Uitspraak
202006989/1/A2.
Datum uitspraak: 26 april 2022
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op de hoger beroepen van:
1. de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister),
2. de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra, gevestigd te Amsterdam,
appellanten,
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 24 november 2020 in zaak nr. 18/7640 in het geding tussen:
de stichting
en
de minister.
Procesverloop
Bij besluit van 28 februari 2018 heeft de minister voor Medische Zorg en Sport (thans: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) de aanvraag om subsidie ‘eerstelijnsgezondheidscentra op een grootschalige nieuwbouwlocatie 2018’ van de stichting afgewezen.
Bij besluit van 21 november 2018 heeft de minister het door de stichting daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 24 november 2020 heeft de rechtbank het door de stichting daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit van 21 november 2018 vernietigd en de minister opgedragen om binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft de minister hoger beroep ingesteld.
De stichting heeft incidenteel hoger beroep ingesteld.
De stichting heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
Bij besluit van 15 januari 2021 heeft de minister het door de stichting tegen het besluit van 28 februari 2018 gemaakte bezwaar opnieuw ongegrond verklaard.
De stichting heeft haar zienswijze over het besluit van 15 januari 2021 naar voren gebracht.
De minister heeft een nader stuk over het incidenteel hoger beroep, de schriftelijke uiteenzetting en de zienswijze van de stichting over het besluit van 15 januari 2021 ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 9 november 2021, waar de minister, vertegenwoordigd door mr. E. van Brandwijk, bijgestaan door mr. D.C. Georgieva en L. van Kranendonk, en de stichting, vertegenwoordigd door mr. K.D. Meersma, advocaat te Amsterdam, bijgestaan door [gemachtigde], zijn verschenen.
Overwegingen
Inleiding
1. De stichting biedt eerstelijns gezondheidszorg aan in zeventien gezondheidscentra in Amsterdam. In elk gezondheidscentrum is sprake van een breed aanbod van zorg. De stichting wil ook voor de Sportheldenbuurt en de Sluisbuurt op het Zeeburgereiland in Amsterdam een gezondheidscentrum realiseren en heeft daarvoor in 2017 subsidie aangevraagd. Het centrum is voorzien op een nieuwbouwlocatie in voorheen onbebouwd gebied. De ontwikkeling van het Zeeburgereiland is nog steeds gaande en het gezondheidscentrum is in november 2020 open gegaan. Volgens de minister komt de stichting niet in aanmerking voor subsidie voor de financiering van het gezondheidscentrum. De stichting is het hiermee niet eens. De rechtbank heeft het beroep van de stichting tegen het besluit van de minister van 21 november 2018 gegrond verklaard en dit besluit vernietigd. De minister heeft tegen deze uitspraak hoger beroep en de stichting incidenteel hoger beroep ingesteld. Bij het besluit van 15 januari 2021 heeft de minister het door de stichting daartegen gemaakte bezwaar opnieuw ongegrond verklaard. De stichting kan zich ook in dit besluit niet vinden.
2. Omdat voor de beoordeling van het hoger beroep van de minister, het incidenteel hoger beroep van de stichting en de gronden van de stichting tegen het besluit van de minister van 15 januari 2021 de besluitvorming van de minister en de procedure bij de rechtbank van belang zijn, zal de Afdeling in de volgende overwegingen eerst hierbij stilstaan.
Besluitvorming
3. Bij brief van 29 september 2017, aangevuld bij brief van 12 oktober 2017, heeft de stichting een aanvraag ingediend voor een instellingsubsidie op grond van het Beleidskader eerstelijnscentra in grootschalige nieuwbouwlocaties 2018 (hierna ook: het beleidskader) voor de financiering van het gezondheidscentrum.
In meerdere brieven, onder meer van 23 oktober 2017, en e-mails heeft de minister de stichting verzocht de aanvraag te completeren en vragen gesteld over de subsidieaanvraag.
Op 9 november 2017 heeft de stichting de aanvraag gecompleteerd. In meerdere e-mails heeft de stichting antwoord gegeven op de vragen van de minister.
4. Bij het besluit van 28 februari 2018 heeft de minister de subsidieaanvraag afgewezen. Volgens de minister dragen de activiteiten waarvoor de stichting subsidie aanvraagt niet bij aan de beleidsdoelstellingen van het beleidskader. De aanwezigheid van concurrentie in het gebied waarin het gezondheidscentrum wordt gerealiseerd, maakt duidelijk dat hier geen sprake is van marktfalen en dat er marktwerking is. Ook is volgens de minister op basis van de prognose van de stichting niet aannemelijk dat de stichting binnen vijf jaar het benodigde aantal van 8.000 patiënten zal behalen.
5. Bij brief van 5 april 2018 heeft de stichting bezwaar gemaakt tegen de afwijzing van haar aanvraag. Op 12 juli 2018 heeft een hoorzitting over dit bezwaar plaatsgevonden. Bij e-mail van 22 oktober 2018 heeft de minister de stichting gevraagd of de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Volgens de minister is bij nadere bestudering van de stukken het beeld naar voren gekomen dat dit niet het geval is. De continuïteit is een belangrijke voorwaarde voor het verlenen van subsidie. Bovendien heeft de stichting volgens de minister voor sommige jaren meer dan € 300.000,00 subsidie gevraagd, terwijl dat het maximale subsidiebedrag per jaar is. Ook is het voor de minister, gezien de overgelegde financiële prognose voor de jaren na de subsidieperiode, onduidelijk hoe de stichting het stopzetten van de subsidie financieel zal opvangen. Bij e-mail van 8 november 2018 heeft de stichting hierop gereageerd. In deze reactie geeft de stichting aan dat zij in de loop van de subsidieperiode van 5 jaar maatregelen zal treffen om de exploitatie sluitend te krijgen. In dit verband wijst zij erop dat gezien de geplande oplevering van woningen het aantal patiënten vanaf 2022 snel zal toenemen. Ook verwijst de stichting naar haar ervaringen met de start van een gezondheidscentrum op IJburg in Amsterdam en zullen eventuele tekorten gefinancierd worden uit de eigen middelen van de stichting.
6. Bij het besluit van 21 november 2018 heeft de minister het bezwaar van de stichting ongegrond verklaard. De aanvraag voldoet niet aan alle eisen uit het beleidskader. Anders dan in het besluit van 28 februari 2018 is de minister van mening dat wel is voldaan aan het criterium dat het op te richten gezondheidscentrum gepland is op een grootschalige nieuwbouwlocatie. Ook is aannemelijk gemaakt dat een te behalen aantal patiënten van minimaal 8.000 realistisch is. Dit betekent volgens de minister echter niet dat de subsidieaanvraag nu dient te worden gehonoreerd. De stichting dient ook aannemelijk te maken dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Daarvoor dient de stichting in ieder geval aannemelijk te maken dat het gezondheidscentrum uiterlijk vijf jaar na de start zonder subsidie geëxploiteerd kan worden. Dit heeft de stichting niet gedaan. Gezien de subsidiebedragen die voor 2019 en 2020 zijn begroot, is de kans groot dat de continuïteit van het gezondheidscentrum in gevaar is, aldus de minister. Gebleken is bovendien dat meer subsidie nodig is dan de maximale subsidie van € 1.500.000,00 die op grond van het beleidskader kan worden verstrekt.
