Uitspraak
200410526/1.
Datum uitspraak: 9 november 2005
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak in het geding tussen:
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Delta Lloyd en Ohra Ziekenfonds U.A., gevestigd te Den Haag,
appellante,
en
het College van toezicht op de zorgverzekeringen,
verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluit van 26 april 2004 heeft verweerder - voorzover hier van belang - de opschorting van de beslissing inzake de toerekening van de beheerskosten over de jaren 1998 en 1999 opgeheven en de toerekening voor deze jaren verhoogd met respectievelijk € 292.460 en € 211.162, waarmee de wettelijke reserves over die jaren dienen te worden gecorrigeerd. Verweerder is daarom van oordeel dat er sprake is van niet-verantwoorde uitgaven voor een totaalbedrag van € 503.622.
Bij besluit van 11 november 2004, verzonden op dezelfde datum, heeft verweerder het daartegen door appellante gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft appellante bij brief, bij de Raad van State ingekomen op 24 december 2004, beroep ingesteld. De gronden zijn aangevuld bij brief van 24 januari 2005.
Bij brief van 21 februari 2005 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 9 juni 2005, waar appellante, vertegenwoordigd door [manager Juridische Zaken], en mr. M.H. Fleers, advocaat te Den Haag, en verweerder, vertegenwoordigd door mr. M.W.E. Tusschenbroek en mr. A.M. Manshande-Nonhof, zijn verschenen.
Ingevolge artikel 8:64, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) heeft de Afdeling het onderzoek ter zitting vervolgens geschorst. Partijen hebben bij brieven van 20 juli 2005 nadere informatie ingezonden. Zij hebben toestemming verleend de nadere zitting achterwege te laten, waarna de Afdeling het onderzoek ingevolge artikel 8:64, vijfde lid, van de Awb heeft gesloten.
2. Overwegingen
2.1. Ingevolge artikel XIV, eerste lid, van de Wet van 27 maart 1999 tot wijziging van de Ziekenfondswet, de Wet tarieven gezondheidszorg en de Wet ziekenhuisvoorzieningen in verband met wijzigingen in de taak, samenstelling en werkwijze van de in die wetten geregelde bestuursorganen, alsmede wijziging van andere wetten in verband daarmee (uitvoeringsorganen volksgezondheid) (Stb. 1999, 185), in werking getreden op 1 juli 1999 (Stb. 1999, 240), is het College voor zorgverzekeringen als bedoeld in artikel 1a van de Ziekenfondswet de rechtsopvolger van de Ziekenfondsraad.
Ingevolge artikel XI, eerste lid van de Wet van 13 december 2000 tot wijziging van de Ziekenfondswet en enige andere wetten in verband met de instelling van een onafhankelijk College van toezicht op de zorgverzekeringen (Instelling College van toezicht op de zorgverzekeringen) van 13 december 2000 (Stb. 2001, 23), in werking getreden op 1 maart 2001 (Stb. 2001, 100), is het College van toezicht op de zorgverzekeringen als bedoeld in artikel 1u van de Ziekenfondswet de rechtsopvolger van de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie.
Ingevolge artikel XII van voornoemde van Wet van 13 december 2000, in werking getreden op 1 april 2001 (Stb. 2001, 100), worden rechtsgedingen die zijn ingesteld door of tegen het College voor zorgverzekeringen en die samenhangen met de vervulling van de taken, bedoeld in artikel 1u van de Ziekenfondswet, voortgezet door of tegen het College van toezicht op de zorgverzekeringen.
2.2. Ingevolge artikel III in samenhang met artikel X van de Wet van 20 januari 2000 tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met wijzigingen met betrekking tot de financiering van ziekenfondsen (maximering reserves ziekenfondsen) (Stb. 2000, 42) blijft voor de financiering van de kosten ingevolge de Ziekenfondswet over kalenderjaren, aangevangen voor de inwerkingtreding van deze wet op 2 februari 2000, het bepaalde krachtens artikel 19 van Pro de Ziekenfondswet, zoals die bepaling luidde onmiddellijk voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze wet van toepassing.
2.3. Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet, zoals dit luidde van 1 januari 1998 tot en met 1 februari 2000 (en van toepassing is voor de jaren 1998 en 1999), worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regelen gesteld, volgens welke uitkeringen aan de ziekenfondsen worden gedaan ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering. Daarbij kan worden bepaald dat niet verantwoord geachte uitgaven buiten beschouwing blijven.
2.4. Ter uitvoering van onder meer artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet is het Besluit financiering ziekenfondsen Ziekenfondswet (Stb. 1984, 429, hierna: het Besluit) vastgesteld. Dit Besluit is vervallen door de wijziging van artikel 19 van Pro de Ziekenfondswet bij de Wet van 20 januari 2000 met ingang van 2 februari 2000, echter op de jaren 1998 en 1999 nog wel van toepassing.
Ingevolge artikel 10, eerste lid, van dat Besluit, keert het College voor zorgverzekeringen jaarlijks uit de Algemene Kas aan een ziekenfonds de voor hem voor het desbetreffende kalenderjaar krachtens artikel 9 vastgestelde Pro besteedbare middelen uit ter gehele of gedeeltelijke dekking van diens beheerskosten, met uitzondering van de uitgaven welke het College van toezicht op de zorgverzekeringen in het kader van diens beoordeling van de jaarstukken van het ziekenfonds niet verantwoord acht.
Ingevolge artikel 11, eerste lid, eerste volzin, van het Besluit, zoals dit luidde van 1 januari 1998 tot en met 30 juni 1999, stelt de Ziekenfondsraad beleidsregels vast, volgens welke hij beoordeelt of en in hoeverre beheerskosten verantwoord zijn.
Ingevolge artikel 11 van Pro het Besluit, zoals dit luidde van 1 juli 1999 tot en met 1 februari 2000, is de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie bevoegd opgaven en gegevens van een ziekenfonds die van invloed zijn op de omvang van de ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen en op de hoogte van de vergoedingen en uitkeringen ingevolge dit besluit, op hun juistheid te beoordelen en te verbeteren.
- de kosten zijn gemaakt in het kader van de uitvoering van wettelijk opgedragen taken;
- de kosten niet zijn gemaakt in strijd met enige wettelijke regeling of met de van toepassing zijnde collectieve arbeidsovereenkomst;
- de gemaakte kosten maatschappelijk aanvaardbaar zijn, waarbij voor de personele kosten in het bijzonder de geldende collectieve arbeidsovereenkomst en het geldende Model Sociaal Plan uitgangspunt vormen;
- de gemaakte kosten geen betrekking hebben op concurrentie tussen ziekenfondsen.
2.6. Ter zake van artikel 1 van Pro het Besluit richtlijnen beheerskosten Ziekenfondswet is circulaire ZFW/40/97 van de Ziekenfondsraad van 29 oktober 1997 (hierna: de circulaire) vastgesteld. Het gaat daarbij om wijzigingen per 1 januari 1998 met betrekking tot de toerekening van beheerskosten in situaties van werkzaamheden voor derden als bedoeld in artikel 41 van Pro de Ziekenfondswet en van samenwerkingsverbanden of concernverhoudingen. Deze aan de ziekenfondsen gerichte circulaire betreft ook, voorzover hier van belang, de toerekening van de beheerskosten die het ziekenfonds betaalt ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekeringen voor aan derden opgedragen of overgedragen werkzaamheden. In dat geval moet volgens de circulaire worden aangetoond dat de beheerskosten die ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekeringen zijn gebracht daadwerkelijk zijn gemaakt voor de uitvoering van de wettelijke ziekenfondstaken. Er zal kortom een adequate onderbouwing van deze vergoedingen moeten zijn ten behoeve van het toezicht, aldus de circulaire.
2.7. Ingevolge artikel 9, eerste lid, eerste volzin, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: de AWBZ), zoals die luidde van 1 januari 1992 tot en met 28 december 2000, geldt voor degene, die verzekerd is in de zin van de Ziekenfondswet en als zodanig bij een ziekenfonds is ingeschreven, dan wel in verband met zijn geneeskundige verzorging verzekerd is bij een ziektekostenverzekeraar, met inachtneming van hetgeen overigens in dit artikel is bepaald de inschrijving bij het ziekenfonds, onderscheidenlijk de verzekering bij de ziektekostenverzekeraars, tevens als inschrijving voor de toepassing van deze wet.
2.8. Appellante laat de administratieve werkzaamheden − voorzover hier van belang − voor haar concern uitvoeren door een externe rechtspersoon, het Dienstencentrum Delta Lloyd Nuts B.V. (hierna: het Dienstencentrum). Ten behoeve van de verzekerdenadministratie voor de ziekenfondsverzekering en de AWBZ die door appellante worden uitgevoerd, worden door het Dienstencentrum werkzaamheden verricht. Daarvoor worden bij appellante kosten in rekening gebracht, die door haar zijn verantwoord onder beheerskosten.
2.9. Verweerder stelt zich op het standpunt dat de door appellante gehanteerde toerekeningsmethode van de beheerskosten niet voldoet aan de richtlijnen zoals neergelegd in de circulaire. Volgens de berekeningen van verweerder had appellante voor werkzaamheden ten behoeve van de verzekerdenadministratie voor de aanvullende verzekering over de jaren 1998 en 1999 bedragen van respectievelijk € 292.460 en € 211.162, in totaal € 503.622, moeten toerekenen aan de aanvullende verzekering, in plaats van deze kosten ten laste te brengen van het samengestelde beheerskostenbudget van het ziekenfonds. Deze beheerskosten zijn geen noodzakelijke uitgaven. Volgens verweerder dient appellante haar wettelijke reserves daarom dienovereenkomstig te verhogen.
2.10. Appellante is het niet eens met het oordeel van verweerder dat beheerskosten die noodzakelijk waren ter uitvoering van de wettelijke taken van het ziekenfonds, mede ten laste dienen worden gebracht van de aanvullende verzekering. Zij voert hiertoe aan dat er geen wettelijke grondslag is voor dit standpunt van verweerder.
2.11. Dit betoog faalt. In de hiervoor genoemde circulaire is bij de daarin beschreven aanscherping van de integrale benadering aangegeven dat deze jaarlijks voor aanvang van het boekjaar − en bij wijzigingen ook tussentijds − schriftelijk moet worden vastgelegd, toegelicht en onderbouwd. Volgens de circulaire mag ervan worden uitgegaan dat deze aanscherping ook wordt gevolgd bij de vergoedingen voor beheerskosten die een ziekenfonds aan een derde betaalt. In dat geval zal er een adequate onderbouwing van die vergoeding moeten zijn, aldus de circulaire. Het Dienstencentrum verrichtte werkzaamheden zowel ten behoeve van de verzekerdenadministratie van het ziekenfonds uitgevoerd door appellante, als voor de rechtspersoon die de aanvullende ziektekostenverzekering aanbiedt. Alle hiermee samenhangende kosten zijn echter in rekening gebracht bij appellante. Gelet op het bepaalde in de circulaire constateert de Afdeling met verweerder dat een adequate onderbouwing van de vergoeding die appellante aan het Dienstencentrum heeft betaald voor de betreffende kalenderjaren, ontbreekt. Verweerder heeft zich dan ook in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat door appellante niet is voldaan aan de uitgangspunten met betrekking tot de toerekening van beheerskosten vermeld in de circulaire zoals deze vanaf 1 januari 1998 golden.
2.12. Appellante betoogt subsidiair dat verweerder zich ten onrechte op het standpunt stelt dat de beheerskosten gelijkelijk dienen te worden verdeeld tussen de aanvullende verzekering enerzijds en het samengestelde beheerskostenbudget van de ziekenfonds- en AWBZ-verzekering anderzijds. Appellante stelt dat de toerekening van de beheerskosten proportioneel had moeten plaatsvinden over de ziekenfondsverzekering, de AWBZ-verzekering en de aanvullende verzekering.
Appellante betwist tevens de toepasselijkheid van het in dit kader door verweerder ingeroepen artikel 9 van Pro de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Volgens haar blijkt noch uit de tekst van deze bepaling noch uit de bijbehorende Memorie van Toelichting dat dit artikel betrekking heeft op de verdeling van de beheerskosten.
2.13. Ook dit betoog faalt. Daargelaten of de AWBZ een grondslag biedt voor afzonderlijke toerekening van de beheerskosten zoals door appellante beoogd, overweegt de Afdeling dat appellante een adequate onderbouwing had dienen te overleggen van de vergoeding voor beheerskosten die was betaald aan het Dienstencentrum. Nu zij dit heeft nagelaten, heeft verweerder reeds daarom ten aanzien van de toedeling van de beheerskosten in redelijkheid kunnen besluiten zoals hij dat heeft gedaan.
2.14. Tot slot betoogt appellante dat de toerekeningsmethode die zij zelf voor de jaren 1998 en 1999 heeft gehanteerd, redelijk en in het economisch verkeer gebruikelijk en aanvaardbaar is en dat verweerder deze ten onrechte niet heeft geaccepteerd. Appellante stelt dat verweerder, door vast te houden aan de integrale methode, niet consistent is nu hij deze methode in zijn rapport 'Doorberekening beheerskosten ziekenfondsen' uit 2002 heeft bekritiseerd en heeft aanbevolen de circulaire te actualiseren en de beginselen 'directe toerekening van beheerskosten' en 'integraal' aan de huidige praktijk aan te passen. De publicatie van dit rapport heeft volgens haar verwachtingen gewekt aangaande afwijkende toepassing van de beleidsregel en de daarin neergelegde integrale methode. Gelet hierop zou verweerder volgens appellante terughoudend moeten zijn in de toetsing van de door haar gehanteerde toerekeningsmethode.
2.15. Dit betoog faalt eveneens. Per 1 januari 1998 zijn de criteria voor de toerekening van de beheerskosten aangescherpt. Appellante was hiermee tijdig bekend. Zoals hiervoor is overwogen, mocht van appellante gelet op de circulaire worden verwacht dat een adequate onderbouwing van de in rekening gebrachte en toegerekende beheerskosten kon worden overgelegd, een en ander met inachtneming van de criteria uit de circulaire. Daarvan was met betrekking tot de van belang zijnde jaren geen sprake. Reeds daarom heeft verweerder zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat appellante de richtlijnen zoals neergelegd in de circulaire diende te hanteren en daar kan het door haar aangehaalde rapport niet aan afdoen.
2.16. Het beroep is ongegrond.
2.17. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
3. Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State
Recht doende in naam der Koningin:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. J.E.M. Polak, Voorzitter, en mr. J.H.B. van der Meer en mr. C.J.M. Schuyt, Leden, in tegenwoordigheid van mr. D. Haan, ambtenaar van Staat.
w.g. Polak w.g. Haan
Voorzitter ambtenaar van Staat
Uitgesproken in het openbaar op 9 november 2005
27-477.