Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 08/501 8 februari 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Prisma, te Waalwijk, appellante,
gemachtigde: P.L.M.J. van Dun, advocaat te Tilburg,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te ’s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 2 juli 2008, bij het College binnengekomen op 7 juli 2008, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster 6 juni 2008.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellante gericht tegen haar besluit van 1 mei 2007 ongegrond verklaard. Bij dat besluit had verweerster de aanvraag van appellante om een ‘toeslag extreme zorgbehoefte’ 2006 voor 21 cliënten afgewezen en voor 1 cliënt toegewezen.
Bij brief van 22 juli 2008 heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
Bij brief van 14 november 2008 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 13 september 2010 heeft appellante op verzoek van het College een aantal stukken doen toekomen en meegedeeld dat zij deze ter zitting een mondeling zal toelichten.
Op 23 september 2010 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Voor appellante waren tevens aanwezig A en B. Verweerster was mede vertegenwoordigd door E. Capello en M.A. de Leeuw, beiden werkzaam bij de NZa.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Per 1 oktober 2006 is de Wet marktordening gezondheidszorg, hierna: Wmg, in werking getreden (Stb. 2006, 415). Deze wet is in de plaats getreden van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg). Het College tarieven gezondheidszorg, hierna ook: verweerster, is bij de inwerkingtreding in rechte opgevolgd door verweerster. Ingevolge artikel 123 Wmg is een ingevolge de Wtg goedgekeurde beleidsregel gelijkgesteld met een ingevolge de Wmg vastgestelde beleidsregel.
Bij circulaire van 16 december 2005 heeft verweerster aan de besturen van de instellingen voor gehandicaptenzorg en aan de zorgkantoren meegedeeld dat in 2006 landelijk € 37 miljoen extra ter beschikking wordt gesteld ten behoeve van de zorgverlening aan cliënten met een extreme zorgzwaarte. Verweerster licht het beleid voor 2006 als volgt toe.
“Voor de invulling van de beschikbare groeiruimte 2006 (€ 37 miljoen) heeft het Ministerie van VWS aangegeven dat er prioriteit moet worden gegeven aan het verbeteren van de zorg aan cliënten met een extreem hoge zorgzwaarte. Voor deze categorie cliënten heeft CTG/ZAio per 1 januari 2005 de Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte vastgesteld. Naast enkele administratieve en inhoudelijke voorwaarden, waaronder het verplichte positieve advies van het CCE, kende de regeling ook een hoge vergoedingsdrempel; slechts de werkelijke kosten die uitstijgen boven de € 150.000 per cliënt kwamen voor vergoeding in aanmerking.
Met name de hoge vergoedingsdrempel heeft ervoor gezorgd dat er relatief weinig toeslagen aangevraagd werden. Voor 2006 is de regeling zodanig aangepast dat er meer cliënten in aanmerking kunnen komen voor een individuele toeslag.
(….)
Het verzoek moet een feitelijk én zorginhoudelijk onderbouwd individueel zorgplan bevatten.(…)”
In de Beleidsregel (C-31) van verweerster, in werking getreden op 1 januari 2006 is de hiervoor vermelde circulaire als volgt uitgewerkt.
“2. TOESLAG EXTREME ZORGBEHOEFTE
(….)
2.2 De aanvraag dient betrekking te hebben op nieuwe cliënten waarvoor geldt dat de kosten inzake de zorgverlening aan de betreffende cliënten van dusdanige omvang zijn dat deze niet binnen de reguliere beleidsregels (inclusief eventueel voor de betreffende cliënt ingecalculeerde hardheidsclausule en/of zorg-op-maat-gelden) opgevangen kunnen worden. Als nieuwe cliënten worden ook reeds opgenomen cliënten beschouwd die, ondersteund door een positief advies van de Centra voor Consultatie en Expertise (CCE), geconfronteerd worden met een zodanige toename van de zorgzwaarte dat er hierdoor voor de betreffende cliënt feitelijk een nieuwe situatie is ontstaan.
2.3 Het verzoek dient te bevatten:
a. een financieel en zorginhoudelijk onderbouwd individueel zorgplan;
b. een positief advies van de Centra voor Consultatie en Expertise (CCE). Het advies van de CCE is zodanig dat de omvang van de gemiddelde zorg, uitgesplitst naar AWBZ-functiegerichte termen en klassen, kan worden vastgesteld. Indien niet aan beide eisen wordt voldaan wordt het verzoek afgewezen.
2.4 De toeslag wordt berekend door de totale integrale loon- en materiële kosten inzake de betreffende cliënt te verminderen met het bedrag dat voor deze cliënt reeds uit hoofde van de toepassing van de reguliere beleidsregels in de aanvaardbare kosten is opgenomen. Deze aftrek bedraagt minimaal
€ 90.000. Om dubbele bekostiging te voorkomen dienen eventuele subsidies voor de uitvoering van het zorgplan verrekend te worden met de berekende integrale loon- en materiële kosten.
Bij circulaire van 20 juni 2006 heeft verweerster de daarvoor in aanmerking komende besturen van AWBZ-instellingen geïnformeerd over de aanpassing van de Beleidsregel contracteerruimte 2006 - onder meer - in verband met de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld ten behoeve van de zorgzwaarte verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg. Over de advisering door het CCE bevat deze circulaire de volgende passage.
“(…) De beoordeling van het CCE richt zich uitsluitend op de zorginhoudelijke aspecten van een aanvraag. De rol van het zorgkantoor is dat zij de aanvraag vooraf toetsen aan de formele en financiële voorwaarden die in de beleidsregel opgenomen zijn.
(…)
Het CCE zal ten behoeve van CTG/ZAio een samenvatting (conclusieblad) van hun advies opstellen waarin de volgende 3 vragen zullen worden beantwoord:
- Is er een kwalitatief goed individueel zorgplan en wordt aan de randvoorwaarden voldaan voor een goede invullling van het zorgplan.
- Zijn de in het zorgplan benodigde zorgmiddelen (personeel, materieel e.d.) in kwantitatieve zin (niet financieel) passend voor het zorgplan.
- Als een cliënt al voor 1 januari 2004 in de zorgverlenende instelling opgenomen was, is er dan in inhoudelijk opzicht sprake van een zodanige toename van de zorgzwaarte van een cliënt dat er hierdoor voor de betreffende cliënt feitelijk een nieuwe situatie is ontstaan. (…)”
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Verweerster heeft appellante naar aanleiding van haar aanvraag om een toeslag op grond van de Beleidsregel C-31 voor 22 cliënten bij besluit van 1 mei 2007 het volgende meegedeeld:
“Zoals reeds aangegeven, heeft u 22 aanvragen ingediend inclusief 22 adviezen van de CCE. De NZa wijst erop dat deze 22 adviezen hertoetsingen betreffen,
Van de 22 aanvragen betreft slechts één aanvraag een positief advies van de CCE, derhalve zal de NZa - conform de beleidsregel - slechts op deze aanvraag positief beslissen.
Van de overige 21 aanvragen bevat geen van de 21 aanvragen een positief advies van de CCE en derhalve zal de NZa deze aanvragen afwijzen, hetgeen de NZa in het hiernavolgende zal toelichten.
De CCE geeft in 13 adviezen - ten aanzien van cliënten die reeds vóór 1 januari 2004 in uw instelling verbleven - aan dat geen sprake is van een zodanige toename van zorgzwaarte dat hierdoor voor de betreffende cliënt feitelijk een nieuwe situatie is ontstaan. Derhalve heeft de CCE (…) ten aanzien van deze 13 cliënten geen positief antwoord gegeven, reden waarom de NZa deze aanvragen – conform de beleidsregel – zal afwijzen.
De CCE heeft ten aanzien van acht aanvragen geoordeeld dat geen sprake was van een kwalitatief goed zorgplan en derhalve de eerste twee vragen ontkennend beantwoord. Nu een dergelijk kwalitatief goed individueel zorgplan ten aanzien van deze aanvragen ontbreekt is niet voldaan aan het vereiste a) in de beleidsregel (….) en is tevens geen sprake van een positief advies van de CCE, reden waarom de NZa de aanvraag - conform de beleidsregel - zal afwijzen. De NZa wijst er ten overvloede op dat u tot driemaal toe bezwaar heeft aangetekend tegen de CCE-adviezen waarin de zorgplannen als onvoldoende waren beoordeeld en deze zorgplannen ook in de vierde hertoetsing als kwalitatief niet goed zijn beoordeeld.”
