Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/843 12 juli 2007
13755 Wet tarieven gezondheidszorg
Huisartsen
Uitspraak in de zaak van:
Vereniging Dienstenstructuur Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel, te Nijeveen, appellante,
gemachtigde: mr. M.E.F. Bots, advocaat te Utrecht,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Het College tarieven gezondheidszorg vormt met ingang van 1 oktober 2006 (de datum van de inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekeringen één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit. Vanaf deze datum is derhalve de Nederlandse Zorgautoriteit verweerster in de onderhavige zaak. Waar het in het onderstaande gaat om vóór deze datum - door het College tarieven gezondheidszorg - verrichte handelingen en genomen besluiten, wordt dat College tevens als verweerster aangeduid.
Appellante heeft bij brief van 21 november 2005, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 13 oktober 2005.
Bij dit besluit heeft verweerster ongegrond verklaard het bezwaar van appellante en zorgverzekeraar Groene Land Achmea, verder ook AchmeaZorg, tegen de tariefbeschikking van 15 februari 2005, waarbij appellante als kleine huisartsendienstenstructuur (HDS) niet in aanmerking is gebracht voor de toeslagen (modules) in verband met plattelandsgebieden en zorgconsumptie.
Bij brief van 16 maart 2006 heeft verweerster een verweerschrift en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Bij brief van 12 april 2007 heeft appellante het College nadere stukken doen toekomen.
Op 27 april 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader hebben toegelicht. Aan de zijde van appellante zijn tevens verschenen A, B, C en D. Voor verweerster traden als mede gemachtigden op mr. R. van Donk en drs. H. Scholman.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Wettelijk- en beleidskader
Het bestreden besluit is tot stand gekomen voor 1 oktober 2006 (derhalve voor de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg), zodat voor de beoordeling van het geschil de met ingang van genoemde datum ingetrokken Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) en daarop gebaseerde regelgeving van toepassing is.
Huisartsendienstenstructuren (HDS'en) zijn rechtspersoonlijkheid bezittende samen-werkingsverbanden van huisartsen, die zijn aangegaan ten behoeve van gedurende de avond, de nacht en het weekend te leveren huisartsenzorg (hierna: ANW-zorg).
Een HDS is sedert de met terugwerkende kracht tot 1 juli 2001 in werking getreden wijziging van het Besluit werkingssfeer Wtg 1992 (Stb. 2001, 525) een orgaan voor gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder A, sub 29c, van dat Besluit.
Bij brief van 15 april 2003 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) heeft verweerster aandacht gevraagd voor de grote verschillen in de kostenontwikkeling van HDS'en. Mede naar aanleiding daarvan heeft de minister op 20 oktober 2003 op grond van artikel 13 Wtg een beleidsregel (hierna: aanwijzing) vastgesteld, met het oog op door verweerster per 1 juli 2004 vast te stellen beleidsregels voor genormeerde tarieven voor ANW-zorg. Blijkens de toelichting op deze aanwijzing acht de minister de kostenontwikkeling van huisartsendienstenstructuren gelet op de algemene financieel-economische situatie niet aanvaardbaar en stelt de minister zich op het standpunt dat een beheerste kostenontwikkeling en een meer doelmatige inzet van de beschikbare middelen dringend noodzakelijk zijn. In verband daarmee is, overeenkomstig de aanwijzing, reeds met ingang van 1 januari 2004 het bestaande budget van HDS'en bevroren en voorts een korting van 5% op de infrastructurele kosten voor ANW-zorg ingevoerd. Een en ander heeft geleid tot de vaststelling van een maximum uurtarief voor HDS'en van € 46,70, dat gebaseerd is op een normpraktijk van 300 ANW-uren op jaarbasis en een genormeerd ANW-honorarium van € 14.010,- (niveau 2004).
Voor de nadere normering op grond van de aanwijzing is aan verweerster op haar verzoek tot 1 januari 2005 uitstel verleend.
Verweerster heeft op 25 oktober en 13 december 2004 de volgende gewijzigde beleidsregels voor de HDS-en vastgesteld:
- de tariefopbouw voor de huisartsendienstenstructuur;
- de vaststelling van het budget van de huisartsendienstenstructuur;
- de niet-aanvaardbare kosten voor een huisartsendienstenstructuur, en
- de nacalculatiesystematiek voor de huisartsendienstenstructuur.
Deze beleidsregels zijn vervolgens goedgekeurd door de minister en met ingang van 1 januari 2005 in werking getreden. In de Beleidsregel met betrekking tot de vaststelling van het budget van de huisartsendienstenstructuur, verder ook de Beleidsregel, is onder meer het volgende bepaald:
"2.1 De hoogte van het budget van een huisartsendienstenstructuur is het overeengekomen bedrag per inwoner maal het aantal inwoners in het adherente gebied van de huisartsendienstenstructuur. Het door de huisartsendiensten-structuur en de zorgverzekeraar afgesproken bedrag per inwoner bestaat uit de componenten basisbedrag, plus - indien de huisartsendienstenstructuur daarvoor in aanmerking komt - de module platteland, en/of de module zorgconsumptie en/of de plusmodule (zie 2.2 en 2.3).
2.2 Het beschikbare bedrag per inwoner bedraagt maximaal
a) basisbedrag van € 10,--*;
b) module platteland van € 2,50*;
c) module zorgconsumptie van 2,00*.
ad b) Een huisartsendienstenstructuur in een plattelandsgebied kan in aanmerking voor de module platteland. De plattelandsfactor van de huisartsendienstenstructuur bepaalt de maximale hoogte van de module platteland per huisartsendienstenstructuur. CTG/ZAio berekent voor elke huisartsendienstenstructuur de plattelandsfactor. Dit betreft het aantal inwoners in het werkgebied van de huisartsendienstenstructuur dat op het platteland woonachtig is, uitgedrukt in een percentage van het totaal aantal inwoners in het werkgebied van de huisartsendienstenstructuur. Woonkernen met meer dan 70.000 inwoners worden aangewezen als stedelijk, de overige kernen als platteland. (…)
ad c) (…) Een huisartsendienstenstructuur met een zorgconsumptie van (meer dan) 27 consulteenheden per 100 inwoners komt in aanmerking voor de maximale module zorgconsumptie. (….)
ad b) en c) Een huisartsendienstenstructuur met een aantal begro[ot]te huisartsenuren van meer dan 450 uur per jaar (exclusief uren achterwacht) per aangesloten huisarts (op basis van aantal normpraktijken), komt niet in aanmerking voor de module platteland en module zorgconsumptie."
Op grond van onderdeel 2.3 van de Beleidsregel is van het beschikbare bedrag per inwoner, zoals berekend ingevolge onderdeel 2.2, 90% vast beschikbaar. Dit bedrag kan worden verhoogd tot maximaal 110 % middels een zogenoemde plusmodule, die alleen kan worden ingezet voor kwalitatieve verbeteringen. Voorts kan op verzoek van de HDS en de zorgverzekeraar het aantal inwoners in het adherente gebied worden verhoogd indien sprake is van extreem veel passanten. Hiervan is sprake indien het inwoneraantal door vakantiedruk gemiddeld op jaarbasis met 50 % of meer stijgt. De vakantiedruk wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de huisartsendienstenstructuur verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.
Ten slotte voorziet de Beleidsregel in een herallocatietraject. Voor HDS'en die hun budget door de gewijzigde systematiek zien afnemen geldt - op basis van overeenstemming met de zorgverzekeraar - een overgangsperiode van drie tot vijf jaar.
Bij circulaire van december 2004 heeft verweerster de inhoud van de nieuwe beleidsregels aan de HDS'en en zorgverzekeraars meegedeeld en voor zover hier van belang als volgt toegelicht:
"Uit overwegingen van doelmatigheid en in afwachting van de geplande aanpassing van de AMvB voor huisartsendienstenstructuren is besloten om kleinschalige HDS'en te stimuleren aansluiting te zoeken bij een grotere HDS: HDS'en met een gemiddeld aantal begrote huisartsenuren van meer dan 450 uur per jaar (exclusief uren achterwacht) per aangesloten huisarts (op basis van aantal normpraktijken van 2.350 verzekerden), komen niet in aanmerking voor de module platteland en de module zorgconsumptie. Deze HDS'en kunnen eventueel nog wel in aanmerking komnen voor het basisbedrag, de plusmodule en de herallocatie."
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante heeft verweerster samen met AchmeaZorg bij brief van 11 januari 2005 verzocht om een tariefbeschikking voor het jaar 2005, inclusief toepassing van de plattelands- en de zorgconsumptiemodule. Deze aanvraag is gebaseerd op 27.659 verzekerden, een aantal van 11,77 normpraktijken en een permanente inzet voor ANW-zorg van 3 huisartsen met een totaal aantal van 18.600 ANW-uren per jaar.
- Op 28 januari 2005 heeft appellante met AchmeaZorg ter aanvulling van het verzoek gesteld dat zij volgens de geldende normering weliswaar niet in aanmerking komt voor de plattelands- en de zorgmodule, maar dat zij uitsluitend te maken heeft met dun bevolkt platteland en een fors verhoogde zorgvraag. Tevens is aan verweerster verzocht toepassing te geven aan de plusmodule.
- Appellante heeft verweerster voorts per e-mailbericht van 2 februari 2005 bericht dat zij met AchmeaZorg overeenstemming heeft bereikt over een herallocatietraject van vijf jaar.
- Bij tariefbeschikking van 15 februari 2005 heeft verweerster het tarief voor appellante vastgesteld. Daarin is rekening gehouden met het overeengekomen herallocatietraject en de plusmodule doch, in afwijking van het verzoek, geen toepassing gegeven aan de modules voor platteland en zorgconsumptie.
- Appellante en AchmeaZorg hebben daartegen tijdig bezwaar gemaakt.
- Op 8 juni 2005 heeft naar aanleiding van het bezwaar een hoorzitting plaatsgevonden, ter gelegenheid waarvan aan appellante onder meer de mogelijkheid in overweging is gegeven zich als satellietpost aan te sluiten bij een grotere HDS in de regio.
- Bij brief van 5 augustus 2005 heeft appellante verweerster bericht dat de huidige normering samenwerking met een andere HDS onmogelijk maakt.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard en daartoe het volgende overwogen.
Bij de bestreden tariefbeschikking is, rekening houdend met een herallocatietraject van vijf jaar, met inachtneming van de toepasselijke beleidsregels een budget voor appellante vastgesteld van € 483.965,-, waaronder € 55.318,- als plusmodule.
Appellante voldoet niet aan de in de Beleidsregel gestelde voorwaarden voor toekenning van de modules voor platteland en zorgconsumptie, aangezien het aantal begrote uren voor ANW-zorg per huisarts op jaarbasis (ruimschoots) meer dan 450 (exclusief achterwacht) bedraagt. Gelet op het totaal aantal uren ANW-zorg en het aantal deelnemende huisartsen zijn bij appellante in 2004 per huisarts 1.440 uren ANW-zorg geleverd.
Weliswaar heeft appellante een lager uurtarief afgesproken dan het maximum, maar dit neemt niet weg dat door de deelnemende huisartsen aan ANW-zorg gemiddeld € 30.500,- per jaar is gedeclareerd, terwijl de norm € 14.300,- per jaar is (beide op niveau 2004).
Ook bestaat geen aanleiding appellante een extra toeslag te geven in verband met de gestelde extreme vakantiedruk, aangezien zij niet heeft aangetoond aan de daarvoor gestelde voorwaarden te voldoen.
In de sedert 1 januari 2005 geldende financieringsregeling zit een stimulans om kleinschalige HDS'sen bij een grotere te laten aansluiten. Na aansluiting is het mogelijk het bestaande serviceniveau te handhaven en in aanmerking te komen voor de modules platteland en zorgconsumptie. Als geen aansluiting plaatsvindt, blijven er twee mogelijkheden over.
De kleinschalige dienstenstructuur zou een waarneemgroep kunnen worden, waarvan in feite bij appellante al sprake is. Dat brengt dan mee dat zij niet langer als HDS voor ANW kan declareren, maar dat de deelnemende artsen de ANW-tarieven per consult in rekening kunnen brengen. De tweede mogelijkheid is dat ze een lager uurtarief declareert dat beter aansluit bij het norminkomen voor ANW-zorg. Appellante heeft van de haar in de bezwaarprocedure in overweging gegeven mogelijkheid zich aan te sluiten bij een grotere HDS geen gebruik willen maken.
Mede gelet op het vorenstaande is naar de opvatting van verweerster niet aannemelijk dat onverkorte toepassing van de beleidsregels voor appellante tot onevenredige gevolgen zal leiden. Hierbij heeft verweerster in aanmerking genomen dat onvoldoende aannemelijk is dat het voor appellante niet mogelijk is zich bij een grotere HDS aan te sluiten en dat appellante geen recht op extra financiering kan ontlenen aan haar stelling dat een dergelijke aansluiting ondoelmatig is, omdat de HDS waarbij aansluiting gezocht zou moeten worden zelf begrotingsproblemen heeft die samenwerking financieel niet aantrekkelijk zouden maken.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft - samengevat - het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
De grootste kern in het verzorgingsgebied van appellante, Havelte, heeft 4500 inwoners, hetgeen gelet op het bepaalde in de Beleidsregel een 100% plattelandsfactor meebrengt.
Tevens is sprake van een zorgconsumptie van (meer dan) 27 consulteenheden per 100 inwoners, zodat op grond daarvan ook aanspraak zou bestaan op de maximale zorgconsumptiemodule. Dit wordt door verweerster niet betwist.
Verweerster baseert de afwijzing de desbetreffende modules toe te passen uitsluitend op het feit dat door appellante in 2004 per huisarts gemiddeld meer uren ANW-zorg zijn verricht dan de norm van 450. Appellante stelt dat deze norm onverbindend is, ten eerste omdat niet duidelijk waarop deze is gebaseerd is en ten tweede omdat de norm zelf niet doelmatig is.
Met opneming van huisartsendienstenstructuren in het Besluit werkingssfeer Wtg 1992 is niet beoogd kleinschalige dienstenstructuren, zoals appellante, te ontmoedigen. Integendeel, het doel daarvan was eraan bij te dragen dat de continuïteit en de kwaliteit van ANW-zorg voor alle ingezetenen van Nederland zoveel mogelijk gewaarborgd zou blijven.
In het Besluit zijn geen eisen gesteld aan de omvang van een HDS. Er wordt geen recht gedaan aan de “extremen” wanneer de normering, die is neergelegd in onderdeel 2.2, onder b en c van de Beleidsregel, nog eens wordt beperkt door de 450-uursnorm.
Gezien de onevenredige gevolgen die strikte toepassing van deze norm meebrengt, is de Beleidsregel in zoverre, wegens strijd met 3:4, tweede lid, Awb onverbindend.
In ieder geval moet onverkorte toepassing van de Beleidsregel jegens appellante achterwege blijven. Verweerster is ten onrechte voorbijgegaan aan de unieke situatie waarin appellante verkeert. Immers, hoewel het aantal inwoners in haar relatief zeer grote werkgebied de 28.000 niet overschrijdt, verzwaart de regionale infrastructuur de wijze waarop appellante moet werken. Het gebied is dun bevolkt, hetgeen de bereikbaarheid van de diverse woonkernen in het gebied zeer bemoeilijkt. Hierbij komt dat sommige patiëntenwoningen (bijvoorbeeld in Giethoorn, Dwarsgracht en Jonen) niet eens per auto te bereiken zijn. Ook wordt het gebied gekenmerkt door een grote vergrijzing en vakantiedruk omdat zich daarin drie nationale parken bevinden. Appellante blijft erbij dat door het grote aantal dagjesmensen in de diverse gemeenten wel degelijk aan de in het beleid gestelde 50% norm voor vakantiedruk wordt voldaan.
Ten onrechte stelt verweerster dat aansluiting bij de grotere HDS in de regio een oplossing zou bieden, aangezien een dergelijke aansluiting niet reëel en evenmin doelmatig is.
Wellicht zou hierdoor op papier een werkdrukverlaging kunnen worden bereikt, maar in de praktijk zouden toch de als gevolg van de infrastructuur bestaande bereikbaarheids-problemen niet worden opgelost. Ook als appellante als satellietpost van de dichtstbijzijnde grotere HDS zou functioneren, blijven deze problemen bestaan en wordt de werkdruk van de individuele huisartsen niet verminderd. Bovendien is - ondanks diverse besprekingen - niet duidelijk in hoeverre door aansluiting bij deze HDS bij dezelfde kwaliteit van dienstverlening een kostenbesparing kan worden bereikt. In het licht hiervan acht appellante het stimuleren van een slechts op papier voordelige(r) constructies door verweerster in strijd met het gelijkheidsbeginsel en het verbod van willekeur.
Ook de door verweerster als optie genoemde omvorming tot klassieke waarneemgroep is in strijd met het doel van de Beleidsregel. Het zal niet leiden tot werkdrukvermindering, noch - gezien de huidige zorgconsumptie en ANW-tarieven en het daartegenover te stellen aantal huisartsenuren - tot kostenbesparing.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Niet in geschil is dat appellante niet voldoet aan de onder 2.2, "ad b en c" van de Beleidsregel neergelegde 450-uursnorm per huisarts per jaar en dat deze aan toepassing van de modules voor platteland en zorgconsumptie in de weg staat.
5.2 Het geschil spitst zich allereerst toe op de door appellante gestelde onverbindendheid van deze norm. College overweegt dienaangaande als volgt.
Blijkens hetgeen hiervoor in § 2.1 is weergegeven, lag aan de door de minister aan verweerster gegeven aanwijzing van 20 oktober 2003 de noodzaak van een beheerste kostenontwikkeling en een meer doelmatige inzet van de beschikbare middelen voor HDS'en ten grondslag. Verweerster heeft in het verweerschrift en ter zitting nader toegelicht dat de 450-uursnorm is vastgesteld in overleg met de koepelorganisaties en is gebaseerd op een gemiddelde van 300 ANW-uren per huisarts per jaar vermenigvuldigd met een factor 1,5, zijnde het maximaal aantal ANW-uren waarmee een HDS uit een oogpunt van evenwichtige tarieven en kostenbeheersing nog als doelmatig wordt beschouwd. Niet kan worden geoordeeld dat deze norm, mede gelet op het doel van de terzake vastgestelde beleidsregels, onredelijk of anderszins onrechtmatig is.
Met betrekking tot de door appellante gestelde ondoelmatigheid van het aan de Beleidsregel ten grondslag liggende beleid, overweegt het College dat verweerster de minister in april 2003 heeft gewezen op de grote diversiteit in kostenontwikkeling van de HDS-en sinds deze in 2001 als afzonderlijke organen van gezondheidszorg zijn gaan functioneren en dat dit heeft geleid tot voornoemde ministeriële aanwijzing. De belangen van een kleine HDS als appellante waren verweerster ten tijde van de vaststelling van de Beleidsregel dan ook genoegzaam bekend en hebben haar geleid tot het niet op voorhand onredelijke beleidsuitgangspunt dat met het oog op kostenbeheersing en efficiency behoud of vorming van kleine HDS-en niet gestimuleerd moest worden en - integendeel - kleinere HDS-en gestimuleerd dienden te worden zich aan te sluiten bij de grotere. Mede met het oog daarop is in de Beleidsregel voorzien in de mogelijkheid tot herallocatie.
Verweerster heeft evengenoemd beleidsuitgangspunt bij de circulaire van december 2004 ook duidelijk aan de betrokken dienstenstructuren en zorgverzekeraars kenbaar gemaakt. De stelling van appellante dat dit uitgangspunt (nog) niet, althans niet expliciet, ten grondslag heeft gelegen aan opneming van huisartsendienstructuren in het Besluit werkingssfeer WTG 1992, kan aan het vorenstaande niet afdoen. Aan die wijziging van dat Besluit lag reeds onder meer de continuïteit van de ANW-zorg ten doel, terwijl sedertdien was gebleken van een zodanige kostenontwikkeling van HDS'en dat deze naar de opvatting van verweerster en de minister in gevaar dreigde te komen.
Gelet op het vorenstaande is het College niet gebleken dat de in de Beleidsregel voorziene uitzondering voor de toepassing van de plattelandsmodule en de zorgconsumptiemodule in strijd is met het verbod van willekeur, terwijl appellante voorts niet heeft gemotiveerd waarom die uitzondering in strijd zou zijn met het gelijkheidsbeginsel.
Tenslotte stelt het College vast dat appellante niet aan de hand van (nadere) gegevens aannemelijk heeft gemaakt dat zij door het grote aantal dagjesmensen dat haar gebied jaarlijks bezoekt aan de in de Beleidsregel gestelde voorwaarden voor “extreme vakantiedruk” voldoet.
De conclusie is derhalve dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikking in overeenstemming is met de daaraan ten grondslag liggende rechtmatige Beleidsregel.
5.2 Voorts is naar het oordeel van het College geen sprake van een situatie, die verweerster met toepassing van artikel 4:84 Awb had behoren te nopen van de Beleidsregel af te wijken.
In het bijzonder overweegt het College dat met de door appellante aangevoerde omstandigheden, te weten een relatief groot, dun bevolkt gebied met een - mede door vergrijzing - relatief hoge zorgconsumptie, reeds rekening is gehouden in de Beleidsregel, zodat deze op zich niet rechtvaardigen dat op het uitgangspunt van de norm van maximaal 450 ANW-uren per huisarts per jaar een uitzondering zou moeten gemaakt.
Andere bijzondere omstandigheden zijn door appellante niet gesteld.
Voorts kan, mede gezien de bij het bestreden besluit gehandhaafde plusmodule en toepassing van het herallocatietraject, in hetgeen appellante tegenover verweersters stelling met betrekking tot de mogelijkheden van aansluiting bij een grotere HDS danwel het werken als traditionele waarneemgroep heeft aangevoerd, geen aanknopingspunt worden gevonden voor de juistheid van haar stelling dat de continuïteit van de ANW-zorg in haar werkgebied in gevaar komt.
5.3 Het beroep is gelet op het vorenstaande ongegrond.
Voor een proceskostenveroordeling op de voet van artikel 8:75 Awb acht het College geen termen aanwezig.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. M.A. Fierstra en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 12 juli 2007.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining