Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 06/79 en 06/94 2 augustus 2007
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaken van:
1. A, te B, C, te D, E, te F, G, te H en De Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (hierna: DMO), te ‘s-Gravenhage,
gemachtigde: mr. E.W.M. Meulemans, advocaat te Zwolle,
en
2. I, te J, K, te L, M, te N, O, te P, Q, te R, S, te T en U, te V,
gemachtigde: mr. M.E. Gelpke, advocaat te ’s-Gravenhage,
tezamen: appellanten
tegen
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellanten onder 1 hebben bij brief van 24 januari 2006, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 16 december 2005.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 1 tegen haar besluit van 26 januari 2005, voorzover aangetekend door DMO niet-ontvankelijk verklaard en voor het overige ongegrond verklaard.
Appellanten onder 2 hebben bij brief van 26 januari 2006, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 21 december 2005 Laatstgenoemd besluit is, blijkens een herstelbrief van gelijke datum, abusievelijk gedagtekend op 16 december 2005.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 2 tegen haar besluiten van 21 december 2004 en 26 januari 2005 ongegrond verklaard.
Bij brieven van 1 maart 2006, onderscheidenlijk 16 maart 2006 hebben appellanten onder 2, onderscheidenlijk appellanten onder 1, de gronden van hun beroep aangevuld.
Bij brieven van 24 mei 2006 en 29 mei 2006 heeft verweerster de verweerschriften in de onderscheidene zaken ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Bij brieven van onderscheidenlijk 26 april 2007 en 27 april 2007 hebben appellanten onder 2, onderscheidenlijk appellanten onder 1, nadere stukken ingediend .
Op 10 mei 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt hebben toegelicht. Tevens is voor appellanten onder 1 C ter zitting in persoon verschenen.
2. De grondslag van het geschil
2.1 De artikelen 3, eerste lid, onderscheidenlijk 35 van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) luidden ten tijde hier van belang als volgt:
“Artikel 3
1. Voor de toepassing van dit hoofdstuk worden onder representatieve organisaties van organen voor gezondheidszorg en representatieve organisaties van ziektekostenverzekeraars verstaan de organisaties van organen voor gezondheidszorg of van ziektekostenverzekeraars, welke Onze Minister op hun verzoek als zodanig aanwijst voor bij zijn besluit aangegeven categorieën van organen voor gezondheidszorg of van ziektekostenverzekeraars.”
Artikel 35
Tegen een besluit van het College
a. op een verzoek tot goedkeuring of tot vaststelling van een tarief of maximumtarief,
b. tot ambtshalve vaststelling van een tarief of maximumtarief,
c. tot weigering van een verklaring als bedoeld in artikel 13, derde lid, kan het orgaan voor gezondheidszorg of de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg dan wel de ziektekostenverzekeraar of de representatieve organisatie van ziektekostenverzekeraars, die daardoor rechtstreeks in zijn belang is getroffen, beroep instellen bij het College van Beroep.”
Met ingang van 1 februari 2005 luidde artikel 35 Wtg als volgt:
“Artikel 35
Tegen een op grond van deze wet genomen besluit kan het orgaan voor gezondheidszorg of de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg dan wel de ziektekostenverzekeraar of de representatieve organisatie van ziektekostenverzekeraars, die daardoor rechtstreeks in zijn belang is getroffen, beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven.”
In het op artikel 1 van de Wtg gebaseerde Besluit werkingssfeer WTG 1992 was onder meer het volgende bepaald:
“Artikel 1
Als organen voor gezondheidszorg worden aangewezen
A. (…)
(…)
B. de navolgende personen die een medisch of paramedisch beroep uitoefenen:
(…)
4. tandarts-specialisten in de dentomaxillaire orthopaedie,
(…).”
In het op artikel 3, eerste lid, Wtg gebaseerde Besluit representatieve organisaties Wet tarieven gezondheidszorg 1984 was ten tijde van belang onder meer bepaald:
“Artikel 1
Als representatieve organisaties van de hieronder genoemde organen voor gezondheidszorg, onderscheidenlijk ziektekostenverzekeraars worden aangewezen:
(…)
C. van de tandartsen en tandarts-specialisten:
Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde; Associatie Nederlandse Tandartsen;
(…).”
Op basis van artikel 11 Wtg heeft verweerster op 13 december 2004 zeven beleidsregels gewijzigd vastgesteld met betrekking tot de berekening van de tarieven voor orthodontie per 1 januari 2003.
Krachtens Beleidsregel V-5500-4.0.1.-5 is het maximumtarief een bedrag per prestatie dat wordt vastgesteld door de geldende puntwaarde te vermenigvuldigen met het aantal punten in de lijst van orthodontische hulp met bijbehorende puntenaantallen (Beleidsregel V-5500-4.02-6) De puntwaarde voor een bepaald jaar wordt vastgesteld door de rekenomzet te delen door de rekennormpraktijk die geldt vanaf 1 januari 2003 (Beleidsregels V-5500.3.0.1.-5 en -6). De rekenomzet is de uitkomst van de som van het inkomensbestanddeel (Beleidsregel V-5500-1.0-6) en het praktijkkostenbestanddeel (Beleidsregel V-5500-2.0-3). In Beleidsregel V-5500-4.0.5-4 is ten slotte bepaald dat techniekkosten additioneel in rekening kunnen worden gebracht.
In de Wet marktordening gezondheidszorg zijn onder meer de volgende, op 1 oktober 2006 respectievelijk 1 januari 2007 in werking getreden, bepalingen opgenomen:
“Artikel 123
1. De Wet tarieven gezondheidszorg wordt ingetrokken.
(…)
5. Een ingevolge de Wet tarieven gezondheidszorg goedgekeurde beleidsregel wordt gelijkgesteld met een ingevolge deze wet vastgestelde beleidsregel.
(…)
Artikel 124
1. Het College tarieven gezondheidszorg, genoemd in artikel 18 van de Wet tarieven gezondheidszorg, en het College van toezicht op de zorgverzekeringen, genoemd in artikel 77, eerste lid van de Zorgverzekeringswet, zoals die wetten luidden onmiddellijk voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze wet, vormen gezamenlijk één rechtspersoon, en wel de zorgautoriteit. Besluiten van het College tarieven gezondheidszorg of het College van toezicht op de zorgverzekeringen worden na inwerkingtreding van deze wet aangemerkt als besluiten van de zorgautoriteit.
(…).”
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- In de loop van 2002 is in de media aandacht geweest voor de tarieven van orthodontisten. Daarbij werd de realiteitszin van de grondslag van die tarifering tot dan toe – een praktijk met drie behandelstoelen – in twijfel getrokken. In reactie hierop hebben de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (hierna: NMT) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) het plan opgevat een enquête te laten uitvoeren naar de praktijkkenmerken die een rol spelen bij de honorering van orthodontisten.
- Bij brief van 27 juni 2002 heeft ZN verweerster laten weten dat zij zich terugtrekt uit het enquêteproject en heeft zij verweerster verzocht zelf onderzoek uit te voeren ter bevestiging of weerlegging van hetgeen in de media in het voorjaar van 2002 aan de orde werd gesteld.
- Bij brief van 1 oktober 2002 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) bericht van mening te zijn dat de tarieven onmiddellijk met tenminste 25% moeten worden verlaagd en dat hij hiertoe verweerster een aanwijzing zal geven.
- Bij brief van 9 oktober 2002 aan de minister heeft DMO haar zorgen uitgesproken over de gevolgen voor de gezondheidszorg van een tariefverlaging zonder feitelijke onderbouwing en heeft zij er bij de minister op aangedrongen dit voornemen te heroverwegen.
- Naar aanleiding van de resultaten van een door CapGemini Ernst&Young (hierna: CGEY) in opdracht van NMT uitgevoerde enquête van 10 oktober 2002, heeft de minister bij brief van 19 november 2002 aangekondigd het voorgenomen kortingspercentage te verlagen van 25% naar 10% voor de periode tot 1 januari 2004. Tevens heeft de minister te kennen gegeven dat de feitelijke praktijkvoering gedegen onderzocht moet worden voor de definitieve tariefaanpassing per 1 januari 2004 en dat daarom Ctg is verzocht de Economische Controle Dienst (hierna: ECD) onmiddellijk te laten starten met een toezichthoudend onderzoek.
- DMO heeft bij brief van 25 november 2002 aan de voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor VWS wederom haar zorgen over het voornemen van de minister kenbaar gemaakt.
- Bij brief van 26 november 2002 heeft verweerster de minister onder meer bericht dat ook aan een tariefkorting van 10% een deugdelijke motivering ten grondslag moet worden gelegd.
- Bij besluit van 18 december 2002 heeft de minister een aanwijzing gegeven op grond van artikel 13 Wtg. Daarbij is bepaald dat het huidige maximumtarief, niveau definitief 2002, met ingang van 1 januari 2003 met 10 % wordt verlaagd. Dit dient volgens de aanwijzing te worden bereikt door een technische uitwerking van de rekennorm die door verweerster in het kader van de tarieven voor orthodontisten hanteert, welke wordt uitgedrukt in punten met een bepaalde puntwaarde. De aanwijzing bepaalt daartoe dat de rekennorm van 880.000 punten wordt verhoogd tot 978.000 punten. De puntwaarde komt daarmee op 0.45712.
- Bij brief van 24 januari 2003 heeft verweerster de minister bericht dat zij de uitvoering van de aanwijzing aanhoudt onder betwisting van de bevoegdheid van de minister tot het doen van een aanwijzing die zich direct richt op de hoogte van de tarieven en van de deugdelijkheid van de onderbouwing van de korting.
- Bij brief van 17 februari 2003 heeft de minister te kennen gegeven de aanwijzing te handhaven. De eerste stap is bevriezing van de trendmatige tariefaanpassing van 3,8% per 1 januari 2003. De tweede stap bestaat uit een nader vast te stellen definitieve verlaging naar aanleiding van de resultaten van het FIOD-ECD onderzoek.
- Bij brief van 24 maart 2003 heeft verweerster aan de minister ter goedkeuring voorgelegd de Beleidsregel “de rekennormpraktijk in de berekening van de maximumtarieven van tandartsspecialisten in de dentomaxillaire orthopaedie (orthodontisten)” waarin is opgenomen een verhoging van de rekennorm van 880.000 naar 978.000 punten per 1 januari 2003. De minister heeft deze beleidsregel bij brief van 15 mei 2003 goedgekeurd. In de beleidsregel is bepaald dat effectuering plaatsvindt nadat de beleidsregels voor herijking per 1 januari 2004 zijn vastgesteld en goedgekeurd.
- In de genoemde begeleidende brief van 24 maart 2003, waarmee verweerster de beleidsregel aan de minister ter goedkeuring voorlegde, heeft verweerster ter toelichting onder meer het volgende opgemerkt:
“Het CTG heeft in diverse reacties aangegeven dat de onderbouwing in de aanwijzing gebaseerd moet zijn op een deugdelijke motivering. De onderbouwing van de aanwijzing baseert zich wel op gedaan onderzoek, maar dat onderzoek vergt nader onderzoek, met de mogelijkheid van een verrekening. (…) In zijn vergadering van 9 december 2002 heeft het CTG besloten om in afwachting van de te ontvangen aanwijzing de tarieven van orthodontisten per 1 januari 2003 niet trendmatig te verhogen. Ook werd besloten de nacalculatie over 2002 niet in de tarieven te verwerken, dit om zogenaamde jojo-effecten te voorkomen. In de CTG-vergadering van 20 januari 2003 is de besluitvorming over de vast te stellen beleidsregel aangehouden. Hierop volgend heeft een bestuurlijk overleg plaatsgevonden tussen het ministerie van VWS en het CTG. In uw brief van 17 februari 2003 (…) heeft u vervolgens aangegeven dat de aanwijzing gehandhaafd blijft met als ingangsdatum 1 januari 2003. De bevriezing van de tarieven dient als eerste stap te worden gezien. Gelet op de CTG-visie inzake de onderbouwing, heeft u tevens besloten dat de effectuering van de gewijzigde beleidsregel op basis van de aanwijzing pas zal plaatsvinden nadat de uitkomst van het FIOD/ECD-onderzoek heeft geleid tot aanpassing van de beleidsregels per 1 januari 2004. Dit betekent dat indien de nu door het CTG vastgestelde beleidsregel door u wordt goedgekeurd, dit geen directe gevolgen heeft voor de tarieven en dat deze tarieven tot 1 januari 2004 niet aan wijzigingen onderhevig zullen zijn. (…) De rekenomzet van een orthodontist bedraagt op niveau 2003 circa €460.000,--. Een korting van 10% betreft derhalve
€ 46.000,- van de rekenomzet. Er zijn zo’n 250 orthodontisten werkzaam. Als alle orthodontisten gemiddeld de rekenomzet realiseren zijn de macrouitgaven voor orthodontie circa €112,5 miljoen. Uitgaande van de berekende macrorekenomzet betekent de gewijzigde beleidsregel ruim €11 miljoen aan macro-minderkosten. Hierbij moet worden opgemerkt dat de exacte macrocijfers voor de orthodontisten niet bekend zijn.(..)”
- Bij rapport van 30 januari 2004 heeft FIOD-ECD de resultaten van het onderbouwingsonderzoek gepubliceerd. Bij brief van 17 maart 2004 heeft verweerster afschriften van het rapport verzonden naar NMT, ZN, ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen) en KPZ (Kontactcommissie voor Publiekrechtelijke Ziektekostenregelingen) met het verzoek een schriftelijke reactie in te brengen.
- Bij brief van 8 april 2004 heeft NMT gereageerd op het FIOD-ECD rapport onder verwijzing naar, onder meer, de eerdere rapportage van CGEY en een door Deloitte Accountants uitgevoerd onderzoek naar het FIOD-ECD rapport.
- In de periode april 2004 – oktober 2004 is overleg gevoerd over de resultaten van het FIOD-ECD rapport tussen verweerster en, in ieder geval, NMT en ZN. Daartoe zijn partijen bijeengekomen op 8 september 2004, 14 oktober 2004 en 22 november 2004 in het Technisch Overleg Orthodontie (hierna: technisch overleg). In dat kader heeft verweerster FIOD-ECD en Deloitte verzocht een gezamenlijke rapportage uit te brengen teneinde de verschillende resultaten van beide onderzoeken te verklaren.
- Bij rapport van 4 oktober 2004, hebben FIOD-ECD en Deloitte de gezamenlijke bevindingen uitgebracht.
- Bij nota van 12 oktober 2004 ten behoeve van het technisch overleg op 14 oktober 2004 heeft verweerster een gewogen gemiddelde berekend van de uitkomsten van de gezamenlijke rapportage. Als uitgangspunt voor de maximumtarieven is niet langer de rekennormpraktijk maar is de (gemiddelde) feitelijk omzet genomen en is op basis van deze rapportage een gemiddelde puntwaarde van 0,36 berekend.
- Bij nota ten behoeve van het technisch overleg heeft NMT de bezwaren uiteengezet tegen de benadering van verweerster zoals neergelegd in voornoemde nota van 12 oktober 2004. Bij brief van 15 oktober 2004 heeft NMT vervolgens gesteld dat zij tijdens het technisch overleg op 14 oktober 2004 met verweerster heeft afgesproken dat NMT in overleg met ZN een voorstel voor de normatieve onderbouwing van de vierstoelspraktijk zal doen, waarin tevens zal worden ingegaan op de tariefconsequenties die voor 2005 worden geschat op 8%. Het streven is rapportage aan verweerster in de tweede helft van november, afronding van het onderzoek per 1 januari 2005 met uitloop naar 1 juli 2005.
- Bij brief van 29 oktober 2004 aan NMT, ZN en ANT, heeft verweerster in reactie op eerder genoemde brief van 15 oktober 2004 te kennen gegeven dat, gezien de kritiekpunten van NMT op de nota van 12 oktober 2004 van verweerster, de door NMT voorgestelde onderbouwing van de vierstoelspraktijk vermoedelijk veel kritiek zal ontmoeten bij verweerster hetgeen tot verdere vertraging van de uitvoering van de ministeriële aanwijzing zal leiden. Verweerster heeft voorts opgemerkt dat zij dit ongewenst acht en heeft gesuggereerd het secretariaat bij de voorbereidingen te betrekken.In dat verband heeft verweerster verwezen naar een gesprek op 25 oktober 2004 met de heer R.M. Sluiter, vertegenwoordiger van NMT, waarin enkele uitgangspunten voor de normpraktijk zijn vastgesteld. Verweerster verwijst in genoemde brief naar de neerslag van de resultaten van dat gesprek, opgenomen in de bijlage bij de brief en stelt dat die uitgangspunten bij de beoordeling van een dergelijk voorstel zullen worden gehanteerd.
- Bij notitie van 22 november 2004 van het secretariaat van verweerster, heeft verweerster twee opties voor uitgangspunten voor de normpraktijk voorgelegd aan het technisch overleg. De opties zijn gebaseerd op informeel overleg tussen NMT, ZN en verweerster.
- Op basis van het technisch overleg van 22 november 2004 heeft verweerster twee notities vastgesteld (van 25 november 2004 en 29 november 2004) voor het overleg door Kamer V, waarbij is gevoegd een voorstel van NMT (optie 3). Naar aanleiding van het voorstel van NMT, is overleg gevoerd tussen het secretariaat van verweerster en de vertegenwoordiger van NMT (R.M. Sluiter). De opties zijn op 30 november 2004 besproken door Kamer V van verweerster en op 13 december 2004 plenair. Bij die laatste vergadering is besloten tot uitvoering van optie 3.
- Bij brief van 14 december 2004 aan de Minister heeft verweerster verzocht om goedkeuring van zeven op 13 december 2003 door haar vastgestelde beleidsregels waarin de uitgangspunten voor de tarieven voor orthodontisten per 1 januari 2003 zijn neergelegd. De uitgangspunten behelzen een tariefkorting van 8% vanaf 1 januari 2003, door middel van een verhoging van de rekennormpraktijk per 1 januari 2003. In de brief merkt verweerster op dat een aantal strakke voorwaarden is geformuleerd op basis waarvan een door alle partijen ondersteund onderzoek en een grondige herziening van de tariefonderbouwing per 1 januari 2007 mogelijk wordt.
- Bij brief van 21 december 2004 heeft de minister de gevraagde goedkeuring verleend.
- Bij tariefbeschikking 5500-1900-902 van 21 december 2004 heeft verweerster de maximumtarieven van orthodontisten vanaf 1 januari 2005 vastgesteld. Bij brief van 22 december 2004 heeft verweerster deze tariefbeschikking verzonden aan onder meer NMT met het verzoek deze onder de leden te verspreiden.
- Bij tariefbeschikking 5500-1900-05-2 van 26 januari 2005 heeft verweerster met het oog op de inwerkingtreding van de gewijzigde Wtg per 1 februari 2005, de maximumtarieven van orthodontisten vanaf 1 februari 2005 vastgesteld. Deze tariefbeschikking verschilt slechts van de eerder genoemde tariefbeschikking op het punt van verwijzing naar toepasselijke (gewijzigde) wetsartikelen. Bij brief van 28 januari 2005 heeft verweerster deze beschikking verzonden naar onder meer NMT met het verzoek deze onder de leden te verspreiden.
- Bij brieven van 31 januari 2005 hebben appellanten onder 2 bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 22 december 2004.
- Bij brieven van 3 maart 2005 hebben appellanten onder 1, onderscheidenlijk appellanten onder 2 bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 28 januari 2005.
- Op 1 september 2005 heeft een hoorzitting plaatsgevonden.
- Vervolgens heeft verweerster de bestreden besluiten genomen.
