Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 07/511 11 augustus 2009
13735 Wet tarieven gezondheidszorg
Dagverblijven gehandicapten
Uitspraak in de zaken van:
Stichting Zorgverlening 's Heeren Loo, te Amersfoort, appellante,
gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. L. Cats, werkzaam bij verweerster.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 16 juli 2007, bij het College op die datum binnengekomen, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 6 juni 2007.
Bij dit besluit heeft verweerster beslist op het bezwaar van appellante tegen de tariefbeschikking van 14 april 2006, waarbij de tarieven voor de door appellante geëxploiteerde instelling 's Heeren Loo Kwadrant te Dordrecht met ingang van
1 januari 2006 zijn vastgesteld. Bij deze vaststelling heeft verweerster - op basis van nacalculatie - het budget van de instelling over zowel 2004 als 2005 gecorrigeerd met 980 verpleegdagen achtervangfunctie, ofwel € 196.980,-.
Bij brief van 13 augustus 2007 heeft appellante de gronden van het beroep nader aangevuld en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Bij brief van 12 oktober 2007 heeft verweerster een verweerschrift en eveneens op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Op 5 februari 2009 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij de gemachtigden van partijen zijn verschenen, alsmede, namens appellante A, werkzaam bij appellante, en namens verweerster E.A.L. Capello, werkzaam bij verweerster.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Bij circulaire van 6 oktober 2003 heeft de voorganger van verweerster, het College tarieven gezondheidszorg (Ctg, hierna ook aan te duiden als verweerster), de instellingen voor gehandicaptenzorg en de zorgkantoren geïnformeerd over de op handen zijnde wijzigingen van de beleidsregels voor de sector gehandicaptenzorg, voortvloeiend uit de modernisering van de AWBZ. In deze circulaire is onder meer het volgende vermeld:
"Als gevolg van het nieuwe BZA (het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, CBb) zullen per 1 januari 2004 de substitutieplaatsen uit de individuele toelatingen verdwijnen. (…) Het secretariaat van het CTG zal deze capaciteitswijzigingen per 1 januari 2004 in de rekenstaten verwerken. Gezocht wordt nog naar een mogelijkheid om eventuele nadelige budgettaire gevolgen hiervan (tijdelijk) te voorkomen. Ook hierover zult u in het budgetformulier 2004 nader geïnformeerd worden."
Bij circulaire van 4 november 2003 (hierna ook: de Circulaire) heeft verweerster de besturen van de instellingen nader geïnformeerd over wijzigingen per 1 januari 2004, neergelegd in Beleidsregel III-796 (Beleidsregel zorg-op-maat, hierna: Beleidsregel). In de circulaire is onder meer het volgende vermeld:
"In aansluiting op onze circulaire van 6 oktober delen wij u mede dat de Beleidsregel zorg-op-maat door het CTG op 20 oktober gewijzigd is voor 2004. De Beleidsregel is hiermee beperkt tot die zorgactiviteiten waarvoor geen reguliere productieafspraken gemaakt kunnen worden. (…) Een nadere toelichting volgt bij het in november te verspreiden budgetformulier 2004.
(…)
Historie
Om de gewijzigde zorg-op-maat-regeling beter te kunnen interpreteren is het goed om even stil te staan bij de reden waarom deze regeling ooit is vastgesteld.
De Beleidsregel zorg-op-maat is in 1999 gemaakt omdat de instellingen door een verandering in het verstrekkingenbesluit niet langer verplicht waren hun cliënten de volledige verstrekking aan te bieden. In combinatie met de introductie van de substitutieregeling werd het voor zorgaanbieders mogelijk hun nieuwe of bestaande cliënten deelverstrekkingen aan te bieden.
Hierdoor kunnen voor hetzelfde budget meer cliënten geholpen worden.
(…)
Wijzigingen als gevolg van nacalculatie op gerealiseerde productie
Vanaf 2004 zal nacalculatie plaatsvinden op zowel gerealiseerde onder- als overproductie. Over de exacte wijze waarop deze nacalculatie plaatsvindt dient het CTG voor alle AWBZ-sectoren nog een besluit te nemen. Wél is bekend dat de koppeling tussen toegelaten capaciteit en verpleegdagen losgelaten wordt. Dit betekent dat het af te spreken aantal verpleegdagen meer kan zijn dan het aantal toegelaten plaatsen maal 365. Voor kortverblijfdagen (weekend- en vakantieopvang, logeeropvang etc.) kunnen hierdoor ook reguliere productieafspraken gemaakt worden. Voor de voor dit doel gebouwde logeerhuizen of logeerkamers kan op uw verzoek door het CVZ de toegelaten capaciteit aangepast worden. Hiermee vervalt de noodzaak om het kortverblijf via een zorg-op-maat project te regelen. De Beleidsregel zorg-op-maat is daarom ook voor deze projecten geschoond.
Een analoog verhaal geldt voor crisisplaatsen. De crisisplaatsen zullen vanaf 2004 volledig bekostigd worden op basis van het 'boter-bij-de-vis'-principe.