- Op de adviezen (besluitenformulieren) van het CCE is aangegeven dat de cliënten waarop appellantes aanvraag ziet niet aan de beleidsvoorwaarden voldoen. Voor de toelichting hierop wordt verwezen naar de individuele rapportage.
- Appellante heeft tegen het besluit van verweerster van 1 mei 2007 een bezwaarschrift ingediend.
- Appellante is op 5 oktober 2007 naar aanleiding van haar bezwaren door verweerster gehoord.
- Ter hoorzitting heeft appellante - onder meer - te kennen gegeven dat zij met betrekking tot het jaar 2006 wenst dat de aanvraag opnieuw inhoudelijk wordt getoetst.
- Verweerster heeft daarna het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Verweerster overweegt dat Beleidsregel CA-31 na vooroverleg met de brancheorganisaties en ook overigens rechtmatig tot stand is gekomen.
Het op 13 oktober 2006 door Prisma ingediende verzoek had betrekking op 64 cliënten met een extreme zorgbehoefte, waaronder de nu betwiste 22 cliënten.
In de beleidsregel is bepaald dat de aanvraag moet worden ondersteund door een positief advies van het CCE. De aanvraag voor deze 22 cliënten is, na een vierde toetsing door het CCE, alsnog ingewilligd voor één persoon. Voor het overige is de aanvraag op grond van de beleidsregel afgewezen vanwege de omstandigheid dat het CCE in deze zaken geen positief advies heeft afgegeven. Ten aanzien van acht personen heeft het CCE geconstateerd dat geen sprake is van een kwalitatief goed zorgplan. Ten aanzien van dertien personen heeft het CCE geconstateerd dat geen sprake is van een zodanige toename van zorgzwaarte dat hierdoor voor de betreffende cliënt een nieuwe situatie is ontstaan.
Tegen de afwijzing van een toeslag voor de acht cliënten die niet voldoen aan de voorwaarde dat sprake is van een kwalitatief goed zorgplan, heeft appellante aangevoerd dat er geen duidelijke en kenbare criteria zijn gesteld door het CCE en NZa op basis waarvan wordt beoordeeld of er sprake is van een goed zorgplan, niet duidelijk is welke controle daarop door wie wordt uitgeoefend en dat het advies niet op deze wijze (ter motivering) aan het bestreden besluit ten grondslag mag worden gelegd. Verweerster overweegt in dit verband het volgende.
Verweerster mag zich ter motivering van haar besluit tot afwijzing van de aanvraag van een toeslag baseren op het advies van het CCE. Het CCE is onafhankelijk en richt zich op alle cliënten met een bijzondere zorgvraag in de langdurige zorg. Het CCE is voortgekomen uit de in 1989 in het leven geroepen consulententeams om instellingen te adviseren en ondersteunen bij dit soort bijzondere zorgvragen. Het CCE heeft daarnaast tot taak om expertise op te bouwen en verspreiden. Het in bezwaar gestelde vormt geen betwisting van de deskundigheid van het CCE om inhoudelijk te adviseren in die gevallen waarin sprake is van zeer intensieve zorg. Dit is dan ook niet in geschil.
Het gaat in alle gevallen om een intensieve, individuele, zorginhoudelijke beoordeling op grond waarvan het CCE een advies uitbrengt en waarbij steeds het individuele zorgplan in de beoordeling wordt betrokken. De achtergrondgegevens bij het advies zijn zeer uitvoerig en bevatten veel (privacygevoelige) gegevens over de cliënt. Dit maakt het advies toetsbaar voor zowel de aanvrager als verweerster. Het uiteindelijke advies bestaat uit een conclusie en inhoudelijk advies, bestaande uit een beknopte beantwoording van de voorgelegde vraagstelling. Verweerster ontvangt ten behoeve van de beoordeling het conclusieblad behorende bij het CCE-rapport. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het onderzoek niet zorgvuldig is verlopen of onvolledig is geweest. Het in bezwaar door appellante gestelde kan niet als concreet aanknopingspunt worden aangemerkt voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van het advies, zodat verweerster de resultaten hiervan aan zijn besluit ten grondslag mocht leggen. In dat verband hecht verweerster eraan op te merken dat het CCE op verzoek van appellante diverse malen een hertoetsing heeft verricht op de ingediende zorgplannen.
Gelet op het voorgaande is de correctie bij appellante met betrekking tot de aanvraag voor een toeslag van acht cliënten conform de beleidsregel afgewezen.
Uit de adviezen die zijn ontvangen van het CCE met betrekking tot 13 cliënten van appellante, blijkt dat niet is voldaan aan de voorwaarde dat zij ‘nieuw’ of ‘verzwaard’ zijn sinds 1 januari 2004. Uit de CCE-adviezen blijkt dat het niet ging om nieuwe of reeds opgenomen cliënten bij wie sinds 1 januari 2004 sprake was van een zodanige toename van de zorgzwaarte dat feitelijk sprake was van een nieuwe situatie.
Niet ter discussie staat dat het in dit geval gaat om 13 cliënten met een zeer grote zorgbehoefte. Omdat deze cliënten over het algemeen al langere tijd, in elk geval voor 1 januari 2004, cliënt waren van appellante, kon voor hen gebruik worden gemaakt van de indertijd bestaande regelingen, zoals zorg-op-maat en de hardheidsclausule.
In het budget van appellante is overigens een aanvullende financiering opgenomen op basis van de regeling ‘zorg-op-maat’ en de hardheidsclausule.
Gelet op het vorenstaande is de Beleidsregel zorgvuldig en rechtmatig tot stand gekomen en de bestreden beschikking conform de beleidsregel genomen.
Verweerster ziet in de door appellante aangevoerde bezwaren geen aanleiding om in afwijking van de beleidsregel de toeslagen voor de 21 cliënten toe te kennen. Enerzijds omdat de aangedragen argumenten reeds zijn meegewogen in de beleidsregelvaststelling. Immers, er is voor gekozen om bij de aanvraag voor een toeslag, een belangrijke plaats te geven aan het CCE die het individuele zorgplan voor deze specifieke cliënten dient te beoordelen. Anderzijds omdat afwijken van de beleidsregel op algemene gronden niet mogelijk is. Dat laatste zou immers een beleidsregelwijziging impliceren en daarvoor is de afwijkingsbevoegdheid niet bedoeld.
Tot slot is verweerster van mening dat toepassing van de beleidsregel voor appellante niet onevenredig uitpakt. Appellante heeft voldoende financiële reserve om het negatieve resultaat 2006 op te vangen.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft, samengevat, het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Door in het bestreden besluit enkel in te gaan op de rechtmatigheid van de beleidsregel is verweerster in feite voorbijgegaan aan de door haar tegen het primaire besluit aangevoerde bezwaren. Deze richtten zich niet tegen de rechtmatigheid van de beleidsregel.
De overweging dat het CCE onafhankelijk en deskundig is, is naar appellantes mening geen afdoende weerlegging van haar bezwaren. Het enkele feit dat het CCE onafhankelijk en deskundig is garandeert immers niet dat élk advies van het CCE dús kwalitatief goed is.
Appellante heeft de deskundigheid van het CCE niet ter discussie gesteld en heeft dat ook niet willen doen. Zij heeft in de bezwaarprocedure de vraag aan de orde gesteld op grond van welke specifieke, duidelijke en zowel voor het CCE als voor de aanvrager kenbare criteria de advisering van het CCE is gebaseerd. Zonder dergelijke criteria kan immers niet beoordeeld worden of sprake is van een deugdelijk advies.
Het bestreden besluit is onvoldoende gemotiveerd omdat noch in artikel 2.3, noch in enig artikel van de Beleidsregel C-31, noch ook in de toelichting daarop, wordt aangegeven wat onder een onderbouwd individueel zorgplan wordt verstaan c.q. aan welke criteria dat moet voldoen; en hoe en op basis van welke criteria een CCE-advies wordt gevormd c.q. gegeven.
Voor appellanten was een en ander absoluut niet duidelijk. Voor het CCE is dat ook zo geweest, hetgeen ook van die zijde is erkend. Pas per 1 januari 2009 zijn met de Beleidsregel CA-292 en de daarbij behorende circulaire duidelijke criteria gesteld.
Volgens appellante kan zonder duidelijke criteria nooit sprake zijn van een deugdelijk gemotiveerd advies. Verweerster heeft derhalve nooit kunnen concluderen dat de adviezen van het CCE toetsbaar zijn voor zowel de instelling als voor de NZa. Overigens blijkt ook niet dat verweerster de adviezen daadwerkelijk heeft getoetst of beoordeeld.
Appellante concludeert dat het bestreden besluit, voor zover daarbij ten aanzien van de acht cliënten voor wie het zorginhoudelijk plan niet toereikend werd geoordeeld, een voldoende draagkrachtige motivering ontbeert. Ten aanzien van de dertien cliënten die reeds voor 1 januari 2004 door haar opgenomen waren en die in verband met een toename in zorgzwaarte niet als nieuwe cliënten in de zin van de beleidsregel zijn beschouwd, is de bestreden beschikking niet alleen onvoldoende gemotiveerd, maar ook apert onredelijk. Zouden die cliënten immers naar een andere zorginstelling overgaan, dan zouden zij wel zijn beschouwd als “nieuwe” cliënten waarvoor een zorgtoeslag kan worden verkregen.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Het geschil spitst zich toe op de vragen of verweerster met de adviezen van het CCE een voldoende draagkrachtige motivering aan het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd en of zij in redelijkheid tot het bestreden besluit heeft kunnen komen. Het College overweegt dienaangaande het volgende.
5.2 Appellante heeft haar bezwaren tegen de advisering door het CCE slechts in algemene bewoordingen naar voren gebracht. Tegenover de vaststelling dat door het CCE in acht gevallen niet voldaan was aan de voorwaarde van een kwalitatief inhoudelijk zorgplan, heeft appellante geen concrete feiten of omstandigheden gesteld die aan die vaststelling afbreuk kunnen doen. Ook de vaststelling door het CCE dat ten aanzien van dertien cliënten geen sprake is van een zodanige toename van de zorgzwaarte dat zij als “nieuw” in de zin van de Beleidsregel zouden moeten worden beschouwd is door appellante niet concreet weersproken.
Het College is van oordeel dat van appellante kan worden verlangd dat zij, wanneer zij het niet eens is met een door het CCE uitgebracht advies over een individuele cliënt, daartegen concrete bezwaren inbrengt waaruit blijkt waarom zij het ten aanzien van die cliënt niet eens is met het advies van het CCE. Appellante is echter op geen van de 21 individuele adviezen ingegaan. In die omstandigheid is het algemene bezwaar van appellante dat het aan kenbare criteria voor de advisering ontbreekt - wat daarvan ook zij - onvoldoende om aan de juistheid van de adviezen van het CCE te twijfelen.
5.3 Ten aanzien van acht van de afgewezen cliënten beschikte verweerster,gelet op het vorenstaande, niet over aanwijzingen op grond waarvan moet worden geconcludeerd dat zij de door het CCE uitgebrachte adviezen niet ten grondslag heeft kunnen leggen aan haar besluitvorming.
Hetzelfde geldt voor de dertien cliënten die door verweerster niet als “nieuw” in de zin van de Beleidsregel zijn beschouwd. Het bestreden besluit is bovendien ten aanzien van deze dertien cliënten niet onredelijk. Daarbij is mede van belang dat verweerster heeft gesteld dat de Beleidsregel ervan uitgaat dat voor cliënten die voor 1 januari 2004 in een instelling verbleven, een beroep kon worden gedaan op bestaande regelingen als zorg-op-maat en de hardheidsclausule.
5.4 Het College ziet ten slotte in hetgeen door appellante is aangevoerd, geen aanleiding voor het oordeel dat verweerster genoodzaakt was om in afwijking van het beleid ten gunste van appellante tot een andersluidende beslissing had moeten komen.
5.6 Gelet op het vorenstaande dient het beroep ongegrond te worden verklaard.
5.7 Het College vindt geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling van verweerster op de voet van artikel 8:75 Awb.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. E. Dijt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 februari 2011.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. A. Bruining