Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 08/80 29 januari 2009
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Amphia Ziekenhuis, te Breda, appellante,
gemachtigden: Ch.J.M. Daamen RA, senior medewerker planning en control bij appellante, en mr. F.H. de Haan, bedrijfsjurist bij appellante,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot en mr. J.J. Rijken, advocaten te ’s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 28 januari 2008, bij het College binnengekomen op 30 januari 2008, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 20 december 2007.
Bij dit besluit heeft verweerster appellantes bezwaren tegen de tariefbeschikking van 22 mei 2007 met het kenmerk 010-2009-07-3 ongegrond verklaard.
Bij brief van 29 april 2008 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Op 2 oktober 2008 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader uiteen hebben gezet.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In de per 1 oktober 2006 inwerking getreden Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is het volgende bepaald.
Artikel 7
1. Onze Minister kan de zorgautoriteit een algemene aanwijzing geven met betrekking tot:
(….)
c. de onderwerpen waaromtrent de zorgautoriteit ingevolge deze wet beleidsregels heeft vastgesteld of kan vaststellen.
(….)
Artikel 16
De zorgautoriteit is belast met:
a. markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering, op het terrein van de gezondheidszorg;
(…)
Artikel 52
(…)
5. In gevallen waarin een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat Pro vordert, stelt de zorgautoriteit ambtshalve een tarief vast.
(…)
Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van de artikelen 50 en 52;
(…)
3. De beleidsregels kunnen inhouden welke prestatiebeschrijving moet worden gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief.
(…)
5. De beleidsregels kunnen inhouden dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief (…) vaststelt.
6. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.
Uit de Memorie van Toelichting bij de Wmg (Kamerstukken II, 30186, 2004-2005, nr. 3 p. 8, 11, 70-71) is opgenomen:
“(…)
Reden gereguleerde marktwerking
Gereguleerde marktwerking in de zorg is geen doel op zich. Het is een middel om de zorgsector beter te laten presteren door de inspanning van alle betrokken partijen als patiënten en verzekerden, aanbieders en verzekeraars. Alleen daar waar nodig stuurt de overheid bij met regulering.
(…)
Behoedzaamheid en geleidelijkheid
De decennialange centrale aanbodsturing in de gezondheidszorg, maakt dat we niet van vandaag op morgen volledig kunnen overstappen op het concept van gereguleerde marktwerking. Ook de bijzondere kenmerken van de zorgmarkten verzetten zich daartegen. Behoedzaamheid en geleidelijkheid zijn geboden.
(…)
Paragraaf 4.6. Beleidsregels
Beleidsregelinhoud (artikel 50) [in werkinggetreden als artikel 57, CBb].
De algemene bepaling over beleidsregels bevat in het eerste lid de algemene opdracht aan de zorgautoriteit beleidsregels vast te stellen voor daarin expliciet opgesomde taken van de zorgautoriteit. (…)
De beleidsregels kunnen tevens gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte, dan wel in rekening te brengen tarieven.
(…)
Het zesde lid maakt het, in samenhang met het derde lid, onder meer mogelijk in een beleidsregel op te nemen dat voor een deel van een prestatie een vast bedrag (kapitaallasten) wordt vastgesteld terwijl voor een ander deel van de prestatie een advies of vrij tarief geldt. Zo kan bijvoorbeeld voor een geheel van prestaties een beleidsregel gelden, waardoor het geheel van de prestaties is geprijsd, doch die - in het meest vergaande geval - het tarief voor de individuele prestaties aan de vrije onderhandelingen tussen partijen overlaat. Dit artikellid vervangt ook het «macrobudget-artikel», waarbij het volume maal de prijs altijd een vaste macrowaarde is.”
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- In juli 2004 is tussen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), NVZ, vereniging van Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland, het prestatiecontract “Groei door doelmatigheid” gesloten. Hiermee werd beoogd vorm te geven aan een overbruggingsperiode van 1 januari 2004 tot en met 31 december 2007, waarin de overgang van het Functiegerichte Budgetteringssysteem naar een nieuw bekostigingssysteem op basis van Diagnose Behandeling Combinaties was voorzien.
- In dit contract is overeengekomen dat conform het Budgettair Kader Zorg (BKZ) wordt voorzien in een groeiruimte voor de periode 2004 tot en met 2007 van 2,7% per jaar om de extra kosten als gevolg van de demografische ontwikkelingen te kunnen opvangen. Voorts is overeengekomen dat de ziekenhuizen zich verplichten tot het leveren van de gecontracteerde zorg, waarbij uitgangspunt is dat op macroniveau een productietoename moet worden gerealiseerd die uitgaat boven de groei van de beschikbare middelen en op microniveau, bij het maken van productieafspraken, het ‘boter bij de vis’ -principe van toepassing blijft. In verband met de stijging van de zorguitgaven is in het prestatiecontract vastgelegd dat in de overbruggingsperiode een doelmatigheidskorting van € 120 miljoen over 2005 en van € 240 miljoen over de jaren 2006 en 2007 aan de ziekenhuizen zal worden opgelegd. Daarbij is voorzien in een “differentiatie-indicator”, opdat instellingen die in voorgaande jaren reeds resultaten hadden geboekt op het gebied van efficiencyverbetering bij de voorgenomen bezuiniging relatief worden ontzien.
- In artikel 5 van Pro het prestatiecontract is bepaald:
“Artikel 5 Monitoring Pro
Op lokaal niveau zullen tussen ziekenhuizen en verzekeraars afspraken worden gemaakt. Naast de beschikbare middelen ten behoeve van de demografische ontwikkeling voor de periode 2004-2007 bestaat het kader uit de aanvullingen op basis van de te realiseren doelmatigheidsverbeteringen. Zoals eerder gesteld zijn de groeipercentages een macro-gemiddelde. Voor ingrepen met problematische wachttijden, voor gebieden met een bovengemiddelde demogroei en voor bijzondere functies kan de groei vanzelfsprekend hoger zijn. (…)
- Bij Besluit (aanwijzing) van de minister van VWS van 12 april 2005 (Strcrt. 2005, 82, p. 21), genomen op basis van artikel 13 van Pro de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna ook: Wtg), zoals dat destijds luidde, heeft deze minister aan het toenmalige College tarieven gezondheidszorg (hierna ook wel te vereenzelvigen met zijn rechtsopvolgster verweerster) opdracht gegeven de in het prestatiecontract voorziene efficiencykorting in de budgetten van de ziekenhuizen te verwerken. Aan deze aanwijzing heeft verweerster uitvoering gegeven in Beleidsregel “aanpassingen aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2005” (CI-901).
- In verband met gedurende de jaren 2005 en 2006 geconstateerde overschrijdingen van de in het prestatiecontract voorziene groeiruimte, heeft de Minister van VWS besloten verweerster wederom een aanwijzing te geven. De aanwijzing moest een structurele korting per 1 januari 2007 inhouden van € 192 miljoen op het macrobudget ten laste van de algemene ziekenhuizen.
- Deze aanwijzing is niet ten uitvoer gelegd. De partijen bij het prestatiecontract hebben na een vonnis in kort geding van de rechtbank ‘s-Gravenhage van 20 november 2006, KG06/1179, te vinden op www.rechtspraak.nl, LJN AZ2644 gezamenlijk dooronderhandeld om een oplossing voor de overschrijding van het macrobudget 2007 te vinden.
- In het bestuurlijk overleg van 11 januari 2007 hebben bedoelde partijen overeenstemming bereikt, waarbij zij schriftelijk hebben vastgelegd dat aan de ziekenhuizen per 1 januari 2007 een structurele korting wordt opgelegd van € 145,5 miljoen en voorts dat voor de verdeling van dit bedrag nader overleg zal worden gevoerd, waarbij “zoveel als mogelijk zal worden aangesloten bij de uitgangspunten en uitvoering die in de afgelopen jaren zijn gehanteerd in het kader van het prestatiecontract.”
- Op 14 mei 2007 heeft verweerster een bestuursbesluit genomen over de wijze van uitvoering van een door de minister van VWS ter zake voorgenomen aanwijzing. De aanwijzing is op 16 mei 2007 vastgesteld (Stcrt 2007, 98 p. 32, hierna: de aanwijzing). De aanwijzing bevat – onder meer – de volgende bepalingen:
“Artikel 1
Dit besluit is van toepassing op algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, epilepsie-inrichtingen en revalidatie instellingen. Ter uitvoering van dit besluit stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast
voor de in de eerste volzin bedoelde organen
Artikel 3
1. Aan de in artikel 1 bedoelde Pro instellingen wordt een structureel kortingsbedrag van € 145,5 mln. opgelegd.
2. Voor de verdeling van het bedrag van € 145,5 mln. over de sector algemene ziekenhuizen, epilepsie-inrichtingen en instellingen voor revalidatie respectievelijk de sector academische ziekenhuizen wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de verdelingsgrondslag die is gebruikt ten behoeve van de verdeling van de oorspronkelijke macrokorting uit hoofde van het prestatiecontract ziekenhuizen respectievelijk convenant UMC’s, eerder opgelegd met mijn aanwijzing aan het College tarieven gezondheidszorg van 12 april 2005 (…).
(…)
Artikel 4
Voor de verdeling van het in artikel 3 vermelde Pro kortingsbedrag over de individuele instellingen binnen de sector algemene ziekenhuizen, (…) en de wijze waarop dit in de budgetten wordt verwerkt, wordt zoveel als mogelijk aangesloten bij de volgende uitgangspunten en uitvoering:
1. Bij de algemene ziekenhuizen (….) wordt als verdeelsleutel gehanteerd het aandeel van de individuele instelling in het macrobudget op een door de NZa nader vast te stellen peildatum, geschoond voor kapitaallasten en loonkosten medisch specialisten/agio’s.
2. Bij de algemene ziekenhuizen en de instellingen voor revalidatie wordt het kortingsbedrag per individuele instelling verhoogd of verlaagd op basis van een indicator die als maatstaf voor doelmatigheid is vastgesteld. Daartoe worden dezelfde differentiatie-indicatoren als de afgelopen twee jaren gehanteerd, zij het met geactualiseerde waarden.
(…)”
- Ter uitvoering van de aanwijzing heeft verweerster in haar vergadering van 29 mei 2007 de beleidsregel “Aanpassing aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2007”(CI-991, hierna: Beleidsregel) vastgesteld. Daarin is – onder meer – voorzien in een generieke korting per 1 januari 2007 van structureel € 109,43 miljoen voor de algemene ziekenhuizen. Voorts is voorzien in de mogelijkheid toepassing te geven aan de differentiatie-indicator als weergegeven in artikel 4, aanhef en sub 2, van de aanwijzing.
- Bij brief van 23 mei 2007 heeft verweerster aan appellante de aangepaste rekenstaten over 2005, 2006 en 2007, alsmede de tariefbeschikking nr. 010-2009-07-3 van 22 mei 2007 gezonden. Daarbij is aan appellante het volgende meegedeeld:
“(…)
De uitvoering van de kortingsmaatregel door VWS van € 145,5 miljoen is in de rekenstaten verwerkt. Via een circulaire zult u nader geïnformeerd worden over de uitwerking hiervan.”
- Op 12 juni 2007 heeft verweerster de aangekondigde circulaire uitgebracht.
- Appellante heeft bij brief van 3 juli 2007 bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking.
