Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummers: 13/431 en 14/142
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 29 april 2015 in de zaken tussen
[naam 1] en [naam 2] B.V., te [plaats], appellanten
(gemachtigde: [naam 3]),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. H.M. den Herder).
Procesverloop
Met de tariefbeschikking 5500-1900-11-1 van 26 juli 2010 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU-7012-02 van 24 mei 2011 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 juli 2011 vastgesteld.
Met de tariefbeschikking TB/CU‑7057‑01 van 11 december 2012 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 mei 2013 vastgesteld.
Bij besluit van 8 mei 2013 (het eerste bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellanten tegen de tariefbeschikking 5500-1900-11-1 van 26 juli 2010 niet-ontvankelijk verklaard en de bezwaren tegen de tariefbeschikking TB/CU-7012-02 van 24 mei 2011 en de tariefbeschikking TB/CU-7057-01 van 11 december 2012 ongegrond verklaard.
Met de tariefbeschikking TB/CU-7081-01 van 5 december 2013 heeft verweerster de orthodontietarieven met ingang van 1 januari 2014 vastgesteld.
Bij besluit van 19 februari 2014 (het tweede bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellanten tegen de tariefbeschikking TB/CU-7081-01 van 5 december 2013 ongegrond verklaard.
Appellanten hebben tegen de bestreden besluiten beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij medegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 19 februari 2014 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
Verweerster heeft voorts op 9 september 2014 en 17 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd. Appellanten hebben bij brief van 19 september 2014 een aantal nieuwe stukken overgelegd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 oktober 2014. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
Overwegingen
1. Op de zorg die orthodontisten verlenen is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Het tarief is bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Verweerster heeft zich op het standpunt gesteld dat de vaststelling van de orthodontietarieven erop gericht is om dekking te bieden voor de kosten die een orthodontist redelijkerwijs moet maken. De orthodontietarieven dienen in totaliteit een orthodontist een redelijk geacht inkomen op te leveren zonder dat sprake is van een excessief tijdsbeslag. Per 1 juli 2011 is het systeem van functionele bekostiging in de zorg ingevoerd. Uitgangspunt van functionele bekostiging is dat voor een prestatie hetzelfde tarief geldt, ongeacht welke zorgaanbieder de zorg levert. Ook voor tandartsen en orthodontisten brengt dat met zich dat bij het verrichten van dezelfde prestaties, dezelfde maximumtarieven gelden.
Verweerster heeft de wijze waarop de orthodontietarieven worden berekend vastgelegd in beleidsregels die periodiek worden aangepast, onder meer de Beleidsregel Orthodontische zorg (BR/CU -7030) die van 1 juli 2011 tot en met 31 december 2011 van toepassing was. Zij berekent de maximumorthodontietarieven door het aantal punten dat bij elke afzonderlijke verrichting hoort te vermenigvuldigen met de puntwaarde. De puntwaarde wordt berekend door de som van het inkomensdeel en kostendeel te delen door de rekennorm. Deze berekeningselementen zijn vastgelegd in de beleidsregels. Het inkomensdeel, ook wel norminkomen genoemd, was in het verleden gerelateerd aan het inkomen horend bij een ambtelijke salarisschaal (schaal 16 BBRA). Vanaf 1995 is de rechtstreekse relatie met die salarisschaal verbroken als gevolg van de jaarlijkse trendmatige aanpassing van het inkomensdeel.
Verweerster heeft ten behoeve van de vaststelling van de orthodontietarieven en de invoering van de functionele bekostiging orthodontie per 1 juli 2011 verschillende onderzoeken laten verrichten. Verweerster heeft onderzoeksbureau ConQuaestor / Significant de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de structuurkenmerken en naar de kosten en opbrengsten van orthodontiepraktijken in de jaren 2006 en 2008. Doel van het onderzoek was de vaststelling van praktijkkosten (zoals huisvestings- en financieringslasten), de productie- en structuurkenmerken (zoals onder andere tijdsbesteding) van een representatieve groep orthodontisten, op basis waarvan verweerster nieuwe tarieven kon vaststellen. Dit gegevensonderzoek heeft plaatsgevonden in de periode december 2009 tot en met februari 2010 en heeft geresulteerd in het rapport "Praktijkkosten, -opbrengsten en productie van orthodontisten in 2006 en 2008" van 12 april 2010. Na dit gegevensonderzoek naar kosten en opbrengsten en voor de invoering van de verlaging van de tarieven en de functionele bekostiging heeft verweerster onderzoek laten doen naar de effecten van functionele bekostiging op de toegankelijkheid van de orthodontische zorg. In eerste instantie is kwantitatief onderzoek uitgevoerd waarbij kosten en omzetgegevens van tandartspraktijken die orthodontische zorg leveren zijn geanalyseerd met het oog op financiële en toegankelijkheidseffecten. Dit heeft geleid tot twee rapporten: "Scenario analyse orthodontie" en "Analyse orthodontie". In de tweede plaats heeft een kwalitatief onderzoek plaatsgevonden waarbij onderzoeksbureau RMI op basis van interviews met 21 experts de effecten van de voorgenomen veranderingen in de orthodontietarieven voor tandartsen en orthodontisten heeft verzameld. Dit heeft geresulteerd in het rapport "Gevoeligheidsanalyse orthodontiemarkt".
Verweerster heeft op grond van deze onderzoeken geconcludeerd dat er geen sprake is van een bovennormatieve tijdsbesteding van de zelfstandige werkende orthodontist. Voorts heeft verweerster geconcludeerd dat de orthodontietarieven per 1 januari 2011 op een te hoog niveau waren vastgesteld. Verweerster heeft ervan afgezien deze tarieven alsnog te verlagen. Tevens heeft verweerster geconcludeerd dat de doorgevoerde tariefverlagingen per 1 juli 2011 (16%) en 1 januari 2013 (wederom 16%) op deugdelijke gronden tot stand zijn gekomen. De tarieven zijn per 1 mei 2013 niet gewijzigd. Aan de onderbouwing van de tarieven per 1 januari 2014 is ten opzichte van de eerdere tarieven niets toegevoegd.
2. Appellanten hebben tegen de twee bestreden besluiten een aantal identieke gronden aangevoerd. Appellanten en verweerster hebben, gelet op deze sterke samenhang, het College verzocht de beroepen tegen de bestreden besluiten gevoegd te behandelen.
3 Het College heeft bij uitspraak van 5 maart 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:43) de beroepen van de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, de Vereniging van Orthodontisten en een groot aantal individuele orthodontisten tegen de opeenvolgende beschikkingen, waarbij de orthodontietarieven over de periode 2007- 2013 door verweerster zijn vastgesteld, ongegrond verklaard. Veel van de door appellanten in die beroepen aangevoerde gronden komen overeen met de gronden die appellanten in dit geding hebben aangevoerd. Voor de bespreking van die gronden verwijst het College naar zijn uitspraak van 5 maart 2015. De daarin vervatte overwegingen en het oordeel van het College dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. Het College beperkt zich hier tot bespreking van de door appellanten in dit geding aangevoerde gronden, voor zover niet in de uitspraak van 5 maart 2015 besproken.
4.1
Appellanten voeren – kort samengevat – aan dat de bestreden beschikkingen en de daaraan ten grondslag gelegde documenten en rapporten geen analyse bevatten die aantoont dat orthodontiepraktijken met de nieuwe sterk verlaagde tarieven nog in staat zullen zijn om een voldoende kwaliteit van zorg te bieden. Verweerster had deze beschikkingen correct moeten voorbereiden en onderbouwen, nu ze potentieel de kwaliteit van de geboden orthodontiezorg raken. Appellanten voeren een orthodontiepraktijk die veel aandacht aan haar patiënten biedt en daardoor een kwalitatief hoge zorg levert. Hiervoor is veel belangstelling. Voor behandeling bij de praktijk van appellanten bestaat een lange wachtlijst.
4.2
In de bestreden besluiten heeft verweerster uiteengezet dat voor de geleverde kwaliteit van mondzorg op dit moment indicatoren en zorginhoudelijke richtlijnen ontbreken. Het is daarom niet bekend hoe die kwaliteit is en verweerster kan niet onderzoeken welk effect een tariefmaatregel op deze kwaliteit zal hebben. Verweerster heeft erop gewezen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg toeziet op de borging van de minimale kwaliteit. In het verweerschrift heeft verweerster aangevoerd dat in het onderzoek naar de kosten, opbrengsten en productie van praktijken die orthodontiezorg bieden, zowel zorgaanbieders die (te) lage als (te) hoge kwaliteit leveren zijn meegenomen. De meest voorkomende orthodontiepraktijk (3‑4-5 stoelspraktijk) is het uitgangspunt van de tariefberekening en een dergelijke praktijk is volgens verweerster in staat om de juiste kwaliteit te bieden. Het ligt primair op de weg van appellanten om aan te tonen dat de kwaliteit als gevolg van de doorgevoerde tariefverlaging onvoldoende is en dat niet langer verantwoorde orthodontische hulp kan worden geboden. Dat blijkt niet uit de door appellanten overgelegde stukken.
4.3
Het College overweegt dat appellanten hebben gesteld dat de verlaging van de tarieven leidt tot een tekortschietende kwaliteit van de geboden orthodontische zorg, maar zij hebben deze stelling niet aannemelijk gemaakt. Het College volgt verweerster in haar standpunt dat, nu niet kan worden vastgesteld wat de kwaliteit van de geleverde mondzorg is, zij bij de vaststelling van de bestreden tariefbeschikkingen ook niet specifiek heeft kunnen onderzoeken wat de impact daarvan op de kwaliteit van de zorg zal zijn. In de enkele stelling van appellanten op dit punt vindt het College geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de verlaagde tarieven geen orthodontische zorg van voldoende kwaliteit meer geboden kan worden. Deze grond slaagt niet.
5.1
Volgens appellanten voldoet de door verweerster uitgevoerde analyse niet aan de basiseisen van statistiek: een deugdelijke analyse behoort altijd naar het gemiddelde van de bedrijfsresultaten alsmede naar de spreiding ervan te kijken. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat er een opvallend grote spreiding zit in de behaalde bedrijfsresultaten van de onderzochte orthodontiepraktijken. Met name zijn er veel praktijken met lage bedrijfsresultaten. Juist in zulke gevallen is het noodzakelijk om behalve met het gemiddelde resultaat ook met de spreiding van de bedrijfsresultaten rekening te houden.
5. 2 Verweerster betwist dat in het door ConQuaestor / Significant uitgevoerde onderzoek geen analyse van de spreiding van de voor de bestreden besluiten cruciale variabelen is gemaakt. Zo heeft ConQuaestor / Significant in het rapport zowel het gemiddelde resultaat weergegeven als de verdeling van het resultaat in een spreidingsdiagram. Verweerster heeft erop gewezen dat juist met het oog op die spreiding gekozen is om niet het gemiddelde resultaat van alle praktijken te hanteren, maar het gemiddelde resultaat van de mediaan (4‑stoelspraktijk) én de praktijken die daar systematisch omheen gegroepeerd zijn (3 en 5‑stoelspraktijk). De praktijk van appellanten is zo’n 4-stoelspraktijk en het bedrijfsresultaat wijkt niet af van het gemiddelde resultaat voor een 3-4-5 stoelspraktijk. Verweerster heeft er bovendien op gewezen dat als zij bij de tariefberekening de kleine praktijken zou hebben meegenomen zoals appellanten hebben bepleit, de tariefverlaging groter zou zijn geweest.
5.3
Ten aanzien van de stelling van appellanten dat de door verweerster uitgevoerde analyse niet aan de basiseisen van statistiek voldoet overweegt het College als volgt. Anders dan appellanten stellen heeft verweerster onderbouwd aangegeven dat en op welke wijze de gemiddelde bedrijfsresultaten en de spreiding ervan in de onderzoeken zijn betrokken. Dit blijkt onder meer uit het rapport van ConQuaestor / Significant. Ook uit de vertrouwelijke stukken is het College gebleken dat verweerster de spreiding van de bedrijfsresultaten heeft betrokken bij haar afwegingen in het kader van de tariefberekening. Verweerster heeft de tariefkortingen laten doorrekenen en daarbij gekeken naar de effecten op de bedrijfsresultaten van praktijken van verschillende omvang. Vervolgens heeft verweerster, zoals het College eerder heeft geoordeeld, aanvaardbare keuzes gemaakt. Deze grond slaagt evenmin.
6.1
Verder, zo betogen appellanten, heeft verweerster bij de tariefberekeningen ten onrechte de post privé-kosten buiten beschouwing gelaten. De orthodontiepraktijken moeten deze kosten wel dragen.
6.2
Verweerster heeft in het bestreden besluit uiteengezet dat de privékosten niet in de tariefberekening zijn meegenomen omdat de gegevens niet het vereiste nauwkeurigheidsniveau haalden. Het nauwkeurigheidspercentage laat zien dat het gaat om zeer incidentele of onevenwichtig gespreide kostenposten die daarom niet rechtvaardigen dat deze in het tarief worden opgenomen. In het verweerschrift heeft verweerster eraan toegevoegd dat privé-kosten (zoals laptop voor persoonlijk gebruik of salariskosten van een partner die meedraait in de praktijk), net als goodwill, geen noodzakelijke kosten van zorg zijn. Verweerster heeft deze kosten buiten beschouwing gelaten tenzij de onderzochte praktijken aannemelijk hebben kunnen maken dat deze kosten zakelijke kosten zijn.
6.3
Ten aanzien van de privékosten overweegt het College als volgt. De orthodontietarieven zijn bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg voor orthodontieverrichtingen. Het College is van oordeel dat privékosten niet behoren tot de kosten van Wmg-zorg waarvoor het tarief dekking moet geven. Naar het oordeel van het College heeft verweerster reeds hierom deze kosten terecht buiten beschouwing gelaten.
7. De beroepen zijn ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. M. Munsterman, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 29 april 2015.
w.g. W.E. Doolaard w.g. F.E. Mulder