Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 04/75 30 juni 2005
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Astmacentrum Heideheuvel, te Hilversum, appellante,
gemachtigde: mr. J.W.C. van Kleef, werkzaam bij Van Kleef en Partners, te Boskoop,
tegen
College tarieven gezondheidszorg, verweerder,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 27 januari 2004, bij het College binnengekomen op 28 januari 2004, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 22 december 2003.
Bij dit besluit heeft verweerder de bezwaren van appellante tegen de afwijzing van haar verzoek om scholingsmiddelen voor 90 medewerkers op basis van de Beleidsregel productie- en capaciteitsgebonden kosten en scholingsmiddelen categorale ziekenhuizen ongegrond verklaard.
Op 15 maart 2004 heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
Bij brief van 24 mei 2004 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Op 12 mei 2005 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Tevens waren aanwezig namens appellante haar directeur, drs. B.J. de Vries en namens verweerder mr. H.H.M. Debets en drs. J. van Kuik, beiden werkzaam bij verweerder.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Regelgeving en beleid
Per 1 augustus 1997 is een nieuw opleidingsstelsel voor verplegende en verzorgende beroepen ingevoerd. Voor de opleiding tot verpleegkundige voorziet dit stelsel in deelkwalificaties, waarvan een aantal generiek beroepsgericht zijn. De deelkwalificatie kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering vormt het sluitstuk van de algemene opleiding tot verpleegkundige (niveau 4). Daarna is doorstroming mogelijk in een gespecialiseerde opleiding tot verpleegkundige (niveau 5).
In 1998 is van regeringswege een beleid in gang gezet tot verbetering van de positie van de werkgevers in de gezondheidszorg op de arbeidsmarkt. Eén van de aandachtspunten daarbij is geweest de verminderde instroom in het verplegend en verzorgend onderwijs.
Als uitvloeisel van een op 16 december 1998 gesloten convenant tussen werkgevers- en werknemersorganisaties in de zorgsector, Arbeidsvoorziening Nederland en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) is door de betrokken partijen het Meerjarig Beleidskader 2000-2004 opgesteld, waarvan de centrale doelstelling blijkens de Zorgnota 2000 (kamerstukken II 1999-2000, 26 801, nr. 3) was om in vier jaar de verwachte personeelstekorten in de verplegende en verzorgende beroepen terug te brengen tot "de gebruikelijke frictie op de arbeidsmarkt". In het kader van deze hoofddoelstelling is een aantal subdoelstellingen geformuleerd, waaronder het verhogen van de instroom in de reguliere opleidingen met 20%.
Na vooroverleg met alle betrokkenen heeft de minister het Cotg (hierna mede aan te duiden als verweerder) bij brief van 21 april 1999 als volgt bericht:
"Uit hoofde van de meerjarenafspraken cure zijn met ingang van 1999 voor de sector ziekenhuizen gelden beschikbaar gesteld voor de facilitering van initiële opleidingen.
Hierbij bevestig ik dat het beschikbare macrobedrag voor de algemene en categorale ziekenhuizen ƒ 17,57 miljoen en voor de academische ziekenhuizen ƒ 3,96 miljoen bedraagt."
Vervolgens heeft verweerder in zijn vergadering van 17 mei 1999 ter uitvoering van de meerjarenafspraken zijn eerder in concept vastgestelde beleidsregels inzake aanvaardbare kosten en scholingsmiddelen vastgesteld. Bij circulaire van 27 mei 1999 heeft verweerder de voor het jaar 1999 geldende Beleidsregel aanpassingen aanvaardbare kosten 1999, waarbij onder meer een loonkostenbedrag per leerling voor de facilitering van initiële opleidingsfaciliteiten beschikbaar wordt gesteld, aan de betrokken organen van gezondheidszorg aangeboden. De circulaire bevat de volgende mededeling:
"Scholingsmiddelen
Ook de beleidsregel scholingsmiddelen is (….) vastgesteld. In het kader van de meerjarenafspraken is extra geld beschikbaar gesteld ter bevordering van de instroom van leerlingen in de diverse opleidingen voor de gezondheidszorg. Het betreft een tegemoetkoming in de kosten voor leerlingen die verbonden zijn aan een instelling en die opgeleid worden via de beroepsbegeleidende leerweg."
In de per 1 januari 2002 toepasselijke Beleidsregel productie- en capaciteitsgebonden kosten en scholingsmiddelen categorale ziekenhuizen (I-511; hierna mede aan te duiden als de beleidsregel) is onder meer het volgende bepaald:
"3. SCHOLINGSMIDDELEN
Voor initiële opleidingsfaciliteiten is een normkostenbedrag per leerling beschikbaar. Het betreft uitsluitend leerlingen die opgeleid worden via de beroepsbegeleidende leerweg. Deze duale leerweg kan plaatsvinden via een ROC-contract of een HBO-contract of het betreft leerlingen die een bijzondere sectorspecifieke "inservice"-opleiding volgen op het gebied van de paramedische, assisterende, verpleegkundige of verzorgende beroepen.
Voor de bepaling van de budgetaanpassingen voor het voor het jaar t geldt het aantal leerlingen per 1 oktober van het jaar (t-1)."
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante heeft zich bij brief van 13 juni 2003 tot verweerder gewend met het volgende verzoek:
"In het kader van de productieafspraken 2003 vraagt Astmacentrum Heideheuvel voor 90 medewerkers scholingsmiddelen aan (peildatum 1 oktober 2002). Deze aanvraag is bedoeld om een instellingsbreed programma van scholing op het gebied van de kwaliteitszorg financieel te faciliteren. In het lokale overleg wordt door onze zorgverzekeraars aangegeven dat deze aanvraag niet past binnen de regeling. De scholingsmiddelen zijn naar hun mening niet bedoeld voor andere beroepsbeoefenaren die als zodanig reeds werkzaam zijn, en op het gebied van de kwaliteitszorg een scholing volgen door middel van een inschrijving bij een initiële opleiding en het volgen van een beroepsbegeleidende leerweg. In goed overleg is afgesproken dat dit verschil van mening aan het CTG wordt voorgelegd.
Ter informatie het volgende,
- Onze medewerkers zijn ingeschreven bij het ROC Haarlem bij de initiële opleiding voor verpleegkundigen niveau 4 en bij het landelijk orgaan OVDB.
- Aan de deelname van iedere leerling ligt een persoonlijke leerovereenkomst ten grondslag;
- De opleiding, de inschrijving en de deelname eraaan worden getoetst door de inspectie van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen.
(…)
Onzes inziens wordt hiermee voldaan aan het gestelde in de beleidsregel I-511 Scholingsmiddelen categorale ziekenhuizen. Uitgangspunt is de formulering en de daarbij gegeven toelichting, niet de intenties of achterliggende motieven."
- Bij besluit van 24 juni 2003 heeft verweerder voormeld verzoek afgewezen op de grond dat het per leerling beschikbare normbedrag voor initiële opleidingsfaciliteiten bedoeld is voor leerlingen, die opgeleid worden via de beroepsbegeleidende leerweg en dat de term 'initieel' erop duidt dat deze middelen niet kunnen worden toegekend voor bijscholing van reeds aan de instelling verbonden verpleegkundigen en andere medewerkers.
- Appellante heeft tegen voormeld besluit bij brief van 8 juli 2003 bezwaar gemaakt en bij haar aanvullend bezwaarschrift van 7 augustus 2003 een brief van het Genootschap Onze Taal overgelegd waarin uitleg wordt gegeven aan het begrip 'initieel' onderwijs. Volgens dit genootschap is het adjectief 'initieel' een kenmerk van de opleiding en heeft dit geen betrekking op het individu dat het onderwijs volgt.
- Bij brief van 24 november 2003 heeft Agis zorgverzekeringen verweerder bericht niet te zullen ingaan op diens uitnodiging om te worden gehoord en hierbij te kennen gegeven het niet eens te zijn met de zienswijze van appellante. De zorgverzekeraars zijn van mening dat de richtlijn voor alle instellingen in Nederland hetzelfde uitgelegd moet worden met dezelfde financiële consequenties.
- Op 3 december 2003 heeft verweerder appellante naar aanleiding van haar bezwaarschrift gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerder - samengevat - als volgt overwogen.
Uit de circulaire van 27 mei 1999 en de tekst van de beleidsregel blijkt voldoende duidelijk dat de ratio van het beleid is extra scholingsmiddelen ter beschikking te stellen ter bevordering van de instroom van leerlingen in de diverse opleidingen voor de gezondheidszorg. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling geweest om deze middelen te bestemmen voor bijscholingscursussen voor reeds aan een instelling verbonden verpleegkundigen of andere medewerkers (die al zijn opgeleid). Daarmee wordt immers niet een extra instroom van leerlingen in de diverse opleidingen voor gezondheidszorg bevorderd. Het instellingsbrede programma van Heideheuvel op het gebied van de kwaliteitszorg heeft een volstrekt ander doel dan de bevordering van de instroom van leerlingen in de diverse opleidingen voor de gezondheidszorg en kan dan ook niet met een beroep op de beleidsregel gefinancierd worden.
De ratio van de beleidsregel heeft in het veld nooit ter discussie gestaan, hetgeen ook blijkt uit de brief van Agis zorgverzekeringen van 24 november 2003.
Omdat de door appellante gehanteerde uitleg van de beleidsregel niet in overeenstemming is met de daaraan, mede uit de circulaire van 27 mei 1999 blijkende, doelstelling is de aanvraag terecht afgewezen. Daaraan kan de uitleg van het begrip 'initiële' door het Genootschap Onze Taal niet afdoen.
Verweerder is ten slotte van mening dat door de beleidsregel en de tekst van de circulaire op geen enkele wijze vertrouwen is gewekt dat extra scholingsmiddelen ook zouden kunnen worden toegekend voor bijscholing aan verpleegkundigen of andere medewerkers.
In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder daaraan toegevoegd dat de door appellante in beroep aangevoerde omstandigheden, te weten de noodzaak om haar personeel in verband met de sinds 1996 geldende eisen inzake kwaliteitszorg een vervolgopleiding aan te bieden en de argumenten met betrekking tot haar financiële draagkracht, in de bezwaarfase naar voren hadden moeten worden gebracht en geen inhoudelijke beoordeling vergen.
Overigens heeft verweerder er in dit verband op gewezen dat de uit de Kwaliteitswet zorginstellingen voortvloeiende consequenties appellante niet in een bijzondere positie plaatsen ten opzichte van andere zorginstellingen en dat appellantes vermogenspositie eind 2002 nog € 1.549.519 bedroeg, zodat ook in zoverre geen aanleiding bestond voor het oordeel dat appellante de kosten voor bijscholing van haar personeel niet zelfstandig zou kunnen dragen.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft ter ondersteuning van haar beroep het volgende aangevoerd.
Het onderhavige scholingtraject is opgezet in het kader van een ingrijpende reorganisatie, die werd ingegeven door het feit dat er door onvoldoende afstemming met verwijzers en patiënten onvoldoende verwijzingen naar appellante plaatsvonden, alsmede door een structureel tekort op de jaarrekening dat werd veroorzaakt door een weinig flexibele organisatie, onvoldoende benutting van dure facilitaire voorzieningen en het ontbreken van arbeidsnormering en productieafspraken binnen de organisatie.
Omdat het personeel van appellante onvoldoende scholing had in de sinds 1996 wettelijk verplicht te leveren kwaliteitszorg, heeft zij 90 van haar medewerkers bij het ROC ingeschreven voor een tweetal modules op het gebied van kwaliteitszorg van de niveau 4 opleiding voor verpleegkundige Beroeps Begeleidende Leerweg. Naar de opvatting van appellante valt niet in te zien waarom een dergelijke deelopleiding niet voor financiering in aanmerking komt, terwijl dat bij een volledige opleiding wel het geval is.
Externe financiering van deze - voor appellante te hoge - opleidingskosten was nodig. Daarom heeft zij per leerling een individuele leerovereenkomst gesloten en heeft zij ervoor gezorgd dat alle leerlingen, zoals ook in de beleidsregel is voorgeschreven, vóór 1 oktober 2002 voor de onderhavige modules waren ingeschreven. Appellante meent dat zij aldus volledig heeft voldaan aan de in de beleidsregel in samenhang met de circulaire gestelde voorwaarden. Zij begrijpt niet waarom de door haar voorgestane aanwending van de scholingsmiddelen niet in overeenstemming zou zijn met het doel van de beleidsregel.
Dat een reeds opgeleide medewerker niet tevens leerling op de beroepsopleiding voor verpleegkundige zou kunnen zijn, vloeit niet voort uit de tekst van de beleidsregel en de circulaire. Het begrip 'initieel' is dermate onbepaald dat daaruit niet valt af te leiden dat daarmee alleen bedoeld kan zijn een opleiding voor leerlingen die nog geen beroepsopleiding hebben afgerond. Verweerder geeft niet duidelijk aan waar zijn interpretatie op gestoeld is en handelt daarmee in strijd met het motiveringsbeginsel. Appellante wijst er in dit verband op dat ook in het convenant en de meerjarenafspraken de bevordering van het behoud van zittend personeel door bij- en nascholing aan de orde is gesteld.
Verweerder heeft ten onrechte gesteld dat van inwilliging van het verzoek precedentwerking zou kunnen uitgaan, aangezien er voor 2003 geen aanvraag-mogelijkheden meer zijn. Appellante stelt voorts dat haar niet bekend is gemaakt welk met opleiding samenhangend bedrag voor de categorale ziekenhuizen is gereserveerd en of het ter beschikking gestelde budget daadwerkelijk volledig is benut. Zij meent dat verweerder haar de informatie die de minister hem dienaangaande heeft verstrekt ten onrechte onthoudt.
In ieder geval had verweerder gelet op de door appellante gestelde bijzondere omstandigheden in dit geval tot afwijking van de beleidsregel moeten besluiten.
Appellante was immers wettelijk verplicht haar medewerkers de scholing op het gebied van de kwaliteitszorg die inmiddels in de beroepsopleidingen is opgenomen aan te bieden. Voorts heeft zij erop gewezen dat zij gelet op haar penibele financiële situatie genoodzaakt is om externe bronnen voor de financiering van die nascholing aan te boren.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Partijen verschillen van mening over de juiste uitleg van de beleidsregel.
Appellante stelt dat tekst en strekking van de beleidsregel voldoende ruimte laten voor de interpretatie dat de extra scholingsmiddelen - ook - ter beschikking kunnen worden gesteld voor de bijscholing van zittend personeel.
5.2 Het College deelt deze zienswijze van appellante niet. Gezien de bewoordingen en voorts de achtergrond van de beleidsregel, zoals deze met name naar voren komt uit het Meerjarig Beleidskader 2000-2004, de Zorgnota 2000 en verweerders informatievoorziening aan de instellingen, bestaat er naar het oordeel van het College geen twijfel over dat met de beleidsregel is beoogd de schaarste aan personeel binnen de zorg het hoofd te bieden door werkgevers extra middelen ter beschikking te stellen voor scholing van nieuw aantredende werknemers.
De keuze van appellante haar zittend personeel voor bijscholing in te schrijven voor modules van de beroepsopleiding tot verpleegkundige maakt de betreffende leerlingen niet tot nieuwe instromers op de arbeidsmarkt. Alle medewerkers voor wie appellante een tegemoetkoming op grond van meergenoemde beleidsregel heeft gevraagd, zijn gediplomeerd verpleegkundige en reeds als zodanig werkzaam. Dat zij voor 1 oktober 2002 zijn ingeschreven voor een onderdeel van de opleiding tot verpleegkundige, maakt hen niet tot de leerlingen waarop de beleidsregel het oog heeft.
Dat de tekst van verweerders circulaire van 27 mei 1999, die overigens betrekking had op het voor het jaar 1999 geldende beleid, minder specifiek is dan de op het verzoek van appellante toepasselijke beleidsregel, kan niet leiden tot een geslaagd beroep op het rechtszekerheidsbeginsel of het vertrouwensbeginsel. Ten eerste zij er op gewezen dat de bewoordingen van de bij deze circulaire aan de instellingen en ziektekostenverzekeraars gezonden Beleidsregel aanpassing aanvaardbare kosten 1999 ten aanzien van scholingsmiddelen een nagenoeg gelijkluidende tekst bevat als de hier aan de orde zijnde beleidsregel, terwijl het bovendien op de weg van appellante lag zich voorafgaand aan de aanmelding van haar personeel voor de deelopleiding(en) terdege op de hoogte te stellen van het beleid op basis waarvan zij een tegemoetkoming wenste. Dit klemt te meer indien, zoals in dit geval, door de zorgverzekeraars het standpunt wordt ingenomen dat de onderhavige scholingsmiddelen niet voor het door appellante gewenste doel kunnen worden aangewend.
Aan de semantische discussie tussen partijen over de interpretatie van het begrip 'initieel' komt gelet hierop niet de betekenis toe die appellante daaraan gehecht wil zien. Dit geldt evenzeer voor de interpretatie van appellante van het begrip 'leerling' en de gevolgen die zij verbindt aan het feit dat verweerder andere dan de door hem voorgestane interpretaties van de bewoordingen van de beleidsregel niet uitdrukkelijk heeft uitgesloten.
Verweerder heeft mitsdien de beleidsregel in het onderhavige geval op juiste wijze toegepast.
5.3 Anders dan verweerder meent, zijn de door appellante in beroep naar voren gebrachte bijzondere omstandigheden niet tardief aangevoerd. Die omstandigheden vormen immers slechts een verbijzondering van de door appellante in bezwaar reeds aangevoerde argumenten.
De wettelijke eisen inzake kwaliteitszorg gelden echter, naar verweerder terecht heeft gesteld, voor alle instelllingen van gezondheidszorg. In zoverre neemt appellante geen bijzondere positie in. Artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht mist derhalve toepassing.
Gelet op hetgeen verweerder onweersproken met betrekking tot de vermogenspositie van appellante per 31 december 2002 heeft gesteld, is evenmin aanemelijk dat appellante de kosten voor adequate bijscholing van haar zittend personeel niet zelfstandig zou kunnen dragen. Ook in zoverre is geen sprake van bijzondere omstandigheden die voor verweerder aanleiding hadden moeten vormen appellante in afwijking van de beleidsregel tegemoet te komen, nog daargelaten dat voor instellingen in financiële problemen een specifiek steunbeleid wordt gevoerd, waarop appellante geen beroep heeft gedaan.
5.4 Aangezien appellantes aanvraag is gericht is op het verkrijgen van een tegemoetkoming waarin de toepasselijke beleidsregel niet voorziet, kan naar het oordeel van het College reeds om die reden niet worden geoordeeld dat verweerder ten onrechte heeft geweigerd haar informatie te verstrekken over de hoogte van het totale scholingsbudget in 2003 en het antwoord op de vraag of dit budget al dan niet volledig is benut.
5.5 Het vorenstaande leidt ertoe dat het beroep ongegrond moet worden verklaard.
Voor een veroordeling van verweerder in de proceskosten als bedoekd in artikel 8:75 Awb, acht het College geen termen aanwezig.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. A.J.C. de Moor-van Vugt en mr. M. van Duuren, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 30 juni 2005.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining