Uitspraak
200806719/1/H2 en 200806722/1/H2.
Datum uitspraak: 17 juni 2009
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak in de gedingen tussen:
de onderlinge waarborgmaatschappij Azivo Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Den Haag,
appellante,
en
het College voor zorgverzekeringen,
verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluiten van 1 juni 2005 heeft het College voor zorgverzekeringen (hierna: het College) ten aanzien van de onderlinge waarborgmaatschappij Azivo Algemeen Ziekenfonds De Volharding U.A., thans genaamd de onderlinge waarborgmaatschappij Azivo Zorgverzekeraar U.A. (hierna: Azivo) de tweede voorlopige afrekening Ziekenfondswet 2003 en de eerste voorlopige afrekening Ziekenfondswet 2004 vastgesteld.
Bij besluiten van 22 en 24 juli 2008 heeft het College de door Azivo hiertegen gemaakte bezwaren ongegrond verklaard.
Tegen deze besluiten heeft Azivo bij brieven, bij de Raad van State ingekomen op 2 september 2008, beroepen ingesteld. De gronden van de beroepen zijn aangevuld bij brief van 30 september 2008.
Het College heeft een verweerschrift ingediend.
Azivo heeft nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaken ter behandeling gevoegd en ter zitting behandeld op 13 mei 2009, waar Azivo, vertegenwoordigd door mr. M.E. Gelpke, advocaat te Den Haag, en [medewerker], werkzaam bij Azivo, en het College, vertegenwoordigd door mr. M. van Dijen en drs. J.J.G.M. van den Hoek, beiden werkzaam bij het College, zijn verschenen.
2. Overwegingen
2.1. Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: de Zfw), zoals dit luidde ten tijde hier van belang, verstrekt het College aan de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas jaarlijks een uitkering ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering ingevolge deze wet.
Ingevolge het tweede lid wordt jaarlijks bij ministeriële regeling bepaald welke middelen beschikbaar zijn voor de uitkeringen aan ziekenfondsen voor het volgende kalenderjaar. In die regeling worden tevens regels gesteld met betrekking tot de vaststelling van de uitkeringen, alsmede met betrekking tot de nadere vaststelling van de uitkeringen, bedoeld in het vijfde lid.
Ingevolge het derde lid stelt het College beleidsregels vast, waarin wordt aangegeven op welke wijze het toepassing geeft aan de in het tweede lid bedoelde regels. De beleidsregels behoeven de goedkeuring van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Ingevolge het vierde lid stelt het College de uitkering aan elk ziekenfonds vast vóór de aanvang van het kalenderjaar waarop de uitkering betrekking heeft. De betaling van de uitkering geschiedt overeenkomstig door het College te stellen beleidsregels.
Ingevolge het vijfde lid stelt het College na afloop van het kalenderjaar waarop de uitkering betrekking heeft, de uitkering nader vast.
Ingevolge het zesde lid kan ook na aanvang van het kalenderjaar bij ministeriële regeling worden geregeld dat middelen beschikbaar zijn voor het doen van uitkeringen.
Ingevolge het zevende lid kunnen bij ministeriële regeling ter zake van de verstrekking van uitkeringen nadere regels worden gesteld.
De Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2003 (hierna: de Regeling 2003) is de in artikel 19, tweede en zevende lid, van de Zfw bedoelde regeling voor 2003. De Regeling 2003 is tweemaal gewijzigd (Stcrt. 2004, 189 en 207).
De Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004 (hierna: de Regeling 2004) is de in artikel 19, tweede en zevende lid, van de Zfw bedoelde regeling voor 2004. De Regeling 2004 is eenmaal gewijzigd (Stcrt. 2004, 207). De Regeling 2003 en de Regeling 2004 worden hierna gezamenlijk aangeduid als de ministeriële regelingen.
Bij besluit van 6 november 2002 heeft het College voor het jaar 2003 de Beleidsregels voor de toepassing van de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2003 (Stcrt. 2002, 223) vastgesteld, die door de minister zijn goedgekeurd.
Bij besluit van 27 november 2003 heeft het College voor het jaar 2004 de Beleidsregels voor de toepassing van de Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004 (Stcrt. 200, 248) vastgesteld, die door de minister zijn goedgekeurd.
2.2. Azivo betoogt dat de ministeriële regelingen onrechtmatig zijn en dat het College deze ten onrechte niet buiten toepassing heeft gelaten.
Zij voert aan dat in de ministeriële regelingen onvoldoende rekening is gehouden met de gebleken bijzondere gezondheidsrisico's van haar verzekerdenpopulatie, onder meer tot uiting komend in de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van medisch specialistische zorg, waardoor zij een structureel negatief resultaat behaalt, dat door het gehanteerde risicovereveningsmodel onvoldoende wordt gecompenseerd.
Zij stelt dat de minister, het College en de ziekenfondsen met deze problematiek bekend zijn, maar dat de bestrijding daarvan geen prioriteit krijgt. De ministeriële regelingen voldoen volgens Azivo dan ook niet aan de doelstellingen van solidariteit en het tegengaan van risicoselectie en werken willekeurig en discriminerend uit; daarom moeten deze onverbindend worden geacht en buiten toepassing worden gelaten.
2.3. In de ministeriële regelingen is voor ieder jaar een zogenoemd macrobudget vastgesteld. Dit macrobudget is verdeeld in deelbudgetten voor a. variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, b. vaste kosten van ziekenhuisverpleging, en c. kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen. De verdeling van de deelbudgetten a en c wordt vastgesteld aan de hand van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd, geslacht, farmaceutische kostengroepen, diagnose kostengroepen, verzekeringsgrond en regio. De verdeling van het deelbudget b wordt vastgesteld aan de hand van de totale kosten van ziekenhuisverpleging in een peiljaar per verzekerde per ziekenfonds.
Het College stelt voor de verdeelcriteria gewichten vast op basis van door de minister verstrekte gegevens. De ministeriële regelingen voorzien in een vaststelling voorafgaand aan en na afloop van het desbetreffende budgetjaar. De vaststelling na afloop van het budgetjaar is erop gericht de beschikbare middelen af te stemmen op de feitelijke gegevens over het desbetreffende jaar. Voorts vindt na afloop van het budgetjaar een verevening van hoge kosten plaats.
2.4. De ministeriële regelingen zijn algemeen verbindende voorschriften. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen in de uitspraak van 22 juni 2005, zaak nr.
200410466/1staat - zoals ook de Hoge Raad heeft overwogen in zijn arrest van 16 mei 1986, NJ 1987, 251 - geen rechtsregel eraan in de weg dat de rechter kan oordelen dat dergelijke niet door de wetgever in formele zin gegeven voorschriften onverbindend en in verband daarmee de vaststelling en uitvoering daarvan onrechtmatig zijn op de grond dat sprake is van willekeur in dier voege dat de minister, in aanmerking genomen de belangen die hem ten tijde van de totstandbrenging van de ministeriële regelingen bekend waren of behoorden te zijn, in redelijkheid niet tot de desbetreffende voorschriften is kunnen komen. Daarbij heeft de rechter niet tot taak om de waarde of het maatschappelijk gewicht dat aan de betrokken belangen moet worden toegekend, naar eigen inzicht vast te stellen, terwijl zowel de aard van de wetgevende functie als de positie van de rechter in ons staatsbestel, zoals deze mede in artikel 11 van de Wet algemene bepalingen tot uiting komt, meebrengen dat hij ook overigens bij deze toetsing terughoudendheid moet betrachten.
200410466/1staat - zoals ook de Hoge Raad heeft overwogen in zijn arrest van 16 mei 1986, NJ 1987, 251 - geen rechtsregel eraan in de weg dat de rechter kan oordelen dat dergelijke niet door de wetgever in formele zin gegeven voorschriften onverbindend en in verband daarmee de vaststelling en uitvoering daarvan onrechtmatig zijn op de grond dat sprake is van willekeur in dier voege dat de minister, in aanmerking genomen de belangen die hem ten tijde van de totstandbrenging van de ministeriële regelingen bekend waren of behoorden te zijn, in redelijkheid niet tot de desbetreffende voorschriften is kunnen komen. Daarbij heeft de rechter niet tot taak om de waarde of het maatschappelijk gewicht dat aan de betrokken belangen moet worden toegekend, naar eigen inzicht vast te stellen, terwijl zowel de aard van de wetgevende functie als de positie van de rechter in ons staatsbestel, zoals deze mede in artikel 11 van de Wet algemene bepalingen tot uiting komt, meebrengen dat hij ook overigens bij deze toetsing terughoudendheid moet betrachten.
2.4.1. In het in de ministeriële regelingen en de door het College vastgestelde beleidsregels vastgelegde vereveningssysteem vindt verevening plaats op grond van de gezondheidsrisico's van de verzekerden die worden bepaald aan de hand van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd, geslacht, farmaceutische kostengroepen, diagnose kostengroepen, verzekeringsgrond en regio. Het College heeft in de beleidsregels voor de verdeelcriteria gewichten vastgesteld op basis van door de minister verstrekte gegevens. Azivo heeft niet aannemelijk gemaakt dat het in de ministeriële regelingen vastgelegde vereveningssysteem kennelijk onredelijk en daarmee onrechtmatig is. Evenmin heeft Azivo aannemelijk gemaakt dat de door het College voor de verdeelcriteria vastgestelde gewichten kennelijk onredelijk en daarmee onrechtmatig zijn. Het enkele feit dat de uitkomsten van het vereveningssysteem in de in het geding zijnde jaren voor Azivo ongunstig waren, is daartoe onvoldoende. Daarbij neemt de Afdeling in aanmerking dat uit door Azivo verricht onderzoek noch uit door de Werkgroep Ontwikkeling Verdeelmodel verricht onderzoek blijkt dat deze ongunstige uitkomsten het gevolg zijn van het vereveningssysteem.
Het betoog faalt.
2.5. Azivo betoogt voorts dat het College bij de in bezwaar gehandhaafde besluiten ten onrechte haar verzoek om toekenning van een aanvullende uitkering heeft afgewezen. Zij voert aan dat zich bijzondere omstandigheden voordoen op grond waarvan afwijking van de beleidsregels gerechtvaardigd is, nu zij als gevolg van de hogere kosten vanwege de gezondheidsrisico's van haar verzekerdenpopulatie in de stadsregio Den Haag in 2003 en 2004 ten opzichte van het gemiddelde ongunstige resultaten heeft behaald.
2.5.1. Ingevolge artikel 19 van de Regeling 2003 kan het College ten laste van de Algemene Kas een uitkering verstrekken in verband met een substantieel of structureel verschil tussen kosten en budget dat rechtstreeks verband houdt met hogere kosten van verzekerden als gevolg van een naar het oordeel van het College bijzondere geografische situatie of zeer uitzonderlijke omstandigheid. Artikel 20 van de Regeling 2004 bevat een soortgelijke bepaling.
2.5.2. Daargelaten of in bezwaar tegen voorlopige afrekeningen een verzoek om toekenning van een aanvullende uitkering kan worden gedaan, zijn de door Azivo aangevoerde omstandigheden geen bijzondere of zeer uitzonderlijke omstandigheden, dat wil zeggen omstandigheden die bij het vaststellen van de beleidsregels niet zijn onderkend. Het vereveningssysteem dat is vastgelegd in de ministeriële regelingen en de beleidsregels is immers juist gebaseerd op de gezondheidsrisico's van de verzekerdenpopulatie van de ziekenfondsen waarbij ook rekening is gehouden met regio's.
Het College heeft in die omstandigheden dan ook terecht geen aanleiding gezien voor afwijking van de beleidsregels.
2.6. Hetgeen Azivo in de beroepen heeft aangevoerd leidt niet tot vernietiging van de bestreden besluiten, zodat de beroepen ongegrond dienen te worden verklaard.
2.7. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
3. Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State
Recht doende in naam der Koningin:
verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. J.E.M. Polak, voorzitter, en mr. W. Konijnenbelt en mr. C.H.M. van Altena, leden, in tegenwoordigheid van mr. A.C. Rop, ambtenaar van Staat.
w.g. Polak w.g. Rop
voorzitter ambtenaar van Staat
Uitgesproken in het openbaar op 17 juni 2009
417.