Dit betekent dat aan het eind van het jaar zowel op de onder- als de overproductie van het overeengekomen aantal dagen zal worden nagecalculeerd. Voor de vaste component van het budget voor crisisplaatsen kan eveneens bij het CVZ een aanpassing van de toelatingsbeschikking worden gevraagd.
De resterende zorg-op-maat-activiteiten
Door de verruimde mogelijkheden voor het maken van productie(afspraken) worden de mogelijkheden voor het maken van zorg-op-maat-afspraken beperkt. Wat resteert (…) zijn vooral die projecten die zijn ondergebracht in de categorie 'overige activiteiten'. (…)
Wat betekent dit voor uw budget?
De huidige zorg-op-maat-activiteiten worden momenteel bekostigd op basis van het in het verleden toegevoegde zorgvernieuwingsfonds, op basis van niet bezette plaatsen of niet gemaakte verpleegdagen (…). Het CTG zal op basis van de te maken productieafspraken voor 2004 uw budget aanpassen door het zorgvernieuwingsfonds te verwijderen als geen afspraken zijn gemaakt over zorg-op-maat-projecten volgens de nieuwe omschrijving. Daarnaast kan uw budget aangepast worden op basis van overeengekomen verpleegdagen of, bij de nacalculatie, op basis van de gerealiseerde verpleegdagen. Het budget op basis van toegelaten plaatsen zal vooralsnog niet wijzigen, tenzij het de in de toelating genoemde substitutieplaatsen betreffen. Zoals eerder aangekondigd zullen de substitutieplaatsen per 1 januari 2004 uit de toelating verdwijnen als gevolg van het nieuwe Besluit Zorgaanspraken. Hiervoor in de plaats kunt u productieafspraken voor extramurale zorg maken en/of uw toelating laten wijzigen door het CVZ indien het verblijfplaatsen betreffen."
Bij circulaire van 25 november 2003 heeft verweerster de instellingen voor gehandicaptenzorg en de zorgkantoren geïnformeerd over het budgetformulier 2004 en daarbij opgemerkt dat het formulier sterk is gewijzigd ten opzichte van 2003.
In het formulier (blz. 3) is bij de "Productieafspraken verblijf met behandeling" vermeld:
"In 2004 de plaatsen bij de productieafspraak invullen zonder de in de toelating vermelde substitutieplaatsen". Voorts wordt (op blz. 5) onder het kopje "Dekking van het zom (zorg-op-maat, CBb) budget 2004" in regel 527 gevraagd naar het "Budget behorende bij vrijval substitutieplaatsen uit de toelating van CVZ".
In de als bijlage bij de circulaire van 25 november 2003 gevoegde 'Toelichting budgetformulier 2004' is onder het kopje 'Productieafspraken intramuraal' onder meer het volgende gesteld:
" Wij vragen naar de productieafspraken voor 2004. Dus niet de mutatie. Voor het bepalen van de productieafspraak is een sjabloon gemaakt, waarbij rekening wordt gehouden met het vervallen van de substitutieplaatsen. In 2004 worden de substitutieplaatsen niet meer meegenomen als capaciteit. Financiering van de via die weg geleverde zorg kan plaatsvinden via de extramurale zorgprestaties of door het omzetten van substitutieplaatsen in reguliere capaciteit.
In verband met het 'boter-bij-de-vis'-principe wordt de koppeling tussen toegelaten capaciteit en het maximaal aantal verpleegdagen van 365 per jaar losgelaten. Dit betekent dat het af te spreken aantal verpleegdagen meer kan zijn dan het aantal toegelaten plaatsen maal 365. Voor kort verblijf (weekend- en vakantieopvang, logeeropvang, crisisplaatsen etc.) kunnen op deze manier reguliere productieafspraken worden gemaakt. Bij de nacalculatie over het jaar 2004 zal zowel op de onder- als de overproductie worden nagecalculeerd."
Bij circulaire van 16 december 2003 heeft verweerster andermaal een toelichting gegeven op de wijzigingen van de beleidsregels per 1 januari 2004 en daarbij onder meer het volgende gesteld:
"In de circulaire van 4 november hebben wij u geïnformeerd over de wijzigingen in de Beleidsregel (…). Door de nieuwe mogelijkheden voor productieafspraken op basis van de Beleidsregel extramurale zorg en door invoering van volledige nacalculatie op zowel onder- als overproductie kunnen zorg-op-maat-afspraken hoofdzakelijk beperkt blijven tot de categorie 'overige activiteiten'. Dit heeft veel reacties opgeleverd die vragen om verduidelijking en tijdelijke versoepeling van de voorgenomen wijzigingen.
Het CTG heeft zich in reactie hierop uitgesproken voor het beschikbaar houden van het budget wat behoort bij de per 1 januari 2004 vervallen substitutie-plaatsen uit de toelating en van het budget wat gevormd wordt door het in het verleden overgehevelde zorgvernieuwingsfonds. Dit kan in eerste instantie gebeuren door voor de huidige zorg-op-maat-projecten productieafspraken te maken op basis van de bestaande beleidsregels. Zowel zorgaanbieder als zorgkantoor hebben hierbij een inspanningsverplichting om dit te realiseren. Indien dit onvoldoende mogelijkheden biedt kunnen voor de continuering van individuele meerzorg aan extreem zorgbehoevende cliënten in het lokaal overleg afspraken gemaakt worden. (…)"
Verweerster heeft zich bij brief van 18 december 2003 tot de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gewend met een zogenoemde signaleringstoets.