3. De bestreden besluiten
Bij het bestreden besluit van 16 december 2005 heeft verweerster het bezwaar van DMO tegen het besluit van 26 januari 2005 met betrekking tot de tarieven orthodontie vanaf 1 februari 2005, niet-ontvankelijk verklaard, aangezien DMO een wetenschappelijke vereniging is die niet behoort tot de kring van beroepsgerechtigden in de zin van artikel 35 Wtg.
De bezwaren van de overige appellanten onder 1 tegen datzelfde besluit heeft verweerster ongegrond verklaard.
Bij het bestreden besluit van 21 december 2005 heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 2 tegen het besluit van 21 december 2004 met betrekking tot de tarieven orthodontie vanaf 1 januari 2005 en het eerdergenoemde besluit van 26 januari 2005 ongegrond verklaard.
Verweerster heeft aan de bestreden besluiten de volgende - hier in hoofdlijnen en kort samengevat weergegeven - overwegingen ten grondslag gelegd.
Met betrekking tot de bezwaren van appellanten dat geen redelijke belangenafweging heeft plaatsgevonden, heeft verweerster onder meer overwogen dat de korting mede is gebaseerd op de bevindingen van partijen in het Wtg-overleg en van de beroepsgroep zelf en bij wijze van compromis door de beroepsgroep zelf is voorgesteld. Deze korting is acceptabel voor een periode tot 1 januari 2007 onder de voorwaarde van nader onderzoek voor verdere onderbouwing. Naar het oordeel van verweerster is, net zo goed als dat geldt voor de tot 1 januari 2005 geldende beleidsregels, ook de bestreden beleidsregel gebaseerd op een in de praktijk bewezen omvang. En dat is anno 2001 3,4 en 5 stoelen. Het staat de beroepsbeoefenaar vrij een praktijkomvang en vorm te kiezen die sterk van het gemiddelde afwijkt, maar deze zal binnen het kader van de vigerende tariefsstelsels moeten opereren. Verweerster bestrijdt voorts dat de motivering en de onderbouwing van het besluit, gelet op de voorgeschiedenis, tekort zou schieten. De korting is niet zonder meer gebaseerd op het Deloitte- en het FIOD/ECD-onderzoek, maar mede op de bevindingen van partijen in het Wtg-overleg en van de beroepsgroep (vertegenwoordigd door het NMT) zelf. De 8% is bij wijze van compromis voorgesteld door de beroepsgroep. Het Deloitte-onderzoek heeft weliswaar aangetoond dat het FIOD/ECD-onderzoek voor een deel niet representatief is, maar dat laat de bruikbaarheid van een aanzienlijk deel van het onderzoek onverlet.
Verweerster erkent dat de onderzoeken van FIOD/ECD en Deloitte grote onderlinge verschillen vertonen, onvolledig zijn en dat te veel aannames en schattingen nodig zijn om de resultaten zonder meer te vertalen in een nieuw traject. Tot de huidige tijdelijke korting van 8%, hangende een verdere onderbouwing per 1 januari 2007, is besloten op voorstel van het NMT, naar aanleiding van de berekening van verweerster.
De uitvoering van de aanwijzing vond pas plaats nadat gegevens uit het FIOD/ECD-onderzoek beschikbaar kwamen. Verweerster hield daarbij serieus rekening met de gegevens die de beroepsgroep zelf aanleverde, aangezien het uiteindelijke kortingspercentage 8% is. Verweerster ziet dan ook de onrechtmatigheid van de beleidsregel van 17 maart 2003, noch van de aanwijzing van 18 december 2002 in. De 8% korting is zeker niet, zoals appellanten onder 2 stellen, haastig in elkaar gestoken maar mede gebaseerd op de bevindingen van partijen in het Wtg-overleg en van de beroepsgroep zelf.
De terugwerkende kracht van de tariefkortingen is niet in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, zoals appellanten onder 1 stellen, dan wel ondeugdelijk vanwege de ondeugdelijkheid van de aanwijzing van 18 december 2002, zoals appellanten onder 2 stellen. De terugwerkende kracht was, anders dan de NMT tijdens de hoorzitting heeft gesteld, onderdeel van de optie waarvoor de NMT heeft gekozen. Een korting van 10%, mits onderbouwd, was voorzienbaar.
Verweerster concludeert dat nu de tariefbeschikking conform de beleidsregel tot stand is gekomen, niet is aangetoond dan wel anderszins gebleken dat de beleidsregel onrechtmatig zou zijn en er voorts niet is gebleken van bijzondere omstandigheden die nopen tot afwijking van de beleidsregels, bijvoorbeeld door het aanleveren van financiële gegevens, de bezwaren moeten worden afgewezen.
De bestreden besluiten zijn aan deze uitspraak gehecht en moeten als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.
4. Het standpunt van appellanten onder 1
Appellanten onder 1 stellen zich op het standpunt dat zij allen, ook DMO, door het bestreden besluit van 16 december 2005 rechtsreeks in hun belang zijn getroffen. Voorts stellen appellanten onder 1 dat verweerster ten onrechte heeft geconcludeerd dat geen sprake is van strijd met het motiveringsbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel, het rechtszekerheidsbeginsel en het redelijkheidsbeginsel. Daartoe voeren zij het volgende aan.
Motivering en zorgvuldigheid
Verweerster heeft ten onrechte overwogen dat de aanwijzing en de beleidsregel een deugdelijke motivering voor de tariefbeschikking vormen. De aanwijzing was destijds ingegeven door uiterst suggestieve mediaberichtgeving. Appellanten onder 1 hebben onder meer door verwijzing daar het CGEY-onderzoek uitvoerig betoogd hoe en waarom die beeldvorming niet strookt met de werkelijkheid en dus geen deugdelijke grondslag kan vormen voor een tariefwijziging. Daar voegen appellanten onder 1 aan toe dat de tarieven van orthodontisten achterblijven bij de tarieven van tandartsen en zelfs tot de laagste orthodontistentarieven in Europa behoren.
De minister baseerde de aanwijzing op de eerste resultaten van het CGEY-onderzoek. De resultaten verschaffen de aanwijzing echter evenmin een deugdelijke grondslag. Dit blijkt onder meer uit de brief van verweerster van 26 november 2002 aan de minister, waarin verweerster waarschuwt dat ook een korting van 10% een deugdelijke motivering vereist en dat niet zozeer het aantal behandelstoelen maar het aantal behandelde patiënten van belang is. Nu de aanwijzing een deugdelijke grondslag ontbeert en de beleidsregels uitvoering geven aan de aanwijzing, kleeft dit motiveringsgebrek ook aan de beleidsregels en derhalve aan de tariefbeschikking en het bestreden besluit van 16 december 2005.
Voorts geldt dat de aan de beleidsregels ten grondslag liggende resultaten van onderzoeken onjuist, inconsistent en onvolledig zijn en dat het op basis daarvan evenmin gerechtvaardigd is de tarieven met terugwerkende kracht te verlagen vooruitlopend op nadere onderzoeken. Vaststaat dat grote verschillen bestaan tussen de onderzoeken van Deloitte en FIOD/ECD die verweerster aan de tariefbeschikking en het bestreden besluit ten grondslag heeft gelegd. Tevens zijn de onderzoeken onvolledig door aannames en schattingen en bestaat onduidelijkheid met betrekking tot het aantal bovennormatieve werkuren, investeringenniveau, huisvestingssituatie en werkelijke kostenniveau. Op grond van deze onderzoeken mag geen tariefaanpassing worden toegepast en zo al enige aanpassing gerechtvaardigd zou zijn, dan bestaat volstrekt onvoldoende grondslag voor de korting van 8%. De uitkomsten van de onderzoeken geven geen enkele aanleiding voor een korting met terugwerkende kracht en het is volstrekt onduidelijk hoe de gegevens van beide onderzoeken tot een gemiddelde korting van 14,2% leiden, waarop de hoogte van de zogenoemde veiligheidsmarge van 2% is gebaseerd en hoe deze is toegepast. Dat de korting is gebaseerd op een compromis met NMT, doet aan het motiveringsgebrek niet af. De beroepsgroep zelf heeft in ieder geval geen korting van 8% voorgesteld. Voor zover NMT en verweerster een compromis hebben gesloten, is het onder druk van verweerster tot stand gekomen. De orthodontisten hebben niet ingestemd, dat blijkt ook uit brieven van DMO aan de minister en de Vaste Kamercommissie voor VWS. En ook al zouden de orthodontisten hebben ingestemd, dan nog dient de korting van een onderbouwing voorzien te zijn. Ten slotte verandert het feit dat een nieuw onderzoek is gestart naar de eerder genoemde inkomsten- en kostenposten niets aan het gebrek aan onderbouwing van de voorlopige tariefaanpassing.
Het voorgaande heeft ook tot gevolg dat het bestreden besluit niet zorgvuldig is voorbereid en dat voorafgaand aan de beslissing geen zorgvuldige belangenafweging heeft plaatsgevonden. Eveneens heeft verweerster ten onrechte het CGEY-onderzoek niet betrokken. Juist het feit dat uit dat onderzoek geen bevestiging blijkt voor de structurele kortingen had daartoe aanleiding moeten zijn. Bovendien worden met het onderzoek de langere werkweken wel degelijk aan getoond. Er is geen reden om dit onderzoek achter te stellen bij de onderzoeken van Deloitte en ECD/FIOD vanwege het niet meewerken van de zorgverzekeraars, temeer nu is vastgesteld dat de laatste twee onderzoeken tegenstrijdige en volledige gegevens bevatten. De bezwaren die verweerster ziet in het ontbreken van accoutantscontrole, kunnen eenvoudig ondervangen worden.
Terugwerkende kracht: strijd met rechtszekerheid
In het algemeen is korting met terugwerkende kracht slechts in bijzondere gevallen aanvaardbaar, namelijk indien het eerdere tarief gebaseerd is op door het orgaan voor gezondheidszorg verstrekte, onjuiste informatie, indien het orgaan anderszins heeft moeten begrijpen dat het tarief op een misslag beruste of indien de tariefwijziging voorzienbaar was. Deze gevallen doen zich hier niet voor.
Allereerst geldt dat de grond voor terugwerkende kracht is komen te vervallen omdat correct en volledig onderzoek ontbreekt. Althans daaraan hebben appellanten onder 1 het vertrouwen mogen ontlenen dat de bestaande tarieven zouden worden gehandhaafd in afwachting van nog uit te voeren deugdelijk onderzoek.
Ten tweede geldt dat verweerster ten onrechte heeft overwogen dat de terugwerkende kracht voorzienbaar was. Dat de terugwerkende kracht door de beroepsgroep zelf is voorgesteld, wordt betwist. Voor zover het als compromis is overeengekomen, geldt dat dit onder druk van verweerster tot stand gekomen is zodat niet kan worden gesteld dat de beroepsgroep ermee hebben ingestemd
Ten slotte meent verweerster ten onrechte dat met de brief van 13 december 2002 de rechtszekerheid niet is geschonden. In die brief heeft verweerster toegezegd dat de tarieven per 1 januari 2003 niet trendmatig zouden worden aangepast. Volgens verweerster is geen sprake van handelen in strijd met het vertrouwensbeginsel omdat de definitieve aanwijzing op 18 december 2002 is afgegeven. Hiermee gaat verweerster voorbij aan de stelling van appellanten onder 1 dat de aan de aanwijzing ten grondslag liggende aannames geen steun vinden in de werkelijkheid.
Kleine praktijken (redelijkheid)
De gevolgen van terugwerkende kracht van de korting voor de orthodontiepraktijken zijn ten slotte niet voldoende afgewogen. De terugwerkende kracht heeft een negatieve invloed op de kwaliteit en de continuïteit van de zorg. De tariefverlaging komt volledig voor rekening van het inkomen en leidt vanwege het grote aandeel van de kosten in de tarieven, tot een flinke inkomensachteruitgang. Dat treft vooral de kleinere praktijken, zo’n 25% van het totaal aantal praktijken. De reactie van verweerster dat op basis van 22% overwerk geconcludeerd moet worden dat sprake is van een bovengemiddelde inkomensstijging die best afgeroomd kan worden, is niet juist. Het gaat om afroming van de gehele inkomenstijging. Bovendien: als door overwerk (of efficiency) een hogere omzet wordt bereikt, betekent dat niet dat de tarieven te hoog zijn. Verweerster bedrijft op deze manier inkomenspolitiek en dat is in strijd met de Wtg. Taak van verweerster is immers komen tot een evenwichtig stelsel van tarieven en niet beoordeling van het inkomen.
In weerwil van hetgeen verweerster heeft gesteld in het bestreden besluit, is appellanten onder 1 nog niet gebleken dat verweerster serieus rekening wil houden met de belangen van kleinere praktijken. Voorts gaat verweerster in het bestreden besluit voorbij aan de door appellanten onder 1 aangevoerde gevolgen voor de orthodontieopleiding en aan het feit dat innovatie in het vak als gevolg van tariefverlaging stagneert.
Ten slotte zijn de gevolgen van de tariefverlaging voor schisispatienten, anders dan verweersters stelt, niet weggenomen.
5. Standpunt van appellanten onder 2
Onderbouwing van de korting
De eerste beroepsgrond van appellanten onder 2 betreft het gebrek aan onderbouwing van de korting. Appellanten verwijzen daartoe naar de brieven van verweerster van 14 en 22 december 2004 waarin verweerster wijst op de grote verschillen tussen de onderzoeken van Deloitte en FIOD-ECD, onvolledigheid van de onderzoeken en een overmaat aan onduidelijkheden en aannames. Daarom, zo stelt verweerster, is besloten tot een relatief gematigde korting van 8%. Appellanten onder 2 menen dat tariefbeschikkingen niet gebaseerd kunnen worden op inconsistente en onvolledige gegevens. Ook ontgaat hen waarom sprake zou zijn van een gematigde korting. Immers bij ontbreken van gegevens kan over de gematigdheid geen oordeel worden gegeven. Het inkomenseffect van deze 8%-korting is, zo stellen deze appellanten, ongeveer 25%.
Bij de genoemde brieven kondigt verweerster nader onderzoek aan voor een grondige en en totale herziening van de tariefonderbouwing per 1 januari 2007. Daartoe wil verweerster de praktijkomzet, de tijdsbesteding (overwerk) en de werkelijke kosten in kaart brengen en een aantal kosten verder normeren. Appellanten onder 2 menen dat het verweerster, vooruitlopend op deze nadere onderbouwing, niet vrij staat over te gaan tot niet onderbouwde ingrepen in de bestaande tarieven. Aan de onderbouwing van deze tarieven is jarenlang gewerkt en het resultaat wordt gedragen door alle betrokken partijen. Weliswaar is het gebruikelijk dat een dergelijke onderbouwing wordt geactualiseerd maar dat dient te geschieden op basis van objectieve uitgangspunten en daar schort het aan.
Uit de eerder genoemde brieven blijkt dat op 13 december 2004 geen gegevens voorhanden waren waar een deugdelijke tariefaanpassing op kon worden gebaseerd. In feite is besloten tot een haastig in elkaar gestoken tariefoptie (optie 3) omdat er al een ministeriële aanwijzing lag van 18 december 2002 en verweerster voorlopig uitvoering had gegeven aan die aanwijzing in zijn beleidsregel van 17 maart 2003. Voor dit haastwerk was geen goede reden: de aanwijzing en de beleidsregel zijn onrechtmatig vanwege het ontbreken van een deugdelijke grondslag. Verweerster heeft deze bezwaren verworpen maar wel in het bestreden besluit erkend dat de onderzoeken onvolledig zijn en grote verschillen vertonen en aannames en schattingen nodig zijn om de resultaten te vertalen in een nieuwe tarief. Daarom is ook het nadere onderzoek gestart.
De redengeving van de 8% korting is ontoereikend en niet geloofwaardig. De stelling dat de oorspronkelijke 14,2% aan de zeer voorzichtige kant is, is niet (deugdelijk) onderbouwd en de mededeling dat serieus rekening is gehouden met het Deloitte onderzoek is zonder nadere uitleg betekenisloos. Het voorstel om als eerste stap een korting van 8% in te voeren is niet afkomstig van NMT. En ook al zou dat zo zijn, dan nog moet dat onderbouwd worden.
Dat appellanten geen financiële gegevens hebben overgelegd om te onderbouwen dat de tarieven in hun individuele gevallen te laag zijn heeft, evenals de stelling van appellanten dat het niet zinvol is zich op bijzondere omstandigheden te beroepen, te maken met het feit dat, gelet op de marktwerking, een uitzonderingspositie (hogere tarieven) geen reële optie is.
Appellanten stellen dat de 10% korting die in de aanwijzing was opgenomen onrechtmatig was wegens het ontbreken van deugdelijke gegevens. Dit gebrek kan niet worden gerepareerd door later bekend geworden gegevens.
Terugwerkende kracht
Besluiten moeten ex tunc worden beoordeeld. Als de aanwijzing onrechtmatig is, is de daarop gebaseerde beleidsregelwijziging dat ook. Hoewel het appellanten onder 2 wel duidelijk was dat de aanwijzing op een korting per 1 januari 2003 zag, kan die aanwijzing, vanwege het bovenstaande, niet meer als juridische basis voor de terugwerkende kracht gelden.
Kleine praktijken
Een deel van appellanten onder 2 zijn starters. Voor hen is de tariefbeschikking onaanvaardbaar vanwege de door de korting veroorzaakte gebrek aan aansluiting van de tarifering op de werkelijke kosten en de materiele terugwerkende kracht. Het opstarten van een in aanvang verlieslatende praktijk wordt hierdoor bemoeilijkt.
Het andere deel van appellanten onder 2 zijn kleinere praktijken dan de aan de tariefkorting ten grondslag liggende gemiddelde praktijk (4-stoels). De tariefkorting bemoeilijkt het opereren daarvan onevenredig. De verwijzing door verweerster naar de beroepsgroep volstaat hier niet want de wettelijke besluitvorming berust niet bij de representatieve organisatie maar bij verweerster. Bovendien kan geen bezwaar en beroep ingesteld worden tegen besluitvorming van de representatieve organisatie.
Ter zitting hebben appellanten onder 2 hieraan toegevoegd dat uit de door hen op 26 april 2007 aan het College toegezonden stukken blijkt dat verweerster het in de tariefbeschikkingen aangekondigde nader onderzoek naar, onder meer, praktijkomzet, tijdbesteding en de werkelijke kosten achterwege heeft gelaten, zodat ook een rechtvaardiging achteraf van de neerwaartse tariefaanpassing van 8 % achterwege zal blijven.
6. De beoordeling van de geschillen
6.1 Ten aanzien van de vraag of verweerster DMO terecht niet-ontvankelijk heeft verklaard, overweegt het College dat artikel 124, eerste lid, Wet marktordening gezondheidszorg op grond waarvan de bestreden besluiten thans worden beschouwd als besluiten van de Nationale Zorgautoriteit, onverlet laat dat de bestreden besluiten zijn genomen op basis van de Wtg. De bevoegdheid om beroep in te stellen tegen een besluit op grond van de Wtg is op basis van artikel 35 van die wet is voorbehouden aan, onder meer, de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg die daardoor rechtstreeks in zijn belang is getroffen. Als representatieve organisaties van, onder meer, tandarts-specialisten, zijn op basis van artikel 3, eerste lid, Wtg door de minister aangewezen NMT en de Nederlandse Tandarts Associatie, zo blijkt uit artikel 1, onder C van het Besluit representatieve organisaties Wet tarieven gezondheidszorg 1984. Niet is komen vast te staan dat DMO ook een op grond van artikel 3, eerste lid, Wtg door de minister aangewezen representatieve organisatie van orthodontisten is. Aan DMO komt derhalve op grond van de Wtg geen beroepsrecht toe, zodat verweerster terecht tot niet-ontvankelijkheid van DMO heeft besloten en het beroep hiertegen ongegrond is.
6.2 Ten aanzien van de beroepen van de overige appellanten, overweegt het College als volgt.
Aan de bestreden besluiten liggen ten grondslag zeven beleidsregels, van 13 december 2004, waarin zijn neergelegd de uitgangspunten voor de tarieven voor orthodontisten per 1 januari 2003, de methodiek voor de berekening van de tarieven voor orthodontie, alsmede de normwaarden die bij de berekening dienen te worden gehanteerd. Het College stelt vast dat deze methodiek als zodanig, die in de periode 1993-1998 tot stand is gekomen en die ten grondslag is gelegd aan de beleidsregels inzake maximumtarieven van 1 januari 1999, die door de zeven hiervoor bedoelde beleidsregels gewijzigd zijn, niet is aangepast.
De normwaarden die in de beleidsregels zijn opgenomen, zijn tot stand gekomen door interpretatie en bewerking van door de beroepsgroep geleverde (financiële) gegevens over de orthodontiepraktijk in 2001.
6.3 Appellanten betogen dat de aanwijzing van 18 december 2002 en de beleidsregel van 17 maart 2003 de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikkingen onvoldoende kunnen onderbouwen en motiveren. Het College overweegt dienaangaande dat de betreffende tariefbeschikkingen zijn gebaseerd op de eerder aangehaalde zeven beleidsregels van 13 december 2004. De deugdelijkheid van de aanwijzing van 18 december 2002 en de beleidsregel van 17 maart 2003 als grondslag voor de tariefbeschikkingen is naar het oordeel van het College in het voorliggende geval slechts dan relevant te achten indien het College tot het oordeel zou komen dat de beleidsregels van 13 december 2004 de tariefbeschikkingen niet (volledig) kunnen dragen. Ten aanzien daarvan overweegt het College het volgende.
6.4 Appellanten stellen dat de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikkingen onvoldoende onderbouwd, gemotiveerd en zorgvuldig zijn, omdat zij verwijzen naar beleidsregels die uitgaan van correctie en interpretatie van feitelijke gegevens die (grotendeels) de orthodontiepraktijk in 2001 betreffen. Niet bestreden is dat de gebruikte gegevens over de orthodontiepraktijk in 2001 zijn verkregen van de orthodontisten zelf. Op zich is mogelijk dat de situatie in 2001 vanwege incidentele omstandigheden (achterstanden, overwerk etc.) niet representatief is voor de praktijkvoering van orthodontisten en dat de gebruikte gegevens derhalve niet of niet zonder meer ten grondslag kunnen worden gelegd aan tariefmaatregelen die op een structurele wijze, namelijk door meerjarige gelding, ingrijpen in die praktijkvoering. Het College stelt evenwel vast dat appellanten geen informatie hebben verstrekt die deze hypothese aannemelijk maakt en plaats kan bieden voor het oordeel dat de beleidsregels van 13 december 2004 niet ten grondslag hadden kunnen worden gelegd aan de bestreden tariefbeschikkingen. Naar het oordeel van het College had het op de weg van appellanten gelegen om, wilden zij deze argumenten met succes naar voren brengen, dergelijke toereikende informatie aan te reiken. Daartoe stelt het College voorop dat, gezien de wettelijke status en de wijze van betrokkenheid van NMT bij de totstandkoming van de aan de tariefbeschikkingen ten grondslag liggende beleidsregels, alsmede gezien de omstandigheid dat niet is gebleken dat NMT onder ontoelaatbare druk, zoals appellanten onder 1 kennelijk beogen te betogen, tot haar voorstel is gekomen of dat NMT niet heeft ingestemd met de normwaarden (bijvoorbeeld door betwisting van de tariefbeschikkingen), het naar het oordeel van het College aanvaardbaar is dat verweerster de tarieven heeft onderbouwd zoals zij dat heeft gedaan. Aan de hiervoor bedoelde instemming van de representatieve organisatie van orthodontisten komt onder deze omstandigheden naar het oordeel van het College doorslaggevende betekenis toe voor het oordeel omtrent de toelaatbaarheid van het gebruik, op de wijze als hier aan de orde, van de feitelijke gegevens uit 2001. Het College neemt daarbij in aanmerking dat, zoals uit de onder rubriek 2.2 van deze uitspraak weergegeven feiten blijkt, de door FIOD/ECD verkregen gegevens zijn allereerst geïnterpreteerd door FIOD-ECD zelf, vervolgens, op verzoek van de NMT, door Deloitte waarna, op verzoek van verweerster, een gezamenlijk rapport is uitgebracht ter verklaring van de verschillen. Naar aanleiding van die rapportage zijn door verweerster correcties aangebracht op de gegevens van FIOD-ECD en Deloitte om tot vergelijkbare gegevens te komen. Tijdens de daarop volgende (technische) overleggen tussen, in ieder geval, verweerster, NMT en ZN, heeft NMT een tweede correctie voorgesteld, zo blijkt onder meer uit de door verweerster opgestelde aanvulling op notitie V 04-87 van
29 november 2004, uitgereikt ter vergadering van de bijeenkomst van kamer V van 30 november 2004. Deze correctie betrof met name een bijstelling van de posten afschrijving en onderhoud (in verband met technologische ontwikkelingen) alsmede van de post huisvesting. Op basis van de aldus geïnterpreteerde en bewerkte gegevens, heeft verweerster drie opties voor tariefaanpassingen vastgesteld, waarbij opties 1 en 2 als normwaarden hanteren de door verweerster gecorrigeerde FIOD-ECD/Deloitte gegevens en optie 3 de door NMT voorgestelde (nadere) correctie van die gegevens.
Gelet op het vorenoverwogene leidt ook de omstandigheid dat het niet kan worden uitgesloten dat de interpretatie van de gegevens tot normwaarden op zodanige wijze is geschied dat niet gesproken kan worden van een voldoende normatieve onderbouwing van de tarieven, op zich niet tot het oordeel dat de beleidsregels van 2004 niet ten grondslag kunnen worden gelegd aan de bestreden tariefbeschikkingen. In dat verband merkt het College op dat onbestreden is dat grote verschillen bestaan tussen het FIOD-ECD onderzoek en het Deloitte-onderzoek die beide op dezelfde gegevens uit 2001 gebaseerd zijn, dat een deel van het FIOD-ECD onderzoek niet representatief is en dat de onderzoeken onvolledig zijn en aannames en schattingen nodig zijn om de onderzoeksgegevens zonder meer te vertalen in een tarief. Naar het oordeel van het College is echter van een vertaling van de onderzoeksgegevens “zonder meer” geen sprake. De beroepsgroep zelf – vertegenwoordigd door NMT – heeft, zo volgt uit het hiervoor overwogene, de correctie en interpretatie van die gegevens tot de normwaarden die aan de tariefbeschikkingen ten grondslag zijn gelegd, mede uitgevoerd.
