ECLI:NL:CBB:2013:5

Uitspraak

College van Beroep voor het bedrijfsleven

12/424 13 juni 2013

13950

Uitspraak in de zaak van:

Stichting Philadelphia Zorg, te Nunspeet, appellante,

gemachtigde: mr. A.E.G. IJff, werkzaam als bedrijfsjurist bij appellante,

tegen

de
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,

gemachtigde: mr. M.A. de Leeuw, werkzaam bij verweerster.

1.Het procesverloop

Bij besluit van 20 maart 2012 heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen de beslissing van 21 maart 2011 ongegrond verklaard.

Tegen dit besluit heeft appellante bij brief, bij het College binnengekomen op 24 april 2012, beroep ingesteld. Zij heeft de gronden van haar beroep aangevuld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend en de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.

Op 24 januari 2013 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht. Verder zijn [A], werkzaam als accountmanager bij appellante, en [B] en [C], werkzaam bij verweerster, ter zitting verschenen.

2.De beoordeling van het geschil

2.1

Op 6 januari 2011 heeft appellante tezamen met zorgkantoor Zuid-Limburg op grond van de Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties (CU-7000-4.0-4 /
CA-415; hierna: de Beleidsregel) het kortdurende kleinschalige experiment ‘gedragwetenschappelijke ondersteuning en advisering aan cliënten met autisme’ aangevraagd bij verweerster. Bij besluit van 21 maart 2011 heeft verweerster deze aanvraag afgewezen. Tegen dit besluit heeft appellante bezwaar gemaakt. Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.

2.2

Verweerster heeft bij het bestreden besluit het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Zij stelt zich op het standpunt dat het bij haar aangemelde experiment reguliere zorg betreft, te weten zorg geleverd in het zorgzwaartepakket (hierna: ZZP) voor de geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) in de categorie voortgezet verblijf met behandeling (hierna: B). Gelet hierop valt het experiment volgens verweerster niet onder de Beleidsregel, omdat geen sprake is van een nieuwe of vernieuwende zorgprestatie. Het betoog van appellante dat een onjuist toetsingskader is gehanteerd, kan verweerster niet volgen. Volgens haar volgt uit de Beleidsregel dat een aangemelde zorgprestatie alleen als innovatief wordt aangemerkt, als deze niet onder een bestaande zorgprestatie is te brengen.

Voor zover in de bezwaarprocedure naar voren is gekomen dat het experiment betrekking heeft op cliënten met een autistische stoornis en een lichte verstandelijke beperking, die een indicatie hebben voor een ZZP GGZ in de C-categorie, namelijk beschermd wonen met intensieve begeleiding (hierna: 3C) of gestructureerd beschermd wonen met intensieve begeleiding en verzorging (hierna: 4C) merkt verweerster het volgende op. Anders dan in het primaire besluit van 21 maart 2011 stelt verweerster vast dat een indicatie voor een ZZP GGZ in de C-categorie, verblijf zonder behandeling betreft. Uit bijlage 2 van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven en zorgzwaartepakketten (CA-452),waarin de zorgzwaartepakketten worden omschreven en toegelicht volgt dat geen behandelaar is betrokken bij de zorgverlening, indien sprake is van een ZZP GGZ in de C-categorie. Individuele behandeling voor cliënten met een indicatie voor een ZZP GGZ in de C-categorie is mogelijk, op ambulante wijze, en komt ten laste van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Over dit zorginhoudelijke aspect heeft verweerster zorgvuldigheidshalve het College voor zorgverzekeringen (hierna: CVZ) geconsulteerd die het voorgaande heeft bevestigd.

Het argument van appellante dat de cliënten niet voor behandeling (een ZZP GGZ in de
B-categorie) zijn geïndiceerd, omdat zij met het experiment wil aantonen dat het niveau van de cliënten door structurele behandeling van een gedragswetenschapper op peil blijft en een terugval in een intramurale setting daardoor wordt voorkomen, kan verweerster niet volgen. Zowel cliënten met een indicatie voor een ZZP GGZ in de B-categorie als in de
C-categorie zijn immers geïndiceerd voor verblijf en hebben recht op intramurale zorg. In die zin is de B- of C-categorie niet onderscheidend. Als appellante van mening is dat de betreffende cliënten structurele behandeling nodig hebben, dient zij voor hen een andere indicatie (in de B-categorie) bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ) aan te vragen.

Voor zover appellante heeft willen betogen dat de zorgbehoefte van de cliënten niet past binnen het systeem van indiceren in een ZZP, omdat de cliënten tussen een ZZP GGZ in de B-categorie en de C-categorie vallen, is van belang dat het CIZ op basis van beleidsregels de geïndiceerde ZZP’s bepaalt. Het ligt op de weg van het CIZ om aan te geven wanneer de zorgbehoefte van cliënten niet past binnen het voormelde systeem. De wijze van indiceren door het CIZ en de toepassing van de beleidsregels daarbij, kan niet bij verweerster aan de orde worden gesteld.

2.3

Appellante voert allereerst aan dat verweerster haar aanvraag op een onjuiste grondslag heeft afgewezen. In onderdeel 5.2, sub e, van de Beleidsregel is niet vermeld dat een zorgprestatie innovatief is als deze niet onder een bestaande zorgprestatie is te brengen. Op grond van dit onderdeel dient uit de beschrijving van het innovatieve karakter van de zorgprestatie slechts duidelijk te worden wat deze zorgprestatie innovatief maakt ten opzichte van zorgprestaties die dezelfde zorgvraag beantwoorden. Aan deze voorwaarde wordt volgens appellante voldaan.

Voor zover verweerster heeft bezien of de activiteiten uit de reguliere beleidsregels bekostigd kunnen worden, voert appellante aan dat verweerster onderdeel 5.2, sub f, van de Beleidsregel onjuist heeft uitgelegd. Op grond van dit onderdeel dient informatie te worden overgelegd over de financieringsbron ten laste waarvan de innovatieve zorgprestatie wordt gedeclareerd. Aan deze voorwaarde wordt volgens appellante eveneens voldaan.

Het argument van verweerster dat de betreffende cliënten zijn aangewezen op behandeling vanuit de Zvw, kan de afwijzing van appellantes aanvraag niet rechtvaardigen. Behandeling op basis van de Zvw levert volgens appellante geen structurele beantwoording van de zorgvraag van cliënten op. Er is slechts een beperkt aantal behandelingen op basis van de Zvw en declaratie van behandeluren is niet mogelijk voor appellante, omdat de behandelaar die bij haar in dienst is niet rechtstreeks gecontracteerd is door de zorgverzekeraar. Voor appellante is verder niet toetsbaar wat het CVZ in dit verband zou hebben bevestigd zoals in het bestreden besluit is vermeld.

Voorts is appellante van mening dat er geen zorgprestatie is die dezelfde zorgvraag beantwoordt. Het experiment waarin cliënten onder professionele begeleiding en behandeling zelfstandig wonen in de samenleving, is een unieke nog niet bestaande zorgprestatie die niet elders geboden wordt. Appellante is van mening dat verweerster een onbegrijpelijke ommezwaai heeft gemaakt ten opzichte van het primaire besluit van 21 maart 2011. Bij dat besluit werd de aanvraag afgewezen, omdat de indicatie van de cliënten ook behandeling zou betreffen. In het bestreden besluit heeft verweerster echter erkend dat geen sprake is van directe behandeling van de cliënten, maar heeft zij het over de boeg gegooid van de indicatiestelling. Volgens verweerster moet er een ZZP GGZ in de B-categorie worden afgegeven, indien behandeling van de cliënten nodig is. Dit biedt volgens appellante geen soelaas, aangezien cliënten daarmee worden terugverwezen naar een behandelsetting in GGZ-verband. Appellante kan en mag als reguliere woonzorgaanbieder echter geen behandelingen leveren die samenhangen met een indicatie ZZP GGZ in de B-categorie. Het leveren van deze behandelingen is voorbehouden aan de GGZ-behandelinstituten. Cliënten hebben echter een zorgvraag naar een zo genormaliseerd mogelijke woonvorm. Juist het feit dat cliënten met een structurele behandeling toch normaal kunnen wonen bij appellante en niet op een instellingsterrein, maakt het experiment van appellante innovatief ten opzichte van de reguliere GGZ-zorg.

2.4

In de Beleidsregel is vermeld, voor zover hier van belang:

″
1. Algemeen

a. Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als bedoeld in artikel 1 sub b van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Dit geldt alleen voor zover de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 van de Wmg heeft vastgesteld.

(…)

2. Doelstelling

De beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht op nieuwe of vernieuwde zorglevering met een betere prijs-kwaliteitverhouding. De geboden experimenteerruimte kunnen zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars benutten om te bepalen of zij een prestatiebeschrijving (op grond van artikel 56 Wmg) willen aanvragen, én om de gegevens te verzamelen die nodig zijn voor de onderbouwing van een dergelijke aanvraag.

3. Prestatie innovatieve zorgprestatie

3.1

De prestatie ‘innovatieve zorgprestatie’ is een zorgprestatie waarbij:

• de prestatie de zorgvraag van een patiënt of een groep van patiënten beantwoordt, op zodanige wijze dat de zorg voor de individuele patiënt duidelijk is verwoord inclusief de beoogde uitkomsten van die zorg;
• de prestatie al die zorg omvat die nodig is om het zorgproces voor een groep van patiënten met dezelfde soort zorgvraag in totaliteit of programmatisch te leveren;
• de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op grond van artikel 57 lid 5 Wmg de prestatiebeschrijving ambtshalve vaststelt.

3.2

Onder kortdurende kleinschalige experimenten worden verstaan experimenten die:

a. een innovatieve zorgprestatie hanteren zoals bedoeld in 3.1;

(…)

5. Algemene voorwaarden

5.1

Het kortdurende kleinschalige experiment dient aangemeld te worden bij de NZa.

5.2

Bij voornoemde aanmelding dient tenminste te worden bijgesloten:

• een experimentovereenkomst: een tussen één of meer zorgaanbieders en een ziektekostenverzekeraar afgesloten schriftelijke overeenkomst, die door hen is ondertekend en waarin is opgenomen:
(…)
e. een beschrijving van het innovatieve karakter van de zorgprestatie waaruit duidelijk wordt wat deze zorgprestatie innovatief maakt ten opzichte van zorgprestaties die dezelfde zorgvraag beantwoorden;
f. informatie over de financieringsbron ten laste waarvan de prestatie ‘innovatieve zorgprestatie’ wordt gedeclareerd: Zorgverzekeringswet (Zvw), AWBZ of (geen van) beide.

5.3

De NZa hanteert de volgende voorwaarden en uitgangspunten bij de besluitvorming over de aanmelding van het kortdurende kleinschalige experiment:

• De NZa zal beoordelen of de zorg in het kader van de prestatie ‘innovatieve zorgprestatie’ valt onder de reikwijdte van deze beleidsregel zoals die volgt uit onderdeel 1a van deze beleidsregel;
• De NZa zal beoordelen of is voldaan aan de in onderdeel 5.2 van deze beleidsregel gestelde voorwaarden;
• de NZa is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de overeenkomst tussen de deelnemers aan het experiment.

(…)″

2.5.

Het College ziet geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster een onjuist beoordelingskader heeft gehanteerd. Op grond van onderdeel 5.3 van de Beleidsregel dient verweerster onder meer te beoordelen of de zorg in het kader van de prestatie ‘innovatieve zorgprestatie’ valt onder de reikwijdte van deze beleidsregel zoals die volgt uit onderdeel 1a van deze beleidsregel. In onderdeel 1a van de Beleidsregel is bepaald dat deze van toepassing is op zorg als bedoeld in artikel 1 sub b Wmg voor zover verweerster geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 57 of een specifieke experimentbeleidsregel op grond van de artikelen 57 en 58 Wmg heeft vastgesteld. Verweerster heeft derhalve terecht bezien of het bij haar aangemelde experiment zorg betreft waarvoor zij in de reguliere en experimentbeleidsregels nog geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld.

2.5.1

Het aangemelde experiment heeft – blijkens de beschrijving daarvan in de bij de aanvraag overgelegde overeenkomst tussen appellante en CZ Zorgkantoor Zuid-Limburg – betrekking op de zorg voor cliënten met een verstandelijke handicap en psychiatrische problematiek (autisme). Deze cliënten huren van appellante een woning in het centrum van Maastricht. Daarnaast hebben deze cliënten een zorgverleningovereenkomst met appellante. De cliënten ontvangen begeleiding en structurele behandeling. Het gaat om gemiddeld 10 tot 15 uur per week begeleiding van de cliënten in hun dagelijks bestaan. Er is één vaste behandelaar – een GZ-psycholoog – betrokken bij de zorgverlening aan de cliënten. Tussen de begeleiders en de behandelaar is veelvuldig contact over de psychische begeleiding van de cliënten, onder meer in een teamoverleg, en er is ook rechtstreeks contact tussen de cliënten en de behandelaar.
Het doel van de gedragwetenschappelijke ondersteuning die in het kader van het project wordt geboden is het mogelijk te maken dat de cliënten zoveel mogelijk gebruik kunnen blijven maken van een genormaliseerde woon- en begeleidingssituatie en het zoveel mogelijk voorkomen dat zij terugvallen op zwaardere zorgvormen, zoals (opnieuw) verblijf in een behandelsetting of een intramurale GGZ-instelling.

2.5.2

De aanvraag is afgewezen, omdat volgens verweerder voor de in het kader van het experiment geboden zorg reeds een prestatiebeschrijving is vastgesteld, namelijk de zorgzwaartepakketten in de B-categorie van Beleidsregel CA-452. Het College volgt dit standpunt niet en overweegt dienaangaande als volgt.

Beleidsregel CA-452 is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor de functie verblijf. De beleidsregel bevat in een bijlage prestatiebeschrijvingen van zorgzwaartepakketten, die dienen als basis voor de door deze zorgaanbieders te declareren vergoedingen. De B-categorie bevat 7 in zwaarte oplopende ZZP’s, die allen onder de noemer ‘voortgezet verblijf’ vallen en gemeen hebben dat het om ‘verblijf vanwege behandeling’ gaat. In de beschrijving van deze ZZP’s is vermeld dat bij de zorgverlening behandelaars zijn betrokken en als verblijfskenmerk dat sprake is van een behandelafdeling. Voorts is vermeld dat de behandeling ontwikkelingsgericht kan zijn, zodanig dat terugkeer naar huis dan wel plaatsing in een beschermde woonomgeving mogelijk wordt, maar dat er ook een groep chronische cliënten is voor wie stabilisatie en continuering het uitgangspunt is. In de toelichting is vermeld dat de component behandelaars de geneeskundige zorg bevat die in het kader van voortgezet verblijf wordt geboden. Voortgezet verblijf gaat, indien sprake is van een psychiatrische aandoening, gepaard met behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de psychiatrische aandoening en al dan niet met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding.

2.5.3

Het College stelt vast dat in het project aan cliënten die een zelfstandige woning hebben begeleiding wordt geboden in hun dagelijks bestaan en dat een GZ-psycholoog als behandelaar bij de zorgverlening is betrokken. Gelet op de beschrijving van diens taken (onder meer: consultatie, diagnostiek, individuele therapie) bevat de in het kader van het project geboden zorg elementen van behandeling, zoals die ook geboden kan worden in het kader van een ZZP in de B-categorie. Partijen verschillen ook niet van mening dat, in elke geval deels, sprake is van behandeling. Deze behandeling vindt evenwel niet plaats in de setting van een behandelafdeling, waar alle ZZP’s in de B-categorie vanuit gaan. Kenmerkend is dat de behandeling wordt geboden in de setting van zelfstandig – zij het begeleid – wonen. Ook verschilt het doel van de behandeling, nu deze is gericht op het continueren van een woonsituatie, terwijl de behandeling in het kader van een ZZP in de
B-categorie (voor niet chronische cliënten) is gericht op terugkeer vanuit een intramurale GGZ-instelling naar een – al dan niet beschermde – woonsituatie.
Het College stelt daarnaast vast dat, naar tussen partijen niet in geschil is, appellante niet beschikt over een toelating als GGZ-instelling op grond van de Wet toelating zorginstellingen en dat zij om die reden geen behandeling als bedoeld in de B-categorie mag leveren.

Gelet hierop komen de prestatiebeschrijvingen in de B-categorie van Beleidsregel C-452 niet overeen met de door appellante in het kader van het aangemelde project geboden zorg en staan de ZZP’s uit de B-categorie voor appellante ook niet open. Derhalve moet worden geconcludeerd, nu niet is gebleken dat er een andere in aanmerking komende vastgestelde prestatiebeschrijving is, dat voor deze zorg niet reeds een prestatiebeschrijving is vastgesteld. Verweerder heeft de aanvraag dan ook in strijd met onderdeel 1.a van de Beleidsregel Innovatie afgewezen.

2.5.4

Het beroep is gegrond en het bestreden besluit dient te worden vernietigd. Omdat verweerder de aanvraag nog niet aan de hand van de overige voorwaarden van de Beleidsregel Innovatie heeft beoordeeld, zal verweerder worden opgedragen opnieuw op de bezwaren van appellante te beslissen, dit binnen de hieraan te stellen termijn van acht weken na deze uitspraak.

2.6

Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

3.De beslissing

Het College:

- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op om binnen acht weken na deze uitspraak met inachtneming
daarvan opnieuw op de bezwaren te beslissen:
- bepaalt dat verweerster aan appellante het door haar betaalde griffierecht ten
bedrage van € 310,- (zegge: drienhonderdtien euro) vergoedt.

Aldus gewezen door mrs. H.A.B. van Dorst-Tatomir, E.R. Eggeraat en E. Dijt in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 juni 2010.

w.g. H.A.B. van Dorst-Tatomir w.g. B.S. Jansen