Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 09/728 22 december 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Tussenuitspraak met toepassing van artikel 19, zesde lid, van de Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie in de zaak van:
Slotervaartziekenhuis B.V., te Amsterdam (hierna: Slotervaart), appellante,
gemachtigde: mr. J.D. Loorbach, advocaat te Rotterdam,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. drs. J.J. Rijken, advocaat te Den Haag.
Aan dit geding neemt voorts als partij deel Agis Zorgverzekeringen N.V., te Amsterdam (hierna: Agis), gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam.
1. De procedure
Slotervaart heeft bij brief, bij het College binnengekomen op 18 mei 2009, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 9 april 2009.
Bij dit besluit heeft verweerster opnieuw beslist op de bezwaren van Slotervaart tegen de tariefbeschikkingen van 29 juli 2004 (010-1307-2004-4), 3 november 2004 (010-1307-2004-7) en 12 november 2004 (010-1307-2004-8).
Bij brief van 26 juni 2009 heeft Slotervaart de gronden van het beroep aangevuld.
Verweerster heeft bij besluit van 27 augustus 2009 haar besluit van 9 april 2009 gewijzigd.
Bij brief van 7 september 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Bij brief van 19 november 2009 heeft Agis een schriftelijke uiteenzetting over de zaak gegeven.
Bij brief van 28 juni 2011 heeft Slotervaart nadere stukken ingediend.
Bij brief van 1 juli 2011 heeft verweerster nadere stukken ingediend.
Op 12 juli 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen vertegenwoordigd door hun gemachtigden zijn verschenen. Verder zijn A, (gepensioneerd) medewerker zorgfinanciering van Slotervaart, B, werkzaam bij verweerster, en C, werkzaam bij Agis, ter zitting verschenen.
2. Ontstaan en verloop van het geding
Slotervaart is een algemeen ziekenhuis in stadsdeel Amsterdam Nieuw-West. Bij het ziekenhuis zijn de medisch specialisten in loondienst. Vanaf 1997 is Slotervaart de status van gemeenteziekenhuis en het daarbij behorende financiële vangnet kwijtgeraakt.
Op 12 maart 1998 hebben Ziekenfonds Amsterdam – rechtsvoorganger van Agis – Zorgverzekeraars Nederland en Slotervaart het volgende afgesproken:
" (…)
Nadat met het COTG al eerder overeenstemming werd bereikt over de procedure, wordt de lumpsum op basis van de uitgevoerde arts-out berekeningen naar verwachting door het COTG vastgesteld op ruim 24 miljoen gulden. Ten opzichte van de huidige rekenstaat wordt het ziekenhuisbudget verruimd met 6.4 miljoen.
De kosten van de bonusregeling bedragen 2.3 miljoen, het opplussen van de medisch specialisten van een 36- naar een 38-urige werkweek 1.1 miljoen en de verruiming van de secundaire arbeidsvoorwaarden ten behoeve van structurele na- en bijscholing 7 ton. Hierdoor ontstaat ten opzichte van de begroting van 1998 een budgetaire ruimte van 2.3 miljoen gulden.
Het ligt in de lijn der verwachtingen, dat binnen afzienbare tijd een landelijke regeling voor medisch specialisten in dienstverband tot stand zal komen. Het ligt in de rede te veronderstellen dat het budget vervolgens met een nieuwe richtlijn (conform kinderartsenregeling) wordt bijgesteld. Voor de tussenliggende periode en behoudens hereiking (het College leest: herijking) van het huidige budgetsysteem of een fundamentele stelselwijziging, komen partijen overeen de ontstane budgetruimte in te zetten voor de volgende nader over een te komen activiteiten:
1. projecten die gericht zijn op het verminderen of optimaliseren van de medische consumptie door de amsterdamse bevolking met name degenen die nu en in de toekomst zijn aangewezen op het Slotervaartziekenhuis, onder meer door het verbeteren van de informatievoorziening en dienstverlening aan huisartsen en andere zorgverleners enerzijds en ziekenhuis en specialisten anderzijds;
2. logistieke en kwaliteitsprojecten gericht op de verbetering van de maatschappelijke benutting van de faciliteiten van het ziekenhuis, waaronder begrepen de polikliniek, de dagkliniek, de kliniek en de afdeling spoedeisende hulp, waaronder begrepen ligduurverkorting en andere transmurale initiatieven;
3. voor zover de financiering van de meerkosten van prothese reuma-orthopedie in het jaar 1998 niet via de reguliere tarieven kunnen worden bekostigd kunnen deze kosten uit de eventueel resterende ruimte na de uitvoering van 1 en 2 worden bestreden;
4. het voorgaande punt doet niet af aan de eerder gemaakte afspraak, dat het Slotervaartziekenhuis zich in zal spannen om de meerkosten van de reuma-orthopedie op reguliere wijze in de tarieven te verwerken.".
Bij brief van 2 april 1998 heeft Slotervaart de rechtsvoorganger van verweerster verzocht het in het budget opgenomen bedrag voor artsen in loondienst te verhogen tot NLG 24.038.690,-. Dit verzoek is toegewezen tot een bedrag van
NLG 24.077.450,- en in een tariefbeschikking verwerkt.
Over de uitvoering van de afspraken van 12 maart 1998 is tussen Slotervaart enerzijds en de verzekeraars anderzijds een geschil ontstaan.
Verweerster heeft bij tariefbeschikkingen van 29 juli 2004, 3 november 2004 en 10 november 2004, voor zover hier van belang, het budget van Slotervaart over de jaren 1998 tot en met 2000 verlaagd in verband met het ontbreken van overeenstemming over de aanwending van de indertijd overeengekomen extra budgetruimte tot een bedrag van NLG 2,3 miljoen. Verder heeft verweerster de aanvankelijk toegekende component voor de zogenoemde Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (hierna: AMS-component) vanaf 2001 laten vervallen.
Bij besluit van 11 mei 2005 heeft verweerster, voor zover hier van belang, de bezwaren van Slotervaart tegen voormelde tariefbeschikkingen ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 28 juli 2006 (AWB 05/409 en 05/427 <www.rechtspraak.nl> LJN: AY5235) heeft het College de beslissing op bezwaar van 11 mei 2005 vernietigd onder meer voor zover deze betrekking heeft op de in het budget van Slotervaart in aanmerking te nemen loonkosten medisch specialisten. Het College heeft daartoe overwogen:
" 5.5 Ten aanzien van de loonkosten medisch specialisten onderschrijft het College het door verweerder gehanteerde uitgangspunt dat op grond van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in het budget voor Slotervaart vanaf 2001 slechts mag worden uitgegaan van de loonkostencomponent voorzover deze daadwerkelijk de loonkosten van medisch specialisten omvat, en dat aanwendingen van de "artsenpot" voor een ander doel, namelijk zorgvernieuwing, in dit kader buiten beschouwing moeten blijven.
Verweerder stelt dat hem was gebleken dat een deel van de loonkostencomponent aan zorgvernieuwing is besteed en heeft daaruit de consequentie getrokken dat evengenoemd gedeelte, voorzover dat niet op door appellanten overeengekomen wijze aan zorgvernieuwing is besteed en onder die noemer kon worden vergoed, op grond van eerder genoemde beleidsregel buiten beschouwing moet blijven. Aangezien het, mede aan de hand van de door haar overgelegde accountantsverklaring, door Slotervaart ingenomen standpunt dat de met de zorgverzekeraars op 12 maart 1998 overeengekomen budgetverruiming tot en met 2000 nagenoeg volledig aan loonkosten is besteed, in het bestreden besluit niet - voldoende gemotiveerd - is weerlegd, komt het College tot de slotsom dat in het bestreden besluit niet voldoende is gemotiveerd waarom gelet op het door verweerder terzake gevoerde beleid in dit geval voor de loonkosten zou moeten worden uitgegaan van het normbudget." .
Op 1 november 2006 hebben Slotervaart, Agis en Zorgverzekeraars Nederland een vaststellingsovereenkomst getekend. In de vaststellingsovereenkomst is vermeld, voor zover hier van belang:
" Afspraken over de jaren 2003 t/m 2006
(…)
Artikel 3 Zorgvernieuwingsovereenkomsten (artsenpot)
Partijen komen overeen dat de, op 12 maart 1998 overeengekomen, budgetruimte ten aanzien van de loonkosten AMS zijn ingezet voor zorgvernieuwingsprojecten, zodat deze budgetruimte aan Slotervaart wordt toegekend.".
Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster opnieuw beslist op de bezwaren van Slotervaart tegen de tariefbeschikkingen van 29 juli 2004, 3 november 2004 en 10 november 2004 voor zover de uitspraak van het College van 28 juli 2006 daartoe aanleiding gaf. De bezwaren van Slotervaart met betrekking tot de loonkosten medisch specialisten heeft verweerster gedeeltelijk gegrond verklaard.
Ten aanzien van de periode juli 1997 tot en met 2000 heeft verweerster het volgende opgemerkt.
De besteding van de extra verkregen gelden (cumulatief € 4,175 miljoen) is door Slotervaart verantwoord in een overzicht dat onder de titel ‘zorgvernieuwingspot’ is voorzien van een accountantsverklaring van 25 juli 2003. Van deze verklaring uitgaande heeft verweerster Slotervaart nadere vragen gesteld ten einde zekerheid te verkrijgen over de vraag of de budgetverruiming daadwerkelijk aan loonkosten medisch specialisten is besteed. Daarbij heeft verweerster betrokken dat in de eerdere bezwaarfase in 2005 is gebleken van tegenstrijdige berichten ten aanzien hiervan.
In reactie op gestelde vragen heeft verweerster op 4 oktober 2007 een door KPMG gewaarmerkt “Rapport van bevindingen inzake het overzicht uitbetaalde salarissen van specialisten, assistenten en doktersassistenten over de jaren 1997 t/m 2000” van Slotervaart ontvangen. In dit rapport wordt geen link gelegd tussen de loonkosten en de door de externe accountant goedgekeurde jaarrekening, maar alleen met de salarisadministratie. Derhalve heeft verweerster bij brief van 23 november 2007 aanvullende vragen aan Slotervaart gesteld. Naar aanleiding van deze brief heeft op 6 februari 2008 nader overleg plaatsgevonden. Per e-mail zijn vervolgens aan de accountant van Slotervaart aanvullende vragen gesteld over de wijze waarop in de opgegeven alternatieve arts-outberekening bij het verzoek van Slotervaart van 2 april 1998 werkelijke loonkosten zijn gereserveerd op de balanspositie ultimo 1997. De accountant heeft daarop meegedeeld dat hij niet verantwoordelijk is geweest voor de controle van de jaarrekening van het jaar 1997.
Nadien heeft Slotervaart verweerster schriftelijk meegedeeld dat het grootboek niet meer in tact is, maar alleen nog beschikbaar via een ‘platte informatiebron’ en dat er wel een accountantscontrole is toegepast op de salarisadministratie. Verweerster heeft hierover opgemerkt dat onduidelijk is wat onder een ‘platte informatiebron’ kan worden verstaan en dat zij niet heeft gesteld dat er geen accountantscontrole op de salarisadministratie is toegepast. Verweerster heeft gerefereerd aan haar vragen over de specificaties van de reserveringen. Daar zit een accountantsrapport bij, maar er is geen accountantscontrole toegepast op de cijfers van de specificaties. De jaarrekening is uiteraard wel onderworpen aan accountantscontrole. Als er accountantscontrole heeft plaatsgevonden zou verweerster ook inzicht moeten kunnen krijgen in de specificatie van de balanspost. Echter, de huidige accountant van Slotervaart verwijst desgevraagd naar de toenmalige accountant. Een andere optie was om terug te vallen op de administratie van de Slotervaart zelf, maar Slotervaart heeft aangegeven dat de grootboekinformatie niet meer benaderbaar is.
Ondanks het hiervoor geschetste traject heeft verweerster coulancehalve besloten om te beoordelen of sprake is van loonkosten medisch specialisten aan de hand van het door Slotervaart overgelegde overzicht ‘zorgvernieuwingspot’. Van belang daarbij is dat eerder is besloten om het budget over de jaren 1997 tot en met 2000 te verlagen in verband met het ontbreken van overeenstemming over de aanwending van de indertijd overeengekomen extra budgetruimte en dat deze overeenstemming alsnog is bereikt. Deze overeenstemming blijkt uit de door Slotervaart en de zorgverzekeraars gesloten vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006.
In het overzicht ‘zorgvernieuwingspot’ worden de volgende bestedingen onderscheiden:
I. a. Bonus € 388.461
b. Verlenging werkweek € 399.327
II. Uitbreiding aantal medisch specialisten € 1.051.000
III. Kosten van de commissie van drie € 149.000
IV. Videofilm en meerkosten reuma € 1.729.000
V. Overige uitgevoerde projecten € 293.000
VI. Verschil € 166.000
Post I betreft loonkosten van medisch specialisten. De posten III, IV, V en VI kunnen volgens verweerster worden beschouwd als (loon)kosten ten behoeve van zorgvernieuwing. Verweerster heeft deze kosten als zodanig verwerkt in het budget van Slotervaart tot en met 2000.
De post II heeft betrekking op de uitbreiding van 0,5 FTE gynaecologie, 0,5 FTE gasto-enterologie, 0,5 FTE interne geneeskunde en 2 FTE orthopedie in 1999 en 2000. Verweerster heeft opgemerkt dat door VWS met ingang van 1996 is besloten het aantal specialisten voor de bepaling van het ziekenhuisbudget te bevriezen op het niveau van de ‘nadere detaillering van de erkenningsbeschikking’ (NDE) ultimo 1995. Gelet op deze bevriezing is verweerster van oordeel dat de in het overzicht opgevoerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten van 0,5 FTE gynaecologie, 0,5 FTE gastro-enterologie en 0,5 FTE interne geneeskunde niet als loonkosten van medische specialisten in het budget van Slotervaart mag worden meegenomen. Dit leidt tot een correctie van de berekening van Slotervaart van cumulatief
€ 450.409,-. De uitbreiding van 2 FTE orthopedie wordt wel meegenomen, aangezien de bevriezing van de capaciteit voor dit specialisme in 1998 ongedaan is gemaakt.
Resumerend is van de ‘zorgvernieuwingspot’ (periode 1 januari 1997 tot en met 2000) een bedrag van cumulatief
€ 1.388.334,- geaccepteerd als kosten in verband met medisch specialisten in loondienst en een bedrag van cumulatief
€ 2.336.035,- geaccepteerd onder de noemer ‘loonkosten ten behoeve van zorgvernieuwing’.
Ten aanzien van de periode vanaf 2001 heeft verweerster het volgende opgemerkt.
Op grond van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband (I-492) heeft hetgeen hiervoor is weergegeven met betrekking tot de periode 1997 tot en met 2000 doorwerking voor zover sprake is van loonkosten van medisch specialisten. Aangezien het budget tot en met 2000 wordt opgehoogd, is, voor zover dit verschil ‘loonkosten medisch specialisten’ betreft, sprake van een verschil tussen het normbudget en het budget loonkosten medisch specialisten van Slotervaart ultimo 2000. Derhalve wordt alsnog een individuele AMS-component toegekend. Na wijziging van het bestreden besluit is deze AMS-component vastgesteld op € 148.404,- per 1 januari 2001.
Met betrekking tot de looptijd van de individuele AMS-component heeft verweerster aansluiting gezocht bij de vaststellingsovereenkomst tussen partijen. Nu partijen eind 2006 tot overeenstemming zijn gekomen, heeft de AMS doorwerking tot en met 2006. Met ingang van 2007 vervalt de individuele AMS-component.
Het voorgaande heeft verweerster verwerkt in een tariefbeschikking voor Slotervaart voor het jaar 2009 die deel uitmaakt van het bestreden besluit.
4. Het standpunt van Slotervaart
Slotervaart heeft aangevoerd dat het gaat om een deugdelijk budget en niet over de besteding van zo’n deugdelijk budget. Tot een beoordeling van de feitelijke besteding van het budget is verweerster niet geroepen. Het primaire standpunt van Slotervaart is dan ook dat vast staat dat het met de zorgverzekeraars overeengekomen budget daadwerkelijk de loonkosten van medisch specialisten omvatte.
Subsidiair heeft Slotervaart zich op het standpunt gesteld dat het budget ook is besteed zoals het was overeengekomen. De aanspraak van Slotervaart op de AMS-component dient daarom onverkort gehonoreerd te worden.
Uit de afspraak van 12 maart 1998 tussen zorgverzekeraars en Slotervaart vloeide voort dat de budgetverhoging ten behoeve van specialistensalarissen onder de noemer ‘zorgvernieuwing’ werd gebracht. Dit is met name gebeurd, omdat de zorgverzekeraars moeite hadden om de verhoging te verantwoorden aan hun achterban. De aanspraak op de budgetverruiming met NLG 6,4 miljoen is regelmatig en legitiem; de rest is “etiketteergerommel” op initiatief en in het belang van de verzekeraars.
Slotervaart heeft aangevoerd dat zij geen nadeel van het etikettenprobleem mag ondervinden. Te meer nu vast staat dat er sprake was van een financieringsprobleem op de specialistensalarissen vanwege het wegvallen vanaf 1997 van het gemeentelijke vangnet en dat de verhoging van het budget met NLG 6,4 miljoen volgens de spelregels tot stand is gekomen. De NLG 6,4 miljoen is evident aan de totale post van specialistensalarissen verbonden.
Ten onrechte is het bestreden besluit zo ingericht dat er sprake zou zijn geweest van een situatie ultimo 2000 die in 2001 en de daarop volgende jaren kon doorwerken. Ultimo 2000 was het budget voor loonkosten medisch specialisten in Slotervaart € 561.944 hoger dan de basisnormvergoeding van € 11.409.439,-. Dat meerdere is volgens Slotervaart de AMS-component waarop zij recht behoudt en ook op de indexeringen nadien.
Slotervaart heeft zich altijd onthouden van half illegale uitbreiding van de formatie van medisch specialisten in het kader van grijze productieafspraken. Andere ziekenhuizen hebben die grijze afspraken per 1 januari 2000 mogen “witten”. Daardoor is soms een formeel verboden groei in specialistenplaatsen tussen 1997 en 2001 alsnog gegarandeerd en genormaliseerd. Het zou in strijd met in het bijzonder het gelijkheidsbeginsel zijn om die grijze afspraken wel te “witten” en witte onjuist geëtiketteerde afspraken van zorgverzekeraars en Slotervaart zo te behandelen dat Slotervaart daaruit geen AMS-component overhoudt.