Anders dan appellanten menen, behoefde verweerster voorts onder deze omstandigheden niet met gebruikmaking van de haar op grond van de Wtg ter beschikking staande middelen, nadere feitelijke gegevens en informatie over de representativiteit van de normatieve onderbouwing van de tarieven van de orthodontisten trachten te verkrijgen, alvorens tot vaststelling van de onderhavige beleidsregels over te gaan.
Appellanten hebben de juistheid van de door NMT gehanteerde uitgangspunten tijdens het proces van besluitvorming, noch tijdens de beroepsprocedure met voldoende concrete en inzichtelijke gegevens bestreden. Ook deze beroepsgrond kan derhalve niet slagen.
6.5 Het door appellanten aangevoerde argument dat bij het toekennen van een zo zwaarwegende betekenis aan de instemming van de NMT als verweerster heeft gedaan, het in de wet toegekende beroepsrecht van de individuele beroepsbeoefenaren zonder betekenis zou raken, faalt. In de eerste plaats omdat, zoals ook uit het voorgaande volgt, het individuele orgaan van gezondheidszorg met succes kan opkomen tegen tariefbeschikkingen, indien hij aantoont dat deze in strijd met bijvoorbeeld de wet zijn of in strijd met algemene beginselen van behoorlijk bestuur zijn tot stand gekomen. Wel volgt uit het in de Wtg opgenomen systeem van overleg met representatieve organisaties, dat - zoals ook uit het voorgaande blijkt- de mate van instemming van de representatieve organisatie die bij de totstandkoming van de tariefbeschikking betrokken is geweest, een belangrijke indicatie vormt voor de beantwoording van de vraag of in beginsel uitgegaan kan de aanvaardbaarheid van een beleidregel. Wordt die vraag bevestigend beantwoord, dan leidt dat tot een verhoogde stel- en bewijsplicht voor de individuele beroepsbeoefenaar die de geldigheid van de maatregel wil aantasten. In de tweede plaats is het beroepsrecht voor de individuele beroepsbeoefenaar van belang, omdat deze bij verweerster kan verzoeken een afwijkend tarief vast te stellen. Ook al bestaat instemming van de representatieve organisatie met het algemeen geldende tarief, dan is de in de wet voorziene beroepsmogelijkheid voor individuele organen van gezondheidszorg derhalve van belang teneinde hen in die situatie in staat te stellen een afwijzing van een verzoek om een afwijkend tarief in rechte te kunnen aanvechten. Met betrekking tot dit laatste overweegt het College nog het volgende.
Appellanten hebben geen bijzondere omstandigheden aangevoerd op basis waarvan moet worden geoordeeld dat verweerster tot afwijking van de beleidsregels had moeten besluiten in hun geval. Dat de tariefbeschikkingen voor sommige orthodontisten als appellanten ongunstig uit kunnen pakken is, voor zover daarvan al sprake is, eigen aan het systeem van normatieve onderbouwing en als zodanig niet onevenredig. De stelling van appellanten dat een uitzondering op grond van bijzondere omstandigheden niet aan de orde kan zijn omdat dat leidt tot hogere tarieven en aantasting van hun marktpositie, hebben zij niet nader onderbouwd. Het College acht deze abstracte stelling niet zonder meer overtuigend.
Ook de stelling van appellanten dat verweerster de voorwaarden die zij heeft verbonden aan de beleidsregels en de tariefbeschikkingen, te weten dat met het oog op tarifering vanaf 1 januari 2007 nader onderzoek zal worden gedaan om te komen tot vaststelling van de praktijkomzet, een aantal met name genoemde kostenposten en de normering van kapitaallasten, niet heeft vervuld, kan niet leiden tot het oordeel dat de bestreden besluiten niet in stand kunnen blijven. Het College overweegt daartoe dat, voorzover bij gebleken juistheid van die stelling daaraan consequenties verbonden moeten worden, reeds gelet op het ex tunc karakter van de toetsing van de onderhavige besluiten die consequenties niet de onderhavige tariefbeschikkingen kunnen betreffen.
6.6 Ten aanzien van hetgeen appellanten hebben aangevoerd, ten slotte, met betrekking tot de terugwerkende kracht van de tariefbeschikkingen, overweegt het College allereerst dat van terugwerkende kracht geen sprake is. De tarieven over 2003 en 2004 blijven immers ongewijzigd. De tariefbeschikkingen betreffen het maximumtarief voor de behandelingen verricht vanaf 1 januari 2005. Dit is niet anders doordat bij de berekening van deze tarieven in aanmerking is genomen dat bezien over de gehele periode 2003-2006 een korting diende te worden gerealiseerd aangezien wijziging van het tarief voor behandelingen verricht voor 1 januari 2005 niet heeft plaatsgevonden. Van strijd met de rechtszekerheid is naar het oordeel van het College geen sprake. Dat een aangepaste rekennormpraktijk per 1 januari 2003 als uitgangspunt voor de tarifering zou gelden, is gedurende het gehele proces van tariefvaststelling steeds expliciet gesteld en maakt onderdeel uit van de door NMT voorgestelde optie tot tariefaanpassing die aan de tariefbeschikkingen ten grondslag is gelegd, zo blijkt uit het verslag van het gesprek van eind november 2004 tussen de vertegenwoordiger van NMT en het secretariaat van verweerster. Voorts is uit de stukken niet af te leiden dat NMT de verrekeningsdatum van 1 januari 2003 van de opties voor tariefaanpassing ter discussie heeft gesteld, terwijl kenbaar was dat die datum als uitgangspunt werd genomen. Naar het oordeel van het College kan op basis van de voorliggende feiten op geen enkel moment onduidelijk zijn geweest dat de tarieven zouden worden aangepast met toepassing van een verrekening vanaf 1 januari 2003. De stelling van appellanten onder 1 dat door het gebrek aan een correct en volledig onderzoek het vertrouwen is opgewekt dat de tarieven in afwachting van nog deugdelijk uit te voeren onderzoek zouden worden gehandhaafd en de stelling van appellanten onder 2 dat de onrechtmatigheid van de aanwijzing de onrechtmatigheid van de terugwerkende kracht met zich meebrengt, gaan gelet op het hiervoor overwogene niet op. In aanvulling daarop overweegt het College dat een gerechtvaardigd vertrouwen in beginsel niet slechts kan worden gebaseerd op de eigen visie op feiten.
Het beroep van appellanten op de onvoorzienbaarheid en onrechtmatigheid van de terugwerkende kracht faalt derhalve.
6.7 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de beroepen ongegrond dienen te worden verklaard.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenvergoeding op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
7. De beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. Fierstra en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. M.A. Voskamp als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 2 augustus 2007
w.g. B. Verwayen w.g. M.A. Voskamp