Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 05/542 10 november 2005
13730
Uitspraak in de zaak van:
A, B en C, leden van de maatschap Vie, alsmede de maatschap Vie, te respectievelijk, D, E, F en E, appellanten,
tegen
het College tarieven gezondheidszorg, verweerder,
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te Den Haag,
aan welk geding voorts als partij deelneemt:
de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, gevestigd te Oss (hierna: NVD),
gemachtigde: mr. M.L.C. van Assen, juridisch adviseur te Den Haag.
1. De procedure
Bij een op 1 augustus 2005 bij het College ingekomen beroepschrift hebben appellanten beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 23 juni 2005.
Bij dit besluit heeft verweerder het bezwaar van appellanten tegen de tariefbeschikkingen van 20 december 2004, nr. 6200-1900-05-1 en 28 januari 2005, nr. 6200-1900-05-2, genomen op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg), ongegrond verklaard.
Bij brief van 27 juli 2005 heeft de NVD verzocht om als partij aan het geding deel te mogen nemen.
Bij brief van 29 juli 2005 heeft de NVD haar standpunt uiteengezet.
Bij griffiersbrief van 5 augustus 2005 is aan de NVD bericht dat haar verzoek om aan het geding deel te mogen nemen (voorlopig) is ingewilligd.
Bij brief van 19 augustus 2005 heeft de NVD haar standpunt nader toegelicht.
Bij brief van 19 augustus 2005 heeft verweerder een verweerschrift en op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Bij ongedateerde brief, bij het College binnengekomen op 5 september 2005, hebben appellanten gereageerd op het verweerschrift.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 september 2005, waar zijn verschenen appellanten A en B, mede namens de maatschap Vie, en de geamchtigde van verweerder, alsook de gemachtigde van de NVD.
2. De grondslag van het geschil
Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellanten zijn drie vrijgevestigde diëtisten en vormen samen de maatschap Vie. De maatschap heeft zeven diëtisten in loondienst.
- Tot 1 januari 2005 gaf de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) aanspraak op dieetadvisering als omschreven in artikel 12 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Deze dieetadvisering vond plaats door instellingen die waren toegelaten ter invulling van de functie dieetadvisering.
- In de tot 1 januari 2005 geldende beleidsregel Extramurale zorg I-771/II-726/III-923 waren de aanvaardbare kosten (het in rekening te brengen maximumtarief) voor de prestatie voedingsvoorlichting en dieetadvisering bepaald op € 63,90 per uur.
- De Stichting Thuiszorg Nederland (hierna: STN), waarbij Vie tot mei 2004 was aangesloten, is vanaf 2003 toegelaten als instelling voor de functie dieetadvisering. Via de STN konden vrijgevestigde diëtisten de functie dieetadvisering uitvoeren. Daartoe heeft de STN productieafspraken gemaakt met het zorgkantoor, waarbij voor 2003 een tarief van € 61,70 per uur en voor 2004 een tarief van € 63,90 per uur is afgesproken.
- Bij brief van 27 augustus 2003 heeft het College voor Zorgverzekeringen Vie met ingang van 1 september 2003 toegelaten als zelfstandige instelling voor dieetadvisering.
- Bij brief van 10 augustus 2004 heeft de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (hierna: Minister) de Voorzitter van de Tweede Kamer geïnformeerd omtrent zijn voornemen de dieetadvisering per 1 januari 2005 over te hevelen van de AWBZ naar de Ziekenfondswet, dit naar aanleiding van de uitkomst van een op
11 september 2001 door de Minister aan het College voor Zorgverzekeringen verzocht onderzoek. Op 9 september 2004 heeft de Minister verweerder hierover geïnformeerd. Bij brief van 18 november 2004 heeft de Minister verweerder verzocht een beleidsregel te ontwerpen op grond waarvan de vrijgevestigde diëtisten dieetadvisering kunnen declareren.
- Bij besluit van 12 november 2004 (Stb. 2004, 727), in werking getreden op 1 januari 2005, is de aanspraak op dieetadvisering overgeheveld van de AWBZ naar de Ziekenfondswet en zijn de vrijgevestigde diëtisten onder de werkingssfeer van de Wtg gebracht.
- Naar aanleiding van het voornemen van de Minister om de vrijgevestigde diëtisten onder de werkingssfeer van de Wtg te brengen hebben secretariaatsmedewerkers van verweerder op 25 november 2004 een kennismakingsgesprek gehad met de NVD, de Diëtisten Coöperatie Nederland (hierna: DCN) en de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (hierna: LVT). Ten tijde van het nemen van het besluit op bezwaar was de NVD, noch de DCN door de Minister aangewezen als representatieve organisatie als bedoeld in artikel 3 Wtg. De NVD is bij besluit van 7 juli 2005 representatief verklaard.
- Tijdens het kennismakingsgesprek hebben de beroepsgroepen het voornemen geuit in de loop van 2005 een aanvang te maken met een inhoudelijke onderbouwing van het tarief en voorgesteld tot die tijd hetzelfde tarief te hanteren dat, ook per 1 januari 2005, zou gaan gelden voor de (preventieve) voedingsvoorlichting (€ 63,40 per uur).
- Verweerder heeft in zijn vergadering van 13 december 2004 de beleidsregel
'De tariefopbouw in de berekening van de vaste tarieven voor hulp door diëtisten'
(IV-6200-4.0-1) en de beleidsregel 'De tariefopbouw in de berekening van de maximumtarieven voor hulp door diëtisten' (IV-6200-4.0-2) (hierna: beleidsregels diëtisten) vastgesteld. Daarbij gelden als ingangsdata 1 januari 2005 respectievelijk de datum dat de Wtg, zoals gewijzigd door de Wtg ExPres, in werking treedt. In de onderscheidene beleidsregels heeft verweerder het (vaste) (maximum) tarief voor ‘dieetadvisering’ vastgesteld op € 46,35 per uur. Ter toelichting op de vastgestelde beleidsregels heeft verweerder in zijn brief van 14 december 2004, waarbij deze beleidsregels ter goedkeuring aan de Minister zijn aangeboden, het volgende overwogen:
" (…).
Tarief hoogte
(…). Vanwege het pas zeer laat bij CTG/ZAio bekend worden van dit voornemen is er door tijdgebrek geen gelegenheid meer geweest om in overleg met betrokken partijen (NVD, ZN en KPZ) voor de diëtetiek tijdig tot een tariefonderbouwing te komen.
Door het CTG/ZAio is besloten om zo spoedig mogelijk in overleg met partijen tot een adequate onderbouwing van het tarief te komen. Tot die tijd wordt qua structuur aangesloten bij het vigerende tariefsysteem voor instellingen die dieetadvisering leveren en is qua hoogte aansluiting gezocht bij de overige paramedici. Er is een beleidsregel vastgesteld waarin een tarief voor 'dieetadvisering' is vastgelegd van € 46,35 per uur (voorcalculatorisch niveau 2005).
(…).
Voor het inkomen is CTG/ZAio aangesloten bij het vigerende inkomensniveau voor de fysiotherapeuten. Het normatieve inkomen voor de fysiotherapeuten (inclusief de werkgeverslasten) bedraagt op niveau 2004 afgerond € 52.600.
Voor het praktijkkostenbestanddeel heeft CTG/ZAio, bij gebrek aan inhoudelijke informatie, een (grove) inschatting gemaakt. Die inschatting is gebaseerd op de inkomens/kosten verhouding zoals die ook geldt voor het ergotherapie instellingentarief. Die verhouding is daar 72/28.
Het gaat in dit geval om de kosten voor het huren van een praktijkruimte, energie, inventaris. Wel merkt CTG/ZAio nog op dat het bedrag binnen de range van de overige vrijgevestigde paramedici ligt. Het praktijkkostenbestanddeel (niveau 2004) voor de oefentherapeuten C/M, logopedisten en fysiotherapeuten bedraagt respectievelijk € 16.398, € 24.241 en € 27.506. Het gehanteerde bedrag voor het praktijkkostenbestanddeel voor de diëtisten lijkt CTG/ZAio, gezien ook de benodigde specifieke apparatuur, eerder te hoog in plaats van te laag.
Voor de workload is uitgegaan van 225 werkbare dagen (= 365 dagen -/- 104 weekenddagen -/- 6 feestdagen -/- 25 vakantiedagen -/- 5 ziektedagen) per jaar. Verder is de aanname dat er 7 patiëntgebonden uren per dag zijn.
CTG/ZAio merkt nadrukkelijk op dat het nu vastgestelde tarief een tijdelijke oplossing betreft, tot een goede onderbouwing van de tarieven voor vrijgevestigde diëtisten tot stand is gekomen. CTG/ZAio streeft er naar voor om uiterlijk in mei/juni 2005 gewijzigde beleidsregels aan u te kunnen voorleggen. Mochten daaruit onverhoopt dermate grote verschillen in opwaartse zin naar voren komen, dan zal CTG/ZAio een verrekening daarvan overwegen.
(…).
Tariefopbouw
(…).
Door het CTG/ZAio is een beleidsregel vastgesteld waarin een tarief voor ‘dieetadvisering’ is vastgelegd van € 46,35 per uur (voorcalculatorisch niveau 2005). (…).
(…)."
- Op 21 december 2004 zijn de beleidsregels door de Minister goedgekeurd.
- Bij circulaire van 21 december 2004 en 31 januari 2005 zijn de vrijgevestigde diëtisten geïnformeerd over de (nieuwe) tarieven.
- Overeenkomstig deze beleidsregels heeft verweerder op grond van artikel 8, leden drie en vier, Wtg (zoals deze luidde vóór 1 februari 2005) respectievelijk op grond van artikel 8, leden drie en vijf, Wtg (zoals deze luidt sedert 1 februari 2005) de tariefbeschikking van 20 december 2004 respectievelijk de tariefbeschikking van 28 januari 2005 vastgesteld. Bij tariefbeschikking van 20 december 2004 heeft verweerder besloten dat door de vrijgevestigde diëtisten per reguliere behandeling per kwartier een tarief van € 11,60 in rekening kan worden gebracht en dat het tarief per reguliere behandeling mag worden verhoogd met een toeslag van € 19, 30 indien de diëtist de patiënt thuis bezoekt. Bij tariefbeschikking van 28 januari 2005 heeft verweerder besloten dat de hiervoor genoemde bedragen als maximum tarieven gelden.
- Hiertegen hebben appellanten bij brief van 31 januari 2005 bezwaar gemaakt. Op
30 mei 2005 zijn appellanten naar aanleiding van hun bezwaar gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
- Bij uitspraak van 30 juni 2005, Awb 05/391 (<www.rechtspraak.nl>, LJN: AT9006) heeft de voorzieningenrechter van het College het verzoek van appellanten tot het treffen van een voorlopige voorziening van 5 juni 2005 gedeeltelijk toegewezen en de tariefbeschikking van verweerder van 28 januari 2005, voorzover verweerder daarbij heeft besloten dat per reguliere behandeling per kwartier een (maximum)tarief van € 11,60 in rekening kan worden gebracht, jegens appellanten geschorst. Daarbij is bepaald dat appellanten, in afwijking van het bepaalde in beleidsregel IV-6200-4.0.-2 van 14 december 2004, rechtsgeldig per reguliere behandeling per uur een (maximum)tarief van € 63,40 voor dieetadvisering in rekening mogen brengen, zodat voor hen geldt dat in de hiervoor genoemde tariefbeschikking in plaats van de € 11,60 per kwartier het bedrag van € 15,85 per kwartier komt te staan. De voorzieningenrechter heeft tevens bepaald dat de schorsing en de getroffen voorlopige voorziening gelden vanaf 1 juli 2005 tot
1 januari 2006.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar van appellanten ongegrond verklaard. Daartoe heeft hij onder meer het volgende overwogen.