7. Bij brief van 20 december 2018, aangevuld bij brief van 25 februari 2019, heeft de stichting een beroepschrift tegen het besluit van 21 november 2018 ingediend. Hierin stelt de stichting dat de continuïteit van het gezondheidscentrum niet op de hoorzitting tijdens de bezwaarfase aan de orde is gesteld. De stichting voelt zich door de wijziging in de weigeringsgronden overvallen, mede omdat zij dacht de door de minister schriftelijk gestelde vragen over de continuïteit adequaat te hebben beantwoord. Zij heeft voorts aanvullende stukken ingediend.
8. De rechtbank heeft op 15 oktober 2019 het onderzoek ter zitting geschorst en het vooronderzoek hervat. In het proces-verbaal van deze beslissing staat dat de minister heeft aangegeven alsnog de in beroep bij de rechtbank ingediende stukken van de stichting over de continuïteit te willen beoordelen. Ook is hierin vermeld dat de minister zonodig het besluit van 21 november 2018 zal heroverwegen en eventueel een nieuw besluit op bezwaar zal nemen.
9. Bij e-mail van 15 november 2019 heeft de minister de stichting laten weten dat de hoogte van de gevraagde subsidie voor 2018 (€ 52.320,00) lager is dan het minimale bedrag voor subsidie in het beleidskader (€ 125.000,00). Ook staat in deze e-mail dat ‘een volgend probleem is dat uit uw gegevens over 2018 blijkt dat uw zorgaanbod in dat jaar bestond uit twee disciplines (huisarts en apotheek). Het beleidskader vereist dat een gezondheidscentrum minstens drie disciplines kent - zie de eisen aan multidisciplinariteit in het genoemde beleidskader.’
Blijkens het verslag van het overleg tussen de minister en de stichting op 18 november 2019 zijn deze punten tijdens dit overleg nader besproken. Het punt over het waarborgen van de continuïteit van het gezondheidscentrum is tijdens dit overleg niet aan de orde geweest
10. Bij brief van 7 januari 2020, gericht aan de rechtbank, heeft de minister naar aanleiding van de in beroep overgelegde stukken een nader standpunt ingenomen. Volgens de minister heeft de stichting met de in beroep overgelegde stukken nog steeds niet aangetoond dat aan de continuïteitseis is voldaan. De stichting heeft op één pagina na geen recente jaarrekening overgelegd die haar standpunt over haar eigen vermogen onderbouwt. De minister kan daarom niet aan de hand van een (door een accountant goedgekeurde) jaarrekening controleren of de stichting in staat is eventuele verliezen van het gezondheidscentrum op te vangen uit haar eigen vermogen. Daarnaast blijkt uit de begroting dat de stichting voornemens is in 2020 en 2021 een subsidiebedrag aan te vragen dat boven het maximum subsidiebedrag ligt. Het beleidskader bepaalt dat een gezondheidscentrum jaarlijks maximaal € 300.000 aan subsidie kan ontvangen. Voor deze jaren zouden er dus tekorten op de begroting ontstaan, waarbij de continuïteit in het geding kan komen. De begroting van de vestiging maakt niet aannemelijk dat de stichting na de subsidieperiode de activiteiten zonder eventuele subsidie kan voortzetten en eventuele verliezen kan opvangen. Ook een stijging van het eigen vermogen van de stichting zegt volgens de minister nog niets over de continuïteit.
Op zichzelf hadden de in beroep overgelegde stukken volgens de minister aanleiding kunnen zijn (zeker als de stichting deze in de bezwaarfase had overgelegd) om nadere financiële informatie op te vragen om de stichting in staat te stellen haar financiële positie verder te onderbouwen. Daartoe ziet de minister in dit geval geen aanleiding. Dit omdat de minister na kennisneming van de in beroep overgelegde stukken nieuwe feiten zijn gebleken, die aanleiding geven tot de conclusie dat de stichting in 2018 sowieso geen aanspraak kan maken op subsidie. Uit deze stukken blijkt dat de stichting in 2018 geen multidisciplinaire zorg heeft verleend en er geen sprake was van een geïntegreerd zorgaanbod. In dit verband verwijst de minister naar zijn brief van 23 oktober 2017. In deze brief is opgemerkt dat er sprake moet zijn van minimaal drie disciplines om voor subsidie in aanmerking te kunnen komen. De stichting heeft hierop op 9 november 2017 geantwoord dat zij er zorg voor zou dragen dat minimaal drie disciplines met zorgverlening bij het gezondheidscentrum zullen starten in 2018. Ook nadien heeft de minister zijn opmerking over deze eis herhaald en heeft de stichting hierop geantwoord hieraan te zullen voldoen. Echter, uit de in beroep ingediende stukken blijkt dat in 2018 in het gezondheidscentrum alleen huisartsenzorg is verleend. Er was wel een samenwerking met een apotheker, maar deze was niet in hetzelfde pand gevestigd en van een samenwerkingsovereenkomst was (en is nog steeds) geen sprake. Er was dus geen sprake van een multidisciplinair zorgaanbod en van een geïntegreerd zorgaanbod gebaseerd op een gezamenlijke visie op geïntegreerde eerstelijnszorg waarin is vastgelegd op welke wijze samenwerking plaatsvindt. Het zorgaanbod zal volgens de stukken pas in 2020 geïntegreerd zijn. Volgens de minister is in dit geval in feite sprake van huisartsenzorg, die gesubsidieerd zou moeten worden om een gezondheidscentrum te worden. Dat is niet de situatie waar het beleidskader voor is bedoeld. Volgens de minister moet het gaan om multidisciplinaire eerstelijnszorg, die door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire achtergronden in samenhang wordt geleverd en dus niet wordt opgestart. Onderbouwde plannen om een gezondheidscentrum te realiseren zijn onvoldoende.
Gezien deze omstandigheden ziet de minister geen aanleiding om het besluit van 21 november 2018 te herzien. De minister laat hierbij in het midden of de hoogte van het aangevraagde subsidiebedrag een obstakel zou zijn voor het alsnog verlenen van subsidie. Volgens de minister is dit punt in het licht van het bovenstaande niet meer van belang.
Tot slot volgt de minister niet het standpunt van de stichting dat hij zich bij het beoordelen van de stukken die in beroep zijn ingediend zou moeten beperken tot het punt van de continuïteit van het gezondheidscentrum. Volgens de minister heeft hij, anders dan de stichting stelt, niet steeds naar nieuwe afwijzingsgronden gezocht, maar kan hij de stichting geen subsidie verlenen als op basis van de beschikbare gegevens al duidelijk is dat de subsidie op nihil vastgesteld zou moeten worden. Dat zou hier het geval zijn omdat niet aan de criteria om voor subsidie in aanmerking te kunnen komen is voldaan. De minister kan aan de hierboven genoemde gegevens die in beroep naar voren zijn gekomen niet voorbij gaan. Omdat deze gegevens de minister niet bekend waren, kan hem ook niet worden verweten deze gegevens niet eerder te hebben meegewogen.
Ook volgt de minister de stichting niet in haar betoog dat subsidiëring over 2018 van groot belang is voor het kunnen ontvangen van subsidie in latere jaren. Immers, het had dan voor de hand gelegen dat de stichting aanvragen had gedaan voor subsidiëring over de jaren 2019 en 2020. De stichting heeft dit echter nagelaten.
Uitspraak van de rechtbank
11. De rechtbank heeft in haar overwegingen over het besluit van 21 november 2018 voorop gesteld dat het hier niet gaat om een besluit tot vaststelling van subsidie, maar om een besluit op de aanvraag tot subsidieverlening. De rechtbank heeft hierbij overwogen dat in beginsel voorafgaand aan de te subsidiëren activiteit of het te subsidiëren tijdvak een beschikking tot subsidieverlening wordt gegeven en dat de subsidie wordt vastgesteld nadat de gesubsidieerde activiteit heeft plaatsgevonden, waarmee de voorwaardelijke aanspraak die bij de subsidieverlening is gegeven, wordt omgezet in een onvoorwaardelijke.
De rechtbank heeft geoordeeld dat de minister het besluit van 21 november 2018 niet kan handhaven, met het argument dat dat de stichting nog steeds niet heeft aangetoond dat aan het continuïteitsvereiste is voldaan. De minister heeft immers zelf verklaard dat de in beroep overgelegde stukken aanleiding hadden kunnen zijn om nadere financiële informatie op te vragen bij de stichting om haar financiële positie verder te onderbouwen. De minister heeft de stichting hiertoe evenwel niet in de gelegenheid gesteld. De reden die de minister hiervoor geeft, dat vanwege het niet voldoen aan de voorwaarden van multidisciplinaire en geïntegreerde zorg de subsidie bij de vaststelling sowieso zal leiden tot een nihilstelling, staat naar het oordeel van de rechtbank niet in de weg aan de (beoordeling van de) aanvraag tot subsidieverlening. Ook de omstandigheid dat de stichting voor de jaren 2019 en 2020 geen subsidie heeft aangevraagd, maakt dat niet anders omdat dit immers geen invloed heeft op de ingediende subsidieaanvraag voor het jaar 2018 waarover de minister dient te beslissen. Naar het oordeel van de rechtbank is de minister ten onrechte overgegaan tot de beoordeling van de subsidievaststelling en heeft de minister ten onrechte die beoordeling betrokken bij de beoordeling van de subsidieaanvraag. De rechtbank heeft daarbij in aanmerking genomen dat de minister gedurende de aanvraagprocedure voor de verlening van de subsidie steeds is uitgegaan van de verklaring van de stichting dat een multidisciplinair en geïntegreerd zorgaanbod in 2018 zou starten. Daarom komt de rechtbank niet toe aan de bespreking van de vraag of de stichting heeft voldaan aan de voorwaarden van een multidisciplinair en geïntegreerd zorgaanbod.
De rechtbank is daarom van oordeel dat de minister het besluit van 21 november 2018 in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) niet voldoende zorgvuldig heeft voorbereid en niet deugdelijk heeft gemotiveerd. In het besluit van 21 november 2018 wordt de subsidieaanvraag immers nog steeds afgewezen wegens het continuïteitsvereiste, terwijl de minister niet (verder) heeft onderzocht of de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd, ook nadat de rechtbank de minister hiervoor uitdrukkelijk de gelegenheid heeft geboden. Het betoog van de minister dat gelet op artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb de subsidie niet voor verlening in aanmerking komt, behoeft, gelet hierop, geen bespreking.
Wettelijk kader
12. De subsidieaanvraag is gebaseerd op het beleidskader, dat is gebaseerd op de Kaderwet VWS-subsidies (hierna ook: de Kaderwet). Op grond van het beleidskader kan er een instellingssubsidie worden verstrekt voor het ontwikkelen en verlenen van geïntegreerde eerstelijnszorg tijdens de realisatie van een nieuwbouwlocatie in voorheen onbebouwd gebied.
Algemene wet bestuursrecht
Artikel 3:2
Bij de voorbereiding van een besluit vergaart het bestuursorgaan de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen.
Artikel 4:29
Tenzij bij wettelijk voorschrift anders is bepaald kan voorafgaand aan een subsidievaststelling een beschikking omtrent subsidieverlening worden gegeven, indien een aanvraag daartoe is ingediend voor de afloop van de activiteit of het tijdvak waarvoor de subsidie wordt gevraagd.
Artikel 4:35
1. De subsidieverlening kan in ieder geval worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat:
a. de activiteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden;
b. de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen; […]
Artikel 7:12
1. De beslissing op het bezwaar dient te berusten op een deugdelijke motivering, die bij de bekendmaking van de beslissing wordt vermeld. […]
Kaderwet VWS subsidies
Artikel 2
Onze Minister kan subsidies verstrekken voor activiteiten op het terrein van:
a. de gezondheidsbevordering;
b. de gezondheidsbescherming;
c. de gezondheidszorg;
d. de maatschappelijke zorg, waaronder de jeugdhulp, voor zover van landelijke betekenis;
e. de sport, voor zover van landelijke betekenis.
Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS
Artikel 1.2
1. De minister kan subsidie verstrekken voor activiteiten die passen binnen het beleid op de terreinen, genoemd in artikel 2 van de Wet overige OCW-subsidies, artikel 2 van de Kaderwet SZW-subsidies en artikel 2 van de Kaderwet VWS-subsidies.
Artikel 1.3
1. De minister kan in een ministeriële regeling of in een beleidsregel de activiteiten waarvoor en de voorwaarden waaronder subsidie kan worden verstrekt, nader bepalen.
Artikel 8.1
1. Een instellingssubsidie wordt per boekjaar verleend en per boekjaar vastgesteld.
2. De subsidieontvanger stelt het boekjaar gelijk aan het kalenderjaar, tenzij bij de subsidieverlening anders is bepaald.
Artikel 8.2
1. In afwijking van artikel 3.2, tweede lid, wordt een aanvraag tot verlening van een instellingssubsidie ingediend uiterlijk 13 weken voor de aanvang van het boekjaar waarvoor de instellingssubsidie wordt aangevraagd.
Artikel 8.3
1. Indien de aanvraag tot verlening van de instellingssubsidie wordt ingediend door een privaatrechtelijke rechtspersoon waaraan de minister geen instellingssubsidie heeft verstrekt ten behoeve van het boekjaar voorafgaand aan het boekjaar waarvoor de instellingssubsidie wordt aangevraagd, gaat de aanvraag vergezeld van:
a. een afschrift van de oprichtingsakte van de rechtspersoon dan wel van de statuten zoals deze laatstelijk zijn gewijzigd, en
b. de laatst opgemaakte jaarrekening dan wel de balans en de staat van baten en lasten en de toelichting daarop.
2.De in het eerste lid, onderdeel b, bedoelde bescheiden zijn voorzien van een controleverklaring van een accountant.
3. De minister kan vrijstelling en ontheffing verlenen van het eerste of tweede lid.
Beleidskader eerstelijnscentra in grootschalige nieuwbouwlocaties (2018)
De belangrijkste passages luiden als volgt:
'De gebruikelijke manier waarop geïntegreerde eerstelijnszorg tot stand komt is dat er, in een reeds bestaande woonwijk, verschillende zorgprofessionals gaan samenwerken. Geïntegreerde eerstelijnscentra (hierna te noemen gezondheidscentra) worden in bestaande wijken meestal opgestart voor een beoogde populatie vanaf circa 8.000 inschrijvingen. Deze schaalgrootte is doorgaans voldoende om een breed geïntegreerd zorgaanbod te organiseren.
Het opstarten van gezondheidscentra in grootschalige nieuwbouwlocaties gaat gepaard met specifieke aanloopproblemen. […]
Vanwege dit marktfalen en gelet op het publieke belang wordt (…) het ontwikkelen en aanbieden van geïntegreerde eerstelijnszorg tijdens de realisatie van grootschalige nieuwbouwlocaties in voorheen onbebouwd gebied aangewezen als dienst van algemeen economisch belang (DAEB) in de zin van de beschikking van de Commissie van de Europese Gemeenschappen van 28 november 2005 (2005/842/EG). Gezondheidscentra, zijnde ondernemingen, zullen bij overeenkomst worden belast met de uitvoering van deze dienst. Ter compensatie ontvangen zij gedurende de aanloopfase van het realiseren van het gezondheidscentrum een instellingsubsidie op grond van de Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS. […]
De exploitant van een gezondheidscentrum in een grootschalige nieuwbouwlocatie kan worden belast met een dienst van algemeen economisch belang. Dit betekent dat de exploitant de taak heeft om tijdens de realisatie van die nieuwbouwlocatie geïntegreerde eerstelijnszorg te verlenen en verder te ontwikkelen. Hiervoor kan aan de exploitant op grond van de Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS jaarlijks een instellingssubsidie worden verstrekt.
Subsidie kan worden verkregen voor praktijkkosten zijnde onder andere kosten voor personeel, huisvesting en automatisering voor zover deze kosten aanvaardbaar zijn in vergelijking met de kosten van soortgelijke gezondheidscentra. Voorts is het toegestaan een voorziening te treffen voor ziekte en arbeidsongeschiktheid tot maximaal 7,56% van de loonsom. Uiteraard wordt slechts subsidie verstrekt voor kosten die niet door anderen vergoed worden of kunnen worden. De subsidie bedraagt jaarlijks minimaal € 125.000 en maximaal € 300.000 per gezondheidscentrum. De subsidie wordt uitsluitend verleend in de eerste vijf kalenderjaren na de start van het zorgaanbod in het gezondheidscentrum en zolang er binnen die periode naar verwachting in het desbetreffende subsidiejaar nog geen 8.000 inwoners zijn. […]
Om voor de subsidie in aanmerking te komen, dient aan de volgende criteria te worden voldaan:
1. Het gezondheidscentrum staat open voor alle inwoners van de nieuwbouwlocatie en de exploitant heeft aannemelijk gemaakt dat een te behalen patiënten aantal van minimaal 8.000 patiënten realistisch is.
2. Er is een multidisciplinair zorgaanbod. Het zorgaanbod bestaat uit minimaal drie disciplines, waarbij er in ieder geval sprake is van huisartsgeneeskundige zorg en ten minste twee andere eerstelijns disciplines. 3. Er is sprake van een geïntegreerd zorgaanbod. Ten aanzien van de samenwerking is er afstemming en coördinatie van samenhangende zorginterventies tussen de betrokken disciplines. Daar waar de verschillende disciplines niet door personeel van de exploitant wordt verzorgd, is er een samenwerkingsovereenkomst gebaseerd op een gezamenlijke visie op geïntegreerde eerstelijnszorg waarin is vastgelegd op welke wijze samenwerking plaatsvindt.
4. Er is een zorgaanbodplan.
5. De continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Uiterlijk vijf jaar van de start van het gezondheidscentrum kan het zonder subsidie geëxploiteerd worden.
6. Indien de exploitant de zorg niet zelf aanbiedt, heeft de exploitant overeenkomsten met zorgaanbieders gesloten waarin de continuïteit is gegarandeerd.
7. Er zijn schriftelijke afspraken rondom geïntegreerde eerstelijnszorg met de preferente zorgverzekeraar. Uit deze afspraken blijkt de ondersteuning van het samenwerkingsverband door de preferente zorgverzekeraar en dat er zicht is op een toekomstige contract waarmee de continuïteit van het gezondheidscentrum is geborgd. Hierbij wordt met name gedacht aan contractering op basis van de NZa-beleidsregel Geïntegreerde Eerstelijnszorgproducten of beleidsregels die in het verlengde hiervan liggen.
Indien de realisatie van woningen in het grootschalige nieuwbouwgebied zodanige vertraging oploopt dat het aantal inwoners onvoldoende is om het gezondheidscentrum na vijf jaar zonder subsidie te exploiteren, kan de subsidieperiode met maximaal twee jaren verlengd worden. In alle gevallen is de maximale subsidie over de gehele subsidieperiode € 1.500.000.
In de kaderregeling OCW, SZW en VWS is de wijze van verstrekking van de instellingssubsidie geregeld. Hier wordt onder meer gewezen op de bepalingen met vetrekking tot de aanvraag en de verantwoording. […]
Aan aanvragers die ten behoeve van 2018 voor het eerst subsidie zullen verkrijgen kan voor de subsidiejaren 2018 tot en met 2022 subsidie worden verstrekt. Nieuwe aanvragers kunnen in de periode 2019-2024 alleen dan voor subsidie in aanmerking komen als aan hen ten behoeve van 2018 subsidie is verstrekt op basis van het beleidskader 2018. […] ’
Hoger beroep van de minister
Ex tunc of ex nunc toetsing?
13. De minister betoogt dat de rechtbank ten onrechte een
ex nunc en dus geen ex tunc toetsing heeft toegepast. De door de stichting hangende beroep overgelegde stukken over de continuïteit van het gezondheidscentrum zijn ingediend na het besluit op bezwaar van 21 november 2018. Deze stukken waren de minister in de bezwaarprocedure niet bekend en daarmee kon hij dan ook geen rekening houden. Gelet op het feit dat de rechtbank ex tunc dient te toetsen of het besluit van 21 november 2018 rechtmatig is, dienen deze stukken in de beroepsprocedure in principe buiten beschouwing te blijven. Het is immers aan een aanvrager van een subsidie om zijn aanvraag zo compleet mogelijk te onderbouwen. In de bezwaarfase heeft de stichting de gelegenheid gehad om de aanvraag nader te onderbouwen. In beroep is dit echter te laat, zodat de minister geen reden had om aan de juistheid van het besluit van 21 november 2018 te twijfelen. De minister heeft voorts gesteld dat hij de in beroep overgelegde stukken uit coulance wel heeft bekeken om te bezien of hij op basis van die stukken alsnog subsidie zou kunnen verstrekken aan de stichting. Uit die stukken werd hem vervolgens duidelijk dat in 2018 geen geïntegreerde zorg werd verleend, waarna de minister in zijn brief van 7 januari 2020 aan de rechtbank heeft aangegeven dat hij al vanwege die reden geen ruimte zag om alsnog subsidie te verlenen. Met de in beroep overgelegde stukken heeft de stichting overigens nog steeds niet aangetoond dat aan het continuïteitsvereiste is voldaan, aldus de minister.
13.1. Voorop staat dat de rechtbank moet beoordelen of het besluit op bezwaar van 21 november 2018, gezien de stukken die er op dat moment lagen, dus op basis van de situatie ten tijde van dat besluit, in rechte stand kan houden. Dit is de zogeheten ex tunc toetsing.
13.2. Bij het besluit van 21 november 2018 heeft de minister de subsidie geweigerd omdat de stichting niet aannemelijk heeft gemaakt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd.
De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak overwogen dat de minister op de eerste zitting bij de rechtbank heeft toegezegd de in beroep overgelegde stukken van de stichting ter onderbouwing van het continuïteitsvereiste alsnog te beoordelen om te bezien of op basis daarvan het besluit van 21 november 2018 zou kunnen worden herzien. De rechtbank heeft de minister in de gelegenheid gesteld een aanvullend standpunt in te nemen en de minister in overweging gegeven een hoorzitting te houden, zodat alsnog kon worden bezien of subsidieverlening voor 2018 mogelijk was. Indien de minister tot de conclusie zou komen dat de subsidie alsnog kan worden verleend omdat de stichting met de in beroep aangeleverde stukken aannemelijk heeft gemaakt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd, zou de minister een nieuw besluit op bezwaar kunnen nemen. Dit laatste is niet aan de orde indien de minister zou concluderen dat geen reden bestaat om terug te komen op de eerdere weigering.
13.3. De minister heeft bij de hiervoor, onder 10, genoemde brief van 7 januari 2020 een aanvullend standpunt ingenomen. Gezien de in die brief genoemde omstandigheden heeft de minister geen aanleiding gezien om het besluit van 21 november 2018 te herzien. Volgens de minister heeft de stichting met de in beroep overgelegde stukken nog steeds niet aannemelijk gemaakt dat aan de continuïteitseis is voldaan. Maar bovenal blijkt uit deze stukken dat de stichting in 2018 geen multidisciplinaire zorg heeft verleend en er geen sprake was van een geïntegreerd zorgaanbod. De stichting komt dus niet voor subsidie in aanmerking en daarom was er voor de minister geen aanleiding om nadere financiële informatie op te vragen om de stichting in staat te stellen haar financiële positie verder te onderbouwen.
13.4. De rechtbank heeft het standpunt van de minister dat niet aannemelijk is gemaakt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd, niet gevolgd. Hierbij heeft de rechtbank overwogen dat de minister zelf ook heeft verklaard dat de in beroep overgelegde stukken aanleiding hadden kunnen zijn om nadere financiële informatie op te vragen bij de stichting om haar financiële positie verder te onderbouwen. De minister heeft de stichting hiertoe evenwel niet in de gelegenheid gesteld maar had dat naar het oordeel van de rechtbank wel moeten doen.
13.5. De rechtbank heeft met deze wijze van toetsing echter niet onderkend dat het hier gaat om door de stichting aan de rechtbank overlegde gegevens van na het besluit van 21 november 2018, die de minister op dat moment niet bekend waren en dus ook niet in zijn besluitvorming over dat besluit heeft kunnen meenemen. De rechtbank heeft hiermee dan ook ten onrechte het besluit van 21 november 2018 niet beoordeeld aan de hand van de omstandigheden die de minister op het moment van het nemen van het besluit van 21 november 2018 bekend waren of konden zijn. Dit betekent dat het betoog van de minister dat de rechtbank ten onrechte geen ex tunc toetsing heeft toegepast slaagt.
Zorgvuldigheid en motivering
14. Verder voert de minister aan dat hij heeft voldaan aan zijn onderzoekplicht en dat het besluit van 21 november 2018 zorgvuldig is gemotiveerd. Van strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb is geen sprake. Volgens de minister heeft hij zich gelet op de stukken bij de aanvraag en de nadere toelichtingen van de stichting op het standpunt kunnen stellen dat de continuïteit van het gezondheidscentrum niet is gewaarborgd. Pas na de hoorzitting in bezwaar is de continuïteitseis in beeld gekomen en daarover heeft de minister met de stichting gemaild. Die informatie heeft de minister in zijn besluitvorming meegenomen. Hij had geen nadere vragen hierover omdat de feitelijke situatie helder was.
Volgens de minister gaat de rechtbank er ten onrechte van uit dat zijn onderzoekplicht zo ver strekt dat, indien duidelijk is dat de subsidie op andere gronden niet kan worden verstrekt, hij nader onderzoek had moeten doen naar de continuïteit van het gezondheidscentrum. Als er geen andere afwijzingsgrond was geweest dan de continuïteit, was nader onderzoek mogelijk aan de orde geweest. Omdat er echter wel andere afwijzingsgronden aanwezig zijn, zou een nadere beoordeling over de continuïteit volgens de minister niet tot een andere uitkomst leiden.
14.1. Een aanvrager van subsidie moet in zijn aanvraag duidelijk maken dat de activiteiten waarvoor hij subsidie aanvraagt voldoen aan de gestelde eisen. Het bestuursorgaan neemt op grond van deze aanvraag een zogeheten primair besluit en heroverweegt dit besluit in de bezwaarfase in beginsel volledig. Volgens artikel 3:2 van de Awb dient het bestuursorgaan bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen te vergaren. Artikel 7:12, eerste lid, van de Awb brengt met zich dat het besluit op bezwaar dient te berusten op een deugdelijke motivering.
14.2. Zoals hiervoor, onder 3, is vermeld heeft de minister de stichting verzocht de aanvraag te completeren en nadere vragen van de minister over de aanvraag te beantwoorden. Dit heeft de stichting gedaan.
De vraag of de continuïteit van het gezondheidscentrum al dan niet is gewaarborgd heeft geen rol gespeeld bij de totstandkoming van het primaire besluit van de minister van 28 februari 2018. De minister heeft de subsidie geweigerd omdat er sprake zou zijn van marktwerking en niet aannemelijk zou zijn dat de stichting binnen vijf jaar het benodigde aantal van 8.000 patiënten zal behalen. Op de hoorzitting over het door de stichting gemaakte bezwaar tegen het besluit van 28 februari 2018 is evenmin gesproken over de continuïteit van het gezondheidscentrum. Eerst bij de hiervoor, onder 5, genoemde e-mail van 22 oktober 2018 heeft de minister de stichting om een toelichting gevraagd op de vraag of de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Bij e-mail van 8 november 2018 heeft de stichting hierop gereageerd. In deze reactie geeft de stichting aan dat zij in de loop van de subsidieperiode van vijf jaar maatregelen zal treffen om de exploitatie sluitend te krijgen, dat gezien de geplande oplevering van woningen het aantal patiënten vanaf 2022 snel zal toenemen en eventuele tekorten gefinancierd zullen worden uit de eigen middelen van de stichting. Ook verwijst de stichting naar haar ervaringen met de start van een gezondheidscentrum op IJburg in Amsterdam.
14.3. Het voorgaande is voor de minister aanleiding geweest om bij het besluit op bezwaar van 21 november 2018 het bezwaar van de stichting ongegrond te verklaren omdat de stichting niet aannemelijk heeft gemaakt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Naar het oordeel van de Afdeling is de minister hierbij onzorgvuldig te werk gegaan. De minister heeft pas in de e-mail van 22 oktober 2018, dus ruim drie maanden na de hoorzitting in bezwaar, de stichting gevraagd of de continuïteit van het gezondheidscentrum wel is gewaarborgd. Daarbij komt dat deze e-mail kort en summier is. Het was voor de stichting daardoor niet duidelijk welke aanvullende informatie moest worden overgelegd. Ook is van belang dat de minister niet op het antwoord van de stichting heeft gereageerd.
Dit betekent dat de minister in dit geval niet aan zijn onderzoekplicht heeft voldaan.
14.4. Het betoog van de minister slaagt niet. Dit betekent dat de rechtbank het besluit van 21 november 2018 terecht, zij het op andere gronden, in strijd met artikel 3:2 en artikel 7:12, eerste lid, van de Awb heeft geacht.
Subsidieverlening en subsidievaststelling
15. Verder heeft de rechtbank volgens de minister ten onrechte geoordeeld dat hij bij de beoordeling van de aanvraag tot subsidieverlening ten onrechte is overgegaan tot de beoordeling van subsidievaststelling. Anders dan de rechtbank lijkt te veronderstellen, spelen de vereisten van een multidisciplinair en geïntegreerd zorgaanbod niet alleen bij de subsidievaststelling maar óók bij de subsidieverlening een rol. Bij de beoordeling of de subsidie kan worden verleend, wordt immers ook aan de voorwaarden van het beleidskader getoetst en de eis van een multidisciplinair en geïntegreerd zorgaanbod is één van deze voorwaarden. Indien daar niet aan wordt voldaan, verleent de minister geen subsidie. Daarnaast kan in artikel 4:35, eerste lid, onder a en b, van de Awb een reden worden gevonden om geen subsidie te verlenen. Uit dit artikel blijkt dat de subsidieverlening kan worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de activiteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden (sub a) of als de aanvrager niet zal voldoen aan de in de subsidie verbonden verplichtingen (sub b). Hieruit volgt dat de minister geen subsidie kan verlenen als al ten tijde van het besluit over de verlening duidelijk is dat de subsidie op nihil vastgesteld zal moeten worden. Deze criteria kunnen anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, dus wel een rol spelen bij de vraag of de subsidie verleend kan worden. De minister betoogt hierbij dat hoewel hij het multidisciplinaire en geïntegreerde zorgaanbod niet als afwijzingsgrond voor de subsidieverlening heeft opgenomen in het besluit van 21 november 2018, hij de informatie hierover wel kon meewegen in zijn beoordeling of zou moeten worden overgegaan tot herziening van het bestreden besluit nu uit de (nieuwe) stukken bleek dat hieraan niet was voldaan.
15.1. Partijen zijn het erover eens dat het hier gaat om een besluit over subsidieverlening en dus niet om een vaststellingsbesluit. De hiervoor, onder 12, opgenomen criteria om voor subsidie in aanmerking te komen zijn imperatief geformuleerd in het beleidskader (‘om voor de subsidie in aanmerking te komen, dient aan de volgende criteria te worden voldaan’). Dit betekent dat alle genoemde criteria gelden voor het beoordelen van de subsidieaanvraag van de stichting.
15.2. Anders dan de rechtbank heeft overwogen is de minister bij de beoordeling van de subsidieaanvraag niet vooruitgelopen op de beoordeling die moet plaatsvinden in de vaststellingsfase. De door de stichting in beroep overlegde stukken hebben de minister duidelijk gemaakt dat de stichting sowieso geen aanspraak op subsidie kon maken omdat in 2018 geen multidisciplinaire hulp was verleend en geen sprake was van een geïntegreerd zorgaanbod. Deze twee criteria zijn weigeringsgronden uit het beleidskader. Dat was voor hem reden om niet tot herziening van het bestreden besluit over te gaan en alsnog subsidie te verlenen. De opmerking in de brief van 7 januari 2020 dat als niet aan de subsidieverplichtingen is voldaan, de subsidie uiteindelijk toch op nihil zou worden vastgesteld moet in dat licht worden gelezen en is voor de beoordeling van het besluit van 21 november 2018 niet relevant.
Het betoog van de minister slaagt.
Conclusie
16. Gezien rechtsoverwegingen 13.5 en 15.2 heeft de minister in hoger beroep terecht aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte geen ex tunc toetsing heeft toegepast en ten onrechte heeft overwogen dat de minister bij de beoordeling van de subsidieaanvraag is overgegaan tot de beoordeling van de subsidievaststelling. In de eindconclusie van deze uitspraak zal duidelijk worden wat dit betekent.
Incidenteel hoger beroep van de stichting
17. De stichting betoogt dat de subsidieaanvraag niet alleen is bedoeld om subsidie aan te vragen voor 2018, maar ook voor de daaropvolgende jaren. De rechtbank is er daarom ten onrechte van uitgegaan dat het geschil ziet op de afwijzing van de door de stichting aangevraagde subsidie voor het jaar 2018. Ook heeft de rechtbank ten onrechte overwogen dat de omstandigheid dat de stichting voor de jaren 2019 en 2020 geen subsidie heeft aangevraagd, niet wegneemt dat de minister op de ingediende subsidieaanvraag voor het jaar 2018 dient te beslissen. Volgens de stichting is geen sprake van een subsidieperiode van één jaar, maar van vijf jaar, en ziet de aanvraag op deze laatste periode. Dit volgt volgens de stichting ook uit het beleidskader waarin staat dat in alle gevallen de maximale subsidie over de gehele subsidieperiode € 1.500.000,00 bedraagt. De stichting verwijst ook naar de website waarin is opgenomen dat aan aanvragers die over 2018 voor het eerst subsidie verkrijgen, voor de subsidiejaren 2018 tot en met 2022 subsidie kan worden verstrekt. Volgens de stichting is het daarom logisch van één aanvraag uit te gaan, omdat vooraf vaststaat voor welke periode subsidie kan worden verleend en wat het maximaal te verlenen bedrag is. Als hiervan niet wordt uitgegaan, wordt de stichting hierdoor hard geraakt omdat zij geen aanvragen voor latere jaren meer kan indienen. Hierbij is van belang dat de stichting pas laat van de minister heeft vernomen dat een aanvraag niet kan zien op de gehele subsidieperiode van vijf jaar.
17.1. Volgens het beleidskader wordt de subsidie uitsluitend verleend in de eerste vijf kalenderjaren na de start van het zorgaanbod in het gezondheidscentrum en bedraagt de maximale subsidie over de gehele subsidieperiode € 1.500.000,00.
17.2. De Afdeling stelt allereerst vast dat de aanvraag van de stichting uitdrukkelijk op 2018 ziet. Immers, op het voorblad van deze aanvraag staat ‘aanvraag subsidieverlening 2018’ en verder ‘Uw subsidieaanvraag 2018 moet uiterlijk 1 oktober 2017 zijn ingediend […]’.
Uit de hiervoor, onder 12, weergeven artikelen van de kaderregeling volgt dat een instellingssubsidie per boekjaar moet worden aangevraagd. Zo staat in artikel 8.1 van de kaderregeling dat een instellingssubsidie per boekjaar wordt verleend en vastgesteld. Ook in artikel 8.2. en 8.3 over de aanvraag subsidieverlening en de eerste aanvraag instellingssubsidie wordt uitgegaan van een boekjaar. In het ook onder 12 vermelde beleidskader staat dat een exploitant op grond van de kaderregeling jaarlijks een instellingssubsidie kan worden verstrekt. Ook wordt hierin uitgegaan van jaarlijkse minimale en maximale subsidiebedragen. In het beleidskader staat verder, overeenkomstig de door de stichting genoemde passage van de website, dat aan aanvragers die ten behoeve van 2018 voor het eerst subsidie zullen verkrijgen voor de subsidiejaren 2018 tot en met 2022 subsidie kan worden verstrekt. Nieuwe aanvragers kunnen in de periode 2019-2024 alleen dan voor subsidie in aanmerking komen als aan hen ten behoeve van 2018 subsidie is verstrekt op basis van het beleidskader 2018.
Gezien de kaderregeling, het beleidskader en het aanvraagformulier had het de stichting duidelijk kunnen zijn dat per boekjaar subsidie kan worden aangevraagd. De Afdeling volgt de stichting dan ook niet in haar subsidiaire betoog dat zij eerst laat te weten is gekomen dat er sprake was van een subsidieperiode van steeds één jaar en zij hierdoor hard wordt geraakt omdat zij geen aanvragen voor de latere jaren meer kon indienen. Dat zij voor de jaren na 2018 geen subsidie heeft aangevraagd en de eventuele gevolgen daarvan komen voor haar rekening.
Uit het voorgaande volgt dat de rechtbank er terecht van is uitgegaan dat de instellingssubsidie per boekjaar wordt aangevraagd en dat in deze procedure alleen de subsidieaanvraag over 2018 voorligt.
Het betoog van de stichting faalt.
18. Het incidenteel hoger beroep van de stichting is ongegrond.
Nieuw besluit en beroep hiertegen
19. Bij het besluit van 15 januari 2021 heeft de minister ter uitvoering van de uitspraak van de rechtbank het bezwaar van de stichting tegen het besluit van de minister van 28 februari 2018 opnieuw ongegrond verklaard. Dit besluit wordt gelet op artikel 6:24 van de Awb, gelezen in samenhang met artikel 6:19, eerste lid, van de Awb van rechtswege geacht onderwerp te zijn van dit geding.
20. De minister dient overeenkomstig artikel 7:11 van de Awb op grondslag van het gemaakte bezwaar het weigeringsbesluit te heroverwegen en voor zover de heroverweging daartoe aanleiding geeft, het weigeringsbesluit te herroepen en voor zover nodig in de plaats daarvan een nieuw besluit te nemen. Daarbij moet de minister op grond van de stukken die er op dat moment lagen, dus de situatie ten tijde van het besluit van 15 januari 2021, over het bezwaar te beslissen.
In het besluit van 15 januari 2021 komt de minister tot de conclusie dat de bezwaren van de stichting tegen de weigering subsidie te verlenen ongegrond zijn. De weigering blijft staan omdat niet is voldaan aan de criteria van het beleidskader. De stichting kan zich hierin niet vinden en heeft haar gronden tegen dit besluit bij haar zienswijze van 3 maart 2021 kenbaar gemaakt.
Is de continuïteit van het gezondheidscentrum gewaarborgd?
21. Volgens de minister heeft de stichting niet aannemelijk gemaakt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Niet aannemelijk is dat uiterlijk vijf jaar na de start het gezondheidscentrum zonder subsidie kan worden geëxploiteerd. Uit de door de stichting aangeleverde winst- en verliesrekening 'projectie lange termijn' blijkt dat het gezondheidscentrum in de jaren 2019, 2020 en 2021 respectievelijk € 434.618,00, € 435.378,00 en € 309.400,00 subsidie nodig heeft om in die jaren de begroting rond te krijgen en dat het in totaal ongeveer € 1.700.000,00 subsidie nodig heeft in de eerste vijf jaar. Het beleidskader bevat echter een maximum subsidiebedrag van € 300.000,00 per jaar en € 1.500.000,00 in totaal. De minister stelt zich op het standpunt dat er gezien het maximale jaarlijkse subsidiebedrag tekorten op de begroting zullen ontstaan. Ook in de nieuwe begroting voor 2020 en 2021 zijn subsidiebedragen nodig die boven het maximum subsidiebedrag van € 300.000,00 liggen. Volgens de minister kan reeds daarom de continuïteit van het gezondheidscentrum in het geding komen.
Over de laatste twee jaren van de subsidieperiode merkt de minister op dat uit ervaring blijkt dat gezondheidscentra in latere jaren aanzienlijk minder subsidie aanvragen dan het maximaal te verlenen bedrag omdat het aantal patiënten al zodanig is dat zij minder afhankelijk zijn van subsidie. Volgens de aangepaste ‘projectie lange termijn’ heeft het gezondheidscentrum in 2021 en 2022 nog respectievelijk € 304.496,00 en € 244.067,00 subsidie nodig om geen verlies te maken. Aangezien in 2023, het eerste jaar na de eventuele subsidieperiode, het inwoneraantal van het Zeeburgereiland naar verwachting slechts met een kleine honderd personen is gestegen ten opzichte van het jaar daarvoor, is het niet te verwachten dat daarmee het verlies van de subsidie financieel opgevangen kan worden. Bovendien blijkt uit de meerjarenbegroting dat de kosten van het centrum niet dalen maar juist toenemen. Volgens de minister heeft de stichting dus meer dan de maximaal beschikbare subsidie nodig om het gezondheidscentrum in stand te houden. Daarbij komt dat de stichting ook niet heeft weersproken dat het gezondheidscentrum na de subsidieperiode de activiteiten niet zonder eventuele subsidie kan voortzetten en eventuele verliezen zelf moet opvangen. De stichting verwacht dat het gezondheidscentrum na afloop van de subsidieperiode nog maximaal enkele jaren gemiddeld € 100.000,00 per jaar tekort zal hebben en stelt die tekorten zelf middels haar eigen vermogen op te kunnen vangen. De minister acht het verkregen inzicht in de vermogenspositie van de stichting (verhouding eigen vermogen - vreemd vermogen) echter onvoldoende om aan te tonen dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd. Volgens de minister is het waarborgen van de continuïteit van het gezondheidscentrum waarvoor de subsidie wordt aangevraagd - de vestiging Sportheldenbuurt - doorslaggevend en spelen daarbij meer factoren een rol dan de financiële positie van de stichting zelf. Voor het gezondheidscentrum dient daarom op zichzelf aangetoond te worden dat het centrum ook na afloop van de subsidieperiode levensvatbaar is. Daarbij speelt ook het verwachte aantal patiënten een rol. De minister ontkent daarbij niet dat de verwachting dat een patiënten-aantal van 8.000 voor het nieuwe gezondheidscentrum, na 2030, wordt behaald realistisch is. Echter, nu blijkt dat meer dan de beschikbare subsidie nodig is om het gezondheidscentrum in stand te houden in samenhang gezien met het feit dat pas in 2030 een minimumaantal van 8.000 patiënten wordt verwacht, voldoet de aanvraag volgens de minister niet aan het continuïteitsvereiste van het beleidskader. Dat de stichting mogelijke financiële tekorten van het gezondheidscentrum kan opvangen, doet hieraan dus niet af. Bovendien verstrekt de minister alleen subsidie indien de aanvrager zonder deze overheidsbijdrage de kosten niet kan dragen.
21.1. De stichting betoogt dat de continuïteit van het gezondheidscentrum is gewaarborgd omdat, nu de woningbouw ter plaatse vertraging heeft opgelopen, de subsidieperiode volgens het beleidskader met twee jaar kan worden verlengd. De stichting verwacht dat het centrum in 2025 zonder subsidie kan worden geëxploiteerd. Zij wijst hierbij naar een steeds efficiënter verleende zorg, een toename van het aantal patiënten en huurinkomsten. Ook stelt de stichting dat eventuele tekorten van het gezondheidscentrum kunnen worden opgevangen door de stichting die als exploitant van het gezondheidscentrum over voldoende middelen beschikt. Gezien deze middelen kan de stichting het gezondheidscentrum zonder subsidie exploiteren. Verder betoogt de stichting dat het huidige aantal lage inschrijvingen de noodzaak van subsidie onderstreept. En omdat de stichting contracten met zorgverzekeraars heeft afgesloten, is de bedrijfsmatige continuïteit gewaarborgd en voldoet de stichting aan het zevende criterium van het beleidskader.
21.2. Uit het voorgaande volgt dat de stichting niet heeft weersproken dat er blijkens de door de stichting aangeleverde winst- en verliesrekening 'projectie lange termijn' meer subsidie nodig is dan kan worden verstrekt. Gelet hierop heeft de minister zich op het standpunt kunnen stellen dat de continuïteit van het gezondheidscentrum onvoldoende is gewaarborgd. Alleen al om die reden mocht de minister de aanvraag voor subsidie voor het jaar 2018 weigeren. Wat de stichting verder heeft aangevoerd over haar financiële positie en andere weigeringsgronden waarop de minister heeft gewezen als reden om de bezwaren tegen het weigeringsbesluit van 28 februari 2018 opnieuw ongegrond te verklaren, hoeven verder niet te worden besproken.
Subsidieperiode
22. De stichting betoogt dat de subsidieaanvraag niet alleen is bedoeld om subsidie aan te vragen voor 2018, maar ook voor de daaropvolgende jaren. Volgens de stichting is geen sprake van een subsidieperiode van één maar vijf jaar en ziet de aanvraag op deze periode. Dit volgt volgens de stichting ook uit het beleidskader waarin staat dat in alle gevallen de maximale subsidie over de gehele subsidieperiode € 1.500.000,00 bedraagt. De stichting verwijst ook naar de website waarin is opgenomen dat aan aanvragers die over 2018 voor het eerst subsidie verkrijgen, voor de subsidiejaren 2018 tot en met 2022 subsidie kan worden verstrekt. Volgens de stichting is het daarom logisch van één aanvraag uit te gaan omdat vooraf vaststaat voor welke periode subsidie kan worden verleend en wat het maximaal te verlenen bedrag is. Subsidiair betoogt de stichting dat als niet van één aanvraag wordt uitgegaan, de stichting hierdoor hard wordt geraakt omdat zij geen aanvragen voor latere jaren meer kan indienen. Hierbij is van belang dat de stichting eerst laat van de minister heeft vernomen dat een aanvraag niet kan zien op de gehele subsidieperiode van vijf jaar.
22.1. Dit betoog van de stichting komt overeen met haar incidenteel hoger beroep, zoals hiervoor, onder 17, is weergegeven. Onder verwijzing naar overweging 17.2 oordeelt de Afdeling dat dit betoog niet slaagt.
Conclusie
23. Het voorgaande betekent dat het beroep van de stichting tegen het besluit van de minister van 15 januari 2021 ongegrond is.
Eindconclusie
24. Hoewel de minister gezien rechtsoverwegingen 13.5 en 15.2 in hoger beroep terecht heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte geen ex tunc toetsing heeft toegepast en ten onrechte heeft overwogen dat de minister bij de beoordeling van aanvraag tot subsidieverlening is overgegaan tot de beoordeling van de subsidievaststelling, verklaart de Afdeling het hoger beroep van de minister niet gegrond. De Afdeling vernietigt de uitspraak van de rechtbank niet, omdat het rechtsoordeel van de rechtbank over het besluit van de minister van 21 november 2018 juist is en de rechtbank dat besluit terecht heeft vernietigd. Daarom zal de Afdeling de uitspraak van de rechtbank bevestigen, met verbetering van de gronden.
Het incidenteel hoger beroep van de stichting is ongegrond.
Het beroep van de stichting tegen het besluit van de minister van 15 januari 2021 is ongegrond. Dat betekent dat de minister de gevraagde subsidie niet hoeft te verstrekken.
25. De minister moet de proceskosten vergoeden. Het gaat hier om de kosten die de stichting in verband met het hoger beroep van de minister heeft moeten maken.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. bevestigt de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 24 november 2020 in zaak nr. 18/7640;
II. verklaart het incidenteel hoger beroep van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra ongegrond;
III. verklaart het beroep van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra tegen het besluit van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 15 januari 2021 ongegrond;
IV. veroordeelt de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport tot vergoeding van bij de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra in verband met de behandeling van het hoger beroep van de minister gemaakte proceskosten tot een bedrag van € 1.518,00, geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
V. bepaalt dat van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een griffierecht van € 532,00 voor de behandeling van het hoger beroep wordt geheven.
Aldus vastgesteld door mr. E.J. Daalder, voorzitter, en mr. D.A.C. Slump en mr. W. den Ouden, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.F.J. Bindels, griffier.
De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen
De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen
Uitgesproken in het openbaar op 26 april 2022
85