- Op 6 december 2007 is appellante naar aanleiding van haar bezwaren door verweerster gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het standpunt van verweerster
Bij het bestreden besluit heeft verweerster - onder meer - het volgende overwogen.
De grondslag voor de bestreden tariefbeschikking is gelegen in de aanwijzing van de minister van VWS. De aanwijzing schrijft een generieke uitvoering voor van de kortingsmaatregel. Hieraan is door verweerster uitvoering gegeven in de beleidsregel “Aanpassing aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2007” (CI-991). De circulaire geeft een toelichting op het beleid van verweerster. Dat de circulaire van een latere datum is dan de tariefbeschikking doet aan de geldigheid van de tariefbeschikking niet af.
Het bezwaar van appellante dat verweerster bij de totstandkoming van de tariefbeschikking de doelstellingen van het prestatiecontract niet ‘zoveel als mogelijk’ in acht heeft genomen treft geen doel, reeds omdat verweerster geen partij is bij dit contract. Bovendien geldt dat, nu de minister heeft besloten om op grond van artikel 7 Wmg Pro aan verweerster een aanwijzing te geven, verweerster ook gehouden is deze uit te voeren.
Het betoog dat in strijd is gehandeld met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, te weten het motiveringsbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel, het rechtszekerheidsbeginsel en het proportionaliteitsbeginsel faalt evenzeer. Verweerster heeft via haar beleidsregel en de tariefbeschikking op zorgvuldige wijze uitvoering gegeven aan de aanwijzing van de minister. De aanwijzing, tot het geven waarvan de minister van VWS op grond van artikel 7 Wmg Pro bevoegd was, voorziet in een generieke korting die via de toepassing van de differentiatie-indicator rekening houdt met de mate van doelmatigheid per ziekenhuis. Aldus heeft verweerster volledig conform de beleidsregel besloten, zodat van schending van enig door appellante genoemd beginsel van behoorlijk bestuur geen sprake is.
Waar appellante stelt dat de korting jegens haar onrechtmatig is omdat zij geen deel heeft gehad in de overschrijding van het BKZ merkt verweerster op dat artikel 4 van Pro de aanwijzing expliciet voorschrijft dat de NZA dient te korten naar rato van het aandeel dat het individuele ziekenhuis in het macro-budget heeft, zonder voor bepaalde ziekenhuizen een uitzondering te maken, zodat ook dit bezwaar niet kan worden gevolgd.
Ten slotte heeft verweerster overwogen dat het door appellante aangevoerde dat zij niet zou hebben meegewerkt aan de overschrijding van het prestatiecontract geen bijzondere omstandigheid is die ertoe noopt om te haren gunste af te wijken van de beleidsregel. Nu de aanwijzing voorschrijft dat de kortingsmaatregel generiek moet worden toegepast, is deze omstandigheid immers al in de beleidsregel verdisconteerd.
In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster hieraan het volgende toegevoegd.
De wettelijke mogelijkheid een macrobudget korting op te leggen is na de wijzing van de Wtg met de Wtg-ExPres en de na de inwerkingtreding van de Wmg onveranderd blijven bestaan. In de Wtg ExPres werd de aanzet gegeven tot het op gang brengen en houden van marktwerking in de zorg, welke ontwikkeling onder de Wmg is voortgezet. Bij die ontwikkeling stonden, blijkens de parlementaire geschiedenis, geleidelijkheid en behoedzaamheid voorop. Door de wetgever wordt uitdrukkelijk overwogen dat voor markten waar het vooralsnog nodig blijft tarieven te reguleren, de taken en bevoegdheden overgenomen worden uit de Wtg, zoals deze is gewijzigd door de Wtg-ExPres (Kamerstukken II, 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 3). Tariefregulering, waaronder de mogelijkheid de tarieven te verlagen wanneer het totaal van de kosten de door de overheid aanvaardbare kosten overschreed, is dus ook in het huidige wettelijk stelsel mogelijk gebleven. Daaraan doet niet af dat het voormalige artikel 11, tweede lid, Wtg bij de wetswijziging van 9 december 2004, Stb. 2005, 24 (Wtg-ExPres) als zodanig niet werd gehandhaafd.
De aanwijzing is met het voorgaande in overeenstemming. Deze strekt er uitsluitend toe de kosten van de zorg binnen bepaalde grenzen te houden en niet, zoals appellante veronderstelt om de ziekenhuizen ergens voor te “straffen”.
De in de aanwijzing vastgelegde verdeelsleutel voor de korting over de ziekenhuizen naar rato van het aandeel van het ziekenhuis in de totale kosten van het macrobudget, met een correctie voor efficiëntieverschillen is redelijk, omdat alle ziekenhuizen aldus een relatief even grote kostenbeperking moeten bereiken. NVZ, de koepelorganisatie, heeft als partij bij het prestatiecontract en bij afspraken gemaakt in februari 2007 uitdrukkelijk ingestemd met deze wijze van verdeling. Appellante kan, gelet hierop, niet volhouden dat de minister bij het geven van de aanwijzing niet binnen een redelijke beleidsbepaling is gebleven.
Uitdrukkelijk is met de kortingsmaatregelen van 2005 en 2007 niet beoogd de aanvaardbare kosten op het niveau van individuele ziekenhuizen aan een maximum te binden. Binnen de grenzen van het macrobudget is het aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars om in het lokaal overleg afspraken te maken over de productie van het individuele ziekenhuis. De groei van de productieafspraken kan door uiteenlopende factoren, zoals bevolkingstoename of concurrentievoordelen van een ziekenhuis ten opzichte van andere ziekenhuizen variëren. Uit het prestatiecontract blijkt dat de groeipercentages een macrogemiddelde zijn. Appellante kon hieraan dan ook niet het vertrouwen ontlenen dat zij niet zou worden gekort zolang zij binnen de aangegeven kaders van productiegroei zou blijven.
Uit het voorgaande volgt dat de aanwijzing van 16 mei 2007 rechtmatig is en verweerster hieraan uitvoering heeft moeten en mogen geven. De stelling dat verweerster bij de uitvoering van de aanwijzing van 16 mei 2006 met verschillen in de kostengroei rekening had moeten houden is onjuist. De aanwijzing schrijft nauwkeurig voor op welke wijze het totale kortingsbedrag over de ziekhuizen moest worden verdeeld. Verweerster kon derhalve niet besluiten tot een andere verdeling. Voor verweerster bestond geen aanleiding om niet onverkort aan de beleidsregel vast te houden. Dat appellante niet heeft bijgedragen aan de overschrijding van het BKZ, waarmee zij kennelijk bedoelt dat het percentage waarmee haar aanvaardbare kosten in de jaren 2004 - 2006 zijn gegroeid lager is dan het percentage aanvaardbare kosten van de ziekenhuizen in die periode gegroeid zijn, is geen bijzondere omstandigheid als bedoeld in artikel 4:84 Awb Pro. Het moet daarbij immers gaan om omstandigheden die niet reeds in de beleidsregel zijn voorzien. In de beleidsregel is nu juist geabstraheerd van de omstandigheid dat in het lokaal overleg productieafspraken worden gemaakt en dat deze per individueel ziekenhuis kunnen verschillen. Ook de door appellante gestelde “slechte financiële situatie” is niet onderbouwd en, nog afgezien daarvan, geen omstandigheid die verweerster zou noodzaken ten gunste van verzoekster een van de beleidsregel afwijkend besluit te nemen. Immers geen rechtsregel verplicht de instellingen of verweerster met een minimumniveau aan eigen vermogen rekening te houden.
Ook de omstandigheid dat de macrokorting in 2007, anders dan in 2008, verband hield met de overschrijding van het macrobudget brengt niet mee dat de korting slechts aan instellingen die aan die overschrijding hebben bijgedragen zou mogen worden opgelegd. Zoals verweerster reeds heeft opgemerkt is de verdeling van de budget 2007 volstrekt in overeenstemming met de Wmg en de relevante rechtspraak. De verdeling is voorts meermalen aanvaard door de koepelorganisatie waarvan appellante zelf lid is.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft – samengevat – het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Appellante wijst op de diverse taken die verweerster bij het uitvoeren van aanwijzingen van de minister heeft. Enerzijds is zij marktmeester, waar bijvoorbeeld het signaleren van marktontwikkelingen als haar taak wordt gezien, anderzijds is zij regelgever, door bijvoorbeeld regels en prestaties vast te stellen. Weer op een ander moment is de NZa toezichthouder voor partijen, die zich aan de Wmg moeten houden. Tot slot is zij als uitvoerende van de minister bij het uitvoeren van aanwijzingen als de onderhavige. Verweerster neemt het standpunt in dat zij geen ruimte heeft om af te wijken van de aanwijzing. Zo wordt aan appellante als belanghebbende bij deze aanwijzing geen bestuursrechtelijke bescherming geboden. Appellante zou immers niet-ontvankelijk worden verklaard in een tegen de aanwijzing gericht bezwaarschrift.
Verweerster stelt dat de aanwijzing haar voorschrijft te korten naar rato van het macrobudget “zonder voor bepaalde ziekenhuizen een uitzondering te maken”. De aangehaalde passage heeft appellante echter niet in de aanwijzing kunnen terugvinden.
De door verweerster geschetste opvatting en werkwijze is in strijd met het recht, omdat artikel 7 de Pro minister weliswaar de bevoegdheid geeft de NZa een algemene aanwijzing te geven, maar artikel 16 Wmg Pro niet de door NZa genoemde taak vermeldt, althans voor zover deze zou inhouden dat zij vanwege de aanwijzing geen discretionaire bevoegdheid zou hebben en slechts “omzetster” zou zijn van een aanwijzing van de Minister in individuele beschikkingen.
Tenuitvoerlegging van de aanwijzing op deze wijze is in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel en met het beginsel van willekeur. Verweerster heeft de aanwijzing uitgevoerd zonder vooraf de nodige kennis omtrent de feiten en omstandigheden te vergaren. Voorts is ten onrechte een belangenafweging achterwege gebleven. Verweerster heeft geen rekening gehouden met de beperking zoals door de minister in de aanwijzing gegeven om de korting “zoveel mogelijk” volgens de voorgestelde systematiek in rekening te brengen. Dat heeft tot gevolg dat, wanneer een afweging van belangen meebrengt dat de voorgenomen verdeelsleutel niet kan worden toegepast, NZa daarvan slechts gemotiveerd kan afwijken op een wijze die recht doet aan de afgewogen belangen. Uit de motivering die verweerster heeft gegeven om niet af te wijken is dat niet kenbaar.
Het is voorts in strijd met het evenredigheidsbeginsel dat is neergelegd in artikel 3:4, tweede lid Awb, om appellante te laten meebetalen aan een overschrijding waaraan zij niet heeft bijgedragen. Appellante ervaart dit als een straf, die voor haar een dubbel negatief effect heeft. Enerzijds is haar productie in het betrokken tijdvak achtergebleven bij die van haar concurrenten en anderzijds wordt zij gekort voor een overschrijding die door diezelfde concurrenten is veroorzaakt. Dit past niet in een stelsel waarin (gereguleerde) marktwerking wordt gepropageerd. Verweerster had de korting moeten berekenen naar rato van de overschrijding van ieder individueel ziekenhuis in het BKZ.
Verweerster heeft het evenredigheidsbeginsel onvoldoende in acht genomen bij de toets aan artikel 4:84 Awb Pro. Verweerster is ten onrechte voorbijgegaan aan de slechte financiële omstandigheden zoals appellante die ter hoorzitting naar voren heeft gebracht.
Ten slotte heeft appellante gewezen op de Beleidsregel CI-1036 van verweerster en de bijbehorende circulaire met toelichting. Vooral in de toelichting wordt door verweerster uitgelegd waarom de generieke korting 2008 afwijkt van die over 2005. De korting 2008 zou in het teken staan van de taakstellende efficiency en de korting 2005 in het teken van de overschrijding. In dat licht bezien doet het feit dat NZa geen partij was bij het prestatiecontract niet af aan haar plicht om de juiste grondslag van de korting te beoordelen naar het aandeel van elke instelling in die grondslag.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In deze zaak gaat het om een beroep tegen een tariefbeschikking van verweerster die is genomen met inachtneming van een beleidsregel van verweerster, die op haar beurt is vastgesteld op grond van een aanwijzing door de minister van VWS. Een vergelijkbaar systeem gold in het verleden onder de Wtg. Volgens vaste jurisprudentie van het College kon in een beroepsprocedure tegen een tariefbeschikking niet alleen worden beoordeeld of deze op zichzelf juist was en in overeenstemming met een beleidsregel, maar ook, bij wege van exceptieve toetsing, of de aanwijzing en de ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregel verbindende kracht moest worden ontzegd omdat zij de toets der rechtmatigheid niet konden doorstaan. Het College vindt geen aanleiding om deze benadering onder de sinds 1 oktober 2006 in werking zijnde Wmg te veranderen. Hoewel belanghebbenden zoals appellante niet bij de bestuursrechter kunnen opkomen tegen een aanwijzing en een beleidsregel als zodanig, kunnen zij hun grieven tegen die instrumenten dus wel door de bestuursrechter beoordeeld krijgen in het kader van een procedure die is gericht tegen een tariefbeschikking.
5.2 Ten aanzien van de (on)rechtmatigheid van de aanwijzing, overweegt het College als volgt. De grondslag voor de bevoegdheid van de minister tot het geven van aanwijzingen als de onderhavige is in artikel 7 Wmg Pro vastgelegd. De aanwijzing voldoet aan de wettelijke eis dat zij betrekking heeft op een onderwerp waarover verweerster ingevolge de wet beleidsregels kan vaststellen, namelijk op tariefvaststelling. Zoals volgt uit het bepaalde bij artikel 57, zesde lid, Wmg, gelezen in samenhang met hetgeen in de Memorie van Toelichting daaromtrent is neergelegd, omvat tariefvaststelling tevens de mogelijkheid van een generieke korting op de tarieven. Verweerster heeft zich met argumenten ontleend aan de wetsgeschiedenis, terecht op het standpunt gesteld dat de mogelijkheid van tariefregulering, waaronder de mogelijkheid de tarieven te verlagen wanneer het totaal van de kosten de door de overheid aanvaardbare kosten overschrijdt, na de inwerkingtreding van de Wtg-ExPres en ook onder het huidige wettelijk stelsel mogelijk is gebleven.
Voor tariefregulering en volumebeheersing dragen de zorgverzekeraars, noch de instellingen van gezondheidszorg de (eind)verantwoordelijkheid. In het systeem van de Wmg is het, net als overigens voorheen onder de Wtg, de minister die in dit verband de beleidsmatige keuzen maakt en verweerster die daaraan binnen de grenzen van rechtmatigheid uitvoering geeft door middel van het vaststellen van beleidsregels en tariefbeschikkingen.
Bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van het in de aanwijzing vastgelegde beleidskader overweegt het College dat – hoewel appellante zelf niet door het prestatiecontract wordt gebonden, wel degelijk betekenis toekomt aan de omstandigheid dat de koepel-organsiatie NVZ partij was bij het prestatiecontract en akkoord is gegaan met de in de aanwijzing neergelegde verdeelsleutel. Ter zitting heeft verweerster in dat verband onweersproken gesteld dat het in het – na het kort geding vonnis van 20 november 2006 tussen partijen bij het prestatiecontract getroffen – akkoord van 11 januari 2007 aangekondigde nader overleg over de verdeelsleutel heeft plaatsgehad in verweersters Commissie Cure. Gelet hierop en mede in aanmerking genomen de in artikel 4 van Pro de aanwijzing opgenomen mogelijkheden voor een gedifferentieerde uitvoering, kan niet worden geoordeeld dat de minister met de aanwijzing buiten de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is getreden. De minister heeft bij het geven van de aanwijzing in redelijkheid doorslaggevende betekenis kunnen toekennen aan het terugdringen van de gemiddelde overschrijding en het belang van de individuele ziekenhuizen - buiten de door hem voorziene mogelijkheden tot differentiatie - daaraan ondergeschikt kunnen maken. Dat de minister voor de gedifferentieerde uitvoering (de differentiatie-indicator) geen ruimte heeft gecreëerd voor het betrekken van de op basis van het prestatiecontract gemaakte afspraken (de vaststellingsovereenkomst) en/of de bijdrage van een individueel ziekenhuis aan de overschrijding van de aanvaardbare kosten op macroniveau, acht het College niet in strijd met de wet of enig ander beginsel van behoorlijk bestuur.
Het getuigt derhalve niet van onzorgvuldigheid van verweerster dat zij is uitgegaan van de rechtmatigheid van de aanwijzing en zij daartegen geen bezwaar heeft gemaakt .
5.3 Ten aanzien van de (on)rechtmatigheid van de Beleidsregel, stelt het College vast dat het onderwerp van de Beleidsregel in overeenstemming is met het in artikel 57 Wmg Pro bepaalde en dat de inhoud overeenkomt c.q. past binnen de in de aanwijzing opgenomen kaders. Naar het oordeel van het College, is, mede gezien het in 5.2 overwogene, van strijd van de Beleidsregel met de wet of de algemene beginselen van behoorlijk bestuur geen sprake.
5.4 De op de beleidsregel gebaseerde tariefbeschikking acht het College evenmin in strijd met enig algemeen beginsel van behoorlijk bestuur. Verweerster heeft de bestreden beslissing immers genomen binnen het gegeven en gelet op het vorenstaande niet onevenredig of anderszins onrechtmatig beoordeelde beleidskader.
Verweerster heeft gelet op het vorenstaande terecht geoordeeld dat appellantes verweer dat zij niet aan de overschrijding van het macrobudget heeft bijgedragen, in het kader van artikel 4:84 Awb Pro niet behoort te leiden tot een van de beleidsregel afwijkende beslissing. Bij de vaststelling van de beleidskaders heeft immers, zoals hiervoor reeds meermalen is overwogen, een belangenafweging plaatsgevonden, waarin het belang van de ziekenhuizen die niet aan de overschrijding van het macrobudget hebben bijgedragen is meegewogen. Omdat die belangenafweging niet onredelijk of anderszins onrechtmatig is kon deze reeds in de beleidsregel verdisconteerde omstandigheid niet in de beoordeling van appellantes individuele situatie worden betrokken. Hetgeen appellante over de verschillende grondslagen van de over 2005 en 2008 opgelegde kortingen heeft aangevoerd maakt dat niet anders. Ook in appellantes financiële omstandigheden heeft verweerster geen aanleiding hoeven vinden een van de beleidsregel afwijkende beslissing te nemen.
5.5 Gelet op het vorenstaande moet het beroep ongegrond worden verklaard.
5.6 Voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten acht het College geen termen aanwezig.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. J.A. Hagen, mr. J.L.W. Aerts en mr. M. van Duuren, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2009.
De voorzitter is verhinderd
deze uitspraak te ondertekenen
w.g. J.L.W. Aerts w.g. A. Bruining