Slotervaart verantwoordde het deel van de bedragen waarvan de zorgverzekeraars nog een toelichting wensten op de balans, als voorziening met tegelijk een boeking in de exploitatie. Deze methode werd toegepast tot en met het jaar 2000. De reden voor deze verwarrende methode was dat de zorgverzekeraars volgens de procedures van Slotervaart formeel uitleg moesten ontvangen over de bestedingen en daaraan vervolgens hun goedkeuring moesten hechten. Door communicatieproblemen is dat geruime tijd vertraagd. Het uitstel van de goedkeuring leidde tot een gecumuleerde balansvoorziening van € 2.446.000,- per 2001. Verzekeraars hebben zonder goede grond aan (de rechtsvoorganger van) verweerster verzocht dit bedrag in mindering te brengen op het budget van Slotervaart.
Vanaf 2001 is de systematiek wezenlijk gewijzigd. Doordat verweerster het standpunt heeft ingenomen dat de AMS-component niet in volle omvang aan Slotervaart toekomt, heeft dit ertoe geleid dat zij sinds 2001 ongefundeerde kortingen heeft toegepast. Deze cumuleren tot en met 2010 tot een bedrag van € 8.903.486,-.
Slotervaart heeft ten slotte gewezen op een aantal documenten waaruit volgens haar volgt dat het extra budget aan specialistensalarissen is besteed.
5. Het standpunt van Agis
Agis heeft zich op het standpunt gesteld dat de beroepsgronden van Slotervaart niet kunnen slagen.
In de uitspraak van 28 juli 2006 heeft het College de aanwending van de gelden een relevante factor geoordeeld. Slotervaart wordt niet geconfronteerd met een onredelijke bewijslast wanneer haar wordt gevraagd duidelijkheid te bieden over de bestemming van de artsenpot.
Agis is van oordeel dat de door Slotervaart uitgevoerde alternatieve berekening niet leidde tot een bedrag dat daadwerkelijk aan loonkosten medisch specialisten is besteed. Uit de afspraken van 12 maart 1998 blijkt dat een deel van de budgettaire ruimte niet aan loonkosten medisch specialisten besteed zou worden. De stelling van Slotervaart dat het geld op initiatief van Agis anders werd gelabeld, is ongeloofwaardig in het licht van haar stelling dat er een tekort op de salarispost medisch specialisten zou bestaan. Overigens blijkt ook uit de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006 dat de budgettaire ruimte gebruikt is voor zorgvernieuwing en niet voor loonkosten medisch specialisten.
De budgettaire verruiming had geen structurele betekenis, aangezien partijen in afwachting waren van een nieuwe regeling voor medisch specialisten in dienstverband. Agis ziet niet in waarom verweerster de overgangsregeling voor Slotervaart niet in de tijd mocht beperken tot en met het jaar 2006.
6. De beoordeling
6.1 Het besluit van verweerster van 27 augustus 2009 strekt tot wijziging van de hoogte van de in het bestreden besluit vermelde AMS-component. Het beroep wordt ingevolge artikel 6:19, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht mede geacht te zijn gericht tegen dit besluit van 27 augustus 2009.
6.2 Voor het College staat ter beoordeling of verweerster het extra bedrag dat Slotervaart en verzekeraars op 12 maart 1998 zijn overeengekomen – de “artsenpot” of “zorgvernieuwingspot” – op een juiste wijze in het budget van Slotervaart heeft verwerkt.
6.3 Blijkens het verweerschrift heeft verweerster voor de vaststelling van het budget tot 1 januari 2001 het volgende toetsingskader gehanteerd. Uitgangspunt was een richtlijn van het COTG van 16 april 1984 op grond waarvan de salariskosten van in dienstverband aan ziekenhuizen verbonden medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden in aanmerking konden komen voor opneming in de verpleegtarieven. De richtlijn van 16 april 1984 zag op een eenmalige berekening. Voor de jaren 1998-2000 kon, in afwijking en in aanvulling op deze richtlijn, per ziekenhuis een individueel loonkostenbudget worden toegekend gebaseerd op een bedrag per medisch specialist op basis van een alternatieve arts-out berekening. Als gevolg van een eventuele herberekening konden op basis van een tweezijdig verzoek van partijen extra loonkosten in het budget van worden aanvaard.
Voor de vaststelling van het budget vanaf 1 januari 2001 heeft verweerster toepassing gegeven aan de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband (I-492). Ingevolge artikel 3 van Pro deze beleidsregel, voor zover hier van belang, kon een vast bedrag voor loonkosten per FTE medisch specialist (€ 144.168) in de aanvaardbare kosten worden opgenomen. Ingevolge artikel 4.2, voor zover hier van belang, vond in 2001 geen aanpassing van de loonkosten plaats, indien de ultimo 2000 in het budget opgenomen loonkosten hoger waren dan het aantal FTE in loondienst vermenigvuldigd met het bedrag van € 144.168. In dat laatste geval was sprake van een AMS-component.
6.4 Ter zitting heeft Slotervaart haar standpunt dat het niet aan verweerster was de feitelijke besteding van de artsenpot te beoordelen nader toegelicht. Naar de opvatting van Slotervaart volgt uit de inwilliging van haar verzoek tot budgetverhoging van 2 april 1998 en de daarbij gevoegde berekening aan de hand van haar formatie, dat zij met die formatie aanspraak had op een bedrag van NLG 24 miljoen. De omstandigheid dat die formatie “de facto” goedkoper in stand kon worden gehouden, doet hieraan naar haar opvatting niet af. Dit brengt volgens Slotervaart mee dat uitsluitend de formatie bepalend is voor het recht op NLG 24 miljoen en niet de wijze waarop de verruiming van het budget aantoonbaar is besteed. Het College volgt Slotervaart niet in haar betoog. Op grond van het door verweerster te hanteren toetsingskader zijn voor de vaststelling van het loonkostenbudget tot 1 januari 2001 de daadwerkelijke loonkosten bepalend en kunnen andere uitgaven niet onder de noemer ‘loonkosten’ voor vergoeding in aanmerking komen.
Het College onderschrijft verder - zoals het eerder in zijn uitspraak van 28 juli 2006 heeft overwogen - het door verweerster gehanteerde uitgangspunt dat op grond van de op 1 januari 2001 in werking getreden beleidsregel medisch specialisten in dienstverband (I-492) ter zake van de loonkosten het normbedrag vermenigvuldigd met het aantal FTE geldt en dat Slotervaart in aanvulling daarop slechts aanspraak kan maken op een AMS-component, indien haar feitelijke loonuitgaven per ultimo 2000 hoger waren dan het bedrag van voormelde vermenigvuldiging. Dit brengt mee dat andere dan loonuitgaven voor de berekening van de AMS-component niet van belang zijn.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen heeft verweerster zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat zij voor het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar genoodzaakt was onderzoek te verrichten naar de feitelijke besteding van de tussen Slotervaart en de ziektekostenverzekeraars aangeduide “artsenpot”, ook wel “zorgvernieuwingspot” genoemd.
6.5 Post I is volgens het in het rapport van KPMG van 25 juli 2003 opgenomen overzicht van de artsenpot besteed aan een bonusuitkering en de verlenging van de werkweek van 36 naar 38 uur voor medisch specialisten. Verweerster heeft post I als loonkosten van medisch specialisten in het budget tot 1 januari 2001 aanvaard en bij de vaststelling van het budget vanaf deze datum betrokken. Het College stelt vast dat over de verwerking van voormelde post in het budget tussen partijen geen geschil bestaat.
6.6 De posten III, IV, V en VI zijn volgens het overzicht besteed aan kosten voor de commissie van drie, een videofilm, meerkosten reuma, overige projecten en de subpost verschil. Het College ziet in hetgeen Slotervaart over de labeling van de posten heeft aangevoerd geen grond voor het oordeel dat verweersters deze ten onrechte heeft aangemerkt als (loon)kosten ten behoeve van zorgvernieuwing. De in het dossier aanwezige stukken, waaronder de overeenkomst van 12 maart 1998 en de vaststellingsovereenkomst van 1 november 2006, ondersteunen niet het betoog van Slotervaart dat onder deze posten loonkosten van medisch specialisten schuilgaan. Verweerster heeft voormelde posten, gelet op de kwalificatie daarvan als (loon)kosten ten behoeve van zorgvernieuwing, wel in het budget tot 1 januari 2001 aanvaard, maar niet bij de vaststelling van het budget vanaf deze datum betrokken. Het College ziet geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster in zoverre een onjuiste toepassing aan het door haar gehanteerde toetsingskader heeft gegeven.
6.7 Post II is volgens het overzicht besteed aan een uitbreiding van het aantal specialisteneenheden met 0,5 FTE gynaecologie, 0,5 FTE gasto-enterologie, 0,5 FTE interne geneeskunde en 2 FTE orthopedie in 1999. Alleen voor zover post II betrekking heeft op een uitbreiding met 2 FTE orthopedie heeft verweerster deze als loonkosten van medisch specialisten in het budget tot 1 januari 2001 aanvaard en (onder de noemer AMS) bij de vaststelling van het budget vanaf deze datum betrokken. Ter motivering van deze gedeeltelijke verwerking van post II heeft verweerster verwezen naar het zogenoemde bevriezingsbeleid voor de periode 1996-2000, dat wil zeggen het beleid om gedurende deze periode in beginsel geen uitbreiding van het aantal specialisteneenheden toe te staan. Voor de bepaling van het ziekenhuisbudget was destijds het aantal medisch specialisten bevroren op het niveau van de ‘nadere detaillering van de erkenningsbeschikking’ ultimo 1995. Uitsluitend voor het hier aan de orde zijnde specialisme orthopedie gold vanaf 1998 niet langer een bevriezing op het niveau van eind 1995.
6.7.1 Slotervaart heeft met betrekking tot de post uitbreiding medische specialisten ter zitting gesteld dat verweerster deze pas in het bestreden besluit ter discussie heeft gesteld en deels als ongeoorloofde besteding van het loonkostenbudget heeft aangemerkt, terwijl deze besteding van de artsenpot verweerster reeds voor de totstandkoming van de in de eerdere procedure bij het College bestreden beslissing op bezwaar van 11 mei 2005 bekend was. Naar de opvatting van Slotervaart had verweerster eerder op dit aspect in moeten gaan en is het alsnog beoordelen van deze besteding in strijd met de goede procesorde en beginselen van behoorlijk bestuur.
Naar het oordeel van het College miskent Slotervaart met deze stelling dat in de beslissing op bezwaar van 11 mei 2005 de besteding van de artsenpot aan uitbreiding van het aantal medisch specialisten geen voorwerp van het geschil vormde. Eerst na de uitspraak van het College van 28 juli 2006 heeft verweerster zich in het licht daarvan – terecht – genoodzaakt gezien na te gaan of de uitbreiding van het aantal specialisteneenheden in het ziekenhuis van Slotervaart op grond van de beleidsregels zoals deze golden tot 1 januari 2001 voor vergoeding in aanmerking kon komen en zo ja, welke gevolgen dit had voor de AMS-component op grond van de sedertdien geldende beleidsregel medisch specialisten in dienstverband. Van strijd met de goede procesorde of enig beginsel van behoorlijk bestuur in dit verband is dan ook geen sprake.
6.7.2 Een redelijke uitleg van het door verweerster gehanteerde toetsingskader brengt mee dat op grond daarvan alleen kosten als loonkosten van medisch specialisten in het budget kunnen worden opgenomen, indien deze rechtens mochten worden gemaakt. Gelet hierop ziet het College geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster een onjuiste toepassing aan dit toetsingskader heeft gegeven bij verwerking van voormeld gedeelte van post II in het budget. Voor zover Slotervaart heeft betoogd dat verweerster in strijd met het gelijkheidsbeginsel heeft gehandeld door de uitbreiding van het aantal specialisteneenheden in andere ziekenhuizen met behulp van grijze productieafspraken gedurende de periode waarin het bevriezingsbeleid gold, per 1 januari 2000 te formaliseren, overweegt het College het volgende. Zoals blijkt uit het verweerschrift, meer in het bijzonder hetgeen onder 4.23 en 4.24 onweersproken is gesteld, dient de mogelijkheid tot het maken van zogenoemde grijze productieafspraken duidelijk te worden onderscheiden van het al dan niet aanvaarden van een uitbreiding van het aantal medisch specialisten. Gesteld noch gebleken is dat Slotervaart in de hier van belang zijnde periode grijze productieafspraken heeft gemaakt, zodat haar situatie reeds om die reden niet op één lijn is te stellen met die van ziekenhuizen waar dat wel het geval was.
Met betrekking tot de uitbreiding van de formatie van medisch specialisten heeft verweerster er in het verweerschrift (onder 4.20 en 4.21) op gewezen dat voor ziekenhuizen waar vrij gevestigde medisch specialisten werkzaam zijn, in verband met een wijziging van de capaciteitseenheden vanaf het jaar 2000 onder bepaalde voorwaarden een aanpassing van de lumpsum kon plaatsvinden. Aangezien bij appellante, bij wie uitsluitend medisch specialisten in loondienst werkzaam zijn, geen sprake is van een lumpsum, gaat de vergelijking met eerder genoemde ziekenhuizen niet op. Wel gold, aldus verweerster, voor appellante dat haar ziekenhuisbudget vanaf 2000 kon worden aangepast voor zover zij met de ziektekostenverzekeraar overeenstemming had over het aantal medisch specialisten. Verweerster wijst er in dit verband op dat uit de gedingstukken blijkt dat Slotervaart in 1999, derhalve in de periode dat behoudens de uitzondering voor onder meer orthopedie een bevriezing van het aantal specialisteneenheden gold, tot uitbreiding van het aantal medisch specialisten is overgegaan en stelt dat die omstandigheid voor haar rekening en risico moet blijven. Volgens verweerster verandert het feit dat deze uitbreiding heeft plaatsgevonden met toestemming van de zorgverzekeraars daaraan niets.
Naar het oordeel van het College heeft verweerster gelet op het vorenstaande terecht en op goede gronden beslist dat de uitbreiding met in totaal 1,5 FTE voor de specialismen gynaecologie, gastro-enterologie en interne geneeskunde voor het jaar 1999 niet voor vergoeding in het budget in aanmerking kon komen. Aangezien echter zonder duidelijke aanwijzingen voor het tegendeel moet worden aangenomen dat de instemming met deze uitbreiding van de ziektekostenverzekeraars tevens betrekking heeft op het budgetjaar 2000, acht het College het gelet op het beleid zoals dat met betrekking tot uitbreiding van de formatie vanaf 1 januari 2000 gold, zonder nadere motivering – welke ontbreekt – niet begrijpelijk waarom de met voormelde uitbreiding met 1,5 FTE gemoeide kosten ook in dat jaar niet bij de vaststelling van het budget voor vergoeding in aanmerking zouden kunnen komen. Het College verwijst in dit verband naar de circulaire met betrekking tot de “ontdooiing specialisteneenheden” van het CTG van 21 juli 2000, waarin in dit verband het volgende is opgemerkt: “De aanpassingsmogelijkheid geldt zowel voor uitbreiding van de capaciteit als voor het alsnog in het budget opnemen van aantallen specialisten die ‘boventallig’ aanwezig zijn, dat wil zeggen dat het aantal werkelijk aanwezige fte uitgaat boven dat van de NDE ultimo 1995”.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, berust het bestreden besluit in zoverre niet op een deugdelijke motivering. Wellicht ten overvloede wijst het College er op dat dit gevolgen kan hebben voor de per ultimo 2000 aanvaardbare loonkosten van de medisch specialisten in dienstverband van Slotervaart en daarmede tevens voor de met ingang van 1 januari 2001 in aanmerking te nemen AMS-component.
6.8 Met betrekking tot de looptijd van de in het budget van Slotervaart opgenomen AMS-component heeft verweerster aansluiting gezocht bij de vaststellingsovereenkomst tussen partijen. Ter zitting heeft verweerster nader toegelicht dat de beleidsregel medisch specialisten in dienstverband geen regeling bevat voor een AMS-component na 2001. Als beleidslijn heeft verweerster gehanteerd dat de AMS-component wordt voortgezet zolang daarover in het lokaal overleg overeenstemming bestond. Het College acht deze beleidslijn op zichzelf genomen niet onredelijk. Uit de vaststellingsovereenkomst die geen expliciete bepalingen over de looptijd van de AMS-component bevat, heeft verweerster echter zonder nadere motivering – welke ontbreekt – niet kunnen afleiden dat evenbedoelde overeenstemming in het onderhavige geval niet langer dan tot en met 2006 bestond. Verder heeft verweerster niet gemotiveerd of al dan niet sprake is van bijzondere omstandigheden die ertoe nopen af te wijken van voormelde beleidslijn. Op voorhand valt niet uit te sluiten dat in het geval van Slotervaart een looptijd van de AMS-component die aansluit bij de geldigheidsduur van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in dienstverband gerechtvaardigd kan zijn.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, berust het bestreden besluit in zoverre evenmin op een deugdelijke motivering.
6.9 Het College ziet in het belang van partijen bij een finale beëindiging van het geschil aanleiding verweerster op grond van artikel 19, zesde lid, Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie op te dragen voormelde gebreken in de motivering van het bestreden besluit te herstellen. Hiertoe zal een termijn worden gesteld. Nadat het bestreden besluit is hersteld of vervangen zal op het beroep tegen dat besluit worden beslist. In de einduitspraak zal tevens worden beslist over de proceskosten en de vergoeding van griffierecht.
7. De beslissing
Het College draagt verweerster op om binnen zes weken na verzending van deze uitspraak:
- het bestreden besluit van 9 april 2009, zoals gewijzigd bij besluit van 27 augustus 2009, van een deugdelijke motivering
te voorzien, dan wel een ander besluit te nemen, en
- het herstelde dan wel vervangende besluit aan het College toe te zenden.
Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. M. van Duuren en mr. M.A. van der Ham, in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2011.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. B.S. Jansen