in werking getreden en heeft terugwerkende kracht tot en met 1 januari 2016.

Appellante sub 1 heeft bezwaar gemaakt tegen de nieuwe tariefbeschikking 2016. Appellante sub 2 heeft bezwaar gemaakt tegen de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016. Verweerster heeft op de voet van artikel 7:1a van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) de bezwaarschriften als beroepschriften doorgestuurd naar het College. Het desbetreffende beroep van appellante sub 1 is geregistreerd onder 16/364 en dat van appellante sub 2 onder 16/365.

Appellanten sub 3 (16/265)

Bij uitspraak van 21 december 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:433) heeft het College gegrond verklaard het beroep van appellanten sub 3 tegen het besluit van verweerster van 7 oktober 2014, dat besluit vernietigd en verweerster opgedragen binnen drie maanden na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak. Bij genoemd besluit van 7 oktober 2014 was ongegrond verklaard het bezwaar van appellanten sub 3 tegen de tariefbeschikking TB/CU-7089-01 van 21 juli 2014, waarin de tarieven voor de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg met ingang van 1 januari 2015 waren vastgesteld, en welke tariefbeschikking vóór 1 januari 2015 was ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking TB/CU-7089-02 van 22 december 2015 (lees: 22 december 2014).

Verweerster heeft bij besluit van 2 maart 2016 met kenmerk 173944-240682 opnieuw beslist op het bezwaar van appellanten. Van dat besluit maakt deel uit de nieuwe tariefbeschikking 2015. Voor zover verweerster in dit besluit vermeldt dat ook de gewijzigde tariefbeschikking 2016 deel uitmaakt van dit besluit is sprake van een kennelijke vergissing.

Op 2 maart 2016 hebben appellanten beroep ingesteld tegen de nieuwe beslissing op hun bezwaar tegen de tariefbeschikking 2015. Dat beroep is geregistreerd onder 16/265.

Alle appellanten (en zaken)

Verweerster heeft voor alle zaken gezamenlijk een verweerschrift ingediend.

ZN, InEen (een vereniging van organisaties voor eerstelijnszorg), en Stichting Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer (SGZ) hebben verzocht aan het geding deel te mogen nemen als derde-belanghebbende. Het College heeft ZN toegelaten tot het geding. Het College heeft InEen en SGZ niet toegelaten, omdat niet was gebleken dat hun belangen dan wel die van hun leden rechtstreeks bij de onderhavige besluiten van 1 maart 2016 zijn betrokken.

ZN heeft een schriftelijke uiteenzetting over de zaak gegeven.

Appellanten en verweerster hebben nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 september 2016. De zaken zijn op de zitting gevoegd behandeld met de zaak 16/648. De behandeling van de zaak 16/648 is daarna weer van deze zaken gesplitst. Appellanten sub 1 en 2 hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde, bijgestaan door diens kantoorgenoot mr. J.C. Plettenburg. Appellanten sub 3 zijn, zoals tevoren bericht, niet verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden, bijgestaan door W. Hobbelink, werkzaam bij verweerster. ZN heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden.

Overwegingen

1. In genoemde uitspraak van 1 december 2015, waarnaar in genoemde uitspraak van
21 december 2015 is verwezen, heeft het College vastgesteld dat bij een aantal prestaties in de tariefbeschikking bij de tariefvaststelling als voorwaarde is bepaald dat de zorgaanbieder deze prestatie alleen in rekening mag brengen indien voor die prestatie een overeenkomst is gesloten tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar, het zogenoemde contractvereiste. Het College heeft in de rechtsoverwegingen 4.3.2 en 4.3.3 overwogen:

“
4.3.2 Anders dan verweerster heeft aangevoerd is het College van oordeel dat zorgaanbieders die geen overeenkomst met een zorgverzekeraar hebben gesloten, de prestaties waarvoor het contractvereiste geldt, niet tegen het tarief voor een regulier consult of visite in rekening mogen brengen indien zij die aan hun patiënten zouden leveren. Uit de artikelen 35, eerste lid, onder d, en 38, tweede lid, Wmg vloeit voort dat zorgaanbieders geen tarief in rekening mogen brengen voor een andere prestatie dan in de prestatiebeschrijving aangeduid. Dat heeft tot gevolg dat indien een prestatie geleverd is waarvoor op basis van de tariefbeschikking een contractvereiste geldt, de huisarts zonder contract voor die prestatie geen tarief in rekening mag brengen. Indien een huisarts voor het patiëntcontact een consult of visite in rekening brengt, is dat een tarief voor de prestatie consult of visite - eventueel ook als ANW-dienst of voor militair en passant - maar niet een tarief voor een andere in de tariefbeschikking omschreven prestatie die tijdens het consult geleverd is en waarvan patiëntcontact deel uitmaakt.

4.3.3

Het voorgaande betekent dat de prestaties die alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts is gecontracteerd, niet geleverd kunnen worden aan de verzekerde patiënt indien de huisarts niet is gecontracteerd. Daarom kan bij de toetsing van het contractvereiste niet worden voorbijgegaan aan het bepaalde in artikel 11, eerste lid, Zvw in samenhang met artikel 13 Zvw. Op grond van artikel 11, eerste lid, Zvw heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op prestaties bestaande uit (de vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11, derde en vierde lid, Zvw nader geregeld in het Besluit, en in de Regeling zorgverzekering. Artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit bepaalt in dit verband dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten waarop recht bestaat, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Artikel 2.1, derde lid, van het Besluit voegt hieraan toe dat de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Voor de beoordeling van het effect van het contractvereiste is het van belang onder ogen te zien, dat de verzekerde in beginsel geacht wordt alle zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, af te nemen van één door hem gekozen huisarts, bij wie hij vaak duurzaam staat ingeschreven. Dat heeft in beginsel tot gevolg dat die huisarts alle prestaties waar de betrokken verzekerde behoefte aan heeft, zal dienen te verrichten. Indien de huisarts voor sommige van die prestaties geen vergoeding kan krijgen, omdat hij geen contract met de verzekeraar gesloten heeft, kan hij de verzekerde immers niet enkel daarvoor naar een andere huisarts verwijzen, maar zal hij ze om niet moeten verstrekken of de relatie met deze verzekerde geheel moeten beëindigen.

Artikel 13 Zvw strekt er primair toe te bewerkstelligen dat de verzekerde er vanuit kan gaan dat de beloning van de voor het verrichten van de prestaties gekozen arts voor hem niet onbetaalbaar zal zijn. Maar om de zorg van de betreffende arts te verkrijgen is het dus evenzeer noodzakelijk dat die arts aanneemt dat hij daarvoor die beloning zal ontvangen. Dat betekent dat verweerster, als zij een tariefbeschikking doelbewust zodanig vaststelt dat een zorgverzekeraar niet een redelijke vergoeding voor de prestaties van de door de verzekerde uitverkoren arts hoeft te betalen, de beoogde werking van de artikelen 11 en 13 Zvw frustreert en aldus in strijd daarmee handelt. Het College vindt voor dit oordeel ook steun in het door appellante aangehaalde arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 waarin wordt overwogen, dat artikel 13 van de Zvw er uitdrukkelijk in voorziet, dat een verzekerde ondanks een contractvereiste extramurale zorg moet kunnen inroepen bij een niet-gecontracteerde aanbieder en voor de daarmee gemoeide kosten een vergoeding moet kunnen ontvangen die niet zodanig laag is dat daardoor een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van de zorg van die aanbieder.”

Naar aanleiding van deze uitspraak heeft verweerster eveneens op 1 maart 2016 de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015, met kenmerk BR/CU-7165, en de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016, met kenmerk BR/CU-7166, vastgesteld. Deze beleidsregels zijn eveneens op 1 april 2016 in werking getreden en hebben terugwerkende kracht tot en met 1 januari 2015 respectievelijk 1 januari 2016. In de toelichting bij die beleidsregels staat vermeld:

“
Het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb) heeft 1 december 2015 geoordeeld dat de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld in de juridische procedure tegen de tariefbeschikking “huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg” 2015.

De NZa heeft in de beleidsregels voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015, en de daaruit volgende tariefbeschikkingen, voor een aantal prestaties bepaald dat deze alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts en zorgverzekeraar dit per contract overeenkomen.

Het CBb heeft geoordeeld dat de huisarts ook zonder contract in staat moet zijn om zorgprestaties te leveren en daar een redelijke vergoeding voor in rekening kunnen brengen. Het CBb heeft geoordeeld dat de vergoeding voor deze prestaties op basis van de NZa-beleidsregels feitelijk nihil is, en daarmee geen redelijke vergoeding.

Gelet op de inhoud van de rechterlijke uitspraak heeft dit geleid tot een nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015. Deze beleidswijziging werkt ook door in de beleidsregel 2016.

De volgende beleidswijzigingen worden met terugwerkende kracht doorgevoerd:

- Bij de prestaties in de categorie “passanten” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.

- Bij de prestaties in de categorie “ANW-buiten HDS” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.

- Bij de prestaties in de categorie “oud M&I-verrichtingen binnen segment 1” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.

- Voor 16 M&I-verrichtingen waarvoor een vrij tarief geldt (inclusief het contractvereiste) wordt een aanvullende declaratietitel tegen maximumtarief geïntroduceerd welke zonder contract in rekening kan worden gebracht.

Met het verdwijnen van het contractvereiste acht de NZa het noodzakelijk dat de prestatieomschrijvingen worden aangescherpt. Deze aanscherping vond tot nu toe plaats via het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Het contractvereiste maakte het voor de NZa mogelijk om relatief “open” prestatiebeschrijvingen te hanteren, aangezien zorgverzekeraars en aanbieders de prestaties contractueel verder invulling konden geven. Daar waar mogelijk en nodig neemt de NZa aanvullende bepalingen over die zorgverzekeraars via het contract stellen aan declaratie van de specifieke verrichtingen.”

Mede op grond van deze nieuwe beleidsregels heeft verweerster de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 genomen.

2.
Het beroep van appellante sub 2 voor zover gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2015

2.1

Met betrekking tot het beroep van appellante sub 2, voor zover het is gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2015, overweegt het College ambtshalve als volgt.

2.2

Vaststaat dat appellante sub 2 geen bezwaar heeft gemaakt tegen de oorspronkelijke tariefbeschikkingen huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 TB/CU-7089-01 van
21 juli 2014 respectievelijk TB/CU-7089-02 van 22 december 2015 (lees: 22 december 2014), zodat zij moet worden geacht te hebben berust in die besluiten. De aan artikel 6:13 van de Awb ten grondslag gelegde berustingsregel brengt naar het oordeel van het College met zich dat het beroep van appellante sub 2, voor zover gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2015, alleen ontvankelijk is als appellante sub 2 door dit besluit in een nadeliger positie is komen te verkeren dan waarin zij zich bevond nadat de oorspronkelijke tariefbeschikkingen waren genomen.

2.3

Appellante sub 2 heeft ter zitting erop gewezen dat verweerster ten aanzien van de prestatie avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) weliswaar het contractvereiste niet meer heeft gehandhaafd, maar dat de thans gestelde aanvullende eisen over het verlenen en borgen van ANW-zorg voor de huisarts een verslechtering zijn ten opzichte van de situatie van vóór genoemde uitspraak van het College van 1 december 2015.

2.4

Naar het oordeel van het College berust hetgeen appellante sub 2 heeft aangevoerd op een onjuiste lezing van de nieuwe tariefbeschikking 2015. In die tariefbeschikking heeft verweerster weliswaar het contractvereiste ten aanzien van de prestatie ANW-diensten niet meer gehandhaafd, maar, anders dan in de nieuwe tariefbeschikking 2016, niet in plaats daarvan de door appellante sub 2 bedoelde voorwaarde gesteld dat het inschrijftarief enkel in rekening kan worden gebracht indien de huisarts de continuïteit van de huisartsenzorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week heeft gewaarborgd voor de bij hem ingeschreven patiënten. Derhalve heeft appellante sub 2 niet onderbouwd dat zij door de nieuwe tariefbeschikking 2015 in een nadeliger positie als hiervoor bedoeld is komen te verkeren.

2.5

Het voorgaande betekent dat het beroep van appellante sub 2, voor zover gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2015, niet-ontvankelijk is.

3. Appellanten sub 1 en 2 gezamenlijk en appellanten sub 3 afzonderlijk hebben de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en/of 2016, welke tariefbeschikkingen deel uitmaken van de hiervoor genoemde besluiten op bezwaar van 1 maart 2016, op diverse onderdelen bestreden. In het navolgende zal het College, voor zover de beroepen ontvankelijk zijn, de aangevoerde gronden gerubriceerd naar onderwerp beoordelen. Daarbij zal het College per geschilpunt na een – samengevatte – weergave van de standpunten van partijen, de beoordeling laten volgen. Voor zover de door appellanten sub 3 aangevoerde gronden samenvallen met de door appellanten sub 1 en 2 aangevoerde gronden zal het College dit vermelden en de gronden van appellanten gezamenlijk beoordelen. Daarnaast zal het College de overige gronden van appellanten sub 3 afzonderlijk vermelden en beoordelen.

4.
Technisch overleg

4.1

Appellanten sub 3 voeren aan niet of nauwelijks te zijn gekend bij de totstandkoming van de besluiten van 1 maart 2016. Zij zijn niet door verweerster gekend in het technisch overleg.

4.2

Verweerster wijst erop dat zij, nadat de technische overleggen waarin de belangenorganisaties vertegenwoordigd waren hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de conceptbeleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, appellanten sub 3 in de gelegenheid heeft gesteld te reageren op die conceptbeleidsregel en zij de reactie van appellanten sub 3 bij de vaststelling van de hiervoor onder 1 genoemde beleidsregels Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 en 2016 heeft meegenomen.

4.3

Het College overweegt dat in het algemeen een bestuursorgaan bij het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar ter voldoening aan een uitspraak van de rechter, de indiener van het bezwaarschrift niet opnieuw in de gelegenheid hoeft te stellen om te worden gehoord, tenzij dit uit de uitspraak van de rechter voortvloeit of anderszins het zorgvuldigheidsbeginsel dit vergt. In dit geval vloeide dit niet voort uit de uitspraak van 21 december 2015. Verder heeft verweerster, in overeenstemming met artikel 7:9 van de Awb, appellanten sub 3 in het kader van de totstandkoming van de beleidsregels Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 en 2016 en de bestreden besluiten van 1 maart 2016 in de gelegenheid gesteld om te reageren op genoemde conceptbeleidsregel. Uit het in artikel 3:2 van de Awb neergelegde zorgvuldigheidsbeginsel volgt niet dat verweerster daarnaast appellanten sub 3 nog eens in de gelegenheid moest stellen om te worden gehoord. Evenmin ziet het College aanleiding voor het oordeel dat verweerster uit oogpunt van zorgvuldigheid bij het technisch overleg had dienen te betrekken. Dit overleg staat immers procedureel los van de bezwaarschriftprocedure. De beroepsgrond faalt.

5.
Het contractvereiste

5.1

Het College zal hierna eerst ingaan op het handhaven van het contractvereiste door verweerster ten aanzien van een aantal prestaties in de bestreden besluiten van 1 maart 2016.

5.2

Het standpunt van appellanten sub 1 en 2

5.2.1

Verweerster handelt in strijd met de uitspraak van het College en (aldus) met de artikelen 11 en 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door het contractvereiste voor diverse prestaties te handhaven.

5.2.2

Het opwerpen van een hinderpaal – hier in de vorm van een contractvereiste – is in strijd met het Europese recht en dan met name met artikel 7, eerste lid, van Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (Richtlijn 2011/24/EU) en met artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Door het contractvereiste op te nemen in de tariefbeschikkingen wordt het Nederlandse patiënten onmogelijk gemaakt om voor eerstelijnszorg naar een andere niet gecontracteerde zorgverlener in de Europese Unie te gaan. Dit is een beperking van het vrij verkeer van diensten.

5.2.3

In de nieuwe tariefstructuur handhaaft verweerster ten aanzien van een groot aantal prestatiebeschrijvingen het contractvereiste. Het contractvereiste zal een inkomensdaling van ten minste 21% per huisarts tot gevolg hebben indien een contract met de zorgverzekeraar ontbreekt. De huisarts wordt derhalve feitelijk gedwongen afscheid te nemen van patiënten(zorg). Dit is schadelijk voor de bedrijfsvoering en de financiële continuïteit van een huisartsenpraktijk. Zo bereikt verweerster juist het omgekeerde van hetgeen van de huisarts in het zorgstelsel als poortwachter wordt verwacht.

5.2.4

Verweerster handelt in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel door niet te onderzoeken wat de belangen van de huisartsen en de betrokken patiënten zijn en welke gevolgen de bestreden besluiten en de beleidsregels hebben voor de – belangen van – huisartsen en patiënten. De gevolgen zijn, zoals hiervoor toegelicht, onevenredig. Verweerster heeft onvoldoende gemotiveerd waarom in het geval van een restitutiepolis een restitutietarief geen optie is.

5.3

Het standpunt van appellanten sub 3

5.3.1

Appellanten sub 3 voeren aan dat verweerster een onjuiste interpretatie heeft gegeven aan het oordeel van het College over het contractvereiste. Verweerster is onvoldoende tegemoet gekomen aan de uitspraak van het College, vooral wat betreft zijn oordeel dat een patiënt door de Inschrijving op Naam (ION) geacht wordt al zijn huisartsenzorg ook bij die huisarts, instelling of praktijk af te nemen, en dat daar een redelijke vergoeding tegenover moet staan. Zolang er maximumtarieven bestaan, gecombineerd met een niet te hoog inschrijftarief, is er geen noodzaak voor een contracteerplicht. In de door verweerster voorgestelde systematiek krijgen huisartsen het steeds drukker en niet navenant meer inkomsten. Appellanten sub 3 delen het standpunt van appellanten sub 1 en 2 dat handhaving van het contractvereiste leidt tot onaanvaardbare gevolgen voor huisartsen.

5.4

Appellanten sub 3 hebben in hun beroepsgronden tevens het door verweerster gehandhaafde contractvereiste per prestatie of per segment aan de orde gesteld.

5.5

Het standpunt van verweerster

5.5.1

De beslissingen op bezwaar van 1 maart 2016 zijn in overeenstemming met de artikelen 11 en 13 van de Zvw, omdat een huisarts op basis daarvan ook zonder contract voor alle zorg die hij pleegt te bieden een redelijke vergoeding kan ontvangen.

5.5.2

Richtlijn 2011/24/EU ziet specifiek op de vergoeding voor een verzekerde die in een ander EU-land behandeld wordt. Zorgaanbieders kunnen hier geen rechten aan ontlenen. Aan een oordeel over het vrij verkeer van diensten wordt voorts niet toegekomen omdat in concreto geen sprake is van een grensoverschrijdend element. Met de nieuwe besluiten op bezwaar is gewaarborgd dat een huisarts voor alle zorg die hij pleegt te bieden een redelijke vergoeding kan ontvangen. Voor zover al sprake is van een inbreuk op het vrij verkeer van diensten, bestaat daarvoor een rechtvaardiging in het toegankelijk en betaalbaar houden van de gezondheidszorg.

5.5.3

Een huisarts kan ook zonder contract voor de zorg die hij biedt steeds een redelijke vergoeding ontvangen. Niet elke individuele huisarts die zou besluiten om zijn contract op te zeggen kan meteen een inkomensdaling van 21% tegemoet zien. Het door appellanten sub 1 en 2 berekende inkomstenverlies als gevolg van het contractvereiste in segment 2 wordt geleden door de zorggroepen en niet door de individuele huisarts alleen.

5.5.4

Dat het contractvereiste op zichzelf in strijd is met diverse algemene beginselen van behoorlijk bestuur heeft verweerster weerlegd. Het restitutietarief lichten appellanten sub 1 en 2 niet toe.

5.5.5

Verweerster heeft voorts per prestatie of per segment toegelicht waarom, als daarbij het contractvereiste is gehandhaafd, die keuze is gemaakt.

5.6

De beoordeling door het College

5.6.1

Allereerst overweegt het College dat, anders dan appellanten betogen, uit de uitspraak van 1 december 2015, met name uit de hiervoor onder 1 geciteerde rechtsoverweging 4.3.3, niet volgt dat het contractvereiste per definitie in strijd is met de artikelen 11 en 13 van de Zvw. Dat is alleen het geval voor zover het ontbreken van een contract ertoe kan leiden dat de huisarts niet meer de zorgprestaties kan leveren waarop de bij hem ingeschreven verzekerde patiënt krachtens artikel 11 van de Zvw aanspraak maakt. Verweerster heeft, vanuit dit vertrekpunt, binnen de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 twee categorieën zorgprestaties onderscheiden:

- prestaties die betrekking hebben op specifieke zorghandelingen die door de huisarts zelf worden verricht en waarvan de patiënt mag verwachten dat de door hem gekozen huisarts die verricht (hierna: categorie 1); en

- declaratietitels die geen specifieke zorghandeling beschrijven, maar aanvullende vergoedingsmogelijkheden die resultaat belonen, innovaties mogelijk maken of een efficiëntere inrichting van de praktijk door middel van taakdelegatie stimuleren. Ook bij het uitblijven van de mogelijkheid om deze declaratietitels te declareren kan de zorg waar de patiënt om vraagt door de huisarts worden geleverd en gedeclareerd (hierna: categorie 2).
Voor categorie 1 heeft verweerster het contractvereiste laten vervallen en het contractvereiste uitsluitend nog gekoppeld aan vergoedingstitels in categorie 2. Naar het oordeel van het College heeft verweerster daarmee in algemene zin de juiste gevolgtrekkingen aan de uitspraak van 1 december 2015 verbonden. De beroepsgrond dat verweerster het contractvereiste in het geheel niet meer mag hanteren faalt dan ook.

5.6.2

Het College overweegt vervolgens dat de tariefbeschikkingen slechts gelden voor zorgaanbieders in Nederland. Reeds daarom belemmeren deze beschikkingen patiënten niet om zorg in het buitenland te krijgen. Het beroep op strijd met het unierecht, zoals door appellanten in dit geval beargumenteerd, faalt derhalve.

5.6.3

Voor zover appellanten sub 3 uit de uitspraak van 1 december 2015 menen af te leiden dat sommige tarieven, waaronder het tarief voor inschrijving of consult, naar het oordeel van het College te laag zijn zodat huisartsen geen redelijke vergoeding krijgen voor de geleverde prestaties, berust dit op een verkeerde lezing van de uitspraak en faalt hun beroep in zoverre.

6. Vervolgens beoordeelt het College aan de hand van de daarop toegesneden beroepsgronden van appellanten in hoeverre verweerster, uitgaande van de hiervoor bedoelde indeling in categorieën, het contractvereiste mocht handhaven.

6.1

Praktijkondersteuning Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ; segment 1)

6.1.2

Verweerster staat op het standpunt dat de prestatie POH-GGZ, de inzet van een praktijkondersteuner voor eerstelijns geestelijke gezondheidszorg onder verantwoordelijkheid van de huisarts, in 2015/2016 nog in de door haar omschreven categorie 2 valt.

6.1.3

Appellanten sub 1 en 2 stellen dat de inzet van een POH-GGZ door de huisarts al lang gebruikelijk is. Huisartsen zijn door een permanente stelselwijziging in de geestelijke gezondheidszorg gedwongen gebruik te maken van een POH-GGZ om tegemoet te komen aan de toegenomen zorgvraag. De inzet van een POH-GGZ is onmisbaar geworden. Volgens NIVEL-onderzoek maakte reeds 88% van de huisartsen in 2014 gebruik van een POH-GGZ. Nadien is die inzet nog verder toegenomen. Hieraan doet niet af dat de huisarts niet de plicht heeft om de taken over te dragen aan een POH-GGZ, maar deze zorg ook persoonlijk mag leveren. De inzet is in de praktijk noodzakelijk om te komen tot een verantwoorde en adequate zorg door de huisarts. Ook uit eigen onderzoek en handelen van verweerster blijkt dat een POH-GGZ al de norm is. In de nieuwe tariefbeschikking 2016 heeft verweerster het maximaal aantal uren POH-GGZ uitgebreid tot 36 uur per 2.350 patiënten. In een door verweerster uitgevoerde Marktscan is gerapporteerd dat sprake is van een forse toename van de inzet van een POH-GGZ door de huisarts.
Indien een huisarts deze zorgprestatie levert zonder contract krijgt hij enkel het tarief betaald voor een consult (het gewone of dubbele tarief) en mist hij de opslag voor de inzet van de praktijkondersteuner in het inschrijftarief. Zonder die opslag (van € 2,80 per ingeschreven verzekerde per kwartaal) is het voor de huisarts niet mogelijk om het gespecialiseerde personeel in te huren dat deze zorgprestatie kan leveren.

Door het stellen van het contractvereiste als voorwaarde voor het kunnen declareren van deze opslag wordt ook de patiënt financieel en zorginhoudelijk gedupeerd. De huisarts zonder contract zal voorzienbaar meer geestelijke gezondheidsvragen te verwerken krijgen dan behandeld kunnen worden, hetgeen onvermijdelijk leidt tot verwijzingen naar andere zorgaanbieders in de eerste lijn dan wel de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg, waarbij het eigen risico van de patiënt wordt aangesproken. Een andere zorgaanbieder, die niet verbonden is aan de praktijk van de gekozen huisarts kan (de achtergronden van) de patiënt allicht minder goed duiden. Het kan ook meer uitval van behandeling tot gevolg hebben.
Het handhaven van het contractvereiste leidt bij een POH-GGZ tot maximering van verrichtingen en dus tot volumebeperkingen, terwijl verweerster daartoe, zoals zij dat ook zelf heeft aangegeven, niet de bevoegdheid heeft.

6.1.4

Appellanten sub 3 stellen dat bij een POH-GGZ sprake is van grote(re) financiële verschillen. De huisarts met een POH-GGZ krijgt voor de geleverde zorg veel meer vergoed dan de huisarts zonder een POH-GGZ, hetgeen niet kan worden gecompenseerd met inschrijf- en consulttarieven.

6.1.5

Volgens verweerster gaan appellanten voorbij aan het kostenonderzoek waarop de tarieven van 2015 en 2016 zijn gebaseerd en de wijze waarop die tarieven tot stand komen. De tariefopbouw is gebaseerd op een kostenonderzoek uit 2012, waarin de jaren 2009-2010 als uitgangspunt zijn genomen. In 2010 werd een POH-GGZ nog nauwelijks aangetroffen in de huisartsenpraktijk. De inzet ervan is de afgelopen vijf jaar gegroeid van incidenteel naar zeer gebruikelijk. Het is niet al lang gebruikelijk, doch het bevindt zich op een kantelpunt van ‘innovatief’ naar ‘de norm’. De groei van die inzet is in sterke mate gefaciliteerd door de huidige wijze van bekostiging, namelijk een relatief hoog maximumtarief. Dit biedt maximale flexibiliteit aan huisartsen. Om de inzet en groei van een POH-GGZ beheersbaar en doelmatig te houden, is er het contractvereiste. De huisarts en zorgverzekeraar komen een zinvolle inzet van een POH-GGZ overeen. Binnenkort zal een nieuw kostenonderzoek worden verricht. Op grond van dat onderzoek is het waarschijnlijk dat er tariefherijking plaatsvindt die leidt tot een structurelere bekostiging van een POH-GGZ. Appellanten willen in feite versneld en met terugwerkende kracht een nieuwe structuur voor bekostiging van een POH-GGZ afdwingen. Het schrappen van het contractvereiste zou van grote invloed zijn op de contracten die huisartsen en verzekeraars voor 2015 en 2016 hebben afgesloten. Met terugwerkende kracht zou een andere bekostigingssystematiek ontstaan waarop zorgverzekeraars zich niet hebben kunnen voorbereiden. Een huisarts zonder een contract met een zorgverzekeraar kan ook zonder inzet van een POH-GGZ zorg leveren bij geestelijke klachten en daarvoor een redelijke vergoeding ontvangen in de vorm van een consult of een visite. Als de huisarts ervoor kiest geen contract af te sluiten met een zorgverzekeraar of dit te laten vervallen, dan heeft dit mogelijk consequenties voor zijn praktijkvoering. Dat is echter zijn eigen keuze. Voorts mag van een huisarts worden verwacht dat hij alle zorg levert zoals huisartsen die plegen te bieden, inclusief triage en hulp bij geestelijke klachten. Als de huisarts zonder contract ervoor kiest deze zorg zelf te leveren, kan het gevolg daarvan zijn dat hij minder patiënten kan bedienen dan een huisarts met een POH-GGZ. Een huisarts zonder een POH-GGZ kan zoveel verrichtingen uitvoeren als hem goeddunkt en hier per behandeling zonder enige begrenzing een vergoeding voor ontvangen.

6.1.6

ZN brengt het volgende naar voren. De huisarts is bevoegd om de geestelijke gezondheidszorg voor zijn patiënten zelf te leveren, maar kan zijn praktijk efficiënter inrichten door inzet van een POH-GGZ. Het is van belang dat de huisarts ten minste eerste triage en hulp bij psychische klachten biedt. De kosten zijn gestegen van € 23 miljoen in 2011 tot € 109 miljoen in 2014 en het aantal patiënten neemt fors toe. Er zijn grote verschillen tussen huisartsenpraktijken ten aanzien van de mate van inzet van POH-GGZ-personeel. Tussen 2014 en 2015 zijn de vergoedingen voor een POH-GGZ landelijk met 26,3 % gestegen, terwijl het aantal patiënten slechts met 4,9% steeg. Een vergelijkbaar beeld is er voor het jaar 2016. Deze kostenontwikkeling illustreert het innovatieve karakter van de inzet van een POH-GGZ. De zorgverzekeraar heeft een belangrijke rol gespeeld om via maatwerkafspraken de inzet, randvoorwaarden en taken van een POH-GGZ in de regio te faciliteren. Het contract is voor de zorgverzekeraar het enige instrument om de groei van de POH-GGZ beheersbaar en doelmatig te kunnen houden. De stelling dat verzekerden door het contractvereiste gedupeerd worden doordat zij noodzakelijke hulp niet krijgen is niet houdbaar, omdat de zorgplicht van de verzekeraar immers in stand blijft. Niet alle zorg moet via huisartsen aangeboden worden. Het contractvereiste stelt de verzekeraar in staat om een goede selectie te maken van zorgaanbieders per zorgaanbod.

6.1.7

Het College volgt verweerster niet in haar betoog dat het bij de inzet van een POH-GGZ niet gaat om zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, maar om de organisatie van zorg als bedoeld in categorie 2. Niet in geschil is dat de functie POH-GGZ gedelegeerde zorginhoudelijke ondersteuning van huisartsenzorg betreft, waarvoor de door de patiënt gekozen huisarts verantwoordelijk blijft en die de patiënt door tussenkomst van de huisarts waarbij hij staat ingeschreven krijgt geleverd. Verweerster heeft de prestaties binnen de functie POH-GGZ voor de jaren 2015 en 2016 in het eerste segment ondergebracht. Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg, aldus de beleidsregels BR/CU-7165 en BR/CU-7157. Dit segment moet dan ook in beginsel geacht worden te behoren tot de zorg waarop artikel 11 van de Zvw ziet en waarop dus ook artikel 13 van de Zvw van toepassing is.
Verweerster betwist verder niet de door appellanten ingeroepen uitkomsten van het NIVEL-onderzoek waaruit is gebleken dat 88% van de huisartsen in 2014 gebruik maakte van een POH-GGZ, evenmin als de resultaten van een ledenpeiling van appellante sub 2 in 2016, die uitwees dat 95% van die leden inmiddels werkt met een POH-GGZ.

Uit het voorgaande volgt dat prestaties binnen de functie POH-GGZ in 2015 en 2016 moeten worden aangemerkt als zorg zoals huisartsen die plegen te bieden in de zin van artikel 11 van de Zvw. Door ten aanzien van die prestaties het contractvereiste op grond van categorie 2 te (blijven) stellen, handelt verweerster in strijd met de artikelen 11 en 13 van de Zvw, zoals uiteengezet in de uitspraak van 1 december 2015. De beroepsgrond slaagt.

6.1.8

In zoverre zijn de beroepen, voor zover ontvankelijk, gegrond en komen de besluiten op bezwaar van 1 maart 2016 en de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met de artikelen 11 en 13 van de Zvw.

6.1.9

Gezien deze uitkomst behoeft hetgeen appellanten sub 3 overigens ter zake hebben aangevoerd geen bespreking meer.

6.2

Segment 2

6.2.1

Appellanten sub 1 en 2 voeren aan dat verweerster in strijd met de uitspraak van het College van 1 december 2015 het contractvereiste heeft gehandhaafd voor de prestaties binnen segment 2, te weten segment 2A (Ketenzorg DM2/VRM en Ketenzorg COPD/Astma), segment 2B (nieuwe ketens en nieuwe elementen van zorg binnen bestaande ketens) en de module geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ). Verweerster erkent in dit verband met haar opmerking dat zij op basis van zorgvuldig onderzoek zoekt naar een meer structurele invulling van de uitspraak van het College, dat die uitspraak in zoverre om aanpassing van de tariefbeschikking vraagt. Verweerster heeft geen afdoende aanpassing binnen de door het College gestelde termijn geboden. Voor de huisarts is, aldus appellanten, die aanpassing echter noodzakelijk. De bekostigingstitels voor het patiëntencontact, het inschrijftarief en het consulttarief kunnen en mogen door de huisarts niet worden gebruikt voor de organisatie van multidisciplinaire zorg. Die organisatie brengt aanzienlijke kosten voor de huisarts met zich, welke kosten de huisarts nu niet kan declareren. Verweerster had binnen de door het College gestelde termijn invulling kunnen geven aan de uitspraak ten aanzien van segment 2. Appellanten hebben aan verweerster op 17 en 18 februari 2016 voorgesteld om de zogeheten ‘oude’ M&I-verrichtingen met betrekking tot het leveren van gestructureerde zorg te hanteren, hetgeen verweerster echter terzijde heeft geschoven.

6.2.2

Appellanten sub 3 merken op dat segment 2 basishuisartsenzorg betreft. Als de huisarts niet wil participeren in multidisciplinaire zorg en aantoonbaar dezelfde kwaliteit levert, dan krijgt deze huisarts slechts reguliere consulten en visites vergoed. Dit is slechts 20% of minder dan het gemiddelde tarief, terwijl een vergoeding van 75-80 % van het gemiddelde tarief redelijk is. Ketenzorg is geen innovatieve zorg maar zorg (waaronder diabetes-, COPD-, CVRM-, astma, ouderenzorg) die de huisarts moet verlenen op grond van de zorgplicht en ION. Ook bij GEZ kan een huisarts niet zomaar bepaalde onderdelen van de zorg niet of door een ander laten verlenen.

6.2.3

Verweerster stelt zich daartegenover op het volgende standpunt. De uitspraak van het College richt zich op zorg die een patiënt van zijn huisarts mag verwachten. In segment 2 is dat het aandeel van de huisarts in het multidisciplinaire zorgpakket dat rondom de patiënt wordt georganiseerd. Daar moet de huisarts een redelijke vergoeding voor kunnen ontvangen. Van zijn huisarts mag de verzekerde verwachten dat hij zich heeft aangesloten bij een samenwerkingsverband dat deze coördinatie verzorgt. Het aandeel van de huisarts wordt vergoed door het samenwerkingsverband op basis van de door het samenwerkingsverband gemaakte afspraken met zorgverzekeraars enerzijds en de in het samenwerkingsverband participerende zorgverleners anderzijds. Indien een huisarts zorg monodisciplinair aanbiedt, is geen sprake van zorg zoals deze in segment 2 wordt beschreven. Een huisarts levert dan in feite een regulier consult of visite zoals bedoeld in segment 1. Verweerster interpreteert de uitspraak van het College zo dat er aanleiding bestaat om een alternatieve declaratietitel voor de organisatie van multidisciplinaire zorg te creëren die door de zorggroep zonder contract in rekening kan worden gebracht. Om te komen tot een redelijk tarief voor de organisatie van het minimaal noodzakelijke multidisciplinaire aanbod is inzicht nodig in de activiteiten die zorggroepen ontplooien, de minimaal benodigde organisatie van multidisciplinaire zorg en de onderliggende kostenstructuur. Nu de invulling van de prestaties binnen segment 2 grote regionale diversiteit vertoont, kan een (afleiding van een) landelijk gemiddeld tarief niet als algemene maatstaf worden gehanteerd. Verweerster is voornemens om in de tweede helft van 2016 te starten met een kostenonderzoek dat zowel de mono- als de multidisciplinaire zorg omvat. Op dit moment start onder beheer van partijen een traject “Ondersteuning en Infrastructuur” dat als doel heeft om inzicht te krijgen in de werkelijke kosten van organisatie en infrastructuur. De uitkomsten van beide trajecten kunnen leiden tot een declaratietitel voor organisatie van zorg welke ook zonder contract in rekening kan worden gebracht.

Indien het contractvereiste in dit segment zou worden vrijgelaten dan ontstaat daar volledige marktwerking, hetgeen ongewenst is. Juist zorggroepen en gezondheidscentra hebben groot belang bij zorgvuldige besluitvorming op basis van degelijk onderzoek. Appellanten betogen in feite dat een huisarts die monodisciplinaire zorg levert dezelfde vergoeding ontvangt als een zorggroep. Bovendien zou het openstellen van de mogelijkheid voor een individuele huisarts om buiten een multidisciplinair samenwerkingsverband aanspraak te maken op een declaratietitel van grote invloed kunnen zijn op de bereidheid van huisartsen om zich multidisciplinair te organiseren.

De ‘oude’ M&I-verrichtingen waar appellanten aan refereren vormden voorlopers van de ketenzorgprestaties in segment 2. Met de introductie van segment 2 in 2015 was de intentie om deze M&I prestaties te schrappen. Ondanks het feit dat dit niet aansluit op het segmentenmodel is besloten die prestatie als “extra mogelijkheid” vooralsnog in stand te laten. Eén zorgverzekeraar betaalt aldus – op eigen verzoek – niet zozeer de organisatie van ketenzorg, maar het aandeel dat binnen een ketenzorgafspraak als de zorg van de huisarts zou worden aangemerkt. De huidige invulling van deze vrije prestatie is daarmee geen alternatief voor de organisatie van ketenzorg. Die prestatie beschrijft niet de terugvaloptie die appellanten voor ogen hebben.

6.2.4

ZN stelt zich op het volgende standpunt. In de artikelen 2.17 en 2.18 van het Besluit zorgverzekering is neergelegd dat specifieke multidisciplinaire zorg bij de desbetreffende chronische aandoeningen niet ten laste komt van het eigen risico. Deze zorg is derhalve niet identiek aan zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, omdat anders de vrijstelling ten behoeve van het verplicht eigen risico niet geëxpliciteerd had hoeven worden. De afgelopen jaren hebben zorgverzekeraars flink geïnvesteerd om samenwerkingsverbanden in de eerste lijn verder te ontwikkelen. Er zijn grote verschillen tussen de zorggroepen en daarom is er nog altijd sprake van een innovatief karakter. Zorgverzekeraars zien zorg in segment 2 niet als individuele huisartsenzorg, omdat zij deze zorg inkopen via georganiseerde samenwerkingsverbanden. Het contractvereiste is geen beletsel voor de verzekerde om zich tot een ongecontracteerde huisarts te wenden. Op basis van de zorgplicht zal de verzekeraar altijd zorgen voor gecontracteerde zorg die nodig is voor de verzekerde.

6.2.5

Het College overweegt als volgt. De zorg waarop segment 2 betrekking heeft wordt geboden door een daartoe georganiseerd verband van zorgverleners, waarvan huisartsen deel uitmaken. Het contractvereiste geldt voor het mogen declareren van deze prestaties, naar ZN terecht heeft opgemerkt, voor het samenwerkingsverband en niet voor de huisarts die daar deel van uitmaakt. In zoverre vallen deze prestaties dus niet rechtstreeks onder de strekking van de uitspraak van 1 december 2015, omdat voor het samenwerkingsverband, anders dan voor een huisartsenpraktijk, niet geldt dat de patiënt slechts bij één zorgaanbieder tegelijkertijd kan zijn ingeschreven omdat voor inschrijving als zodanig al een declaratietitel bestaat. Dat laat evenwel onverlet dat ook ten aanzien van deze zorgprestaties het stellen van het contractvereiste een hinderpaal voor de verzekerde patiënt kan zijn bij de uitoefening van zijn recht op vrije keuze van zorgverlener. In dat kader constateert het College dat verweerster, nu zij zich op het standpunt stelt dat de verzekerde van zijn huisarts mag verwachten dat hij zich heeft aangesloten bij een samenwerkingsverband dat multidisciplinaire zorg als bedoeld in segment 2 aanbiedt, er vanuit gaat dat deze multidisciplinaire zorg valt onder zorg als bedoeld in artikel 11 van de Zvw. Indachtig de uitspraak van 1 december 2015 betekent zulks, dat deze zorg waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met elkaar aan de patiënt leveren, in haar geheel voor een redelijke vergoeding in aanmerking zou moeten komen. Niet in geschil is dat de vergoeding van alleen het aandeel van zorg door de huisarts – op grond van een regulier(e) consult of visite zoals bedoeld in segment 1 – in dat samenwerkingsverband (van zorgaanbieders) daartoe niet voldoende is. Daaruit volgt dat het contractvereiste, naar verweerster in wezen zelf erkent, thans niet meer als voorwaarde aan het declareren van deze zorg mag worden verbonden. De beroepen zijn daarom in zoverre gegrond en het besluit op bezwaar van 1 maart 2016 en de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 komen in zoverre voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met de artikelen 11 en 13 van de Zvw.

6.2.6

Het College ziet aanleiding de geschillen in zoverre finaal te beslechten door met toepassing van artikel 8:72, derde lid, onder a, van de Awb, te bepalen dat de rechtsgevolgen van de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 op dit punt in stand worden gelaten. Het College volgt verweerster in haar hierboven weergegeven uiteenzetting dat niet kan worden volstaan met het louter laten vervallen van het contractvereiste, maar dat vanwege het specifieke en diverse karakter van deze zorgprestaties een declaratietitel voor multidisciplinaire zorg voor een samenwerkingsverband zonder contract dient te worden geschapen. Mede gelet op artikel 3:2 van de Awb stelt verweerster terecht dat hiervoor eerst door middel van onderzoek inzicht moet worden verkregen in de onderliggende kostenstructuur en de minimaal benodigde organisatie van multidisciplinaire zorg. Verweerster heeft daarbij voldoende aannemelijk gemaakt dat bedoeld inzicht niet binnen de door het College gestelde drie maanden kon worden verkregen, mede in aanmerking genomen de grote regionale diversiteit van invulling van de prestaties in segment 2 en de grote variëteit van zorggroepen. Er bestaat geen aanleiding te veronderstellen dat verweerster genoemd onderzoek niet voortvarend ter hand neemt, zodat de resultaten daarvan wel betrokken kunnen worden bij de tarieven voor de komende jaren. Ten slotte betrekt het College hierbij dat het met terugwerkende kracht ingrijpen in de verhoudingen binnen samenwerkingsverbanden en tussen deze verbanden en zorgverzekeraars tot onvoorzienbare en mogelijk ongewenste gevolgen zal leiden.

6.3

Segment 3

6.3.1

Verweerster heeft in de hiervoor aangehaalde beleidsregels en de bestreden tariefbeschikkingen segment 3 in algemene zin omschreven als resultaatbeloningen en zorgvernieuwing. Resultaatbeloning ziet in essentie op het belonen van doelmatigheid en kwaliteit van zorg en omschrijft daartoe een vijftal deelprestaties in aanvulling op de prestaties in segment 1 en segment 2 waarvoor deze resultaatbeloningen toegekend kunnen worden. Zorgvernieuwing ziet op een drietal als innovatief aangemerkte zorgprestaties, waarbij de derde een open prestatie “overige zorgvernieuwing” betreft.

6.3.2

Volgens appellanten sub 1 en 2 gaat verweerster eraan voorbij dat in de uitspraak van het College geen onderscheid wordt gemaakt tussen de diverse segmenten. De meeste prestaties in segment 3 hebben betrekking op handelingen verricht in segment 1 en/of 2 of resterende M&I-verrichtingen en juist daarom dient ook in segment 3 het contractvereiste te vervallen.

6.3.3

Appellanten sub 3 brengen naar voren dat bij overschrijding in dit segment er wordt gekort op de basiszorg. Zij zijn het met verweerster eens dat de kosten in dit segment streng in de hand moeten worden gehouden. Appellanten sub 3 zien echter meer heil in strenge maximumtarieven en het spaarzaam toestaan van kostbare innovaties.

6.3.4

Verweerster wijst erop dat segment 3 niet ziet op zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, maar op aanvullende vergoeding voor afspraken over extra kwaliteit en voor zorgvernieuwing.

6.3.5

Het College overweegt als volgt. De prestaties in segment 3 betreffen resultaatbeloning (voor adequaat verwijzen en diagnostiek, doelmatig voorschrijven, service en bereikbaarheid, ketenzorg en overig) en zorgvernieuwing (e-health, meekijkconsult en de

reeds genoemde “overig”). De huisarts zonder contract met een zorgverzekeraar kan de prestaties in segment 3 niet declareren, maar dat laat onverlet dat hij de zorg zelf steeds als zijnde een prestatie uit segment 1 of segment 2 kan declareren en daarvoor een redelijke vergoeding kan ontvangen. In zoverre handelt verweerster niet in strijd met artikel 11 en 13 van de Zvw, aangezien het niet gaat om beloning voor een zorgprestatie waarop de verzekerde patiënt aanspraak kan maken en er geen hinderpaal wordt opgeworpen voor het ontvangen van dergelijke zorg. De beroepsgrond faalt.

6.4

POH-S

6.4.1

Met POH-S wordt gedoeld op de inzet van een algemene praktijkmedewerker die de huisarts ondersteunt bij basishuisartsgeneeskundige activiteiten en bij het leveren van chronische zorg (somatiek).

6.4.2

Appellanten sub 1 en 2 stellen dat ten aanzien van POH-S het contractvereiste achterwege dient te blijven. POH-S werd in 2011 in 75% van de huisartsenpraktijken ingezet: thans is dat 90%. Zonder taakdelegatie aan dergelijke ondersteuning is het praktisch onmogelijk om de huisartsenzorg naar behoren te leveren. Ook hiervan wordt de patiënt financieel en zorginhoudelijk de dupe.

6.4.3

Verweerster wijst erop dat voor de functie POH-S geen afzonderlijke declaratietitel meer bestaat. Deze functie is eerder dan POH-GGZ gemeengoed geworden in de huisartsenpraktijk. De kosten van inzet van POH-S zijn reeds verdisconteerd in het inschrijf- en consulttarief. Het is mogelijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen segment 2 of 3 (aanvullende) vergoedingen voor de inzet van POH-S afspreken. Voor dergelijke (aanvullende) vergoedingen geldt het contractvereiste.

6.4.4

Het College constateert dat voor POH-S geen afzonderlijke declaratietitel in de bestreden tariefbeschikkingen is opgenomen, hetgeen bevestigt dat, zoals verweerster onbestreden heeft gesteld, de kosten van de inzet van dergelijke praktijkondersteunings in deze tariefbeschikkingen reeds zijn verwerkt in het inschrijf- en consulttarief. Voor die tarieven geldt geen contractvereiste. Voor zover appellanten doelen op de inzet van deze praktijkondersteuning bij multidisciplinaire zorg zoals omschreven in segment 2 of in het kader van aanvullende prestaties geregeld in segment 3 verwijst het College naar hetgeen daarover is geoordeeld in overwegingen 6.2 en 6.3. De beroepsgrond faalt.

6.5

Module Achterstandsfonds

6.5.1

Over de Module achterstandsfonds staat in de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 het volgende vermeld:

“
Module achterstandsfonds

Via het achterstandsfonds kunnen op een indirecte wijze specifieke zorgactiviteiten in het kader van de opslagwijkproblematiek worden gefinancierd. Hierbij wordt de mogelijkheid geboden om een bedrag voor de betreffende prestatie in rekening te brengen per kwartaal en per bij de huisarts ingeschreven verzekerde in een opslagwijk (vh. “achterstandswijk”).

De vergoeding voor het fonds inzake opslagwijkproblematiek kan in rekening worden gebracht voor verzekerden in opslagwijken indien hier een overeenkomst met de desbetreffende zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt.”

Per op naam van de huisarts ingeschreven verzekerde in een opslagwijk en per kwartaal geldt een maximumtarief van € 1,48. De achterstandsfondsen worden gevuld door de zorgverzekeraars.

6.5.2

Appellanten sub 1 en 2 stellen dat het fonds is bedoeld om te investeren in projecten die de zorgverlening verbeteren in achterstandswijken. Het contractvereiste raakt de werkbelasting en mogelijkheden van de huisartsen en doet de patiënten tekort in de desbetreffende wijken. Verweerster heeft niet onderzocht of er geen andere mogelijkheden zijn om de middelen naar het fonds te laten stromen. Verweerster heeft evenmin onderzocht of op huisartsen een oneigenlijke druk wordt uitgeoefend om te contracteren met zorgverzekeraars en of zodoende het beroep van huisarts in een achterstandswijk onaantrekkelijker wordt. Een en ander kan ertoe leiden dat huisartsen niet willen starten of langer actief blijven in een achterstandswijk en/of dat huisartsen die daar wel actief blijven te maken krijgen met een stijging van de zorgvraag zonder dat daartoe afdoende vergoeding en/of zorgvoorzieningen in de achterstandswijk voor beschikbaar zijn. Patiënten zullen dan gedwongen zijn om naar een andere huisarts of zorgaanbieder te gaan en zullen dan extra kosten moeten maken.

6.5.3

De module dient volgens verweerster niet als vergoeding van specifieke zorghandelingen door een individuele aanbieder. Huisartsen, ook zonder contract, kunnen hogere inschrijftarieven voor de bij hen ingeschreven verzekerden in opslagwijken in rekening brengen. Die tarieven staan los van de opslag die via de Module achterstandsfonds in rekening wordt gebracht. De opvatting van appellanten dat verweerster op grond van de uitspraak van het College genoodzaakt was het contractvereiste voor deze module onder de loep te nemen is onjuist. Verweerster hoefde niet te onderzoeken of er andere mogelijkheden zijn om de middelen naar het fonds te laten stromen. Verweerster heeft niet de indruk dat de door appellanten geschetste nadelige gevolgen van het contractvereiste door deze module zich daadwerkelijk zullen voordoen. De zorgverzekeraars verzorgen namens de huisartsen de afdracht. Dat er een oneigenlijke druk op de huisartsen zou worden uitgeoefend om te contracteren, is nooit eerder naar voren gebracht en is een gelegenheidsargument. Dat huisartsen zouden besluiten om geen contracten meer met zorgverzekeraars af te sluiten, is hun eigen keuze en niet het gevolg van de onderhavige besluiten van verweerster.

6.5.4

Ten aanzien van deze beroepsgrond overweegt het College dat in de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 en de onder 1 genoemde beleidsregels een toelichting ontbreekt en daarmee een inzicht waarom ter financiering van het achterstandsfonds huisartsen moeten worden verplicht een overeenkomst met de (desbetreffende) zorgverzekeraar te sluiten. Gelet hierop komt in zoverre het besluit op bezwaar van 1 maart 2016 en de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 wegens strijd met artikel 3:46 van de Awb voor vernietiging in aanmerking. De beroepsgrond slaagt. Verweerster dient in zoverre de tariefbeschikkingen te heroverwegen en opnieuw te beslissen als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, onder c, van de Awb, met inachtneming van deze uitspraak. Aan een inhoudelijke beoordeling van de overige beroepsgronden betreffende dit punt komt het College niet toe.

6.5.5

Wel acht het College het geraden om in te gaan op de vraag, of de beroepsgrond van appellanten sub 1 en 2 dat ten aanzien van de module achterstandsfonds op huisartsen een oneigenlijke druk wordt uitgeoefend om te contracteren met zorgverzekeraars en of zodoende het beroep van huisarts in een achterstandswijk onaantrekkelijker wordt, tijdig naar voren is gebracht, met het oog op de vraag of verweerster deze grond dient te betrekken bij het nemen van de nieuwe beslissing op bezwaar. Anders dan verweerster beantwoordt het College die vraag bevestigend, nu appellanten sub 1 en 2 binnen de gestelde termijn voor het indienen van aanvullende gronden deze beroepsgrond naar voren hebben gebracht en zij het toepassen van het contractvereiste bij deze prestatie sowieso tijdig in de beroepen hebben betrokken.

6.6.

Ten aanzien van de onder 5.2.3 en 5.2.4 vermelde beroepsgronden overweegt het College dat de door appellanten sub 1 en 2 gestelde gevolgen al in betekenende mate worden weggenomen nu het contractvereiste voor nog meer prestaties komt te vervallen dan al het geval was, met name voor de zorgprestaties waarop de verzekerde patiënt aanspraak heeft jegens de door hem gekozen huisarts en die deze huisarts gehouden is te leveren uit hoofde van zijn zorgplicht. Dat betekent dat het niet contracteren voor een huisartsenpraktijk met name nog financiële gevolgen kan hebben ten aanzien van de prestaties in segment 3. Gelet op de door appellanten sub 1 en 2 in dit verband aangeleverde cijfermatige onderbouwing zijn die gevolgen niet zodanig dat een huisarts zonder contract daardoor niet meer een redelijk inkomen kan verwerven. Relevant in dit verband is dat, nu het niet gaat om zorg die elke huisartsenpraktijk te allen tijde dient te leveren, het mede van de door de huisarts zelf te maken keuzes ten aanzien van de inrichting en bedrijfsvoering van de praktijk afhangt of daarin de aanvullende deelprestaties of innovatieve zorgprestaties als bedoeld in segment 3 worden geleverd.

7.
Aanscherpen prestatiebeschrijvingen

7.1

Verweerster heeft ten aanzien van een aantal prestatiebeschrijvingen ter uitvoering van de uitspraak van 1 december 2015 het contractvereiste laten vallen, maar in plaats daarvan in de nieuwe tariefbeschikking 2016 de prestatiebeschrijvingen gewijzigd. Het betreft de prestatiebeschrijving voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (verder: ANW-diensten) en de resterende Modernisering & Innovatie Verrichtingen (verder: M&I-verrichtingen).

7.2

ANW-diensten

7.2.1

In de nieuwe tariefbeschikking 2016 heeft verweerster in het kader van de prestatie “inschrijving” in segment 1 (onderdeel 1.1) onder het kopje “Voorwaarden, voorschriften en beperkingen” als voorwaarde onder 4 opgenomen dat het inschrijftarief enkel in rekening kan worden gebracht indien de huisarts de continuïteit van de huisartsenzorg, 24 uur per dag en 7 dagen per week heeft gewaarborgd voor de bij hem ingeschreven patiënten.

7.2.2

Appellanten sub 1 en 2 voeren aan dat verweerster ten aanzien van de ANW-zorg weliswaar het contractvereiste heeft verlaten, maar door in de plaats daarvan aanvullende eisen aangaande die zorg te stellen, heeft gezorgd voor een verslechtering voor de huisarts ten opzichte van de situatie van vóór de uitspraak van het College. Verweerster legt de verplichting op om ANW-zorg te verlenen of te borgen op straffe van het gemis van inschrijftarieven voor het verlenen van niet-ANW-zorg (dagzorg). Deze verplichting gaat veel verder dan de bevoegdheid van verweerster om prestaties vast te stellen met eventueel een bijbehorend tarief. Dergelijke voorwaarden passen naar hun aard niet in een tariefbeschikking.

Verweerster erkent dat het verlenen of borgen van de ANW-zorg volgens de stand van de praktijk geen probleem is. Effectieve borging van deze zorg wordt (ook) door de beroepsgroep al jaren beschouwd als hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Op grond van wet- en regelgeving (de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomsten en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) zijn huisartsen gehouden de ANW-zorg te verlenen dan wel te borgen dat deze aan hun patiënten verleend wordt. Er is dan ook geen enkele reden om deze aanvullende eisen te stellen.

7.2.3

Verweerster stelt dat onder de zorg die een verzekerde bij inschrijving mag verlangen, ook de borging van ANW-zorg valt. Als gevolg van het totaalpakket van maatregelen die verweerster moest nemen na de uitspraak, moest dit punt volgens verweerster in de regelgeving verhelderd worden. Er is daarom voor gekozen om als voorwaarde bij declaratie van het inschrijftarief in segment 1 op te nemen dat de borging van de ANW-zorg een essentieel onderdeel vormt van hetgeen een patiënt bij inschrijving mag verwachten. Een dergelijke bepaling is gebruikelijk in de contracten tussen zorgverzekeraars en huisartsen. Zonder genoemde verduidelijking van de prestatiebeschrijving zou de continuïteit en betaalbaarheid van 24-uurszorg in het gedrang komen. Als een huisarts zonder contract de eigen patiënten voor ANW-zorg naar de huisartsenpost stuurt, dan is deze post verplicht die zorg te leveren, terwijl daar geen budget voor de huisartsenpost tegenover staat. Nu partijen het erover eens zijn dat de huisarts tot taak heeft 24 uur per dag en 7 dagen in de week de zorg te waarborgen, is voor verweerster niet duidelijk welk belang appellanten hebben bij deze beroepsgrond. Met de verduidelijking van de prestatiebeschrijving wordt voorkomen, dat als wordt vastgesteld dat een huisarts de norm niet naleeft, hij toch het inschrijftarief ontvangt en zo wordt beloond voor zorg die hij niet levert. De omstandigheid dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg bevoegd is handhavend op te treden jegens de huisarts die zich hieraan onttrekt, staat het onderhavige voorschrift niet in de weg. Deze verduidelijking is niet disproportioneel, omdat ook de beroepsgroep zelf als uitgangspunt neemt dat de huisartsen niet alleen dagzorg, maar ook ANW-zorg moeten leveren.

7.2.4

ZN onderschrijft het standpunt van verweerster. De zorgplicht van verzekeraars jegens de bij hen verzekerde patiënten leidt ertoe dat verzekerden die op zorg zijn aangewezen, binnen de tijd die hiervoor is geïndiceerd en gezien de aard van de klacht, hiertoe mogelijkheden moeten hebben. Daarom moet een verzekeraar vooraf kunnen controleren dat hun verzekerden ANW-zorg kunnen ontvangen.

7.2.5

Het College oordeelt als volgt. Verweerster is op grond van artikel 50 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bevoegd (deel-)prestatiebeschrijvingen vast te stellen en daar voorwaarden aan te verbinden waaronder deze rechtsgeldig gedeclareerd mogen worden. Het waarborgen van de ANW-zorg is aan te merken als een deelprestatie, die gevergd wordt en waarvoor honorering in de prestatie “inschrijving” geboden wordt. Deze mag dus als zodanig door verweerster in de tariefbeschikking worden omschreven, mits zij daarbij niet in strijd handelt met, voor zover relevant, de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het in artikel 3:3 van de Awb neergelegde verbod een bevoegdheid te gebruiken voor een ander doel dan waarvoor deze is gegeven en het in artikel 3:4, tweede lid, van de Awb verankerde evenredigheidsbeginsel. Het College constateert dat door de waarborging van de ANW-zorg te formuleren als voorwaarde zoals hierboven weergegeven, daaruit in beginsel volgt dat als een huisarts naar het oordeel van verweerster niet geheel voldoet aan deze voorwaarde, het inschrijftarief voor de ingeschreven patiënten in het geheel niet gedeclareerd mag worden. De betrokken huisartsenpraktijk krijgt in dat geval dus ook niet betaald voor het beschikbaar hebben van de dagzorg voor de ingeschreven patiënten, terwijl die zorg aan alle vereisten voor het mogen declareren kan voldoen. Dat betekent, naar verweerster ter zitting niet heeft bestreden, dat een normpraktijk in dat geval op jaarbasis € 66.000 aan inkomsten mist, wat het functioneren van de praktijk in gevaar brengt. Deze gevolgen acht het College onevenredig in verhouding tot het beoogde doel dat de huisarts voor de ingeschreven patiënten ook de ANW-zorg waarborgt. Door dit te regelen in de vorm van een voorwaarde en die te formuleren zoals in dit geval is gedaan is verweerster dan ook aanzienlijk verder gegaan dan zij thans stelt te beogen, namelijk het verduidelijken van de omschrijving van de prestatie “inschrijving”. De nieuwe tariefbeschikking 2016 is in zoverre in strijd met het evenredigheidsbeginsel als bedoeld in artikel 3:4, tweede lid, van de Awb. In zoverre is het beroep gegrond en komt de nieuwe tariefbeschikking 2016 voor vernietiging in aanmerking.

7.2.6

Het College zal zelf in de zaak voorzien door met toepassing van artikel 8:72, derde lid, onder b, van de Awb, de nieuwe tariefbeschikking 2016 aan te passen. Aangezien het College daarbij de ANW-zorg niet meer als een aan de prestatie “inschrijftarief” verbonden voorwaarde zal formuleren, behoeft het beroep van appellanten op artikel 3:3 van de Awb geen bespreking meer.

7.2.7

Het College neemt als uitgangspunt dat verweerster thans stelt te beogen de prestatie “inschrijving” te verduidelijken in die zin dat daarin tot uitdrukking wordt gebracht dat de zorg die de verzekerde patiënt van de huisartspraktijk waarbij hij staat ingeschreven mag verwachten tevens zorg in de avond-, nacht- en weekendperiodes omvat. Het College brengt dit als volgt tot uitdrukking in de prestatiebeschrijving, waarbij de aangebrachte wijzigingen vet zijn weergegeven:

“
1. Segment 1

1.1

Inschrijving

De prestatie “inschrijving” beschrijft beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg,24 uur per dag en 7 dagen per week,voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief bij de prestatie “inschrijving” is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, waaronder die van de ANW-diensten,en een deel van de kosten van zorglevering. De maximumtarieven voor de inschrijving op naam van de bij de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde per kwartaal bedragen: (…)”

7.3

M&I-verrichtingen

7.3.1

Appellanten sub 1 en 2 voeren aan dat ten aanzien van de resterende M&I-verrichtingen (zorgprestaties, aanvullende vergoedingen en chronische zorg) het niet aan verweerster is om aanvullende eisen te stellen aan de prestatieomschrijvingen.

7.3.2

Verweerster stelt zich op het standpunt dat het enige wat zij heeft gedaan, is in de prestatiebeschrijving verduidelijken voor welke specifieke verrichtingen de nieuwe declaratietitels gelden en welk geheel aan handelingen de afnemer mag verwachten voor het tarief dat daar tegenover staat.

7.3.3

Het College overweegt dat zoals hiervoor al overwogen het aan verweerster is om een prestatie te beschrijven. Zij kan op grond van artikel 50 van de Wmg aan de vaststelling van een tarief, een prestatiebeschrijving of een grens als bedoeld in dat artikel voorschriften of beperkingen verbinden. Verweerster komt aldus de bevoegdheid toe om aan een prestatie, zoals zij dat heeft gedaan bij de M&I-verrichtingen, aanvullende voorschriften te verbinden. Nu appellanten verder niet hebben geconcretiseerd waarom verweerster de desbetreffende voorschriften niet kon vaststellen, faalt deze beroepsgrond.

8
Conclusie

8.1

Het beroep van appellante sub 2 voor zover gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2015 wordt niet-ontvankelijk verklaard.

8.2

De beroepen van appellanten sub 1 en sub 3 zijn gegrond voor zover gericht tegen de nieuwe beslissingen op hun bezwaren tegen de tariefbeschikking 2015. In zoverre worden deze besluiten vernietigd.

8.3

De beroepen van appellanten sub 1 en sub 2 zijn gegrond voor zover gericht tegen de nieuwe tariefbeschikking 2016.

8.4

De nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016, voor zover zij betreffen het handhaven van het contractvereiste als voorwaarde bij de prestatie POH-GGZ, worden herroepen respectievelijk vernietigd.

8.5

De nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016, voor zover zij betreffen het handhaven van het contractvereiste als voorwaarde bij de prestaties in segment 2, worden herroepen respectievelijk vernietigd. De rechtsgevolgen van deze tariefbeschikkingen, voor zover op dit onderdeel herroepen respectievelijk vernietigd, blijven in stand.

8.6

De nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016, voor zover zij betreffen het handhaven van het contractvereiste als voorwaarde bij de prestatie module achterstandsfonds, worden herroepen respectievelijk vernietigd. Het College draagt verweerster op in zoverre nieuwe besluiten te nemen.

8.7

De nieuwe tariefbeschikking 2016, voor zover zij betreft de omschrijving van de voorwaarde 4 omtrent ANW-diensten bij de prestatie “inschrijving”, wordt vernietigd. Het College voorziet zelf in de zaak zoals weergegeven in overweging 7.2.7 en hieronder vastgelegd in het dictum van deze uitspraak.

9. Het College veroordeelt verweerster in de door appellanten sub 1 en 2 gemaakte proceskosten. Daarbij neemt het College in acht dat de namens appellanten sub 1 en 2 ingediende beroepsgronden tegen het besluit op bezwaar met kenmerk 174057-240721 en de nieuwe tariefbeschikkingen 2015 en 2016 gezamenlijk zijn gericht. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1488 (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 496 en een wegingsfactor 1,5). Niet gebleken is dat appellanten sub 3 voor vergoeding in aanmerking komende kosten hebben gemaakt.

Beslissing

Het College:

verklaart het beroep van appellante sub 2, voor zover gericht tegen de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015, TB/CU-7089-03, niet-ontvankelijk;
verklaart de beroepen, voor zover ontvankelijk, gegrond;
vernietigt de beslissingen op bezwaar van 1 maart 2016 met de kenmerken 174057-240721 en 173944-240682, voor wat betreft:

- het handhaven van het contractvereiste bij de prestatie POH-GGZ;
- het handhaven van het contractvereiste bij de prestaties in segment 2;
- het handhaven van het contractvereiste bij de prestatie module achterstandsfonds;

- vernietigt in zoverre de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015, TB/CU-7089-03;

- vernietigt de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016, TB/CU-7123-04, voor wat betreft:
- het contractvereiste bij de prestatie POH-GGZ;
- het contractvereiste bij de prestaties in segment 2;
- het contractvereiste bij de prestatie module achterstandsfonds;
- voorwaarde 4 omtrent ANW-diensten bij de prestatie “inschrijving”;

bepaalt dat de rechtsgevolgen van de tariefbeschikkingen 2015 en 2016 instandblijven voor wat betreft het contractvereiste bij segment 2;
bepaalt dat de beschrijving van de prestatie “inschrijving” in de tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016, TB/CU-7123-04, komt te luiden:

- draagt verweerster op binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak nieuwe besluiten te nemen met inachtneming van deze uitspraak ten aanzien van het contractvereiste bij de prestatie module achterstandsfonds;

- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van (in totaal) € 668 (in de zaken 16/255 en 16/364) aan appellante sub 1, € 334 (in de zaak 16/365) aan appellante sub 2 en € 168 (in de zaak 16/265) aan appellanten sub 3 te vergoeden;

- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellanten sub 1 en 2 tot een bedrag van € 1488.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. J.L. Verbeek en
mr. L.F. Wiggers-Rust, in aanwezigheid van mr. S.D.M. Michael, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 3 november 2016.

w.g.W.E. Doolaard w.g.S.D.M. Michael