Deze brief luidt voor zover hier van belang als volgt:
"Zoals u bekend heeft het CTG de zorg-op-maat-regeling (ZOM) in de gehandicaptenzorg met ingang van 1 april 2004 aanzienlijk beperkt (…). Gelijktijdig is, eveneens in het kader van de modernisering van de AWBZ, de regeling voor de zogenoemde substitutieplaatsen vervallen en wordt ook voor deze budgetcomponent gevraagd naar een concrete vertaling in productie.
Concreet wordt de sector gevraagd om bij de aanstaande productieafspraken de ex-zorg-op-maat-activiteiten uit te drukken in producten die zijn ontleend aan de bekende Beleidsregel voor de extramurale productie. Voorzover dit niet lukt vragen wij het plaatselijk overleg de concrete activiteiten, zowel qua prijs als volume, aan te geven. Een en ander past uiteraard in het streven om daadwerkelijke productie via het 'boter bij de vis' principe zoveel mogelijk te stimuleren.
De nieuwe regeling is bekend gemaakt aan het veld en heeft tot de nodige reacties geleid omdat men bevreesd was dat bestaande activiteiten niet gecontinueerd zouden kunnen worden. Het CTG heeft hierop aangegeven dat zulks, althans niet met onmiddellijke ingang, niet de bedoeling is. Wel is (…) een sjabloon opgesteld waarin men aan kan/moet geven welke (overige) activiteiten tegen welke kosten/prijzen zijn/worden uitgevoerd. Aldus zal in de loop van volgend jaar een overzicht hiervan kunnen worden opgesteld waarmee een basis voor verdere besluiten ontstaat.
Hiermee komen we bij de kern waarom het CTG heeft besloten u deze signaleringstoets voor te leggen. Uit de reacties is namelijk ook duidelijk geworden dat een deel van de zorg-op-maat-activiteiten niet goed past in de doelstelling waarvoor deze regeling werd ontworpen. Immers de regeling is tot stand gekomen om een flexibele toepassing van de zorgaanspraken ex-AWBZ mogelijk te maken zodat niet het volledige pakket geleverd hoeft te worden.
Aldus kan er met het budgetbedrag voor een toegelaten plaats hulp voor meerdere cliënten worden gefinancierd.
Echter nu blijkt dat er in een aantal gevallen voor is gekozen om dit geld in te zetten voor verhoging van individuele zorgverlening, met andere woorden in plaats van het geven van hulp aan een grotere doelgroep heeft nu een kleinere doelgroep meer geld/zorg toegewezen gekregen. Een en ander heeft plaats gevonden met instemming van het zorgkantoor respectievelijk als het gaat over toewijzing van susbstitutieplaatsen met instemming van het departement.
Aldus zijn er onder deze regeling bedragen toegewezen (…) die hoger liggen dan wat tot nu toe bij de budgetbepaling voor een intramuraal verblijvende cliënt maximaal werd meegenomen.
Hierin schuilt in de zienswijze van het CTG een potentieel omvangrijk kostenprobleem indien deze zorgtoewijzing, die tot nu toe binnen de grens van het zorg-op-maat-budget beperkt bleef, onbegrensd kan/zal worden toegepast bij doorvoering van de gewenste modernisering van de AWBZ. In feite gaat het om het tijdig introduceren van de nodige beheersingsmaatregelen.
In de uitvoeringstoets van 19 juni 2002 alsook in die van 28 augustus 2003 is aandacht gevraagd voor de rol en positie van partijen en met name voor het ontbreken van ‘countervailing power’ bij het zorgkantoor. (…)
Uiteraard zal het CTG u informeren over de gegevens en conclusies die uit de sjablonen kunnen worden ontleend. (…)"
Op grond van de per 1 januari 2004 in werking getreden beleidsregel aanvaardbare kosten van verweerster komen voor een instelling als die van appellante voor vergoeding in aanmerking de kosten zoals die zijn opgenomen in de sedert die datum geldende beleidsregels III-805 (beleidsregel loonkosten) en III-809 (beleidsregel materiële kosten).
In de beleidsregel loonkosten is onder meer bepaald dat voor de meerkosten van de achtervangfunctie besloten opvang ten opzichte van de reguliere achtervangfunctie een toeslag geldt van maximaal € 18,86 per verpleegdag. In de nagenoeg gelijkluidende beleidsregel loonkosten met betrekking tot het jaar 2005 is bepaald dat voor de plaatsen achtervangfunctie een bedrag van € 14,14 per verpleegdag geldt en een toeslag ten opzichte van de reguliere achtervangfunctie voor instellingen voor jeugdige licht verstandelijk gehandicapten (hierna ook: JLVG) van maximaal € 19,17 per verpleegdag.
In de beleidsregels III-809 en III-894, welke beleidsregels betrekking hebben op de materiële kosten van instellingen als de onderhavige in de jaren 2004 en 2005, zijn de maximale bedragen per instelling en per toegelaten plaats opgenomen en onderscheiden al naar gelang het toegelaten (onderstr. CBb) reguliere plaatsen of plaatsen bestemd voor de achtervangfunctie betreft.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante exploiteert onder meer de instelling voor JLVG ’s Heeren Loo Kwadrant te Dordrecht (hierna: de instelling).
- Zowel in 2004 als in 2005 hebben de instelling en het zorgkantoor Waardenland te Gorinchem in het budgetformulier bij de productieafspraken 6.090 'verpleegdagen t.b.v. achtervang' ingevuld.
- Bij besluit van 11 maart 2004 heeft het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) op grond van artikel 8 (oud) van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) de instelling met ingang van 1 januari 2003 toegelaten als zwakzinnigeninrichting.
Hierbij is de capaciteit van de instelling vastgesteld op 94 plaatsen, waarvan 12 plaatsen voor licht verstandelijk gehandicapten met psychiatrische stoornissen voor substitutie en 24 plaatsen voor de achtervangfunctie (waarvan 10 substitutieplaatsen).
- De instelling heeft Cvz bij brief van 21 april 2005 verzocht haar toelating per 1 augustus 2005 te wijzigen door de 14 reguliere plaatsen achtervang uit te breiden naar 24. In de brief stelt de instelling dat in haar rekenstaat reeds "24 plaatsen achtervang (zijn) toegekend", dat in het budgetformulier de productie van "deze crisisplaatsen" reeds is opgenomen, dat het verzoek gezamenlijk met het zorgkantoor is opgesteld en dat het uitbreiding zonder bouw betreft.
- Bij besluit van 24 november 2005 heeft Cvz, naar aanleiding van de wijziging van de AWBZ en op verzoek van appellante, de instelling per 1 januari 2005 toegelaten als instelling voor persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf (waarbij de toelating als instelling voor verblijf geldt voor verzekerden met een verstandelijke handicap) en de capaciteit van de instelling per 1 februari 2005 vastgesteld op 72 plaatsen, waarvan 14 voor de achtervang en 14 in kleinschalige woonvoorzieningen.
- In de aanbiedingsbrief bij voormeld besluit heeft Cvz appellante erop gewezen dat naar aanleiding van het verzoek om uitbreiding van de toelating van de instelling van 21 april 2005 is verzocht een verklaring of vergunning ingevolge de Wet ziekenhuisvoorzieningen over te leggen en dat dit nog niet is gebeurd.
- Bij tariefbeschikking van 14 april 2006 (hierna: tariefbeschikking) zijn de tarieven vastgesteld die de instelling vanaf 1 januari 2006 in rekening mag brengen.
Blijkens de daarbij gevoegde rekenstaten over 2004 en 2005 zijn die tarieven onder meer gebaseerd op nacalculatie in verband met door appellante over die jaren met substitutieplaatsen verantwoorde productie voor de achtervangfunctie.
- Bij brief van 24 mei 2006 heeft appellante tegen die tariefbeschikking bezwaar gemaakt.
- Op 31 augustus 2006 heeft een hoorzitting plaatsgevonden.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Verweerster heeft het bezwaar van appellante ongegrond verklaard en daartoe - zakelijk samengevat - het volgende overwogen.
Naar aanleiding van de door appellante in bezwaar aangevoerde stelling dat verweerster bij de tariefbeschikking haar beleid onjuist heeft toegepast, dan wel daarbij heeft gehandeld in strijd met artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb), stelt verweerster dat de door haar bij de tariefbeschikking doorgevoerde correctie in overeenstemming is met het geldende beleid. Verweerster stelt jaarlijks overeenkomstig de beleidsregel aanvaardbare kosten het budget van een instelling vast. Aanvaardbare kosten zijn onder meer de loon- en materiële kosten die in desbetreffende jaar overeenkomstig de beleidsregel loonkosten respectievelijk de beleidsregel materiële kosten zijn gemaakt.
Uit die beleidsregels volgt dat de instelling en het zorgkantoor bij het maken van hun productieafspraken dienen uit te gaan van het aantal verpleegdagen op jaarbasis en het aantal toegelaten plaatsen in dat jaar. Het in te dienen budgetformulier geeft ook aan dat de af te spreken dagen op jaarbasis moeten worden ingevuld. Daarom wordt bij de vaststelling van het budget als maximum het aantal van 365 verpleegdagen per toegelaten plaats gehanteerd.
Een uitzondering is gemaakt voor het af te spreken aantal dagen voor kort verblijf- en crisisopvang, die tot 1 januari 2004 werden gefinancierd via een zorg-op-maat project.
In de Circulaire is toegelicht dat voor deze vormen van opvang het aantal af te spreken verpleegdagen meer kan zijn dan de uitkomst van '365 verpleegdagen maal het aantal toegelaten plaatsen'. De achtergrond hiervan is dat kort verblijf- en crisisopvang veelal worden geleverd in panden die niet meer worden gebruikt in het reguliere zorgproces, of in speciaal daarvoor in gebruik genomen ruimte waarmee in de toelating geen rekening is gehouden. Hierdoor hoeft er geen sprake te zijn van aansluiting van de toegelaten capaciteit op de hoeveelheid geleverde zorgproductie (uitgedrukt in verpleegdagen). Om naast een vergoeding van de verpleegdagen ook een vergoeding te ontvangen voor 'het bed/de toegelaten plaats', kon men Cvz verzoeken de toelating te wijzigen.
Op grond van de beleidsregel indieningstermijnen hoeft voor de verwerking in het budget van de kostengevolgen van capaciteitsmutaties niet op de - gewijzigde - toelatingsbeschikking te worden gewacht. Het staat instellingen en zorgkantoren vrij om vooruitlopend op de (gewijzigde) toelatingsbeschikking te verzoeken de bedoelde kosten al in het budget op te nemen. In dat geval geschiedt de aanpassing van het budget onder voorbehoud van de nog af te geven gewijzigde toelatingsbeschikking.
In de Circulaire is vermeld dat per 1 januari 2004 het budget op basis van toegelaten plaatsen vooralsnog niet zal wijzigen, tenzij het de met ingang van die datum als gevolg van het BZA vervallen (voorheen in de toelating opgenomen) substitutieplaatsen betreft.
Hiervoor in de plaats konden instellingen productieafspraken voor extramurale zorg maken en/of alsnog een gewijzigde toelatingsbeschikking aanvragen bij het Cvz.
In het in te dienen budgetformulier 2004 is eveneens vermeld dat bij de productieafspraak de plaatsen zonder de in de toelating vermelde substitutieafspraken moesten worden ingevuld en dat een (eventuele) wijziging van de capaciteit in dat formulier moest worden aangegeven.
Aangezien de door de instelling en het zorgkantoor voor 2004 en 2005 gemaakte productieafspraken, voor zover van belang, betrekking hebben op verpleegdagen voor de achtervangfunctie en niet voor kort verblijfdagen of crisisdagen, kan het beroep van appellante op de desbetreffende passages in de Circulaire haar niet baten.
De tariefbeschikking heeft als achtergrond dat de instelling beschikte over 10 substitutieplaatsen, die als gevolg van de gewijzigde AWBZ en het BZA per 1 januari 2004 uit de toelating zijn vervallen. In afwachting van een beslissing van Cvz op een verzoek de toelating van de instelling te wijzigen, heeft verweerster de productieafspraken voor 6.090 verpleegdagen achtervangfunctie in de budgetten van de instelling over 2004/2005 verwerkt. Dat dit is gebeurd onder voorbehoud heeft verweerster kenbaar gemaakt aan de instelling en daarbij is benadrukt dat een gewijzigde toelating van het Cvz nodig was (bijlage bij de rekenstaat van 18 maart 2005).
Gebleken is dat in de gewijzigde toelatingsbeschikking van Cvz van 24 november 2005 de 10 voormalige substitutieplaatsen niet zijn opgenomen als extra achtervangfunctieplaatsen; het totaal aantal plaatsen voor de achtervangfunctie van de instelling is daarbij vastgesteld op (onderscheidenlijk is gebleven bij) 14. Om die reden is in het kader van de nacalculatie over 2004 en 2005 het budget vastgesteld aan de hand van 14 plaatsen voor de achtervangfunctie en maximaal 365 verpleegdagen per voor die functie toegelaten plaats. Voor beide jaren zijn derhalve (14 x 365=) 5.110 verpleegdagen achtervangfunctie gehonoreerd en is het meerdere voor die functie door de instelling en het zorgkantoor afgesproken aantal verpleegdagen met (6.090 minus 5.110 =) 980 verpleegdagen gecorrigeerd.
In het verweerschrift heeft verweerster toegelicht dat plaatsen ten behoeve van de achtervangfunctie plaatsen zijn die bestemd zijn om intramurale zorg te verlenen aan licht verstandelijke gehandicapten met een psychiatrische stoornis die het gehele jaar zijn opgenomen in de instelling. In crisissituaties vergt dit extra inzet van personeel.
Dat personeel is als achtervang beschikbaar, aldus verweerster.
Met betrekking tot het door appellante aan de hand van met name genoemde instellingen gedane beroep op het gelijkheidsbeginsel is in het verweerschrift gesteld dat steekproefsgewijs is vastgesteld dat ook bij die instellingen de substitutieplaatsen onder voorbehoud van een gewijzigde toelatingsbeschikking in de rekenstaten zijn verwerkt.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft in beroep - samengevat - het volgende aangevoerd.
Op grond van de informatie die verweerster in 2003 bij circulaires, in het bijzonder de Circulaire, heeft verschaft, mocht appellante ervan uitgaan dat het verdwijnen van de substitutieplaatsen uit de toelating slechts tot gevolg zou hebben dat het budget van de instelling zou worden aangepast wat de vaste component 'toegelaten plaats' betreft, doch niet wat betreft de variabele component 'per verpleegdag'. Daarvan uitgaand, zijn voor 2004 en 2005 productieafspraken gemaakt met het zorgkantoor, waarbij 6.090 verpleegdagen 'achtervang open' zijn afgesproken en geproduceerd. Volgens appellante komt haar voor al die dagen vergoeding in haar budgetten over 2004 en 2005 toe.
