Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummer: 11/125
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak van de meervoudige kamer van 1 mei 2013 in de zaak tussen
Stichting Kempenhaeghe, te Heeze, appellante
(gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. H.M. den Herder).
Procesverloop
Bij brieven van 16 juni 2010 en 27 augustus 2010 (de primaire besluiten) heeft verweerster appellante geïnformeerd over de hoogte van het budget voor 2008, 2009 en 2010.
Bij besluit van 5 januari 2011 (het bestreden besluit) heeft verweerster de bezwaren van appellante tegen die brieven ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 januari 2013.
Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Voor appellante zijn tevens verschenen A en B RA. Voor verweerder zijn tevens verschenen C en D.
Overwegingen
1. Appellante is een instelling voor medisch specialistische epilepsiezorg. Op 14 december 2007 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verweerster een aanwijzing gegeven tot het vaststellen van een experimentbeleidsregel voor epilepsie-instellingen. De Aanwijzing inzake experiment epilepsie-DBC's (Aanwijzing) is van toepassing op zeventien diagnosebehandelingcombinaties (DBC's.)
Ter uitvoering van de Aanwijzing heeft verweerster een experimentbeleidsregel vastgesteld, de Beleidsregel experiment epilepsie 2008 (CI-1077). In artikel 2.2 van deze beleidsregel is bepaald dat alle voor de instellingen voor medisch specialistische zorg (voorheen ziekenhuizen) geldende beleidsregels onverkort gelden, tenzij in deze specifieke beleidsregel anders is bepaald. In artikel 2.3 is bepaald dat de beleidsregels met betrekking tot het vaststellen van de aanvaardbare kosten en de beleidsregel heffingsrente niet van toepassing zijn voor de duur van het experiment. In artikel 2.5 van deze beleidsregel is bepaald dat epilepsiecentra voor de productie van de epilepsie-DBC's in 2008 een vast budget ontvangen. De hoogte van dit budget is eenmalig bepaald door verweerster. Het budget is vastgesteld op het voor de curatieve zorg beschikbare budget ultimo 2007 voor epilepsiecentra. In artikel 2.6 is bepaald dat op de opbrengsten 2008 nacalculatie plaatsvindt.
Voor 2009 heeft verweerster de Beleidsregel verlenging experiment epilepsie 2009 (CI-1078) vastgesteld. Voor 2010 heeft verweerster de Beleidsregel verlenging experiment epilepsie 2010 (CI 1131) vastgesteld, gevolgd door de Beleidsregel verlenging experiment epilepsie herzien (CI 1131 herzien).
2. Appellante en de zorgverzekeraars CZ en UVIT hebben op 15 september 2009 een gezamenlijk verzoek ingediend voor nacalculatie over het jaar 2008. Op 8 juni 2010 hebben appellante en de zorgverzekeraars CZ en UVIT een gezamenlijk verzoek ingediend voor nacalculatie over het jaar 2009. Bij brief van 16 juni 2010 heeft verweerster appellante geïnformeerd over de hoogte van het budget voor 2008, 2009 en 2010. De brief vermeldt dat het budget voor 2008 definitief is vastgesteld op € 22.490.897 en de budgetten voor 2009 en voor 2010 voorlopig zijn vastgesteld op € 21.858.842 respectievelijk € 22.080.636. De brief vermeldt voorts dat voor het jaar 2010 er voor volumegroei gecompenseerd zal worden op basis van het door het ministerie van VWS vastgestelde demogroeicijfer. Bij brief van 27 augustus 2010 heeft verweerster appellante geïnformeerd over de hoogte van het budget voor 2009 en 2010. De brief vermeldt dat het budget voor 2009 definitief is vastgesteld op € 21.993.799 en het budget voor 2010 voorlopig is vastgesteld op € 21.993.799. Beide brieven zijn vergezeld van een bijlage waarin de opbouw van genoemde bedragen is weergegeven. Bij besluit van 5 januari 2011 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen de brieven van 16 juni 2010 en 27 augustus 2010 ongegrond verklaard.
3. Ontvankelijkheid van het beroep
3.1 Verweerster betoogt in het verweerschrift dat in de beslissing op bezwaar abusievelijk niet onderkend is dat appellante gedeeltelijk niet-ontvankelijk is in haar bezwaar. Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen twee brieven van verweerster over de hoogte van de budgetten voor de jaren 2008, 2009 en 2010. Deze brieven zijn volgens verweerder geen besluiten in de zin van artikel 1:3 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Het is het tarief, niet het budget, dat door de instelling in rekening kan worden gebracht. Tegen de vaststelling van tarieven in een tariefbeschikking kan een belanghebbende bezwaar maken. De brief van 16 juni 2010 is gevolgd door een tariefbeschikking van 29 juni 2010 waarin het te verrekenen bedrag aan opbrengstverschillen tussen het budget enerzijds en de opbrengsten uit de DBC’s anderzijds over het jaar 2008 is opgenomen. Verweerster heeft het bezwaar tegen de brief van 16 juni 2010 opgevat als mede gericht tegen deze tariefbeschikking omdat deze kort na de brief aan appellante is gegeven (prematuur bezwaar). De brief van 27 augustus 2010 is niet op korte termijn gevolgd door een tariefbeschikking. Volgens verweerster had appellante ook niet-ontvankelijk moeten worden verklaard in haar bezwaar tegen deze brief. Bezwaar tegen het budget 2009 had appellante pas kunnen maken door in bezwaar te gaan tegen de tariefbeschikking van 7 februari 2011 waarin het verrekenbedrag 2009 is opgenomen Deze beschikking is echter gegeven na de beslissing op bezwaar. Wat het budget voor 2010 betreft, de tariefbeschikking waarin het verrekenbedrag 2010 is opgenomen, is nog niet genomen. Het bezwaar kan dus onmogelijk geacht worden mede gericht te zijn tegen de tariefbeschikkingen voor 2009 en 2010.
3.2 Het College overweegt dat verweerster op grond van artikel 50 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) de bevoegdheid heeft om tarieven vast te stellen. Op grond van artikel 1, eerste lid, onder k, van de Wmg is een tarief de prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder. In de Memorie van Toelichting bij de Wmg (TK 2004-2005, 30186, nr. 3, p. 52) staat vermeld: "Vermelding van de zinsnede 'geheel van prestaties' is nodig in verband met vaststelling van budgetten." In artikel 2.5 van de Beleidsregel Experiment epilepsie 2008 en van de Beleidsregel Verlenging experiment epilepsie 2009 is vermeld dat de epilepsiecentra in 2008 respectievelijk 2009 een vast budget ontvangen voor de productie van epilepsie-DBC's. Het College overweegt voorts dat verweerster in de brieven van 16 juni 2010 en 27 augustus 2010 het budget van appellante voor 2008 respectievelijk 2009 definitief en zonder voorbehoud heeft vastgesteld, conform de evengenoemde beleidsregels. Ingevolge artikel 8 van de Aanwijzing worden de epilepsie-instellingen tijdens het experiment bekostigd door middel van tarieven die zijn vastgesteld op basis van het eenmalig vastgesteld budget van verweerster.
Nu in de brieven van 16 juni 2010 en 27 augustus 2010 het budget van appellante voor 2008, respectievelijk voor 2009 als prijs voor een geheel van prestaties voor die jaren definitief en zonder voorbehoud is vastgesteld waarbij de tarieven ingevolge de Aanwijzing op grond van de vaste budgetten worden afgeleid, is het College van oordeel dat deze brieven zijn aan te merken als besluiten in de zin van artikel 1:3 van de Awb. De bezwaren van appellante tegen deze besluiten zijn door verweerster terecht ontvankelijk geacht.
4. Demogroeicijfer
4.1 Appellante voert aan dat het demogroeicijfer curatieve zorg ten onrechte niet is toegepast op de budgetten van 2008 en 2009. In de beleidsregels met betrekking tot het experiment epilepsie is bepaald dat alle voor de instellingen voor medisch specialistische zorg geldende beleidsregels onverkort gelden, tenzij in de beleidsregels experiment epilepsie anders is bepaald. Voorts is in deze beleidsregels bepaald welke andere beleidsregels niet van toepassing zijn. Voor het experiment in 2008 en 2009 is vastgesteld dat de beleidsregels met betrekking tot het vaststellen van de aanvaardbare kosten en de beleidsregel heffingsrente niet van toepassing zijn. Voor het experiment in de jaren 2010 en 2011 is daarnaast vastgesteld dat de Beleidsregel steunverlening aan instellingen met financiële problemen niet van toepassing is. Dit betekent dat alle andere beleidsregels met betrekking tot instellingen voor medisch specialistische zorg wél van toepassing zijn, waaronder de beleidsregels waarin het Budgettair Kader Zorg (BKZ) geacht wordt te zijn verwerkt. Uit de toelichting op het BKZ blijkt dat de gerealiseerde groei wordt gecorrigeerd door de gevolgen van de demografie (zowel bevolkingsgroei als vergrijzing) en effecten van het gevoerde beleid. De demografische ontwikkelingen vormen derhalve een onlosmakelijk onderdeel van de budgettering in de zorg. Volgens appellante is het een te beperkte interpretatie van de betrokken beleidsregels en de Aanwijzing om uit te gaan van een vast budget voor appellante. Uit de Aanwijzing blijkt dat voor de duur van het experiment een vast budget dient te worden vastgesteld, maar niet dat bij het vaststellen van het budget relevante indexeringen buiten beschouwing gelaten dienen te worden. Het budget van appellante had conform alle toepasselijke beleidsregels dienen te worden vastgesteld, inclusief de indexatie voor demografische ontwikkelingen. Ter zitting heeft appellante gesteld dat het budget van academische ziekenhuizen op grond van de Beleidsregel mutaties academische component (I-799) jaarlijks werd aangepast voor demogroei.
Appellante stelt voorts dat de Aanwijzing voorzag in een experiment met een looptijd van één jaar, welke zou eindigen op 1 januari 2009. De Aanwijzing vermeldt niets over de vaststelling van het budget indien het experiment zou worden verlengd. De bepaling in artikel 8 van de Aanwijzing die inhoudt een eenmalige vaststelling van het budget heeft slechts betrekking op het jaar 2008 en is gebaseerd op het budget van de peildatum 1 december 2007. Verweerster is bij de verlenging van het experiment in 2009 ten onrechte ervan uitgegaan dat het budget in 2009 bevroren zou moeten blijven op de peildatum van 2007. Het feit dat bij de verlengingen voor de jaren 2010 en 2011 rekening is gehouden met een indexatie van het budget voor die jaren gebaseerd op het demogroeicijfer, is een duidelijke aanwijzing dat dit groeicijfer ook vanaf de start van het experiment gehanteerd had dienen te worden.
4.2 Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij niet is gehouden om het budget van appellante met betrekking tot het jaar 2008 en 2009 te verhogen ter compensatie van volumegroei. Er is geen rechtsregel die verweerster verplicht om instellingen voor medisch specialistische zorg te compenseren voor volumegroei. De beleidsregels die van toepassing waren op epilepsiecentra in de jaren 2008 en 2009 voorzien hier – anders dan de beleidsregels voor de jaren 2010 en 2011 – evenmin in. De Aanwijzing bepaalt dat het budget van de instellingen die deelnemen aan het experiment wordt bevroren op een door verweerster te bepalen peildatum, te weten december 2007. Ook anderszins bestond er geen aanleiding om in 2008 en 2009 te compenseren voor volumegroei. Het demogroeicijfer wordt gebruikt om het BKZ te laten meegroeien met de demografische ontwikkeling. Het demogroeicijfer geeft individuele instellingen voor medisch specialistische zorg echter geen aanspraak op verhoging van hun budget ter compensatie van demografische ontwikkeling. Ter zitting heeft verweerster gesteld dat alleen het budget van academische ziekenhuizen, voor zover het de academische component betreft, op grond van een tijdelijke regeling werd gecorrigeerd voor demogroei.
Verweerster stelt dat vanwege de langer dan verwachte duur van het experiment en de vraag van appellante en Stichting Epilepsie Instellingen Nederland om compensatie voor volumegroei, in de beleidsregels Verlenging experiment epilepsie 2010 en Verlenging experiment epilepsie 2011 en in de daaraan ten grondslag liggende aanwijzing van 29 april 2010 expliciet is bepaald dat het budget wordt vastgesteld inclusief demogroeicijfer. Vóór 2010 was er geen grond en geen aanleiding voor het verhogen van het budget ter compensatie van volumegroei. De toepasselijke beleidsregels en de Aanwijzing zijn op dat punt volstrekt duidelijk.
4.3 Het beroep heeft betrekking op de definitieve vaststelling van de budgetten over 2008 en 2009. Op grond van artikel 2.2 van de Beleidsregel Experiment epilepsie 2008 en artikel 2.2 van de Beleidsregel Verlenging experiment epilepsie 2009 gelden alle voor de instellingen voor medisch specialistische zorg (voorheen ziekenhuizen) geldende beleidsregels onverkort, tenzij in de beleidsregels over het experiment anders is bepaald. Het College overweegt dat er geen beleidsregel demogroei is die voor alle instellingen voor medisch specialistische zorg geldt. Daarnaast overweegt het College dat blijkens de Circulaire Bekostiging algemene en academische ziekenhuizen (CI/08/71c) van 16 december 2008, de Beleidsregel mutaties academische component (I 779) is beëindigd per 1 januari 2008. In die beleidsregel was bepaald dat het budget van het onderdeel topreferente zorg van de academische component van academische ziekenhuizen jaarlijks werd aangepast voor demogroei. Nu de Beleidsregel mutaties academische component per 1 januari 2008 is ingetrokken, was er in 2008 en 2009 geen beleidsregel voor instellingen voor medisch specialistische zorg die voorzag in een aanpassing van het budget voor demogroei. Gelet hierop stelt het College vast dat de van toepassing zijnde beleidsregels verweerster niet verplichten op de budgetten van appellante voor de jaren 2008 en 2009 het demogroeicijfer toe te passen. Ook aan het feit dat het demogroeicijfer een rol speelt bij de vaststelling van het BKZ kan appellante een dergelijke aanspraak niet ontlenen, nu het BKZ niet is gericht op de vaststelling van het budget van individuele instellingen.
5. Bijzondere omstandigheden
5.1 Appellante voert vervolgens aan dat sprake is van bijzondere omstandigheden die met zich meebrengen dat voor de vaststelling van de budgetten voor de jaren 2008 en 2009 het demogroeicijfer dient te worden gehanteerd. De eerste omstandigheid is dat het experiment inmiddels vier maal langer duurt dan aanvankelijk was voorzien en dat het budget nog altijd gebaseerd wordt op het niveau van december 2007. Een andere bijzondere omstandigheid is dat bij de vaststelling van het budget van appellante rekening wordt gehouden met de kortingsmaatregelen voor instellingen van medisch specialistische zorg. Deze kortingsmaatregelen zijn het gevolg van budgetoverschrijdingen door de instellingen voor medisch specialistisch zorg. Omdat appellante een vast budget heeft, heeft zij niet bijgedragen aan deze budgetoverschrijding.
5.2 Verweerder stelt zich op het standpunt dat pas in 2010 gezegd kon worden dat het project langer duurt dan verwacht zodat dat alleen kan leiden tot verhoging van het budget voor de jaren 2010 en 2011 ter compensatie van volumegroei. Bij aanvang van het experiment epilepsie gingen verweerster, VWS en betrokken partijen ervan uit dat het experiment één jaar – of hooguit twee jaar – zou duren.
Verweerder stelt dat de kortingsmaatregelen voor instellingen van medisch specialistische zorg niet kunnen worden aangemerkt als bijzondere omstandigheid. De kortingsmaatregelen zijn geen onderwerp van deze procedure. De vraag of appellante heeft bijgedragen aan de overschrijding die door de korting wordt geredresseerd, is bovendien geen geschikt criterium. De korting vloeit voort uit de vergelijking van de kosten in een sector met het daarvoor geldende budgettair kader. De overheid stelt geen budgettair kader per instelling vast. Bij gebreke van een norm voor de kosten van één instelling, kan niet worden bepaald hoe de kosten van die instelling zich verhouden tot enige norm. Het is daarom niet mogelijk te bepalen wat de bijdrage van individuele instellingen is aan een overschrijding van een kader dat geldt voor een sector.
5.3 Het budget van appellante over 2008 en 2009 is gebaseerd op een experiment dat in 2008 is begonnen. Op grond van de Aanwijzing inzake experiment epilepsie-DBC's had het experiment aanvankelijk een looptijd van 1 januari 2008 tot 1 januari 2009. In het najaar van 2008 is besloten het experiment in 2009 te verlengen. Verweerster heeft voor de budgetvaststelling over 2009 een nieuwe Beleidsregel vastgesteld, waarin geen index voor demogroei is opgenomen. In het najaar van 2009 is, in het evaluatierapport over het experiment van oktober 2009 en de bespreking van dat rapport in november 2009, gebleken dat bij verdere verlenging van het experiment indexatie op basis van volumeontwikkelingen (volumegroei) uit oogpunt van doelmatige bekostiging van deze zorg wenselijk is. Volumegroei bestaat uit groei van demografische ontwikkelingen (demogroei) en overige volumegroei. In overleg met de adviescommissie Cure Instellingen in december 2009 heeft verweerster voorgesteld om het budget van de epilepsie-instellingen vanaf 2010 te verhogen ter compensatie van volumegroei als gevolg van demografische ontwikkelingen. Het experiment is vervolgens voortgezet in 2010 en 2011, waarbij het budget van appellante met ingang van 2010 is verhoogd in verband met demogroei. In deze omstandigheden is het College van oordeel dat, in aanmerking nemend dat een vast budget onderdeel was van het experiment en de verwachting was dat het experiment één jaar – later bijgesteld naar twee jaar – zou duren, verweerster in redelijkheid niet gehouden was om dit budget reeds in 2008 en 2009 te indexeren in verband met demogroei, maar hiermee heeft kunnen aanvangen nadat op grond van de evaluatie in het najaar van 2009 was besloten om het experiment verder te verlengen. De omstandigheid dat het experiment langer heeft geduurd dan aanvankelijk voorzien levert derhalve geen bijzondere omstandigheid op om het budget van appellante in 2008 en 2009 in afwijking van de beleidsregels vast te stellen.
Dat appellante, naar zij stelt, niet aan de budgetoverschrijding heeft bijgedragen, is naar het oordeel van het College evenmin een bijzondere omstandigheid om van de overige op de budgetten van appellante van toepassing zijnde beleidsregels af te wijken. Voorts is het College niet gebleken dat de weigering van verweerster om af te wijken van de beleidsregels onevenredige gevolgen voor appellante heeft.
6. Strijd met algemene beginselen van behoorlijk bestuur
6.1 Appellante voert ten slotte aan dat sprake is van strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur omdat verweerster onder andere niet heeft gemotiveerd waarom zij bij de vaststelling van de budgetten van appellante is afgeweken van het oogmerk van een vastgesteld budget zoals verwoord in de toelichting bij de Aanwijzing. Appellante wordt hierdoor geconfronteerd met een krimpend budget, terwijl de kosten en zorgvraag toenemen. Verweerster heeft verder niet toegelicht waarom een demogroeicijfer wel van toepassing is voor de jaren 2010 en 2011 en niet voor de jaren 2008 en 2009 en verweerster heeft geen rekening gehouden met de belangen van appellante. Ook is volgens appellante sprake van strijd met het gelijkheidsbeginsel, omdat andere zorginstellingen door middel van beleidsregels wel gecompenseerd worden voor de correcties in het BKZ voor demografische ontwikkelingen, maar appellante voor de jaren 2008 en 2009 niet.
6.2 Het College overweegt dienaangaande dat verweerster de budgetten van appellante voor de jaren 2008 en 2009 conform de Aanwijzing en de Beleidsregel experiment epilepsie 2008 en de Beleidsregel verlenging experiment epilepsie 2009 heeft vastgesteld en, zoals hiervoor is overwogen, het budget van appellante in redelijkheid eerst met ingang van 2010 voor demogroei heeft kunnen indexeren. Ook de door verweerster toegepaste kortingsmaatregelen zijn conform de voor de sector geldende beleidsregels. De stelling van appellante ter zitting dat het budget van andere instellingen in 2008 en 2009 voor demogroei is geïndexeerd is niet onderbouwd, zodat het College daaraan wegens het ontbreken van feitelijke grondslag voorbijgaat.
7. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. E.R. Eggeraat, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. E. Dijt, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 1 mei 2013.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. F.E. Mulder