" (…).
Samenvattend is CTG/ZAio van oordeel dat, gelet op het per 1 januari 2005 gewijzigde kader voor dieetadvisering (ziekenfondswet in plaats van AWBZ) en het aanwijzen van een apart orgaan voor gezondheidszorg (te weten de vrijgevestigde diëtisten) de vrijgevestigde diëtisten geen gerechtvaardigd vertrouwen mochten hebben dat de in 2004 gehanteerde tarieven in beginsel ongewijzigd in stand zouden blijven.
Deze tarieven waren immers uitdrukkelijk bedoeld voor AWBZ-instellingen. CTG/ZAio kon in redelijkheid besluiten voor de vrijgevestigde diëtisten een apart tarief vast te stelen, analoog aan soortgelijke organen voor gezondheidszorg.
(…)
ad a Het tijdsverloop inzake totstandkoming van de beleidsregel en het tarief
Zoals hiervoor weergegeven, was CTG/Zaio pas in een zeer laat stadium op de hoogte van het feit dat de Minister de vrijgevestigde diëtisten onder de werkingssfeer van de WTG wilde brengen. CTG/ZAio is pas op 18 november 2004 gevraagd beleidsregels voor vrijgevestigde diëtisten vast te stellen met ingang van 1 januari 2005. Deze korte tijdspanne kan derhalve niet aan CTG/ZAio worden tegengeworpen. Overigens had het ook op de weg gelegen van de beroepsvereniging, al dan niet tezamen met verzekeraars, om tot een tijdige onderbouwing van het tarief te komen. Dit had ook gekund met het oog op de wijzigingen van de overhevelingsmaatregel, die wel tijdig bekend was.
Vanwege het ontbreken van een door partijen onderbouwd voorstel en inzage in de gegevens is in redelijkheid besloten tot het analoog toepassen van de tariefstelling van andere paramedische beroepen. Los van het feit dat CTG/ZAio in afwachting is van een onderbouwing van het tarief door de beroepsgroep, is in de onderhavige procedure niet gebleken dat de tarieven niet afdoende zouden zijn en op welke onderdelen de door CTG/ZAio gemaakte inschatting niet deugt, nu (inzage in de) financiële gegevens hiertoe niet zijn overgelegd (noch door de NVD, noch door individuele diëtisten). Overigens merkt CTG/ZAio hierbij op dat de NVD, ondanks het feit dat ze nog niet zijn opgenomen in het Besluit representatieve organisaties WTG, wel volledig meedraaien met betrekking tot de beleidsregeladvisering.
ad b Openbaarmakingen
De door CTG/ZAio vastgestelde beleidsregels zijn gepubliceerd in de Staatscourant en in De Volkskrant van 2 februari 2005. Op grond van de vastgestelde beleidsregels zijn op 20 december 2004 en 28 januari 2005 beschikkingen afgegeven, waarbij de tarieven voor de vrijgevestigde diëtisten met ingang van 1 januari 2005 respectievelijk 1 februari 2005 zijn vastgesteld. Het publiceren van deze tariefbeschikkingen is vanwege interne onduidelijkheden op een later tijdstip geschied.
Bij circulaires van 21 december 2004 en 31 januari 2005 zijn de vrijgevestigde diëtisten geïnformeerd over de tarieven. De circulaires zijn vanwege uitvoeringstechnische redenen gericht aan de koepelorganisaties, zoals gebruikelijk bij individuele beroepsbeoefenaren. In januari is hierbij expliciet aangegeven dat CTG/ZAio ervan uit gaat dat partijen hun achterban op de hoogte stellen van de wijzigingen. Hiernaast zijn deze koepels per mail op de hoogte gesteld van de wijzigingen.
CTG/ZAio is van oordeel dat de belanghebbenden derhalve voldoende op de hoogte zijn gesteld van de doorgevoerde wijzigingen. Dit wordt nog bevestigd door het tijdig ingediende bezwaarschrift.
ad c Kostenbeheersing gezondheidszorg
CTG/ZAio stelt voorop dat het niet het aangewezen orgaan is dat bevoegd is een oordeel te geven over het maximeren van de aanspraak op vier behandeluren per kalenderjaar. Deze maatregel kan derhalve niet aan CTG/ZAio worden tegengeworpen. (…).
ad d Hoogte van het tarief
Ondanks dat een direct aan de praktijk van de vrijgevestigde diëtist gerelateerde onderbouwing van de tarieven niet voorhanden was (en is), moest toch een tarief worden vastgesteld. Bij gebrek aan onderbouwing vanuit de beroepsgroep zelf, is een voorlopige berekening van het (maximum)tarief opgesteld. Dit is gebaseerd op een vergelijking met andere paramedische beroepen. Voor de inkomenscomponent is gekeken naar de fysiotherapeuten. Voor de component praktijkkosten is aangenomen dat deze niet veel zal verschillen van die van de ergotherapeuten (verhouding 72/28). De derde component is het aantal werkbare uren per jaar. Ook daarvoor is aansluiting gezocht bij hetgeen voor andere paramedici wordt gehanteerd: 1575 werkbare uren per jaar. Inkomen (€ 52.600,-) plus praktijkkosten (€ 20.400,-) gedeeld door het aantal werkbare uren per jaar levert het uurtarief van € 46,40 op.
ad e Rechtsongelijkheid tussen eenzelfde soort aanbieders
Als uitgangspunt geldt dat voor instellingen met beroepsgroepen in loondienst in beginsel dezelfde tarieven als maximum gelden als die voor de beroepsgroep gelden waarbij het vrijgevestigde tarief bepalend is. Dat geldt voor fysiotherapeuten, oefentherapeuten en logopedisten. Ook voor de diëtisten zou dat zo moeten zijn. Vie wil echter het omgekeerde, namelijk dat het instellingstarief leidend is. CTG/ZAio is echter van oordeel dat de primaire aansluiting in tariefhoogte bij de overige paramedici juist is ingegeven door gelijkheidsoverwegingen.
Met het Besluit van 12 november 2004 is duidelijk besloten dat vrijgevestigde diëtisten een zelfstandige categorie van organen voor gezondheidszorg zijn. Uit het systeem van de WTG vloeit dan voort dat dit orgaan apart wordt getarifeerd, volgens het beginsel van gelijkheid. Hiermee wordt primair gedoeld op gelijkheid van soortgelijke individuele beroepsbeoefenaren en niet gelijkheid met het instellingstarief, bij welk tarief overigens nog het nodige valt aan te tekenen.
(…).
ad f Onzorgvuldigheid
Bij circulaire van 21 december 2004 zijn de vrijgevestigde diëtisten geïnformeerd over de gewijzigde tariefsystematiek. Daarbij is door CTG/ZAio opgemerkt dat het vastgestelde tarief van € 46,35 een tijdelijke oplossing is. Het streven is altijd geweest uiterlijk in mei of juni van 2005 voor de dieetadvisering tot een adequate onderbouwing van het tarief te komen en gewijzigde beleidsregels aan de Minister voor te leggen. Zoals hiervoor ook aangegeven, is inmiddels gebleken dat het overleg tussen betrokken partijen niet vlot verloopt. Indien het toekomstige onderbouwde beleidsregel en tarief dermate verschilt van het thans vastgestelde tarief, overweegt CTG/ZAio tot een verrekening daarvan.
CTG/ZAio gaat er vooralsnog vanuit dat het tarief van € 46,35 adequaat is, gelet op de vergelijking met andere beroepsgroepen en dat geen sprake is van het onder druk zetten van de beroepsgroep.
Voor CTG/ZAio zou het juist van onzorgvuldigheid getuigen indien voor een nieuw orgaan voor gezondheidszorg een tarief zou worden vastgesteld wat achteraf te hoog zou blijken te zijn, juist vanwege alsdan gewekt vertrouwen en ook mede gelet op de verhouding met soortgelijke organen voor gezondheidszorg.
ad g Oneigenlijk gebruik
Per 1 januari 2005 was geen onderbouwing voorhanden voor dieetadvisering door vrijgevestigde diëtisten, ook niet van het (hoge) tarief voor paramedische instellingen. CTG/ZAio is van oordeel dat de beroepsgroep primair verantwoordelijk is voor het aanleveren van gegevens die dienen ter onderbouwing van het tarief. Dat de beroepsgroep ervoor kiest geen gegevens over te leggen, zelfs geen cijfers die men wel voorhanden zou hebben, maar niet wenste te overleggen vanwege het gedateerd zijn ervan, is niet aan CTG/ZAio te wijten, evenmin als de recent gebleken vertraging in de onderhandelingen tussen de NVD en ZN. Zoals gezegd is de NVD reeds in december 2004 betrokken bij de advisering over de beleidsregels.
CTG/ZAio ziet niet in welke andere bevoegdheden op grond van de WTG bestaan om de benodigde informatie sneller te verkrijgen, anders dan een analoge redenering volgen met soortgelijke aanbieders. Zelfs al zou CTG/ZAio zelf een onderzoek opstarten, dan zou dit de nodige tijd en medewerking van de betrokken partijen vergen.
ad h Overgangsregeling en administratie
CTG/ZAio is van oordeel dat de bezwaargrond die inhoudt dat de overheveling administratieve lasten met zich brengt geen doel kan treffen, nu deze maatregel niet door CTG/ZAio is genomen.
CTG/ZAio is nog steeds van oordeel en heeft altijd nadrukkelijk aangegeven zo spoedig mogelijk tot een specifieke onderbouwing en structuur van het tarief te willen komen, in overleg met partijen. Dat dit proces vertraging oploopt kan niet worden tegengeworpen aan CTG/ZAio.
Tijdens de bestuursvergadering van 13 december 2004 is geen aanleiding gezien tot het treffen van een overgangsregeling ex artikel 43 WTG. Artikel 43 lid 1 WTG brengt mee dat een tarief dat rechtsgeldig werd toegepast vóór het moment waarop organen voor gezondheidszorg onder de werkingssfeer van de WTG zijn gebracht, vervolgens - zij het tijdelijk (lid 3) - geldt als rechtsgeldig tarief ingevolge de WTG. Hieruit volgt dat alleen in het geval CTG/ZAio niet tijdig een tarief heeft vastgesteld de 'tarieven' gelden die de zorgaanbieders in rekening plachten te brengen voordat de betreffende zorgaanbieders onder de WTG werden gebracht als WTG-tarieven.
Zoals hiervoor opgemerkt onbrak een deugdelijke onderbouwing voor toepassing van het instellingstarief door vrijgevestigde diëtisten. Daarnaast heeft CTG/ZAio wel tijdig een tarief vastgesteld, zodat van een situatie als bedoeld in artikel 43 WTG geen sprake was. Immers, mede uit het oogpunt van evenwichtige tariefopbouw is gekozen om voor deze nieuwe categorie paramedische beroepsbeoefenaren dezelfde uitgangspunten te hanteren als voor andere paramedische beroepsbeoefenaren voor de onderbouwing. Daarnaast is CTG/ZAio op basis van het voorgaande van oordeel dat de diëtisten niet mochten verwachten dat met de wijziging per 1 januari 2005 de in 2004 afgesproken instellingstarieven in beginsel ook voor de vrijgevestigde diëtisten zouden gelden.
Tenslotte zou de optie om artikel 43 WTG toe te passen, een oplossing zijn voor dat deel van de diëtisten die reeds aan een instelling declareerden. Overigens plachten de vrijgevestigde diëtisten verschillende bedragen bij de instellingen te declareren, zodat onduidelijk is welk tarief dan van toepassing is. Voor de diëtisten die vanaf 2005 zouden willen starten met dieetadvisering ten taste van de ziekenfondsverzekering zou dit derhalve geen oplossing vormen.
Bij deze voorgaande overwegingen was een overgangsregeling op grond van artikel 43 WTG niet aangewezen.
ad i Bijzondere omstandigheden
Zoals hiervoor aangegeven is gebleken dat Vie sinds 1 september 2003 is toegelaten als AWBZ-instelling voor de functie dieetadvisering. Uit nader onderzoek blijkt dat Vie tot 1 mei 2004 de uren declareerde via STN. Met ingang van 2004 heeft zij een individuele tariefbeschikking.
Bij de voorlopige nacalcutatie 2004 heeft Vie bij CTG/ZAio - als productie 2004 aangeleverd - voor de periode mei 2004 tot januari 2005 4867 uur Voedingvoorlichting en Dieetadvisering tegen een tarief van € 61,- opgegeven, waardoor de aanvaardbare kosten € 296.887,- bedragen. Op jaarbasis zou het derhalve voor de dietisten om circa 7.300 uur gaan. Dit betekent gemiddeld per dietiste zo'n 730 declarabele uren dieetadvisering en voedingsvoorlichting. Tijdens de hoorzitting is verder nog aangegeven dat vanuit negen praktijkadressen wordt gewerkt. In de tariefstelling (inkomen, kosten en rekennorm) wordt door CTG/ZAio uitgegaan van een fulltime zorgaanbieder met een solopraktijk.
Ten algemene mag worden verwacht dat, indien meer diëtisten vanuit dezelfde praktijk zorg leveren er sprake zal zijn van schaalvoordelen ten aanzien van de kosten. Een aantal kostenposten zullen immers niet evenredig stijgen met de toename van het aantal diëtisten in de praktijk. Echter, Vie heeft tijdens de hoorzitting aangegeven dat de diëtisten ieder grotendeels vanuit een eigen praktijk werken. Indien de diëtisten gemiddeld geen volledige praktijk hebben, ontvangen zij via de tarieven dan ook niet de volledige kosten en inkomen.
Dat zou ertoe kunnen leiden dat hun inkomen ingezet zou moeten worden om de kosten te dekken. Dat is overigens de keuze van de diëtisten.
Dat Vie met ingang van januari 2005 valt onder de tariferingsystematiek van de vrijgevestigde diëtisten ingevolgde het Besluit werkingssfeer WTG 1992, vloeit voort uit de systematiek van de WTG en de bedoeling van de wetgever. Duidelijk is verder dat de bekostigingssystematiek van individuele beroepsbeoefenaren verschilt van de systematiek voor instellingen. Zoals gezegd is CTG/ZAio van oordeel dat het instellingstarief dat door Vie gedurende 18 maanden in rekening is gebracht te hoog is geweest en een direct gevolg van het feit dat Vie als maatschap zijnde in het verleden een AWBZ-toelating heeft gekregen van CVZ. Dit kan evenwel niet afdoen aan de systematiek van de WTG.
De stelling van Vie dat de toelating van CVZ nog steeds geldt, kan niet opgaan, nu dit een toelating betreft voor het leveren van dieetadvisering ingevolge de AWBZ. Met het vervallen van artikel 12 BZA is de grondslag komen te vervallen.
De aangevoerde omstandigheden die zien op het contracteerbeleid van ziektekostenverzekeraars en de betalingsmoeilijkheden, kunnen naar het oordeel van CTG/ZAio niet leiden tot het oordeel dat de hoogte van het tarief ernstige gevolgen heeft voor de omzet en het inkomen van de maten van Vie. Immers, tot de taak en bevoegdheden van CTG/ZAio behoort het vaststellen van beleidsregels met het oog op het uitvoeren van zijn taken zoals genoemd in hoofdstuk II van de WTG. De door Vie aangevoerde bezwaren die zien op het contracteerbeleid liggen niet op het terrein van CTG/ZAio en kunnen derhalve niet worden tegengeworpen.
Tenslotte heeft Vie geen gegevens overgelegd waaruit zou blijken dat de (voorlopige) onderbouwing van het tarief niet juist is. Tevens heeft Vie geen financiële gegevens anno 2005 overgelegd waaruit blijkt dat als gevolg van de tariefstelling door CTG/ZAio voor Vie sprake is van gevolgen die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen.
Concluderend vormen de aangevoerde omstandigheden geen aanleiding om het tarief voor de vrijgevestigde dietisten per 1 januari 2005 vast te stellen op
€ 63,40 vermeerderd met loon- en prijscompensatie. Ook overigens zijn door Vie geen bijzondere omstandigheden aangevoerd die noodzaken tot het aanpassen van het tarief voor vrijgevestigde diëtisten.
Gelet op het voorgaande heeft CTG/ZAio besloten om het bezwaar ongegrond te verklaren.
(…)."
4. Het standpunt van appellanten
Appellanten hebben ter ondersteuning van het beroep het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Met betrekking tot het tijdsverloop inzake totstandkoming van de beleidsregels en het van kracht worden van het tarief had het op de weg van verweerder gelegen om een realistische periode van overgang voor te stellen voor een tariefaanpassing, zodat de diëtisten hadden kunnen werken aan de onderbouwing van het tarief en zich hadden kunnen voorbereiden op een ander tarief. Dit in plaats van te komen met een te laag tarief, waarmee een hele beroepsgroep onder zeer grote financiële druk is komen te staan en een bedrijf zoals Vie dreigt te bezwijken.
Eerst op zeer korte termijn zijn vrijgevestigde diëtisten geïnformeerd over de nieuwe tarieven. Het standpunt van verweerder dat alle betrokken partijen voldoende tijd hadden om zich op de nieuwe situatie te kunnen voorbereiden mist realiteitszin, hetgeen voor Vie zeer schadelijk is gebleken. Daarbij komt dat verweerder niet op de hoogte was van de positie van de vrijgevestigde diëtisten en deze positie in de bezwaarfase ook niet heeft onderzocht.
De door verweerder gemaakte vergelijking van tarieven met andere paramedici gaat niet op, omdat dieetbehandeling in het bijzonder te maken heeft met psychosociale aspecten, als emotie en lifestyle, waarvoor een intensiever contact met patiënten nodig is. Dieetadvisering ligt dichter bij de psychologie dan bij fysiotherapie en ergotherapie. Bovendien kan een diëtist slechts één patiënt per zitting behandelen. Fysiotherapeuten kunnen verschillende patiënten gelijktijdig laten oefenen. Groepssessies bij diëtisten zijn alleen mogelijk in de vorm van voedingsvoorlichting, hetgeen nog steeds onder de werking van de AWBZ valt.
De door verweerder vastgestelde tarieven zijn niet reëel. Het nieuwe uurtarief past niet bij de positie die Vie 'als erkende instelling' onder de vigeur van de AWBZ heeft verworven. Qua kostenstructuur is de positie van 'Vie' te vergelijken met die van andere instellingen. Vie heeft zeven diëtisten in dienst, die samen met de maten negen vestigingen bezetten. Bovendien leiden de tariefbeschikkingen voor Vie tot aanmerkelijk meer administratieve inspanningen. Verweerder had in het kader van gelijkheid van tariefopbouw aansluiting moeten zoeken met de tarieven die de instellingen in rekening mogen brengen in plaats van met de tarieven van de andere beroepsgroepen.
Verweerder had op 21 november 2004 geen adequate onderbouwing van het tarief, omdat het een nieuwe beroepsgroep betrof. Gelet hierop is het onzorgvuldig om zonder overleg en vooraankondiging het bestaande tarief voor deze nieuwe beroepsgroep met 27% te korten. Verweerder heeft geen enkele actie ondernomen om te verifiëren of het tarief van € 46,35 adequaat is. Zonder enige vorm van onderzoek is er vanuit gegaan dat met de vergelijking met andere beroepsgroepen kon worden volstaan. Mede gelet hierop zijn de beleidsregels jegens Vie onverbindend.
Het ontbreken van een tariefsonderbouwing op 1 januari 2005 is geen rechtvaardiging om het bestaande tarief met 27% te verlagen. Bovendien is de beroepsgroep bij monde van de NVD pas sinds december 2004 betrokken bij de advisering over de beleidsregels vanwege het voordien ontbreken van een representativiteitsverklaring. Het is onredelijk te verwachten dat de NVD op een dergelijke korte termijn, mede gezien het gebrek aan ervaring terzake de onderbouwing kon aanleveren. In plaats van de tarieven van andere beroepsgroepen te vergelijken had verweerder een eigen onderzoek naar de tariefopbouw moeten verrichten en in afwachting daarvan het oude tarief moeten handhaven.
Het standpunt van verweerder dat diëtisten in 2005 niet mochten verwachten dat met de wetswijziging het afgesproken instellingentarief in beginsel ook voor vrijgevestigde diëtisten zou gelden, is onduidelijk. Dat in 2004 in het kader van de AWBZ verschillende tarieven werden gehanteerd, komt omdat diëtisten met een instellingserkenning zelf hun tarief met het zorgkantoor konden uitonderhandelen en vervolgens aan verweerder te vragen dit te accorderen. Zo ook Vie, dat sinds september 2003 een door CVZ 'erkende' AWBZ instelling voor dieetadvisering is met een door het CTG geaccordeerd tarief van € 61,--. De redenering van verweerder dat Vie gedurende 18 maanden ten onrechte het instellingstarief heeft gedeclareerd bij het zorgkantoor is onjuist, omdat verweerder dit tarief zelf heeft goedgekeurd.
Verweerder had bij het vaststellen van het tarief kunnen en moeten voorzien dat bij de overheveling van AWBZ naar Ziekenfondswet extra administratieve en financiële druk zou ontstaan en had hier rekening mee moeten houden. Door genoemde korting komt de beroepsgroep en Vie in het bijzonder voor onaanvaardbare financiële gevolgen te staan. Personeel kan op de korte termijn niet worden ontslagen, aangezien hiervoor tal van wettelijke regels in de weg staan. Ook andere rechtsrelaties kunnen niet op zo korte termijn worden ontmanteld. Een aanvankelijk zo succesvolle onderneming Vie kan niet op zo korte termijn behoorlijk worden geliquideerd. Door een tarief vast te stellen op de wijze als verweerder heeft gedaan, heeft verweerder de beroepsgroep bewust onder druk gezet om versneld tot een onderbouwing te komen, zodat sprake is van misbruik van bevoegdheden.
Vie heeft, door een overhaast ingevoerd en niet onderbouwd tarief dat 27% lager is, dan het oorspronkelijke tarief, te maken met een abrupte, ernstige en ontoelaatbare omzetdaling. Daarenboven komt Vie door allerlei administratieve bijkomstigheden en andere met deze abrupte wetgevende maatregel verbandhoudende onvoorziene zaken in liquiditeitsproblemen.
5. Het standpunt van de NVD
De NVD heeft, zakelijk weergegeven, het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
De NVD werd onaangenaam verrast door het besluit dat verweerder in zijn vergadering van 13 december 2004 nam tot het adviseren van de Minister tot het vaststellen van de beleidsregel 'De tariefopbouw in de berekening van de vaste tarieven voor hulp door diëtisten' en de beleidsregel ‘De tariefopbouw in de berekening van de maximumtarieven voor hulp door diëtisten’.
Hiermede is het tot 1 januari 2005 gehanteerde tarief met 27% naar beneden bijgesteld met een gigantische omzet- en inkomstendaling van de diëtisten tot gevolg zonder enige overgangsmaatregel. De diëtisten zijn daarmee op geen enkele wijze in de gelegenheid gesteld zich op deze drastische tariefverlaging voor te bereiden. Met de gelijkblijvende lasten van alle praktijkkosten, heeft de plotselinge tariefdaling van bijna 1/3 dan ook ernstige gevolgen voor de omzet en het inkomen van vele vrijgevestigde diëtisten.
Omdat thans de verwachting is dat pas 1 januari 2006 een nieuw definitief tarief zal kunnen worden vastgesteld, zullen de problemen nog verder oplopen en de continuïteit van de bedrijfsvoering bedreigen.
Met de reden die verweerder voor de plotselinge tariefverlaging aanvoert, dat hij daarmee de beroepsgroep onder druk wilde zetten snel tot een tariefonderbouwing te komen, gebruikt verweerder de bevoegdheid tot het vaststellen van een tarief voor een ander doel, dan waar deze voor is gegeven. Bovendien had de NVD al aangegeven snel met een tariefonderbouwing te willen komen, zodat volkomen onduidelijk is, waarom deze druk werd uitgeoefend, zeker wanneer dit wordt afgezet tegen de te verwachten ernstige financiële gevolgen van de tariefverlaging met 1/3.
Voorts is het niet duidelijk, waarom een dergelijke drastische maatregel slechts 11 dagen van tevoren werd aangekondigd, terwijl al vier jaar lang gesproken werd over de overheveling van dieetadvisering van AWBZ naar het ziekenfonds.
Ten slotte wijst de NVD op de uitspraken van de voorzieningenrechter van het College van 29 april 2005, Awb 05/183 (www.rechtspraak. nl>, LJN: AT6464) en 30 juni 2005.
6. De beoordeling van het geschil
6.1 In geschil is de vraag of verweerder bij het bestreden besluit de tariefbeschikkingen van
20 december 2004 en 28 januari 2005 terecht en op juiste gronden heeft gehandhaafd.
6.2 Het College is van oordeel dat de beleidsregel ‘Extramurale zorg I-771/II-726/III-923’ niet op appellanten van toepassing is, omdat zij geen orgaan voor gezondheidszorg zijn, zoals bedoeld in artikel 1, onder A, nummers 1, 2, 3, 4, 10, 16a en 16b van het Besluit werkingssfeer WTG 1992. Dat appellanten een kostenstructuur kennen die vergelijkbaar is met die van een instelling doet daar niet aan af.
Appellanten vallen onder artikel 1 onder B nummer 11 en artikel 1 onder A nummer 32 en 33 van het Besluit werkingssfeer WTG 1992, zodat de beleidsregels diëtisten op hen van toepassing zijn.
6.3 Het College stelt vast dat de bestreden tariefbeschikkingen in overeenstemming zijn met de beleidsregels diëtisten, zoals die met ingang van onderscheidenlijk 1 januari 2005 en
1 februari 2005 gelden ten aanzien van (maximum)tarieven voor dieetadvisering. In deze, door verweerder vastgestelde en door de Minister goedgekeurde, beleidsregels heeft verweerder het (vaste) (maximum)tarief voor dieetadvisering vanaf 1 januari 2005 vastgesteld op € 46,35 per uur. Hieruit volgt dat de tariefbeschikkingen slechts onrechtmatig zijn (-) indien de beleidsregels zelf strijdig zijn met regels van geschreven of ongeschreven recht, waarbij mede aan de orde is of de beleidsregels bij afweging van alle daarvoor in aanmerking komende belangen in redelijkheid konden worden vastgesteld, dan wel (-) indien verweerder bij het geven van de tariefbeschikkingen niet in redelijkheid heeft kunnen weigeren met toepassing van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) van deze beleidsregels af te wijken.
6.4 Hetgeen appellanten hebben aangevoerd stelt allereerst de vraag aan de orde of de aan de tariefbesluiten ten grondslagliggende beleidsregels, afgemeten aan de hiervoor weergegeven toetsingsmaatstaf, in rechte kunnen standhouden. Dienaangaande overweegt het College als volgt.
Verweerder werd in november 2004 geconfronteerd met een nieuw orgaan voor gezondheidszorg, waarvoor verweerder per 1 januari 2005 – dus op zeer korte termijn – een passend tarief diende vast te stellen. Het College stelt voorop dat verweerder de bevoegdheid toekomt om zijn beleid ten aanzien van de tarifering van dieetadvisering te wijzigen, in dier voege dat voor vrijgevestigde diëtisten een lager tarief voor dieetadvisering wordt vastgesteld. Dit neemt echter niet weg dat verweerder bij de voorbereiding van een dergelijke beleidsregel – ook al is deze een voorlopige, in afwachting van een nieuw onderbouwd tarief – zorgvuldig te werk dient te gaan, hetgeen met zich brengt dat rekening wordt gehouden met de bij het besluit betrokken belangen, waaronder de belangen van vrijgevestigde diëtisten.
6.5 Het College is van oordeel dat verweerder heeft gehandeld in strijd met voormelde zorgvuldigheidseis door een tarief vast te stellen, terwijl hij onvoldoende op de hoogte was van de elementen waaruit een dergelijk tarief diende te bestaan. Het College neemt daarbij in aanmerking dat verweerder nauwelijks overleg heeft gevoerd met de betrokken beroepsgroep en is overgegaan tot een tariefstelling, waarvan het realiteitsgehalte blijkens de stukken ook voor verweerder twijfelachtig was. Voorts is gebleken dat verweerder onvoldoende op de hoogte was van de samenstelling van de groep waarop het nieuwe tarief van toepassing zou zijn. Als gevolg hiervan heeft verweerder zich onvoldoende rekenschap gegeven van de omstandigheid dat vrijgevestigde diëtisten, waaronder Vie, zich hadden aangesloten bij de vanaf 2003 als instelling voor dieetadvisering toegelaten STN en dat zij in 2003 en 2004 voor dieetadvisering een uurtarief van € 61,70 respectievelijk € 63,90 (minus 5% administratiekosten voor STN) konden declareren bij STN. Deze omstandigheid was aan verweerder bekend. Ten aanzien van Vie, die sedert
september 2003 zelfstandig als instelling voor dieetadvisering is toegelaten, geldt in het bijzonder dat zij zeven diëtisten in dienst heeft, met wie contracten zijn aangegaan op basis van de tariefsituatie zoals die gold voor de tariefverlaging per 1 januari 2005.
6.6 Het College overweegt dat, indien dit ter verwerving van inkomsten gehanteerde tarief ten gevolge van de in geding zijnde beleidsregels met meer dan 25% wordt verminderd, voorzienbaar is dat zulks nadelige gevolgen heeft voor de financiële positie van de vrijgevestigde diëtisten. Dit voorzienbare effect van de beleidsregels dient met zich te brengen dat betrokkenen een redelijke termijn wordt gegund, teneinde zich te kunnen instellen op de wijziging van hun financiële situatie als gevolg van de voorgenomen maatregelen. Verweerder heeft evenwel de vrijgevestigde diëtisten, waaronder appellanten, bij circulaire van 21 december 2004 voor het eerst mededeling heeft gedaan van de tariefverlaging. Deze mededeling moet voor hen als een donderslag bij heldere hemel zijn gekomen, omdat voordien niets op een zo ingrijpende tariefverlaging had gewezen. Dat, zoals verweerder betoogt, de overheveling van de dieetadvisering van de AWBZ naar de Ziekenfondswet niet uit de lucht is komen vallen doet aan het voorgaande niet af, omdat daaruit niet volgt dat vrijgevestigde diëtisten om die reden rekening hadden moeten houden met een tariefverlaging als hier aan de orde. Voorts acht het College de voorzienbaarheid van het moment van de overheveling gering, gezien de lange beleidsvoorbereiding, gevolgd door een tamelijk kortdurend besluitvormingstraject, waarin de vrijgevestigde diëtisten bovendien niet betrokken waren vanwege het ontbreken van een erkende representatieve organisatie.
Naar het oordeel van het College kan, gelet op de termijn waarop en de omstandigheden waaronder de onderhavige beleidsregels tot stand zijn gekomen, niet worden staande gehouden dat appellanten voldoende gelegenheid hebben gehad zich in te stellen op de ingrijpende veranderingen die de beleidsregels voor hen in financieel opzicht teweegbrachten.
6.7 Het College komt in verband met het voorafgaande tot de slotsom dat de beleidsregels niet met de daartoe vereiste zorgvuldigheid zijn voorbereid, alsmede dat dientengevolge geen toereikende afweging van de betrokken belangen heeft plaatsgevonden en tekort is gedaan aan de rechtszekerheid van appellanten.
6.8 Zoals uit het vorenoverwogene blijkt, kleeft deze onrechtmatigheid van de beleidsregels ook de in geding zijnde tariefbeschikkingen aan. Derhalve kunnen deze tariefbeschikkingen niet in stand blijven. Aan een oordeel omtrent de onderbouwing van het (voorlopige) tarief komt het College derhalve niet toe.
6.9 Het College ziet geen grond voor het oordeel dat verweerder zijn bevoegdheid om een (voorlopige) tarief vast te stellen heeft gebruikt voor een ander doel dan waarvoor die is verleend.
6.10 In verband met het vorenoverwogene zal het College het beroep gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen en verweerder opdragen met in achtneming van deze uitspraak opnieuw op het bezwaar te beslissen.
Tevens acht het College termen aanwezig om, op de voet van 8:72, zesde lid, Awb in samenhang met artikel 8:85, tweede lid aanhef en onder c, Awb, de door de voorzieningenrechter van het College in de uitspraak van 30 juni 2005, getroffen voorlopige voorziening, zoals hiervoor onder rubriek 2 van deze uitspraak weergegeven, te doen voortduren tot 1 januari 2006.
Het door appellanten betaalde griffierecht zal aan hen worden vergoed.
Het College is niet gebleken dat appellanten proceskosten hebben gemaakt die voor vergoeding op de voet van artikel 8:75 Awb in aanmerking komen.
Voor een proceskostenveroordeling ten gunste van de NDV acht het College geen termen aanwezig.
7. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, opnieuw beslist
op het bezwaarschrift;
- bepaalt dat de door de voorzieningenrechter van het College bij uitspraak van 30 juni 2005, Awb 05/391,
getroffen voorlopige voorziening voortduurt tot 1 januari 2006;
- bepaalt dat verweerder het door appellanten betaalde griffierecht ten bedrage van € 276,--
(zegge: tweehonderd zesenzeventig euro) aan hen vergoedt;
- wijst af het anders of meer gevorderde.
Aldus gewezen door mr. H.C. Cusell, mr. A.J.C. de Moor-van Vugt en
mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. A. Venekamp, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 10 november 2005.
w.g. H.C. Cusell w.g. A. Venekamp