Uitspraak
201505062/1/V1.
Datum uitspraak: 14 januari 2016
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak met toepassing van artikel 8:54, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) op het hoger beroep van:
de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
appellant,
tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Groningen, van 22 mei 2015 in zaak nr. 14/27291 in het geding tussen:
[de vreemdeling]
en
de staatssecretaris.
Procesverloop
Bij besluit van 2 juli 2012 heeft de minister voor Immigratie, Integratie en Asiel een aanvraag van de vreemdeling om krachtens artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 te bepalen dat zijn uitzetting achterwege blijft, afgewezen.
Bij besluit van 2 december 2014 (hierna: het besluit) heeft de staatssecretaris het daartegen door de vreemdeling gemaakte bezwaar opnieuw ongegrond verklaard. Het besluit is aangehecht.
Bij uitspraak van 22 mei 2015 heeft de rechtbank het daartegen door de vreemdeling ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit vernietigd en bepaald dat de staatssecretaris een nieuw besluit op het gemaakte bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld. Het hogerberoepschrift is aangehecht.
De vreemdeling, vertegenwoordigd door mr. N.B. Swart, advocaat te Groningen, (hierna: de gemachtigde) heeft een verweerschrift ingediend.
Vervolgens is het onderzoek gesloten.
Overwegingen
1. De staatssecretaris heeft aan het besluit het advies van het BMA van 13 oktober 2014 (hierna: het BMA-advies) ten grondslag gelegd.
1.1. Het BMA-advies vermeldt als aard van de klachten het volgende. De vreemdeling is bekend met eindstadium nierfalen op basis van polycysteuze nierziekte, waarvoor hij in april 2014 een ongecompliceerde niertransplantatie heeft ondergaan. Nadien deden zich hartklachten voor. Uit onderzoek bleek dat er sprake was van ernstige hartproblematiek, waarna de vreemdeling een bypass operatie heeft ondergaan. Er deden zich complicaties voor tijdens en na de operatie, waaronder een verslechtering van de nierfunctie. Deze is ondertussen deels hersteld.
Het BMA-advies vermeldt als aard van de behandeling het volgende. De vreemdeling staat onder behandeling van een internist-nefroloog. In het kader van de niertransplantatie is gestart met immunosuppressieve therapie, die levenslang moet worden gecontinueerd. In het kader hiervan en wegens de recente cardiale problematiek vinden op dit moment geregeld poliklinische controles plaats, waarbij onder andere de nierfunctie wordt gecontroleerd en wordt gescreend op complicaties. De vreemdeling staat verder onder behandeling van een cardioloog. Er is een hartrevalidatietraject ingezet en op korte termijn zal een dotterbehandeling plaatsvinden, naast de geregelde poliklinische controles. De behandeling is blijvend noodzakelijk. Als medicatie vermeldt het BMA-advies, voor zover thans van belang, CellCept (mycofenolaatmofetil).
Volgens het BMA-advies zal de vreemdeling bij het na de niertransplantatie uitblijven van immunosuppressieve medicatie op korte termijn komen te overlijden. Verder zal de vreemdeling nog een keer moeten worden gedotterd en levenslang antistolling moeten gebruiken en is ook bij het uitblijven van deze behandeling een medische noodsituatie op korte termijn niet uit te sluiten.
Het BMA-advies vermeldt dat behandeling voor de medische klachten van de vreemdeling aanwezig is in Armenië. Volgens het BMA-advies blijkt uit bron A van 9 oktober 2014, AM-3509-2014, (hierna: brondocument A) dat in onder andere het medisch centrum Surb Grigor Lusavorich te Yerevan een nefroloog aanwezig is en haemodialyse mogelijk is, in onder andere het medisch centrum Arabkir te Yerevan niertransplantatie en follow up mogelijk zijn en in onder andere het Nork-Marash cardiosurgery center te Yerevan een cardioloog aanwezig is en angioplastiek mogelijk is en blijkt uit bron B van 23 juli 2014, AM-3427-2014, (hierna: brondocument B) dat mycofenolaatmofetil aanwezig is.
Brondocument B vermeldt dat mycofenolaatmofetil (CellCept) aanwezig is in Armenië.
1.2. Bij brief van 21 oktober 2014 heeft de staatssecretaris de vreemdeling in de gelegenheid gesteld te reageren op het BMA-advies.
Bij brief van 4 november 2014 heeft de gemachtigde in reactie op het BMA-advies het volgende naar voren gebracht. Volgens het BMA is de werkzame stof in CellCept mycofenolaatmofetil. Dit is onjuist. Zoals blijkt uit de bijgevoegde bijsluiter van www.apotheek.nl is de werkzame stof mycofenolzuur. Uit brondocument B blijkt dat mycofenolzuur, in tegenstelling tot mycofenolaatmofetil, niet beschikbaar is in Armenië. Verder blijkt uit de onderliggende stukken op geen enkele wijze dat in de door het BMA genoemde medische centra Surb Grigor Lusavorich te Yerevan en Arabkir te Yerevan voldoende kennis en voorzieningen aanwezig zijn om de specifieke problemen van de vreemdeling te behandelen. De situatie van de vreemdeling is bijzonder. Zoals blijkt uit het BMA-advies hebben zijn hartproblemen een negatieve invloed op het functioneren van zijn nieren. Zijn behandelend artsen vrezen in dit kader dat er verdere complicaties zullen optreden. Zijn behandeling is meer dan een follow up. Ten onrechte is door het BMA niet onderzocht of de speciale zorg die de vreemdeling wegens de samenhang tussen zijn hart- en nierklachten nodig heeft in Armenië beschikbaar is. Met name nu het BMA aangeeft dat hij voor zijn hartproblemen naar een ander ziekenhuis moet dan voor zijn nierproblemen, zijn er concrete aanwijzingen dat geen rekening is gehouden met deze samenhang. Tot slot heeft het BMA ten onrechte geen nadere informatie ingewonnen bij de cardioloog van de vreemdeling, nu deze ook is ingevuld op de toestemmingsverklaring. Het BMA-advies is hierdoor niet volledig.
1.3. In het besluit heeft de staatssecretaris zich naar aanleiding van het vermelde in de brief van 4 november 2014 op het standpunt gesteld dat uit brondocument B blijkt dat mycofenolaatmofetil tussen haakjes CellCept wordt genoemd en dat hoewel in de meegezonden bijsluiter van CellCept de werkzame stof mycofenolzuur wordt genoemd, uitsluitend uit de informatie in deze bijsluiter niet kan worden geconcludeerd dat mycofenolaatmofetil niet de juiste medicatie voor de vreemdeling is. Wat betreft de samenhang tussen de hart- en nierklachten van de vreemdeling heeft de staatssecretaris zich op het standpunt gesteld dat in het BMA-advies weliswaar twee verschillende ziekenhuizen worden genoemd, maar dat dit slechts voorbeelden zijn, en dat in brondocument A meerdere ziekenhuizen worden genoemd waarin zowel de behandeling van de hart- als nierklachten mogelijk is, zodat hij ervan uitgaat dat de vreemdeling in Armenië zelf een ziekenhuis kan kiezen waar hij voor zowel zijn hart- als nierklachten kan worden behandeld. Voorts heeft de staatssecretaris zich op het standpunt gesteld dat op de toestemmingsverklaring niet de naam van een cardioloog is genoemd, dat in het BMA-advies de hartproblematiek van de vreemdeling is beoordeeld en dat niet is gebleken van aanvullende of gewijzigde informatie hierover.
1.4. Bij brief van 23 januari 2015 heeft de gemachtigde een verklaring van 20 januari 2015 overgelegd van het Wetenschappelijk Expertisecentrum Medicijnen en Technische expertise te Jerevan, Armenië. Deze verklaring vermeldt dat CellCept niet is geregistreerd in Armenië.
Bij brief van 27 februari 2015 heeft de gemachtigde aan de staatssecretaris laten weten dat de vreemdeling van 28 januari 2015 tot en met 11 februari 2015 opgenomen is geweest in het ziekenhuis in verband met complicaties en een afnemende nierfunctie na de niertransplantatie. De gemachtigde verzoekt daarbij het BMA te laten onderzoeken of de vreemdeling met deze aanvullende medische problematiek in Armenië kan worden behandeld.
De BMA-nota van 16 maart 2015 (hierna: de BMA-nota) vermeldt in reactie op voormelde brieven, voor zover thans van belang, het volgende. Sinds het vorige advies is de vreemdeling inmiddels behandeld voor de hartklachten en aansluitend gerevalideerd. Omdat de nierfunctie in januari 2015 achteruit is gegaan, is de vreemdeling in februari opgenomen geweest ter analyse en behandeling. Volgens de laatste informatie is hij thans uit het ziekenhuis ontslagen. Ook is er een verandering in de beschikbaarheid van de medicatie, te weten dat mycofenolaatmofetil (CellCept) tot en met september 2014 was geregistreerd voor gebruik in Armenië en dat dit thans niet meer het geval is. De conclusie van het BMA-advies van 2 september 2014 (lees: 13 oktober 2014) kan echter ongewijzigd worden gehandhaafd, omdat de vreemdeling ook in de huidige situatie behandeld kan worden in Armenië. Volgens bron C, van 5 november 2014, BMA 6097, (hierna: brondocument C) is het alternatief mycofenolzuur (Myfortic) wel aanwezig in Armenië. Er zijn geen aanwijzingen dat mycofenolzuur bij niertransplantaties minder werkzaam is dan mycofenolaatmofetil, terwijl de bijwerkingen in grote mate overeenkomen. Mycofenolzuur kan bij niertransplantaties als aanvulling op het gebruikelijke immunosuppressieve regime worden gebruikt als alternatief voor mycofenolaatmofetil. Mycofenolaatmofetil is een pro-drug en wordt na resorptie door plasma-esterasen snel omgezet in het werkzame mycofenolzuur.
Brondocument C vermeldt dat mycofenolaatmofetil niet verkrijgbaar is in Armenië. Daarbij is toegelicht dat de vervaldatum van CellCept (mycofenolaatmofetil) is verlopen in september 2014 en nog niet is verlengd, maar dat er een nieuwe registratie is van mycofenolzuur (Myfortic) met een vervalperiode van 24 juli 2014 tot 24 juli 2019. Omdat de vorige vervaldatum liep tot juni 2014, was het medicijn niet verkrijgbaar ten tijde van brondocument B.
1.5. Bij brief van 30 maart 2015 heeft de behandelend internist-nefroloog van de vreemdeling, voor zover thans van belang, het volgende gesteld. Het is onwenselijk om bij niertransplantatie-patiënten zonder medische noodzaak wijzigingen aan te brengen in het immuunsuppressief beleid, omdat dit het risico op afstoting van het getransplanteerde orgaan verhoogt. Cellcept kan niet zonder meer worden vervangen door Myfortic. Het betreft een medicijn met een farmacologisch profiel dat anders is dan CellCept. Verder is er met Myfortic veel minder ervaring bij niertransplantatie-patiënten dan met CellCept. Indien er geen reden is om een patiënt over te zetten op andere immuunsuppressieve medicatie wordt dit niet gedaan, teneinde het risico op afstoting en daarmee mogelijk verlies van het getransplanteerde orgaan niet te vergroten zonder dat er een medische indicatie bestaat. Het postoperatief verloop na de niertransplantatie van de vreemdeling is gecompliceerd te noemen. In deze fase heeft hij nog altijd te kampen met diverse complicaties waarvan de prognose onzeker is en heeft hij nog een instabiele nierfunctie. Concluderend stelt de internist-nefroloog dat het hem daarom om medische redenen zeer onwenselijk lijkt om de vreemdeling terug te laten gaan naar Armenië.
2. De rechtbank heeft overwogen dat het besluit in strijd is met artikel 3:2 van de Awb, nu de staatssecretaris zich er niet van heeft vergewist of het BMA-advies concludent en zorgvuldig is. Hiertoe heeft de rechtbank overwogen dat het BMA-advies concludeert dat het voor de vreemdeling benodigde medicijn mycofenolaatmofetil (CellCept) aanwezig is in Armenië, terwijl dit blijkens brondocument C vanaf september 2014 niet langer beschikbaar was. Het BMA-advies is aldus volgens de rechtbank ten aanzien van dit medicijn tot stand gekomen op basis van een in juni 2014 gedateerde bron en derhalve gebaseerd op verouderde en onjuiste informatie.
2.1. Grief 1 is gericht tegen de onder 2 weergegeven overwegingen. De staatssecretaris voert aan dat de rechtbank niet heeft onderkend dat brondocument B dateert van 23 juli 2014 en ten tijde van het uitbrengen van het BMA-advies niet ouder dan drie maanden en dus actueel was. Hij betoogt dat, nu voorts uit brondocument B niet volgt dat de registratie van CellCept onzeker is en/of binnenkort verloopt en de vreemdeling tijdens de besluitvorming niet heeft aangevoerd dat dit medicijn niet meer is geregistreerd in Armenië of dat er sprake is van onjuiste of verouderde informatie, hij voor het nemen van het besluit terecht geen aanleiding heeft gezien voor een update van deze informatie en aldus aan zijn vergewisplicht heeft voldaan. Voorts voert de staatssecretaris aan dat hij er ter zitting bij de rechtbank op heeft gewezen dat uit de BMA-nota volgt dat de conclusie in het BMA-advies dat de voor de vreemdeling noodzakelijk behandeling aanwezig is in Armenië, kan worden gehandhaafd, nu uit brondocument C blijkt dat de beschikbaarheid en registratie van CellCept (mycofenolaatmofetil), tot en met september 2014, en die van het alternatieve medicijn mycofenolzuur (Myfortic), van 24 juli 2014 tot 24 juli 2019, elkaar overlappen. Volgens de staatssecretaris heeft de vreemdeling dit niet betwist.
2.2. Uit de uitspraak van de Afdeling van 13 oktober 2010 in zaak nr. 201001245/1/V1 volgt dat, indien en voor zover de staatssecretaris een BMA-advies, waaronder begrepen eventueel nadien uitgebrachte aanvullende adviezen, aan zijn besluitvorming ten grondslag legt, de door de rechtbank te verrichten toetsing, indien de desbetreffende vreemdeling geen contra-expertise overlegt, niet verder strekt dan dat zij naar aanleiding van een aangevoerde beroepsgrond beoordeelt of de staatssecretaris zich er ingevolge artikel 3:2 van de Awb van heeft vergewist dat dit BMA-advies - naar wijze van totstandkoming - zorgvuldig en - naar inhoud - inzichtelijk en concludent is.
2.3. Uit de uitspraak van de Afdeling van 9 mei 2014 in zaak nr. 201307273/1/V4 volgt dat de ouderdom van een brondocument op zich niet bepalend is voor de beantwoording van de vraag of dat aan een BMA-advies ten grondslag mag worden gelegd. In dit geval heeft de staatssecretaris de vreemdeling voor het nemen van het besluit, bij brief van 21 oktober 2014, in de gelegenheid gesteld om schriftelijk te reageren op het BMA-advies. Bij brief van 4 november 2014 heeft de gemachtigde een reactie gegeven op het BMA-advies. Daarin is niet gesteld dat voormeld medicijn niet beschikbaar is in Armenië. De vreemdeling heeft eerst bij brief van 23 januari 2015 laten weten dat CellCept - op 20 januari 2015 - niet geregistreerd was in Armenië. Gelet op hetgeen de vreemdeling voor het nemen van het besluit heeft aangevoerd en mede gezien de inhoud van brondocument B, waarin zonder voorbehoud wordt uitgegaan van de beschikbaarheid van voormeld medicijn, heeft de staatssecretaris terecht geen aanleiding gezien om voor het nemen van het besluit nader te laten onderzoeken of dit in Armenië beschikbaar is. De staatssecretaris voert voorts terecht aan dat uit brondocument C blijkt dat de beschikbaarheid en registratie van CellCept (mycofenolaatmofetil), tot en met september 2014, en die van het alternatieve medicijn mycofenolzuur (Myfortic), van 24 juli 2014 tot 24 juli 2019, elkaar overlappen, zodat - zoals ook de BMA-nota concludeert - de conclusie in het BMA-advies dat de voor de vreemdeling noodzakelijk behandeling aanwezig is in Armenië kan worden gehandhaafd. De brief van 30 maart 2015 doet aan het vorenstaande niet af, reeds omdat daarin niet concreet wordt gesteld dat de vreemdeling niet kan worden behandeld met het alternatieve medicijn en niet wordt ingegaan op hetgeen de BMA-nota vermeldt over de werking daarvan. De rechtbank heeft niet onderkend dat de staatssecretaris aldus aan zijn vergewisplicht heeft voldaan.
De grief slaagt.
3. De staatssecretaris klaagt in grief 2 dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat het besluit in strijd is met artikel 7:2 van de Awb, nu hij de vreemdeling na het uitbrengen van het BMA-advies niet opnieuw heeft gehoord. De staatssecretaris voert aan dat hij in de na de hoorzitting van 14 oktober 2013 ontstane nieuwe medische situatie van de vreemdeling, zoals die ook is vermeld in het BMA-advies, en het vermelde in de brief van 4 november 2014 niet ten onrechte aanleiding heeft gezien om ervan af te zien de vreemdeling opnieuw te horen. Hij wijst er daartoe wat betreft het in de brief van 4 november 2014 vermelde over de werkzame stof van CellCept op dat het BMA-advies aansluit bij de door de behandelaar genoemde medicatie en dat de vreemdeling hierover geen andersluidende informatie van zijn behandelaar heeft overgelegd. Wat betreft de samenhang tussen de nier- en hartklachten wijst hij erop dat hiermee in het BMA-advies rekening is gehouden.
3.1. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen (uitspraak van 5 december 2008 in zaak nr. 200802115/1) mag van het horen slechts met toepassing van artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb worden afgezien, indien er op voorhand redelijkerwijs geen twijfel over mogelijk is dat de bezwaren niet kunnen leiden tot een andersluidend besluit.
3.2. Op 14 oktober 2013 heeft het gehoor naar aanleiding van het bezwaarschrift plaatsgevonden.
Bij brief van 19 juni 2014 heeft de staatssecretaris laten weten dat hij van de Dienst Terugkeer & Vertrek heeft begrepen dat de vreemdeling inmiddels een niertransplantatie heeft ondergaan en dat hij daarom het BMA om een nieuw advies zal vragen. Naar aanleiding hiervan is het BMA-advies uitgebracht.
3.3. Gelet op de reactie van de gemachtigde op het BMA-advies, zoals weergegeven onder 1.2, en het standpunt van de staatssecretaris hierover in het besluit, zoals weergegeven onder 1.3, dat niet met medische stukken is weersproken, heeft de rechtbank niet onderkend dat aan voormelde maatstaf is voldaan. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat, zoals de staatssecretaris terecht betoogt, de informatie in het BMA-advies over de werkzame stof van CellCept niet door de behandelend internist-nefroloog van de vreemdeling is weersproken en dat de staatssecretaris zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat op de toestemmingsverklaring geen cardioloog is genoemd, dat in het BMA-advies de hartproblematiek van de vreemdeling en de samenhang daarvan met de nierproblematiek is beoordeeld en dat niet is gebleken van aanvullende of gewijzigde informatie hierover.
De grief slaagt.
4. Het hoger beroep is kennelijk gegrond. De aangevallen uitspraak moet worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal het inleidend beroep alsnog ongegrond worden verklaard.
4.1. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Groningen, van 22 mei 2015 in zaak nr. 14/27291;
III. verklaart het in die zaak ingestelde beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. M.G.J. Parkins-de Vin, voorzitter, en mr. C.J. Borman en mr. A.B.M. Hent, leden, in tegenwoordigheid van mr. P.A. de Vink, griffier.
w.g. Parkins-de Vin w.g. De Vink
voorzitter griffier
Uitgesproken in het openbaar op 14 januari 2016
154.