In de Circulaire is onder het kopje "Wat betekent dit voor uw budget?" uitdrukkelijk vermeld dat het budget kon worden aangepast aan de hand van het aantal af te spreken - en te realiseren - verpleegdagen en dat naar aanleiding van het vervallen van de substitutieplaatsen slechts het daarop betrekking hebbende budget zou wijzigen.
Dat dit het doel en de strekking van het nieuwe beleid per 1 januari 2004 was, blijkt ook uit verweersters brief aan de minister van VWS van 18 december 2003.
Hierin heeft verweerster zich op het standpunt gesteld dat bij het vervallen van de substitutieplaatsen een concrete vertaling in productie kan worden gevraagd. Ook om die reden is het budget van de vervallen substitutieplaatsen beschikbaar gehouden voor instellingen als die van appellante. In het budgetformulier werd met betrekking tot de productieafspraken gevraagd de plaatsen zonder substitutieplaatsen in te vullen en is (in regel 527) vervolgens opgenomen wat het budget is behorende bij de vrijval substitutieplaatsen uit de toelating. Volgens appellante is het evident dat met die vrijval iets moest gebeuren.
Appellante is niet de enige die te maken heeft met het vervallen van substitutieplaatsen.
In het aanvullend beroepschrift wijst zij op het 'Signaleringsrapport Licht verstandelijk gehandicapte jongeren met probleemgedrag' van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen van 12 januari 2004. Appellante zou, in het licht van een beroep op het gelijkheidsbeginsel, graag van verweerster vernemen op welke wijze in het budget van een zevental (met namen genoemde) instellingen de substitutieplaatsen zijn vervangen.
Bij de vaststelling van de budgetten van de instelling voor 2004 en 2005 is verweerster aanvankelijk uitgegaan van de productieafspraken met het zorgkantoor, derhalve ook met de daarin opgenomen verpleegdagen achtervang. Anders dan verweerster stelt, vermag appellante niet in te zien dat verweerster daarbij een voorbehoud heeft gemaakt in die zin dat wijziging van de toelating van de instelling door het Cvz nodig was.
Aan appellante is slechts de op 23 mei 2005 gedagtekende 'Bijlage bij rekenstaat 600-888-04-8' toegezonden. Op die bekendmaking kan verweerster zich dus niet beroepen. Pas later heeft appellante kennis genomen van de 'Bijlage bij rekenstaat 2005' met daarop de datum van 18 maart 2005. Aangezien de rekenstaten 2005 dateren van 18 november 2005 en 19 december 2005, valt dit moeilijk te rijmen.
Als al sprake zou zijn van toezending en ontvangst van beide hiervoor genoemde bijlagen, moet de inhoud daarvan als onjuist en in strijd met het bekendgemaakte beleid ter zijde worden gelegd. Immers, die inhoud strookt niet met verweersters bekendmakingen van het beleid met betrekking tot enerzijds het vervallen van substitutieplaatsen en anderzijds het loslaten van de koppeling tussen toegelaten capaciteit en verpleegdagen.
Uit die bekendmaking(en) blijkt niet dat het loslaten van die koppeling exclusief bedoeld was voor kort verblijf- en/of crisisplaatsen. Verweerster erkent dit in het bestreden besluit, waar zij wijst op twee mogelijkheden om het vervallen van substitutieplaatsen op te vangen in het budget, namelijk door productieafspraken en/of - wijziging van de - toelatingsbeschikking. Appellante mocht vertrouwen op voormelde bekendmakingen en zij heeft het vervallen van haar substitutieplaatsen opgevangen door het maken van productieafspraken met het zorgkantoor. Die afgesproken productie is in 2004 en 2005 ook geleverd door boventallige plaatsingen op verschillende groepen.
In de circulaire van 6 oktober 2003 heeft verweerster meegedeeld dat zou worden gezocht naar een mogelijkheid de nadelige budgettaire gevolgen van het vervallen van de substitutieplaatsen te voorkomen. Volgens appellante is die mogelijkheid gevonden in het loslaten van de koppeling tussen de toegelaten capaciteit en het maximum aantal verpleegdagen, alsmede het toestaan van een productieafspraak voor meer dan 365 verpleegdagen. Voor het antwoord op de vraag of al dan niet meer verpleegdagen dan 365 per plaats afgesproken mochten worden, kan dan ook geen doorslaggevende betekenis toekomen aan het feit dat in het budgetformulier 2004 is vermeld dat de toegelaten capaciteit zonder substitutieplaatsen moest worden weergegeven.
Ook uit de beleidsregel aanvaardbare kosten kan niet worden afgeleid dat per toegelaten plaats maximaal 365 dagen mochten worden afgesproken.
Appellante wijst er nog op dat, anders dan verweerster in het bestreden besluit veronderstelt, niet de door verweerster gestelde eis van een gewijzigd toelatingsbesluit, maar de feitelijke ingebruikname van een nieuw gebouw haar ertoe heeft gebracht een gewijzigde toelating aan te vragen. Bij het toelatingsbesluit van 24 november 2005 heeft Cvz expliciet aangegeven dat en waarom de extra plaatsen voor de achtervangfunctie nog niet zijn opgenomen.
Aangezien verweerster op geen enkele wijze bekend heeft gemaakt dat als gevolg van het vervallen van de substitutieplaatsen - ook - voor het maken van productieafspraken voor die plaatsen vanaf 2004 een wijziging in de toelating nodig zou zijn, gaat de stelling in het bestreden besluit dat appellante het zelf niet tijdig zou hebben geregeld, niet op.
In het uiterste geval is het evident dat hier sprake is van bijzondere omstandigheden die in geen enkele beleidsregel zijn verdisconteerd. Sterker nog: het budget behorend bij de vervallen substitutieplaatsen is door verweerster gereserveerd in afwachting van productieafspraken en/of een wijziging van de toelating. Overigens merkt appellante op dat het de instelling juist is te prijzen dat zij tot een jaarlijks positief resultaat komt en dat dit los staat van de vraag of haar de bij het bestreden besluit gecorrigeerde vergoeding voor verpleegdagen achtervang voor 2004 en 2005 van in totaal € 393.960,- toekomt.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In dit geschil staat centraal de vraag of verweerster bij het bestreden besluit terecht heeft gehandhaafd de in de tariefbeschikking doorgevoerde correctie in verband met verpleegdagen achtervang 2004 en 2005, voor zover de instelling daarvoor niet over toegelaten plaatsen beschikt.
5.2 Niet in geschil is dat de instelling aanvankelijk voor de achtervangfunctie beschikte over 24 plaatsen, waarvan 10 substitutieplaatsen. Evenmin is in geschil dat verweerster de (besturen van de) instellingen tijdig van het per 1 januari 2004 vervallen van de substitutieplaatsen op de hoogte heeft gesteld. Het College wijst in dit verband op de hiervoor in rubriek 2.2 van deze uitspraak deels aangehaalde circulaires.
5.3 Anders dan appellante stelt, valt naar het oordeel van het College niet in te zien dat zij, teneinde in haar budget per 1 januari 2004 de met deze 10 vervallen substitutieplaatsen samenhangende vergoeding per verpleegdag te kunnen behouden, niet gehouden was een (tijdige) aanpassing van de toelating van haar instelling te bewerkstelligen.
Hoewel aan appellante kan worden toegegeven dat de tekst van de hiervoor genoemde beleidsregels niet (steeds) uitblinkt in duidelijkheid, valt niet in te zien dat zij, zoals zij betoogt, met name uit de Circulaire en meer in het bijzonder de onder het kopje "Wat betekent dit voor uw budget?" opgenomen tekst, heeft mogen begrijpen dat het haar - ook na het vervallen van de substitutieplaatsen - (nog langer) zou zijn toegestaan met het zorgkantoor meer verpleegdagen voor de achtervangfunctie overeen te komen dan zij met haar voor die functie toegelaten plaatsen kon produceren.
Het College wijst er op dat in bedoeld gedeelte van de Circulaire door verweerster uitdrukkelijk is opgemerkt dat in verband met het uit de toelating verdwijnen van substitutieplaatsen voor de instellingen twee mogelijkheden openstonden, te weten
(-) het maken van productieafspraken voor extramurale zorg (op grond van de beleidsregel extramurale zorg) en/of (-) het laten wijzigen van de toelating door Cvz, indien het gaat om verblijfplaatsen.
Aangezien de bij het bestreden besluit gehandhaafde correctie op de budgetten voor 2004 en 2005 geen betrekking heeft op door appellante geleverde extramurale zorg, stond voor haar in dit verband derhalve slechts de mogelijkheid open een uitbreiding van het aantal toegelaten plaatsen aan te vragen.
5.4 Voorts is in de circulaires van verweerster uiteengezet dat vanaf 1 januari 2004 kort verblijf- en crisisopvang niet langer als zorg-op-maat-projecten zouden worden gefinancierd, maar op grond van de reguliere beleidsregels gebudgetteerd dienden te worden. In de Circulaire is onder meer gesteld dat het af te spreken aantal verpleegdagen meer kan zijn dan het aantal toegelaten plaatsen en dat voor "de vaste component", dat wil zeggen logeerkamers of -huizen danwel crisisplaatsen, bij Cvz een wijziging van de toelating kon worden gevraagd. Anders dan appellante meent, dienen genoemde mogelijkheden naar het oordeel van het College uitdrukkelijk te worden begrepen in het licht van het streven van verweerster de uit het opschonen van de beleidsregel voor zorg-op-maat nadelige budgettaire gevolgen te voorkomen, zoals in de circulaire van 6 oktober 2003 was aangekondigd. Die mogelijkheid dient derhalve in verband te worden gebracht met de overheveling van kort verblijf- en crisisopvang naar het toepassingsgebied van de beleidsregel aanvaardbare kosten, welke beleidsregel uitgaat van een maximum capaciteit van toegelaten plaatsen (in verpleegdagen) maal 365. Aangezien aan de financiering van kort verblijf- en crisisopvang op grond van zorg-op-maat geen toegelaten plaatsen ten grondslag lagen en de substitutieplaatsen per 1 januari 2004 vervielen, kon de beleidsregel aanvaardbare kosten slechts een grondslag voor vergoeding van deze zorgvorm bieden, indien het uitgangspunt van de maximumcapaciteit werd losgelaten. Tegen deze achtergrond dient ook de door appellante aangehaalde brief van verweerster aan de minister van VWS van 18 december 2003 en de opzet van het budgetformulier begrepen te worden.
Het College stelt vast dat de eerder genoemde overwegingen voor verruiming van de mogelijkheid meer productie per jaar af te spreken dan het aantal toegelaten plaatsen maal 365, niet zien op capaciteit voor de functie achtervang, waarvan in dit geval sprake is.
De keuzemogelijkheid ten aanzien van de zorgvormen kort verblijf- en crisisopvang (uitbreiding toegelaten plaatsen en/of extra verpleegdagen), die afhankelijk was van de concrete invulling van die zorgverlening (wel of geen beslag op een plaats, wel of geen substitutieplaats) geldt derhalve niet in dit geval. Indien achtervangzorg voorheen werd bekostigd op grond van substitutieplaatsen, stond appellante maar één weg open om in zoverre financiering van de achtervangfunctie te behouden, namelijk wijziging van de toelating van de instelling. De onderhavige beroepsgrond slaagt derhalve niet.
5.5 Het College overweegt vervolgens dat, aangezien de benodigde uitbreiding achtervangfunctieplaatsen niet is toegekend en de hiervoor besproken verruiming van de mogelijkheid tot het maken van productieafspraken niet op de hier aan de orde zijnde zorg van toepassing is, de door verweerster gehandhaafde nacalculatie met 980 verpleegdagen in overeenstemming is met de toepasselijke beleidsregels.
Indien appellante met haar stelling dat de aanvraag aan Cvz om de toelating van de instelling te wijzigen van 21 april 2005 heeft beoogd aan te geven dat deze aanvraag niet tot doel had de voormalige substitutieplaatsen om te zetten in reguliere capaciteit voor de achtervangfunctie, kan het College haar daarin overigens niet volgen.
Uit die aanvraag, zoals hiervoor in rubriek 2.2 weergegeven, blijkt immers zonneklaar dat de beoogde uitbreiding door appellante is gerelateerd aan de volgens haar in de rekensta(a)t(en) reeds 'toegekende' 24 plaatsen achtervang en dat het uitbreiding zonder bouw betreft. Dat de aanvraag van appellante - zoals zij stelt - betrekking zou hebben op de ingebruikname van een nieuw gebouw, kan daaruit niet worden geconcludeerd.
5.6 Ten aanzien van de stelling van appellante dat verweerster het sedert 1 januari 2004 geldende beleid en het (daaruit voortvloeiende) aan de toekenning van de budgetten voor de instelling voor de jaren 2004 en 2005 verbonden voorbehoud (uitbreiding van de toelating met extra achtervangplaatsen) onvoldoende kenbaar heeft gemaakt,
overweegt het College als volgt.
In de circulaires is toegelicht dat de verruimde mogelijkheid tot het maken van productieafspraken verband hield met de herstructurering van het zorg-op-maat beleid. Appellante heeft niet bestreden dat zij op de hoogte was van de in de Circulaire vervatte informatie. Voorts is in de toelichting bij het budgetformulier 2004 nogmaals gewezen op de noodzaak substitutieplaatsen om te zetten in reguliere capaciteit indien deze werden ingezet voor andere dan extramurale zorg. Naar het oordeel van het College heeft verweerster appellante hiermee voldoende kenbaar gemaakt dat een uitbreiding van de toelating noodzakelijk was om financiering van de met substitutieplaatsen samenhangende verpleegdagen te behouden.
Ook had het appellante naar het oordeel van het College duidelijk kunnen en moeten zijn dat de budgetten voor de instelling voor 2004 en 2005 zijn toegekend onder voorbehoud van een uitbreiding van de toelating. Dit volgt zowel uit hetgeen hiervoor met betrekking tot de circulaires van verweerster uit 2003 is overwogen als de budgetteringssystematiek en de beleidsregel indieningstermijnen. Hierbij komt dat verweerster appellante in de loop van 2005 nog eens uitdrukkelijk heeft gewezen op het voorlopige karakter van de budgettoekenning. Ook deze beroepsgrond faalt derhalve.
5.7 Het beroep op het gelijkheidsbeginsel faalt eveneens. Appellante heeft op geen enkele manier aannemelijk gemaakt dat bij de door haar genoemde andere instellingen vanaf 2004 met betrekking tot andere dan kort verblijf- of crisiszorg wél meer dan 365 verpleegdagen per jaar in het budget zijn vergoed.
5.8 Van bijzondere omstandigheden die tot afwijking van het beleid nopen, is het College evenmin gebleken.
5.9 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep ongegrond dient te worden verklaard. Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenvergoeding op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. M.A. Fierstra en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 11 augustus 2009.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining