Uitspraak
202205861/1/A2.
Datum uitspraak: 12 juli 2023
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak in het geding tussen:
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (hierna: ONVZ), gevestigd te Houten,
appellante,
en
Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut),
verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 17 maart 2022 heeft het Zorginstituut de vereveningsbijdrage voor ONVZ voor het jaar 2018 definitief vastgesteld in overeenstemming met de tweede voorlopige vaststelling van 21 september 2021.
Bij besluit van 29 augustus 2022 heeft het Zorginstituut het door ONVZ daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft ONVZ beroep ingesteld.
Het Zorginstituut heeft een verweerschrift ingediend.
ONVZ heeft nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 13 juni 2023, waar ONVZ, vertegenwoordigd door [gemachtigde A] en [gemachtigde B], bijgestaan door mr. F.P. Heijne, advocaat te Amsterdam, en het Zorginstituut, vertegenwoordigd door mr. F.E. Mulder, dr. N. de Groot en mr. S.E. Jonkman, zijn verschenen.
Overwegingen
Wettelijk kader
1. Het wettelijk kader in deze zaak wordt gevormd door de Zorgverzekeringswet (hierna: de Zvw), het Besluit zorgverzekering (hierna: het Bzv), de Regeling risicoverevening 2018 (hierna: de Rrv 2018) en de Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2018 (hierna: de Beleidsregels 2018). De relevante bepalingen hiervan zijn opgenomen in de bijlage, die deel uitmaakt van deze uitspraak.
Inleiding
2. Bij besluit van 13 oktober 2017 heeft het Zorginstituut aan ONVZ - ex ante - een vereveningsbijdrage voor het jaar 2018 van € 485.045.152,00 toegekend. Nadat het Zorginstituut deze bijdrage op 19 september 2019 voor de eerste maal voorlopig had vastgesteld, heeft het Zorginstituut bij besluit van 21 september 2021 de vereveningsbijdrage voor de tweede maal voorlopig vastgesteld op € 525.757.622,00.
Het Zorginstituut heeft bij het besluit van 17 maart 2022 de vereveningsbijdrage voor ONVZ over 2018 in overeenstemming met de tweede voorlopige vaststelling - ex post - definitief vastgesteld op € 525.757.622,00. ONVZ heeft daartegen bezwaar gemaakt, omdat zij het niet eens is met de bij de definitieve vaststelling gebruikte berekeningswijze van het vereveningscriterium SES. Deze berekeningswijze is per 1 januari 2020 gewijzigd, waardoor bij het bepalen van het adresinkomen geen weging naar inschrijfduur van de verzekerden meer plaatsvindt. ONVZ stelt dat zij, gelet op de samenstelling van haar verzekerdenpopulatie met veel verzekerden met hoge inkomens, door de berekeningswijze die van 2016 tot en met 2019 werd gehanteerd is benadeeld ten opzichte van andere zorgverzekeraars. Hierdoor is volgens ONVZ het gelijke speelveld tussen de verzekeraars doorkruist. ONVZ heeft in bezwaar verzocht haar bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 voor dit nadeel te compenseren.
Het Zorginstituut heeft zich in het besluit van 29 augustus 2022 op het standpunt gesteld dat bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 geen ruimte bestaat om de per 1 januari 2020 gewijzigde berekeningswijze van het vereveningscriterium SES toe te passen.
Beroep
Berekeningswijze vereveningscriterium SES
3. ONVZ betoogt in beroep dat het Zorginstituut zich ten onrechte op dit standpunt heeft gesteld.
ONVZ voert hiertoe allereerst aan dat gelet op de artikelen 32 en 34 van de Zvw het risicovereveningssysteem verlangt dat de nadelen als gevolg van verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s worden gecompenseerd. De berekeningswijze maakt onlosmakelijk onderdeel uit van het vereveningssysteem, waaronder de ex post vaststelling. Als bij de definitieve vaststelling blijkt dat geen sprake is van afdoende compensatie voor de werkelijke verzekerdenkenmerken, kan de berekeningswijze op grond van de artikelen 32 en 34 van de Zvw worden aangepast. In dit geval was eerst bij de definitieve vaststelling duidelijk dat de verzekerdenkenmerken voor de oudste leeftijdscategorie in de SES-4 klasse onvoldoende werden gecompenseerd, en daarmee de oudste leeftijdscategorie in de SES-1 klasse werd overgecompenseerd. Artikel 34, vijfde lid, van de Zvw is volgens ONVZ juist voor deze situatie bedoeld.
ONVZ voert verder aan dat ook als de berekeningswijze van de vereveningsbijdrage geen onderdeel zou uitmaken van het Bzv of de Rrv 2018, artikel 32, vierde lid, aanhef en onder b, van de Zvw de ruimte biedt om nadien extra criteria toe te voegen. Dat het Bzv en de Rrv 2018 voor de ex ante toekenning niet meer kunnen worden aangepast is daarbij niet relevant, omdat artikel 32, vierde lid, aanhef en onder b, van de Zvw het juist mogelijk maakt om de regelgeving na afloop van het kalenderjaar aan te passen. Die bepaling stelt geen beperkingen in tijd of vorm, zolang de criteria maar voor alle zorgverzekeraars hetzelfde zijn. Daarnaast gaat het Zorginstituut er ten onrechte van uit dat de artikelen 32 en 34 van de Zvw uitsluitend betrekking hebben op verzekerdenaantallen en verzekerdenkenmerken, omdat uit de bewoordingen van die artikelen volgt dat bij de bepaling van de vereveningsbijdrage geen sprake is van een limitatief stelsel.
ONVZ voert daarnaast aan dat artikel 3.21, tweede lid, van het Bzv het Zorginstituut de bevoegdheid geeft om bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage de gewijzigde berekeningswijze toe te passen. In dit geval is bij de invulling van het vereveningscriterium SES in de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 uitgegaan van historische gegevens die tot onredelijke en niet-beoogde uitkomsten leiden. Dit wordt door het Zorginstituut niet betwist en dit is ook de reden dat de berekeningswijze nadien is gewijzigd.
3.1. Het systeem van risicoverevening is een ex ante systeem. Artikel 32 van de Zvw bepaalt dat de vereveningsbijdrage voorafgaand aan het kalenderjaar waarop deze betrekking heeft - ex ante - aan een zorgverzekeraar wordt toegekend. Op grond van artikel 32, derde lid, van de Zvw is bij het berekenen van de bijdrage in ieder geval het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar en een aantal verzekerdenkenmerken van belang. In de Rrv 2018 worden per criterium klassen van verzekerden onderscheiden en de gewichten die aan die klassen toekomen bepaald. Het Zorginstuut hanteert deze klassen en gewichten bij de berekening van het normatieve bedrag, als bedoeld in artikel 3.9 van het Bzv, waar de toegekende vereveningsbijdrage over 2018 op wordt gebaseerd. Het Zorginstuut kan bij de ex ante toekenning van de vereveningsbijdrage geen rekening houden met het werkelijke aantal verzekerden en hun verzekerdenkenmerken, die een verzekeraar in het desbetreffende jaar heeft. Daarom bepaalt artikel 34, eerste lid, van de Zvw dat het Zorginstuut na afloop van dat kalenderjaar de vereveningsbijdrage - ex post - vaststelt. Op grond van artikel 34, derde lid, van de Zvw houdt die vaststelling in ieder geval in een herberekening op basis van de werkelijke aantallen verzekerden en hun kenmerken. Dit sluit andere, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur (hierna: amvb) te bepalen elementen, niet uit (Kamerstukken II, 2003/04, 29 763, nr. 3, blz. 140-141). De ex post vaststelling is nader uitgewerkt in de artikelen 3.11 tot en met 3.19 van het Bzv. In artikel 11 van het Rrv 2018 is geregeld welke klassen en gewichten het Zorginstituut bij de herberekening van de vereveningsbijdrage over 2018 hanteert. Zowel bij de berekening van het normatieve bedrag voor de ex ante toekenning van de vereveningsbijdrage als bij de herberekening van de vereveningsbijdrage bij de ex post vaststelling is voor het bepalen van het adresinkomen voor het vereveningscriterium SES een weging naar inschrijfduur van de verzekerden gehanteerd.
3.2. Hieruit volgt dat de berekeningswijze die bij de ex ante toekenning van de vereveningsbijdrage en de ex post vaststelling van die bijdrage wordt gehanteerd, voorafgaand aan het vereveningsjaar in wet- en regelgeving wordt neergelegd. Aan de per 1 januari 2020 ingevoerde berekeningswijze van het vereveningscriterium SES is geen terugwerkende kracht toegekend. De artikelen 32 en 34 van de Zvw bieden geen ruimte om de in 2018 gehanteerde berekeningswijze desondanks na afloop van het vereveningsjaar aan te passen. Dat artikel 34, vijfde lid, van de Zvw voorziet in de betaling van het verschil tussen de toegekende en de vastgestelde vereveningsbijdrage maakt nog niet dat het Zorginstituut de vereveningsbijdrage voor ONVZ over 2018 op een hoger bedrag had moeten vaststellen.
3.3. ONVZ kan verder niet worden gevolgd in haar betoog dat op grond van de Zvw na afloop van het kalenderjaar criteria voor de berekening van de hoogte van de vereveningsbijdrage kunnen worden toegevoegd. Het uitgangspunt dat is neergelegd in artikel 32, tweede en derde lid, van de Zvw is dat regels over de berekening van de vereveningsbijdragen bij amvb worden gesteld. Uit de geschiedenis van de totstandkoming van de Zvw (Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, blz. 140) volgt dat de reden hiervoor is dat vanwege het grote belang van de vereveningscriteria deze zo mogelijk ruim voor het jaar waarover de vereveningsbijdrage wordt toegekend kenbaar moeten zijn. Artikel 32, vierde lid, aanhef en onder b, van de Zvw voorziet in de mogelijkheid om voorafgaand aan het vereveningsjaar bij ministeriële regeling eenmalig een extra criterium toe te voegen, indien het Bzv daarvoor niet meer tijdig kan worden aangepast. Anders dan ONVZ aanvoert, biedt deze bepaling dus geen grondslag voor het na afloop van het kalenderjaar toevoegen van extra criteria voor de berekening van de hoogte van de vereveningsbijdrage. Verder voert ONVZ weliswaar terecht aan dat artikel 34, tweede lid, van de Zvw niet uitsluit dat bij de herberekening van de vereveningsbijdrage andere elementen dan het werkelijke aantal verzekerden en de werkelijke verdeling van de verzekerdenkenmerken worden betrokken, maar deze elementen moeten op grond van het derde lid van die bepaling bij of krachtens amvb voorafgaand aan het vereveningsjaar worden bepaald (Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, blz. 140). In het Bzv en de Rrv 2018 is daar voor het vereveningscriterium SES niet in voorzien.
3.4. ONVZ voert daarnaast tevergeefs aan dat artikel 3.21, tweede lid, van het Bzv het Zorginstituut de bevoegdheid geeft om bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 de per 1 januari 2020 ingevoerde berekeningswijze toe te passen. Die bepaling regelt dat indien het Zorginstituut bij de berekening van het normatieve bedrag, waarop de vereveningsbijdrage wordt gebaseerd, gebruik maakt van historische gegevens waarvan de toepassing tot onredelijke en niet-beoogde uitkomsten leidt, hij van een alternatieve basis uit kan gaan. In dit geval is de gesteld onredelijke uitkomst het resultaat van de toegepaste berekeningswijze en niet van daarbij gebruikte historische gegevens, zodat artikel 3.21, tweede lid, van het Bzv toepassing mist.
3.5. De conclusie van het voorgaande is dat het Zorginstituut zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 geen ruimte bestaat om de per 1 januari 2020 gewijzigde berekeningswijze van het vereveningscriterium SES toe te passen.
3.6. Het betoog faalt.
Evenredigheidsbeginsel
4. ONVZ voert verder aan dat het Zorginstituut op grond van het evenredigheidsbeginsel gehouden was om haar te compenseren voor de voor haar ongunstige uitkomst van de berekeningswijze van het vereveningscriterium SES. Dat een verhoging van de vereveningsbijdrage voor ONVZ leidt tot een verlaging van de bijdrage voor andere zorgverzekeraars is daarbij volgens haar niet relevant, want daarin is in de Zvw voorzien. Zorgverzekeraars zullen tot aan de definitieve vaststelling rekening moeten houden met de mogelijkheid dat de vereveningsbijdrage in hun nadeel wordt aangepast. Het Zorginstituut heeft niet onderbouwd waarom het belang van de andere zorgverzekeraars zwaarder moet wegen terwijl zij zijn overgecompenseerd voor kosten die zij hoogstwaarschijnlijk niet hebben gemaakt, aldus ONVZ.
4.1. Het risicovereveningsmodel is een dynamisch model waaraan voortdurend wordt gewerkt om tot verbetering ervan te komen. Jaarlijks wordt door de Werkgroep Ontwikkeling Risicovervening (hierna: de WOR) onderzoek gedaan naar de werking en de mogelijke verbetering van het risicovereveningsmodel. De WOR bestaat uit deskundigen van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN), onderzoeksbureaus, het Zorginstituut, het ministerie van Financiën en het ministerie van VWS. De resultaten van dit onderzoek worden besproken in de Werkgroep Beleid Risicoverevening (hierna: de WBR). De WBR bestaat uit deskundigen van ZN, de Erasmus School of Health Policy & Management, Vektis en het Zorginstituut. Het door de minister van VWS voorgestelde vereveningsmodel wordt jaarlijks door de WBR en de WOR beoordeeld. Vervolgens vindt bestuurlijk overleg plaats tussen ZN en vertegenwoordigers van het ministerie van VWS over het vereveningsmodel en de ex post maatregelen. Op basis van het bestuurlijk overleg en de adviezen van de WOR en het WBR stelt de minister jaarlijks de regeling risicoverevening vast. Vervolgens stelt het Zorginstituut beleidsregels op, die door de minister moeten worden goedgekeurd.
4.2. De WOR heeft in opdracht van het ministerie van VWS een onderzoek gedaan naar de berekeningswijze van het vereveningscriterium SES. De eindrapportage van dit onderzoek is in april 2019 vastgesteld. De uitkomst van dit onderzoek is dat de methoden met en zonder weging naar inschrijfduur zowel voor- als nadelen hebben. Naar aanleiding van dit onderzoek is er voor gekozen de berekeningswijze van het vereveningscriterium SES per 1 januari 2020 te wijzigen, in die zin dat bij het bepalen van het adresinkomen geen weging naar inschrijfduur van de verzekerden meer plaatsvindt. De keuze om aan deze wijziging geen terugwerkende kracht toe te kennen is niet kennelijk onredelijk. Het betreft geen herstel van een systeemfout in het nadeel van zorgverzekeraars maar een politieke en beleidsmatige afweging die moet worden gerespecteerd.
4.3. Daarnaast is van belang dat de vereveningsbijdrage die ONVZ heeft ontvangen afkomstig is uit een macro-bedrag dat volledig over alle zorgverzekeraars wordt verdeeld. Een verhoging van de vereveningsbijdrage voor ONVZ zou dus tot een verlaging van de bijdragen voor de overige verzekeraars leiden. Aangezien het Zorginstituut tot 1 april van het vierde jaar volgende op het kalenderjaar waarvoor de vereveningsbijdragen zijn verleend de bevoegdheid heeft om de vereveningsbijdragen vast te stellen, zou het jarenlang tot rechtsonzekerheid bij zorgverzekeraars leiden als bij de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdragen de ex ante vastgestelde berekeningswijze daarvan nog in hun nadeel kan worden aangepast. Dit zou ook een verhoging van de verzekeringspremies tot gevolg kunnen hebben, omdat zorgverzekeraars een reserve zullen moeten aanhouden waarmee zij het risico op lagere definitieve vaststellingen van vereveningsbijdragen kunnen opvangen. Van de mogelijkheid om bij de definitieve vaststelling van een vereveningsbijdrage op grond van het evenredigheidsbeginsel van het systeem van risicoverevening af te wijken moet daarom terughoudend gebruik worden gemaakt.
4.4. Tegen die achtergrond heeft ONVZ onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de gevolgen van de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage over 2018 voor haar zodanig onevenredig zijn dat het Zorginstituut het nadeel van de gehanteerde berekeningswijze voor ONVZ had moeten compenseren. Onbetwist is dat ONVZ in 2018 een positief vereveningsresultaat heeft behaald. Dat dit resultaat lager is dan het gemiddelde in Nederland is op zichzelf onvoldoende om aan te nemen dat ONVZ onevenredig is benadeeld ten opzichte van andere zorgverzekeraars. De financiële resultaten die ONVZ in 2018 heeft behaald zijn voorts deels het gevolg van eigen ondernemersbeslissingen, zoals de premiehoogte en het type polissen dat werd aangeboden en van de doelmatigheid van de zorginkoop. Dat bij de toekenning van de vereveningsbijdrage over 2018 voor ONVZ niet precies duidelijk was wat het nadeel voor haar zou zijn, betekent daarnaast niet dat het Zorginstituut dat nadeel bij de vaststelling van de vereveningsbijdrage zou moeten compenseren.
4.5. Het betoog faalt.
Conclusie
5. Het beroep is ongegrond.
6. Het Zorginstituut hoeft geen proceskosten te vergoeden.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. E.J. Daalder, voorzitter, en mr. C.C.W. Lange en mr. H.J.M. Besselink, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.A. Komduur, griffier.
w.g. Daalder
voorzitter
w.g. Komduur
griffier
Uitgesproken in het openbaar op 12 juli 2023
809
BIJLAGE
Zorgverzekeringswet
Artikel 32
1. Het Zorginstituut kent een zorgverzekeraar die voldaan heeft aan zijn verplichtingen, bedoeld in artikel 25, voor ieder kalenderjaar waarin hij zorgverzekeringen aanbiedt en uitvoert een vereveningsbijdrage toe.
2. Bij algemene maatregel van bestuur worden regels omtrent de berekening van de vereveningsbijdragen gesteld.
3. De regels, bedoeld in het tweede lid, bepalen ten minste dat de hoogte van de vereveningsbijdrage wordt berekend op basis van bij die maatregel te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijke criteria, waaronder in ieder geval het aantal verzekerden bij een zorgverzekeraar en een aantal verzekerdenkenmerken.
4. Bij ministeriële regeling:
a. wordt voor 1 oktober van ieder jaar bepaald welk bedrag in totaal voor het daaropvolgende kalenderjaar aan de zorgverzekeraars kan worden toegekend;
b. kan worden bepaald dat in aanvulling op de criteria, bedoeld in het derde lid, voor de berekening van de hoogte van de vereveningsbijdragen eenmalig rekening wordt gehouden met een bij die regeling te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijk criterium;
c. wordt statistisch onderbouwd aan elk criterium als bedoeld in het derde lid of aan een criterium als bedoeld in onderdeel b een bijdrage gekoppeld;
d. worden nadere regels omtrent de berekening van de vereveningsbijdragen gesteld en wordt geregeld hoe de op grond van het eerste lid toegekende vereveningsbijdragen door het Zorginstituut worden betaald.
5. Het Zorginstituut stelt jaarlijks voor 15 oktober beleidsregels vast waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de in het vierde lid bedoelde regels.
[…]
Artikel 34
1. Uiterlijk op 1 april van het vierde jaar volgende op het kalenderjaar waarvoor de bijdragen, bedoeld in artikel 32 en 33, zijn toegekend, stelt het Zorginstituut de bijdragen vast.
2. De vaststelling van een vereveningsbijdrage als bedoeld in artikel 32, houdt in ieder geval in een herberekening van de vereveningsbijdrage op basis van het werkelijke aantal verzekerden dat de zorgverzekeraar in het desbetreffende jaar had en de werkelijke verdeling van de verzekerdenkenmerken als bedoeld in artikel 32, derde lid, over die verzekerden, voor zover de daartoe benodigde gegevens tijdig bij het Zorginstituut zijn aangeleverd.
3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden nadere regels omtrent de berekening van de bijdragen gesteld.
4. Het Zorginstituut stelt beleidsregels op waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de in het derde lid bedoelde regels en op welke wijze een vergoeding voor rentekosten wordt verleend respectievelijk in rekening wordt gebracht.
5. Indien de vastgestelde bijdrage hoger is dan de toegekende bijdrage betaalt het Zorginstituut de zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger het verschil, vermeerderd met de rentekosten, en indien de vastgestelde bijdrage lager is dan de toegekende bijdrage vordert het Zorginstituut het verschil, vermeerderd met de rentekosten, van de zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger terug.
[…]
Besluit zorgverzekering
Artikel 1
In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
[…]
t. SES: sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van hun leeftijd en het inkomen per adres;
[…]
Artikel 3.1
1. Het macro-prestatiebedrag is de som van de volgende macro-deelbedragen:
a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten;
b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten;
c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
[…]
3. De hoogte van het macro-prestatiebedrag en van de macro-deelbedragen voor een vereveningsjaar worden jaarlijks voor 1 oktober van het daaraan voorafgaande jaar bij ministeriële regeling bepaald.
Artikel 3.3
Het Zorginstituut verdeelt de in artikel 3.1 genoemde macro-deelbedragen op de bij en krachtens de artikelen 3.4 tot en met 3.8 bepaalde wijze in deelbedragen.
Artikel 3.4
1. Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag variabele zorgkosten aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, HKG’s, FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, AVI, SES, MHK, regio, PPA, FDG en VGG.
2. Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
Artikel 3.6
1. Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar, verdeeld naar leeftijd en geslacht, DKG’s psychische aandoeningen, FKG’s psychische aandoeningen, AVI, SES, PPA, GGZ-regio en GGZ-MHK.
2. Onze Minister kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.
3. De klassen, bedoeld in het eerste lid, en de gewichten, bedoeld in het tweede lid, worden jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald.
Artikel 3.11
1. Na het vereveningsjaar herberekent het Zorginstituut de deelbedragen, bedoeld in de artikelen 3.4 en 3.6, op de bij en krachtens dit artikel en de artikelen 3.12 tot en met 3.14 bepaalde wijze.
[…]
4. Het Zorginstituut corrigeert de geraamde kosten per cluster van prestaties voor het werkelijke aantal verzekerden in het vereveningsjaar, hun werkelijke verzekerdenkenmerken en de krachtens het vijfde lid herberekende gewichten.
5. Bij ministeriële regeling worden ten behoeve van de herberekening, bedoeld in het eerste lid, regels gesteld over de wijze van vaststelling van de werkelijke verzekerdenkenmerken, bedoeld in het vierde lid en de herberekening van gewichten van klassen van de in paragraaf 1.2 van dit hoofdstuk genoemde criteria.
[…]
Artikel 3.18
Het Zorginstituut sommeert de ingevolge artikel 3.12 herberekende deelbedragen voor de clusters «variabele zorgkosten» en «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» en het op grond van artikel 3.15 berekende nieuwe deelbedrag tot één normatief bedrag per zorgverzekeraar.
Artikel 3.19
1. Het Zorginstituut brengt vervolgens op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, in mindering, de voor de zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico.
[…]
3. Het Zorginstituut stelt de vereveningsbijdrage vast op de uitkomst van de berekening, bedoeld in het eerste lid.
[…]
Artikel 3.20
1. Het Zorginstituut kan het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, en de vereveningsbijdrage, bedoeld in artikel 3.19, ten behoeve van een zorgverzekeraar voorlopig vaststellen.
[…]
Artikel 3.21
1. Waar het Zorginstituut bij de berekening van het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9 of 3.18, ten behoeve van een zorgverzekeraar gebruik maakt van historische gegevens, kan hij, indien die gegevens niet beschikbaar zijn, uitgaan van een andere basis die een goede benadering geeft van de ontbrekende historische gegevens.
2. Indien het toepassen van historische gegevens tot onredelijke en niet-beoogde uitkomsten leidt, is het Zorginstituut bevoegd om uit te gaan van een alternatieve basis.
Regeling risicoverevening 2018
Artikel 9
[…]
9. Het Zorginstituut stelt als bijlage bij de beleidsregels, bedoeld in artikel 32, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet, referentiebestanden vast voor de vereveningscriteria FKG’s, primaire DKG’s, secundaire DKG’s, HKG’s, AVI, SES, PPA, regio, FDG, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s psychische aandoeningen en GGZ-regio ter onderbouwing van de indeling van verzekerden in de klassen van het betreffende vereveningscriterium.
Artikel 11
1. Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.
2. Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘variabele zorgkosten’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.
[…]
8. Het Zorginstituut gebruikt bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, de referentiebestanden, bedoeld in artikel 9, negende lid.