Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/566, 05/576, 05/577 en 05/764 20 maart 2007
13730 Wet tarieven gezondheidszorg
Overige instellingen
Uitspraak in de zaken van:
1) A, te B;
2) C, te D;
3) E, te F;
4) G, te H,
appellanten,
gemachtigde: mr. L.J. Gravendeel, advocaat te Hilversum, tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (voorheen het College Tarieven Gezondheidszorg), verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te Den Haag,
aan welk geding voorts als partij deelneemt:
de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, gevestigd te Oss (hierna: NVD),
gemachtigde: mr. M.L.C. van Assen, juridisch adviseur te Den Haag.
1. De procedure
Bij tariefbeschikkingen van 20 december 2004 en 28 januari 2005 heeft verweerster op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) de tarieven voor de vrijgevestigde diëtisten met ingang van respectievelijk 1 januari 2005 en 1 februari 2005 vastgesteld.
Hiertegen hebben appellanten ieder voor zich tijdig bezwaar gemaakt.
Bij afzonderlijke besluiten op bezwaar heeft verweerster de bezwaarschriften van appellanten ongegrond verklaard.
Bij tijdig bij het College ingekomen beroepschriften hebben appellanten beroep ingesteld tegen de op hun bezwaar genomen besluiten. Op 8 november 2005 heeft appellante sub 4 het beroep nader onderbouwd.
Op 4 oktober 2005 en op 5 oktober 2005 heeft verweerster in de zaken van appellanten sub 1, 2 en 3 verweerschriften en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Bij brief van 5 december 2005 heeft appellante sub 1 gereageerd op het verweerschrift.
Bij brief van 21 december 2005 heeft verweerster het College en appellanten bericht dat zij op 17 oktober 2005 nieuwe beleidsregels voor de vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2006 heeft vastgesteld en op 12 december 2005 een beleidsregel voor vrijgevestigde diëtisten heeft vastgesteld waarin een generieke overgangsregeling is bepaald. Tevens heeft verweerster bij deze brief meegedeeld dat zij op 20 december 2005 een tariefbeschikking heeft genomen waarbij de maximumtarieven voor dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2006 zijn vastgelegd, alsook dat met die tariefbeschikking materieel wordt tegemoetgekomen aan een belangrijk deel van de bezwaren van appellanten.
Bij afzonderlijke brieven hebben appellanten gereageerd op de brief van verweerster van 21 december 2005.
Op 23 januari 2006 heeft verweerster in de zaak van appellante sub 4 een verweerschrift en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Bij brief van 31 mei 2006 heeft verweerster in de zaken van appellanten sub 1, 2 en 3 een aanvullend verweerschrift ingediend.
Bij griffiersbrieven van 8 september 2006 zijn respectievelijk de NVD en Zorgverzekeraars Nederland in de gelegenheid gesteld als partij aan het geding deel te nemen. Bij brief van 22 september 2006 heeft Zorgverzekeraars Nederland bericht van die gelegenheid geen gebruik te zullen maken.
Bij brieven van 29 september 2006 en 2 november 2006 hebben appellanten hun standpunt nader toegelicht.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 november 2006, waar appellanten, bijgestaan door hun gemachtigde, de gemachtigde van verweerster, alsook de gemachtigde van de NVD zijn verschenen.
2. De grondslag van het geschil
Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaken de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellanten zijn vrijgevestigde diëtisten.
- Tot 1 januari 2005 gaf de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) aanspraak op vergoeding van dieetadvisering als omschreven in artikel 12 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Deze dieetadvisering vond plaats door instellingen die waren toegelaten ter invulling van de functie dieetadvisering. In de tot 1 januari 2005 geldende beleidsregel Extramurale zorg waren de voor het maximumtarief in aanmerking te nemen aanvaardbare kosten voor de prestatie voedingsvoorlichting en dieetadvisering bepaald op € 63,90 per uur.
- De Stichting Thuiszorg Nederland (hierna: STN) is vanaf 2003 toegelaten als instelling voor de functie dieetadvisering. Via de STN konden vrijgevestigde diëtisten de functie dieetadvisering uitvoeren. Daartoe heeft de STN productieafspraken gemaakt met het zorgkantoor, waarbij voor 2003 een tarief van € 61,70 per uur en voor 2004 een tarief van € 63,90 per uur is afgesproken.
- Bij besluit van 12 november 2004 (Stb. 2004, 727), in werking getreden op 1 januari 2005, is de aanspraak op dieetadvisering overgeheveld van de AWBZ naar de (voormalige) Ziekenfondswet en zijn de vrijgevestigde diëtisten onder de werkingssfeer van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) gebracht.
- In haar vergadering van 13 december 2004 heeft verweerster de beleidsregel 'De tariefopbouw in de berekening van de vaste tarieven voor hulp door diëtisten' en de beleidsregel 'De tariefopbouw in de berekening van de maximumtarieven voor hulp door diëtisten' (hierna ook wel: beleidsregels diëtisten 1994) vastgesteld. Daarbij gelden als ingangsdata 1 januari 2005 respectievelijk de datum dat de Wtg, zoals gewijzigd door de Wtg ExPres, in werking treedt. In de onderscheiden beleidsregels heeft verweerster het (vaste) (maximum) tarief voor ‘dieetadvisering’ vastgesteld op € 46,35 per uur. Deze beleidsregels zijn door de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport (hierna: minister) goedgekeurd.
- Overeenkomstig deze beleidsregels heeft verweerster op grond van artikel 8, derde en vierde lid, Wtg (zoals deze luidde vóór 1 februari 2005) respectievelijk op grond van artikel 8, derde en vijfde lid, Wtg (zoals deze luidde sedert 1 februari 2005) de tariefbeschikking van 20 december 2004 respectievelijk de tariefbeschikking van 28 januari 2005 vastgesteld. Bij tariefbeschikking van 20 december 2004 heeft verweerster besloten dat door de vrijgevestigde diëtisten per reguliere behandeling per kwartier een tarief van € 46,35 in rekening kan worden gebracht. Bij de tariefbeschikking van 28 januari 2005 heeft verweerster besloten dat het hiervoor genoemde bedrag als maximum tarief geldt.
- Hiertegen hebben appellanten ieder voor zich tijdig bezwaar gemaakt. Naar aanleiding van hun bezwaarschriften zijn appellanten sub 1 en 4 gehoord door een ambtelijke commissie. Van deze gehoren zijn verslagen opgemaakt.
Appellanten sub 2 en 3 hebben verklaard geen gebruik te willen maken van het recht te worden gehoord.
- Bij afzonderlijke besluiten heeft verweerster de bezwaarschriften van appellanten ongegrond verklaard.
- Bij brief van 19 september 2005 heeft de NVD verweerster verzocht eenzijdig over te gaan tot vaststelling van het maximumtarief van € 64,88 voor dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten. Dit verzoek is gebaseerd op het vanaf januari 2005 gevoerde overleg tussen de NVD en verweerster.
- Bij uitspraak van 10 november 2005 (AWB 05/542, <www.rechtspraak.nl>, LJN: AU6156) heeft het College beslissend op het beroep van andere vrijgevestigde diëtisten een besluit van verweerster van 23 juni 2005, waarbij de tariefbeschikkingen van 20 december 2004 en 28 januari 2005 na bezwaar werden gehandhaafd, gegrond verklaard, het besluit vernietigd en aan verweerster opgedragen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak is overwogen opnieuw op het bezwaar te beslissen.
- In haar vergadering van 17 oktober 2005 heeft verweerster de volgende beleidsregels, met als ingangsdatum 1 januari 2006 en een geldigheidsduur tot 1 januari 2007, vastgesteld: 'Het niveau van het inkomenbestanddeel in de maximumtarieven in de totale praktijk’; ‘Het niveau van het praktijkkostenbestanddeel in de maximumtarieven in de totale praktijk’; ‘De rekennormpraktijk in de berekening van de maximumtarieven voor hulp door diëtisten’ en ‘De tariefopbouw in de berekening van de maximumtarieven voor hulp door diëtisten'. Op grond van deze beleidsregels kan de vrijgevestigde diëtiste met ingang van 1 januari 2006 een maximumtarief van € 54,10 per uur voor dieetadvisering in rekening brengen. Daar bovenop komt een toeslag van € 3,72 per uur ter verrekening van de tarieven 2005 (verschil tussen € 46,35 en € 53,80, definitief niveau 2005) gedurende 24 maanden vanaf 1 januari 2006.
- In haar vergadering van 12 december 2005 heeft verweerster, naar aanleiding van meergenoemde uitspraak van het College van 10 november 2005, de beleidsregel ‘Overgangsregeling in de maximumtarieven in de totale praktijk’ met als ingangsdatum 1 januari 2006 vastgesteld. In deze beleidsregel is vastgelegd dat voor 2005 een overgangstermijn wordt gehanteerd van een halfjaar waarbij het maximumtarief van € 63,40 per uur in twee stappen wordt afgebouwd. Voor de eerste drie maanden van 2005 geldt als maximumtarief € 63,40 per uur en voor de volgende drie maanden van 2005 geldt als maximumtarief € 58,60 per uur. Het verschil tussen de maximumtarieven en het door verweerster voor 2005 vastgestelde maximumtarief van € 53,60 per uur wordt vanaf 1 januari 2006 gedurende 24 maanden verrekend via een tijdelijke toeslag van onafgerond € 1,80 per uur. Deze beleidsregel is door de minister op 20 december 2005 goedgekeurd.
- Overeenkomstig de beleidsregels van 17 oktober 2005 en 12 december 2005 heeft verweerster op grond van artikel 8, derde en vijfde lid, Wtg (zoals deze luidde sedert 1 februari 2005) de tariefbeschikking van 16 december 2005 vastgesteld. Op grond van deze tariefbeschikking kunnen vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2006 een tarief van € 59,60 per uur in rekening brengen (het tarief van € 54,10 voor 2006, de toeslag voor de verrekening over 2005 van € 3,72 per uur en de toeslag voor de overgangsregeling van € 1,80 per uur).
3. De bestreden besluiten en het standpunt van verweerster
In de bestreden besluiten heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikkingen van 20 december 2004 en 28 januari 2005 ongegrond verklaard en deze tariefbeschikkingen gehandhaafd.
Op 17 oktober 2005 heeft verweerster nieuwe beleidsregels vastgesteld voor de vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2006. Hoewel er inmiddels een betere onderbouwing was voor de tarieven, waren nog niet alle noodzakelijke gegevens voorhanden, zodat besloten is de geldigheidsduur van de beleidsregels vast te stellen op één jaar en in 2006 nogmaals naar de onderbouwing te kijken. Het maximumtarief per uur is de uitkomst van de rekennormomzet jaar (t) gedeeld door de rekennormpraktijk. De rekennormomzet is de som van het inkomensbestanddeel plus de kostenbestanddelen.
Verweerster heeft bij gebreke van een afdoende definitieve onderbouwing – met instemming van de beroepsgroep en in navolging van het advies van haar Commissie Cure Vrije beroepsbeoefenaren – voor de berekening van het normatieve inkomen van vrijgevestigde diëtisten voor 2005 en 2006 aansluiting gezocht bij het gemiddelde normatieve inkomen van fysiotherapeuten. Het normatieve inkomen voor de vrijgevestigde diëtisten bedraagt voor 2005 € 53.555,--.
Het praktijkkostenbestanddeel is vastgesteld op € 29.306,-- en bestaat uit de volgende componenten: kosten van huisvesting, afschrijvingskosten inventaris, praktijkkosten, oriëntering, algemene kosten, administratiekosten en interest. Omdat een aantal onderdelen van de onderbouwing van de NVD niet voldoende toetsbaar was (kostprijsberekeningen) of sprake was van niet goed verklaarbare afwijkingen van wel vergelijkbare kosten ten opzichte van andere paramedische beroepen (huisvestingskosten) is het NVD voorstel niet volledig gevolgd. Dat voorstel ging uit van een praktijkkostenbestanddeel van € 36.036,--. Wel is het voor 2006 vastgestelde praktijkkostendeel aanzienlijk hoger dan voor 2005 was vastgesteld. Met betrekking tot resterende discussiepunten naar aanleiding van de wensen van de beroepsgroep merkt verweerster op dat deze in de tarieven van andere vrije beroepsbeoefenaren ook nog niet volledig zijn uitgekristalliseerd en daarom niet zijn gehonoreerd (o.a.: inkomensherijking, afschrijvingstermijn diverse kostenposten, waaronder automatisering).
Ook voor de praktijkomvang is aansluiting gezocht bij hetgeen voor andere paramedici wordt gehanteerd: 225 (normatieve) werkdagen, waarbij een uur per dag is bestemd voor niet-patiëntgebonden activiteiten. Ten opzichte van de oorspronkelijke beleidsregels 2005 is na overleg met de beroepsgroep 35 uur in mindering gebracht in verband met tijd die diëtisten besteden aan het overleg met verzekeraars en verwijzers, aan kwaliteitseisen en aan administratieve voorschriften. Een en ander resulteert in een rekennorm van 1.540 declarabele uren per jaar.
Naar aanleiding van de uitspraak van het College van 10 november 2005 heeft verweerster besloten om voor 2005 een overgangsregeling te treffen. Deze overgangsmaatregel, die ook van toepassing is op de vrijgevestigde diëtisten, is vastgesteld in de beleidsregel van 12 december 2005. Omdat tarieven niet met terugwerkende kracht in rekening gebracht kunnen worden, zal de feitelijke effectuering van de overgangsregeling plaatsvinden door middel van verrekening in de tarieven vanaf 1 januari 2006.
Met de tariefbeschikking van 16 december 2005 wordt materieel tegemoet gekomen aan een belangrijk deel van de bezwaren van appellanten. Deze tariefbeschikking houdt dan ook een materiële wijziging in van de besluiten op bezwaar in de onderscheiden zaken van appellanten.
4. Het standpunt van appellanten
In hun beroepschriften klagen appellanten over: (-) het tijdsverloop inzake de totstandkoming van de beleidsregels en het tarief (-) de termijn waarop de beleidsregels en de tarief in werking zijn getreden (-) de kostenbeheersing in de gezondheidszorg (-) de hoogte van het tarief (-) rechtsongelijkheid tussen aanbieders van dezelfde zorg
(-) onzorgvuldigheid (-) oneigenlijk gebruik van macht en (-) de overgangsregeling en de administratie.
Appellanten sub 1, 2 en 3 hebben in hun reactie op de tariefbeschikking van 20 december 2005, waarbij de maximumtarieven voor dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2006 zijn vastgelegd, meegedeeld dat deze tariefbeschikking niet tegemoetkomt aan alle in hun beroepschrift neergelegde bezwaren. Volgens deze appellanten zijn de thans relevante bezwaren tegen de tariefbeschikking van 20 december 2005: (-) de hoogte van het tarief, (-) rechtsongelijkheid tussen aanbieders van dezelfde zorg en (-) de overgangsperiode. Zij hebben daartoe het volgende aangevoerd.
Vanaf 1 januari 2006 is het tarief voor dieetadvisering € 59,60. Dit bestaat uit een basistarief van € 54,10, een compensatie voor een te laag basis tarief in 2005 van € 3,70 en een compensatie voor de afbouw van het tarief 2005 van € 1,80. Het basistarief ligt aanzienlijk beneden het onderbouwde tariefvoorstel van VVAA Belastingadviseurs & consultancy (hierna: VVAA) van € 72,--, het compromisvoorstel van de NVD aan verweerster van € 64,88 en de benchmark van de thuiszorg van
€ 62,63 tot € 64,95. Gezien de hoogte van het verschil valt niet uit te sluiten dat bezwaren tegen de correcties van verweerster op de tariefsonderbouwingen zullen worden gemaakt. Het te lage tarief in 2005 kunnen de diëtisten terugverdienen in de jaren 2006 en 2007. Omdat bij de opslag op het tarief geen rekening is gehouden met rentederving, leidt dit tot een rentenadeel voor de diëtist van € 988,--.
Voorts bestaat rechtsongelijkheid tussen de tarieven die de diëtisten van thuiszorginstellingen in rekening mogen brengen en de tarieven van de vrijgevestigde diëtisten. Dit verschil in tarief kan niet gebaseerd zijn op zogenaamde overhead.
De ongelijkheid tussen instellingen en vrijgevestigden blijkt niet alleen uit het verschil in tarief hoogte, maar ook uit verschillen met betrekking tot de duur van de overgangsperiode. De overgangsperiode voor de vrijgevestigde diëtisten bedraagt immers een halfjaar, terwijl de diëtisten in de thuiszorginstellingen een overgangsperiode van twee jaar hebben.
Ten slotte is de overgangsperiode te kort. Onder de vrijgevestigde diëtisten bevinden zich maatschappen met personeel in loondienst en diëtisten die bedrijfsruimte hebben gehuurd. Het beëindigen van arbeidsovereenkomsten is ingrijpend voor zowel de werknemer als de werkgever. Veel patiënten kunnen niet meer behandeld worden en nieuwe patiënten kunnen niet aangenomen worden. Ook het opzeggen van een huurcontract is een besluit dat niet op stel en sprong genomen kan worden en waar kosten mee gemoeid zijn. Besluiten over het beëindigen van arbeidscontracten en huur van bedrijfsruimte worden pas genomen indien meer zicht bestaat op de definitieve tariefhoogte voor dieetadvisering. Op 1 januari 2005 was er slechts een op basis van natte vinger werk bepaald tarief. De diëtist-werkgever had, gelet op de onderbouwing van VVAA, het tariefvoorstel van de NVD en de benchmark, mogen verwachten dat het onderbouwde tarief op een veel hoger niveau zou worden vastgesteld. Derhalve is het niet reëel om ervan uit te gaan dat de diëtist al op 1 januari 2005 passende maatregelen over de grootste kostenposten van salarissen en huur zou kunnen nemen. Redelijk zou zijn het tarief van € 63,40 nog een halfjaar te laten gelden en vervolgens voor drie maanden een tussentarief vast te stellen, teneinde naar het nieuwe tarief te groeien.
Appellante sub 4 heeft in haar reactie op de tariefbeschikking van 20 december 2005 eveneens meegedeeld dat deze onvoldoende tegemoetkomt aan haar bezwaren. Zij heeft daartoe aangevoerd dat ook met deze tariefbeschikking sprake is van rechtsongelijkheid, terwijl de gepresenteerde verrekening over het jaar 2005 niet meer is dan een generieke overgangsmaatregel die niet beschouwd kan worden als een vergoeding voor de door haar geleden schade.
De stelling van verweerster in haar brief van 25 oktober 2005 aan de minister dat per 1 januari 2006 sprake is van een behoorlijke tariefstijging van € 7,-- per uur is een cosmetische uitspraak die verbloemt dat feitelijk sprake is van een daling van € 9,30 per uur ten opzichte van eind 2004. Ook deze daling van bijna 15%, naast de generieke ingreep per 1 januari 2005 door de minister van 17% (op 16 november 2004 is duidelijk geworden dat de minister het aantal uren dat voor vergoeding vanuit de ZFW in aanmerking komt zou beperken tot vier per jaar), is niet te rechtvaardigen. Uit de stukken blijkt dat ook aan deze ingreep, redelijkheid, noodzaak, noch wens van de minister ten grondslag ligt. De redelijke onderbouwing van het tarief van eind 2004 door NVD is ten onrechte niet gehonoreerd.
Voorts vermijdt verweerster met een nieuwe tariefbeschikking dat het College zich uitspreekt over de bezwaren die zich onder andere richten op het oneigenlijk gebruik van bevoegdheden door verweerster.
5. Het standpunt van de NVD
De NVD heeft, zakelijk weergegeven, het volgende aangevoerd.
De NVD steunt appellanten, omdat zij getroffen zijn door de onderhavige tariefbeschikkingen. Deze tariefbeschikkingen zijn eenzijdig vastgesteld. De NVD heeft zeker niet op alle punten gekregen wat zij als gerechtvaardigd oordeelde. Het beroep van verweerster op vergelijkbaarheid met andere beroepsbeoefenaren en dat bepaalde zaken ook bij andere beroepsbeoefenaren nog niet volledig zijn uitgekristalliseerd illustreert de te vroege overgang naar een nieuwe vergoedingssystematiek. Dat verweerster bepaalde zaken die de NVD in het onderhandelingsproces heeft moeten prijsgeven opvoert als instemming van de beroepsgroep, is onterecht omdat verweerster op deze wijze een wig probeert te drijven tussen de NVD en haar leden.
6. De beoordeling van het geschil
6.1 Het College is van oordeel dat de tariefbeschikking van 16 december 2005, voorzover deze betrekking heeft op de vaststelling van het (definitieve) tarief 2005 en de toeslagen, een wijziging behelst van de door verweerster in onderhavige zaken genomen besluiten op bezwaar, zodat dit een besluit is in de zin van artikel 6:18 Awb. Deze tariefbeschikking, voorzover betrekking hebbend op de vaststelling van het (definitieve) tarief 2005 en de toeslagen zal hierna worden aangeduid als het wijzigingsbesluit.
Appellanten hebben gemotiveerd uiteengezet dat en waarom het wijzigingsbesluit niet (geheel) tegemoet komt aan hun bezwaren, zodat hun beroepen ingevolge artikel 6:19, eerste lid, geacht worden mede te zijn gericht tegen dat besluit. Gelet op het feit dat appellanten hebben verzocht om veroordeling van verweerster in de door hen tengevolge van de besluiten op bezwaar geleden schade hebben appellanten nog belang bij beoordeling van die besluiten. Het College zal derhalve achtereenvolgens een oordeel geven over de oorspronkelijke bestreden besluiten (6.2) en het wijzigingsbesluit (6.3 e.v.). Daarna zal het College ingaan op het verzoek van appellanten verweerster te veroordelen tot vergoeding van de door hen gestelde schade (6.12).
6.2 Bij de eerdervermelde uitspraak van 10 november 2005 heeft het College – kort gezegd – geoordeeld dat de beleidsregels van 13 december 2004 niet met de daartoe vereiste zorgvuldigheid zijn voorbereid, alsmede dat dientengevolge geen toereikende afweging van de betrokken belangen heeft plaatsgevonden en tekort is gedaan aan de rechtszekerheid van de betrokken appellanten.
Aangezien verweerster in de hier aan de orde zijnde bestreden besluiten de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikkingen van 20 december 2004 en 28 januari 2005 eveneens ongegrond heeft verklaard en hieraan dezelfde beleidsregels van 13 december 2004 ten grondslag liggen, kleeft aan deze bestreden besluiten op bezwaar dezelfde onrechtmatigheid.
Het College zal het beroep van appellanten in zoverre gegrond verklaren en de besluiten op bezwaar in zoverre vernietigen. Overigens ziet het College, zoals reeds in evenbedoelde uitspraak is overwogen, anders dan door appellante sub 4 is betoogd, geen grond voor het oordeel dat verweerster zijn bevoegdheid om een (voorlopig) tarief vast te stellen heeft gebruikt voor een ander doel dan waarvoor die is verleend.
6.3 Voorzover het beroep van appellanten zich richt tegen het wijzigingsbesluit overweegt het College als volgt.
6.4 Ter zitting van het College hebben appellanten, onder verwijzing naar meergenoemde uitspraak van het College, betoogd dat op grond van artikel 43 Wtg voor 2005 hetzelfde tarief heeft te gelden als voor 2004. Het College is van oordeel dat dit betoog uitgaat van een onjuiste lezing van die uitspraak, omdat het College de tariefbeschikkingen van
24 december 2004 en 28 januari 2005 in die uitspraak niet heeft herroepen, maar slechts het bestreden besluit op bezwaar heeft vernietigd. Derhalve is artikel 43 Wtg hier niet van toepassing. Hetgeen appellanten in dit verband verder naar voren hebben gebracht, behoeft derhalve geen bespreking.
6.5 Het College stelt vast dat het wijzigingsbesluit in overeenstemming is met de beleidsregels van 17 oktober 2005 en 12 december 2005. In deze, door verweerster vastgestelde en door de minister goedgekeurde, beleidsregels heeft verweerster het definitieve tarief voor 2005 vastgesteld op € 54,10 per uur en op basis daarvan een toeslag voor de verrekening 2005 van € 3,72 per uur en een toeslag voor de overgangsregeling van € 1,80 per uur vastgesteld. Hieruit volgt dat het wijzigingsbesluit slechts onrechtmatig is (-) indien de beleidsregels zelf strijdig zijn met regels van geschreven of ongeschreven recht, waarbij mede aan de orde is of de beleidsregels bij afweging van alle daarvoor in aanmerking komende belangen in redelijkheid konden worden vastgesteld, dan wel (-) indien verweerder bij het geven van de tariefbeschikkingen niet in redelijkheid heeft kunnen weigeren met toepassing van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) van deze beleidsregels af te wijken.
6.6 Hetgeen appellanten hebben aangevoerd stelt allereerst de vraag aan de orde of de aan het wijzigingsbesluit ten grondslag liggende beleidsregels, voorzover deze betrekking hebben op de vaststelling van het (definitieve) tarief voor 2005 en de toeslagen, afgemeten aan de hiervoor weergegeven toetsingsmaatstaf, in rechte kunnen standhouden. Dienaangaande overweegt het College als volgt.
Het door de vrijgevestigde diëtisten in 2004 gehanteerde tarief van € 63,90 per uur was naar het oordeel van verweerster te hoog ten opzichte van het tarief dat door andere paramedische beroepsgroepen in rekening wordt gebracht. Het College stelt voorop dat verweerster de bevoegdheid toekomt, mede gezien de aan de Wtg ten grondslag liggende doelstelling van evenwichtige tarieven, om haar beleid ten aanzien van de tarifering van dieetadvisering te wijzigen, in dier voege dat het tarief voor dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten verlaagd wordt. Verweerster dient een dergelijke beleidsregel evenwel zorgvuldig voor te bereiden en deugdelijk de motiveren.
Verweerster heeft uiteengezet zich in de loop van 2005 beziggehouden te hebben met de onderbouwing van het tarief over 2005, omdat aanvankelijk sprake was van een voorlopig tarief. Daarbij heeft zij aangegeven bij de vaststelling van het tarief het onderbouwde tariefverzoek van de NVD van 19 september 2005 te hebben betrokken en advies te hebben ingewonnen bij haar Commissie Cure vrije beroepsbeoefenaren. Verweerster heeft voorts inzichtelijk gemaakt op welke wijze zij tot de vaststelling van het (definitieve) tarief voor 2005 is gekomen en duidelijk gemaakt waarom zij niet alle wensen van de NVD dienaangaande heeft gehonoreerd. Verweerster heeft daartoe gemotiveerd uiteengezet waarom zij is uitgegaan van een normatief inkomen van € 53.555,--, van een praktijkkostenbestanddeel van € 29.306,-- en van een praktijkomvang van 225 (normatieve) werkdagen. Een en ander sluit volgens verweerster aan bij hetgeen voor andere paramedici wordt gehanteerd. Op basis hiervan heeft verweerster het (definitieve) tarief voor 2005 vastgesteld op € 53,80 per uur. Aangezien het voorlopige tarief voor 2005 (€ 46,35 per uur) lager was dan het definitieve tarief voor 2005 en verweerster tarieven niet met terugwerkende kracht in rekening placht te brengen, heeft verweerster ter verrekening van dat verschil een toeslag vastgesteld van € 3,72 per uur gedurende 24 maanden vanaf 1 januari 2006.
Het College acht voorts het enkele betoog van appellanten, dat het door verweerster vastgestelde (definitieve) tarief voor 2005 aanzienlijk ligt beneden het onderbouwde tariefvoorstel van VVAA van € 72,--, het compromisvoorstel van de NVD aan verweerster van € 64,88 en de benchmark van de thuiszorg van € 62,63 tot € 64,95, ontoereikend om tot het – verstrekkende – oordeel te komen dat de beleidsregels onrechtmatig zijn. Het betoog maakt slechts duidelijk dat deze organisaties een hoger tarief hebben voorgesteld dan verweerster heeft vastgesteld, maar geeft geen enkel inzicht met welke door verweerster gehanteerde uitgangspunten en op welke gronden appellanten het niet eens zijn. Daarbij komt, zoals hiervoor reeds overwogen, dat verweerster het voorstel van de NVD in haar beoordeling heeft betrokken en duidelijk heeft gemaakt waarom zij niet alle wensen van de NVD heeft gehonoreerd, zodat het juist op de weg van appellanten had gelegen te concretiseren dat en waarom verweerster niet tot evenbedoelde uitgangspunten heeft kunnen komen. Dat, zoals appellanten voorts nog hebben aangevoerd, niet valt uit te sluiten dat vanwege het verschil bezwaren zullen worden gemaakt vanuit de NVD of VVAA is, zoals verweerster terecht betoogt, geen zelfstandig argument tegen de vastgestelde tariefhoogte. Bij het voorgaande neemt het College in aanmerking dat verweerster erkent dat de onderbouwing van het tarief verdere aanvulling behoeft en dat het tarief van 2007 zonodig kan worden aangepast, om welke reden verweerster de geldigheidsduur van de tariefbeschikking op één jaar heeft gesteld.
6.7 Verweerster heeft naar aanleiding van meergenoemde uitspraak van het College een overgangsregeling voor 2005 getroffen. Deze overgangsregeling houdt in dat het tarief voor 2004 van € 63,40 per uur in twee stappen wordt afgebouwd. Voor de eerste drie maanden van 2005 geldt als tarief € 63,40 per uur en voor de volgende drie maanden van 2005 geldt als tarief € 58,60 per uur. Het verschil tussen de tarieven en het door verweerster voor 2005 vastgestelde tarief van € 53,80 per uur wordt vanaf 1 januari 2006 gedurende 24 maanden verrekend via een tijdelijke toeslag van € 1,80 per uur.
Naar het oordeel van het College bestaat in hetgeen appellanten hebben aangevoerd geen grond voor de conclusie dat verweerster met deze overgangsregeling onvoldoende tegemoet is gekomen aan de gevestigde belangen van appellante. Weliswaar hebben appellanten in zijn algemeenheid betoogd dat onder vrijgevestigde diëtisten zich maatschappen bevinden met personeel in loondienst en diëtisten die bedrijfsruimte hebben gehuurd, maar zij hebben niet aangetoond dat zij zelf ten gevolge van de door verweerster getroffen overgangsregeling personeel hebben moeten ontslaan of bedrijfsruimte hebben moeten opzeggen. Andere, meer op de persoon van appellanten toegesneden feiten of omstandigheden die hebben geleid tot problemen om zich te kunnen instellen op de wijziging van hun financiële situatie als gevolg van de tariefverlaging zijn door appellanten niet gesteld.
Hoewel de overgangsregeling het tarief voor 2004 relatief snel – in een half jaar – brengt op het uiteindelijk tarief voor 2005, kan het College er niet aan voorbijgaan dat de vrijgevestigde diëtisten eerst vanaf 2003 de mogelijkheid hadden via de STN de functie van dieetadvisering uit te voeren en daarvoor in dat jaar een tarief van € 61,70 en in 2004 een tarief van € 63,90 per uur in rekening konden brengen. Het College volgt appellanten dan ook niet in hun betoog dat de omstandigheid dat de overgangsperiode voor instellingen langer is dan voor vrijgevestigde diëtisten met zich brengt dat sprake is van rechtsongelijkheid tussen dezelfde zorgaanbieders. Niet is immers gebleken dat voor de instellingen evenbedoelde mogelijkheid ook eerst vanaf 2003 bestond, zodat van gelijke gevallen die gelijk behandeld moeten worden geen sprake is.
In de omstandigheid dat verweerster heeft gekozen voor een generieke in plaats van een individuele overgangsregeling ziet het College evenmin een aanknopingspunt voor de conclusie dat de overgangsregeling kennelijk onredelijk is. Verweerster heeft de voor- en nadelen van beide mogelijkheden tegen elkaar afgewogen en heeft daarbij betekenis kunnen toekennen aan de omstandigheid dat een individuele overgangsregeling voor de vrijgevestigde diëtisten, de verzekeraars en haarzelf aanzienlijke administratieve lasten met zich meebrengt.
6.8 Ten slotte hebben appellanten gewezen op het verschil in tarieven tussen vrijgevestigde diëtisten en instellingen en betoogd dat tussen hen geen sprake is van een gelijk speelveld.
In het aanvullende verweerschrift erkent verweerster dat het verschil in tarieven voor 2005 € 6,-- bedraagt (het instellingentarief is € 63,40 per uur en het gemiddeld maximum uurtarief voor vrijgevestigde diëtisten is € 57,40). Verweerster heeft in de besteden besluiten op bezwaar echter uiteengezet dat voor instellingen in beginsel hetzelfde tarief geldt als voor de vrijgevestigde diëtisten en dat daarbij het vrijgevestigde tarief bepalend is. Voorts heeft verweerster duidelijk gemaakt dat, nu de vrijgevestigde diëtisten een zelfstandige categorie van organen voor gezondheidszorg zijn, uit het systeem van de Wtg volgt dat dit orgaan apart wordt getarifeerd volgens het beginsel van gelijkheid. Hiermee wordt volgens verweerster gedoeld op gelijkheid van soortgelijke individuele beroepsbeoefenaren en niet op gelijkheid met het instellingstarief. Verweerster heeft tevens uiteengezet dat en waarom de vergoeding die de instelling ontvangt ter dekking van de totale overheadkosten niet zijn te vergelijken met die van een vrijgevestigde diëtist. Dat, zoals appellanten betogen, ook vrijgevestigde diëtisten werkzaamheden moeten verrichten die als overheadkosten moeten worden aangemerkt, betekent op zichzelf genomen niet dat deze kosten vergelijkbaar zijn met die van een instelling. Weliswaar heeft appellante sub 1 op basis van een door haar gemaakt rekenvoorbeeld geconcludeerd dat de overheadkosten niet van invloed zijn op het verschil in het tarief tussen een diëtistenmaatschap met vier vrijgevestigde diëtisten en een instelling met drie diëtisten en één medewerker voor overheadkosten, maar geen van de appellanten heeft een diëtistenpraktijk met vier diëtisten, terwijl het rekenvoorbeeld uitgaat van andere gegevens dan waarvan verweerster is uitgegaan.
Onder deze omstandigheden biedt het door appellanten gesignaleerde verschil in tarieven voor 2005 geen grond voor het oordeel dat de beleidsregels onrechtmatig zijn.
6.9 Uit het voorgaande vloeit voort dat de aan het wijzigingsbesluit ten grondslag liggende beleidsregels, voorzover deze betrekking hebben op de vaststelling van het (definitieve) tarief voor 2005 en de toeslagen in rechte kunnen standhouden.
Voorzover appellanten menen dat verweerster gebruik had behoren te maken van zijn inherente afwijkingsbevoegdheid, overweegt het College dat verweerster ingevolge artikel 4:84 van de Awb dient te handelen overeenkomstig de vastgestelde beleidsregels, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. Van zodanige bijzondere omstandigheden is het College niet gebleken. Alle argumenten van appellanten zijn in het vorenoverwogene reeds besproken en hebben het College niet tot de conclusie kunnen leiden dat verweerster niet in redelijkheid tot het wijzigingsbesluit heeft kunnen komen.
6.10 Hetgeen appellanten in hun beroepschriften en ter zitting van het College verder naar voren hebben gebracht doet aan het voorgaande niet af.
6.11 Het vorenoverwogene leidt het College tot de slotsom dat het beroep van appellanten voorzover gericht tegen het wijzigingsbesluit ongegrond is.
Gelet op dit oordeel behoeft verweerster – niettegenstaande de vernietiging van de bestreden besluiten op bezwaar – niet opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen.
6.12 Het door appellanten betaalde griffierecht zal aan hen worden vergoed.
Het College acht voorts termen aanwezig verweerster onder toepassing van artikel 8:75 Awb te veroordelen in de proceskosten aan de zijde van appellanten. Dit zijn de kosten van de door hun gemachtigde beroepsmatig verleende rechtsbijstand, met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht, vastgesteld op € 483,-- (één punt voor het verschijnen ter zitting, € 322,--, welk bedrag wordt vermenigvuldigd met een factor anderhalf – meer dan vier samenhangende zaken – van gemiddeld gewicht). De reiskosten van appellante sub 2 komen tot een bedrag van € 65,30 eveneens voor vergoeding in aanmerking.
Voor een proceskostenveroordeling ten gunste van de NDV acht het College geen termen aanwezig.
Appellanten hebben het College verzocht verweerster te veroordelen in de schade die zij als gevolg van de vernietigde besluiten op bezwaar hebben geleden. Het College kan de omvang van deze schade, die er vermoedelijk met name in bestaat dat zij rentenadeel hebben ondervonden omdat verweerster achteraf bezien voor 2005 te lage tarieven heeft vastgesteld, die pas in 2006 zijn verrekend, thans niet vaststellen. Ter voorbereiding van een nadere uitspraak daarover zal het College, met toepassing van het bepaalde in artikel 8:73, tweede lid, van de Awb, het onderzoek heropenen. Daarbij zullen partijen eerst gedurende enige tijd in de gelegenheid worden gesteld in onderling overleg tot een oplossing van dit geschilpunt te geraken. Indien het geschil niet op die wijze kan worden opgelost en het verzoek derhalve niet kan worden ingetrokken, dienen appellanten uiterlijk twaalf weken na de dag van verzending van deze uitspraak een memorie in te dienen waarbij zij de door hen geleden schade concretiseren en met objectieve, verifieerbare bewijsstukken onderbouwen. Vervolgens zal verweerster hierop binnen vier weken dienen te reageren. Daarna zal het College het verdere verloop van de procedure bepalen.
7. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep tegen de bestreden besluiten op bezwaar gegrond;
- vernietigt die besluiten;
- verklaart het beroep tegen de tariefbeschikking, voorzover deze betrekking heeft op de vaststelling van het (definitieve) tarief
over 2005 en de toeslagen, ongegrond;
- veroordeelt verweerster in de kosten van de door de gemachtigde van appellanten beroepsmatig verleende rechtsbijstand
tot een bedrag van € 483,-- (zegge: vierhonderd drieëntachtig euro) en in de reiskosten van appellante sub 2 tot een bedrag
van € 65,30 (zegge: vijfenzestig euro en dertig cent);
- bepaalt dat verweerster aan appellanten het door hen betaalde griffierecht vergoedt (appellanten sub 1, 3 en 4 ieder
afzonderlijk € 138,-- (zegge: honderd achtendertig euro) en appellanten sub 2 € 276,-- (zegge: tweehonderd zesenzeventig
euro));
- heropent het onderzoek ter voorbereiding van een nadere uitspraak over de omvang van de aan appellanten te vergoeden
schade;
- bepaalt dat appellanten, tenzij het verzoek wordt ingetrokken, uiterlijk twaalf weken na de dag van verzending van deze
uitspraak een memorie indienen waarbij zij de door hen geleden schade concretiseren en met objectieve, verifieerbare
bewijsstukken onderbouwen, dat verweerster hierop binnen vier weken reageert, waarna het College het verdere verloop
nader zal bepalen.
Aldus gewezen door mr. C.M. Wolters, mr. M.A. van der Ham en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. A. Venekamp, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 maart 2007.
w.g. C.M. Wolters w.g. A. Venekamp