ECLI:NL:RVS:2004:AR4303

• Datum uitspraak: 20 oktober 2004
• Publicatiedatum: 4 april 2013
• Zaaknummer: 200401582/1
• Instantie: Raad van State
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: C.M. Ligtelijn-van Bilderbeek; P. van Dijk; C.H.M. van Altena
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 7 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Beroep tegen afwijzing bezwaar niet-verantwoorde beheerskosten ziekenfonds

Bij besluit van 15 juli 2003 heeft het College van toezicht op de zorgverzekeringen de opschorting van beslissingen over de doorberekening van beheerskosten voor de jaren 1999, 2000 en 2001 opgeheven en aanzienlijke bedragen als niet-verantwoorde uitgaven aangemerkt. De zorgverzekeraar, appellante, maakte bezwaar tegen deze beslissing, dat door het College ongegrond werd verklaard. Hiertegen stelde zij beroep in bij de Raad van State.

De kern van het geschil betreft de toerekeningsmethode van beheerskosten aan de aanvullende verzekering. Verweerder stelde dat appellante niet voldeed aan de aangescherpte richtlijnen uit een circulaire van 1997, waardoor beheerskosten onvoldoende waren doorbelast en daarom moesten worden gecorrigeerd. Appellante voerde aan dat zij mocht vertrouwen op de eerdere goedkeuring van dezelfde methode over het boekjaar 1998 en dat zij geen signalen had ontvangen dat de methode onjuist was.

De Raad van State oordeelde dat de eerdere goedkeuring van 1998 berustte op een fout, omdat de gehanteerde methode niet voldeed aan de integrale benadering uit de circulaire. Appellante had rekening moeten houden met deze omstandigheid en kon geen gerechtvaardigde verwachting ontlenen aan de eerdere goedkeuring. Ook het ontbreken van signalen tot 2001 en het overleg met een medewerker van verweerder konden dit niet veranderen. Het beroep werd daarom ongegrond verklaard.

Er werd geen proceskostenveroordeling opgelegd. De uitspraak bevestigt het belang van correcte toepassing van de circulaire en het beperkte bereik van het vertrouwensbeginsel bij bestuursrechtelijke besluiten.

Uitkomst: Het beroep van de zorgverzekeraar tegen het besluit tot aanmerken van beheerskosten als niet-verantwoord wordt ongegrond verklaard.

Uitspraak

200401582/1.

Datum uitspraak: 20 oktober 2004

AFDELING

BESTUURSRECHTSPRAAK

Uitspraak in het geding tussen:

de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar "DSW" U.A., gevestigd te Schiedam,

appellante,

en

het College van toezicht op de zorgverzekeringen,

verweerder.

1.    Procesverloop

Bij besluit van 15 juli 2003 heeft verweerder de opschorting van de beslissingen inzake de doorberekening van de beheerskosten over de jaren 1999, 2000 en 2001 opgeheven en bedragen van respectievelijk € 603.087,00, € 671.844,00 en € 740.602,00 als niet verantwoorde uitgaven aangemerkt.

Bij besluit van 14 januari 2004, verzonden op 15 januari 2004, heeft verweerder het hiertegen door appellante gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.

Tegen dit besluit heeft appellante bij brief, bij de Raad van State ingekomen op 20 februari 2004, beroep ingesteld. De gronden zijn aangevuld bij brief van 23 maart 2004.

Bij brief van 21 april 2004 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.

De Afdeling heeft de zaak, gevoegd met zaak no.
200401588/1 , ter zitting behandeld op 27 juli 2004, waar appellante, vertegenwoordigd door mr. N.J.M. de Munnik en mr. J.G.M. Kromhout, beiden advocaat te Rotterdam, alsmede door [adjunct-directeur] van appellante, en verweerder, vertegenwoordigd door mr. M.W.E. Tusschenbroek en mr. A.M. Manshande-Nonhof, beiden werkzaam bij verweerder, zijn verschenen.

2.    Overwegingen

2.1.    Ingevolge artikel III van de Wet van 20 januari 2000 tot wijziging van de Ziekenfondswet in verband met wijzigingen met betrekking tot de financiering van ziekenfondsen (maximering reserves ziekenfondsen) blijft voor de financiering van de kosten ingevolge de Ziekenfondswet over kalenderjaren, aangevangen voor de inwerkingtreding van deze wet, het bepaalde krachtens artikel 19 van de Ziekenfondswet, zoals die bepaling luidde onmiddellijk voor het tijdstip van inwerkingtreding van deze wet (2 februari 2000), van toepassing.

2.1.1.    Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet, zoals dit luidde van 1 januari 1998 tot en met 1 februari 2000 en van toepassing is voor de jaren 1999 en 2000, worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regelen gesteld, volgens welke uitkeringen aan de ziekenfondsen worden gedaan ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering. Daarbij kan worden bepaald dat niet verantwoord geachte uitgaven buiten beschouwing blijven.

Ingevolge het tweede lid van dit artikel worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur tevens regelen gesteld omtrent de toerekening van kosten aan de in deze wet geregelde verzekering en aan de in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten geregelde verzekering.

2.1.2.    Ingevolge artikel 10, eerste lid, van het voor de jaren 1999 en 2000 nog toepasselijke Besluit financiering ziekenfondsen Ziekenfondswet (vervallen door de wijziging van artikel 19 van de Ziekenfondswet per 2 februari 2000 bij de Wet van 20 januari 2000, Stb. 42) keert het College voor zorgverzekeringen jaarlijks uit de Algemene Kas aan een ziekenfonds de voor hem voor het desbetreffende kalenderjaar krachtens artikel 9 vastgestelde besteedbare middelen uit ter gehele of gedeeltelijke dekking van diens beheerskosten, met uitzondering van de uitgaven welke de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie in het kader van diens beoordeling van de jaarstukken van het ziekenfonds niet verantwoord acht.

Ingevolge artikel 11 van voormeld Besluit is de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie bevoegd opgaven en gegevens van een ziekenfonds die van invloed zijn op de omvang van de ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen en op de hoogte van de vergoedingen en uitkeringen ingevolge dit besluit, op hun juistheid te beoordelen en te verbeteren.

2.1.3.    Ingevolge artikel 19, eerste lid, van de Ziekenfondswet, zoals dit van toepassing is voor het jaar 2001, verstrekt het College (vanaf 1 april 2001: het College zorgverzekeringen) aan de ziekenfondsen ten laste van de Algemene Kas jaarlijks een uitkering ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van de verzekering ingevolge deze wet. De eerste volzin is niet van toepassing met betrekking tot een ziekenfonds waarvoor ingevolge deze wet een afzonderlijke kas is ingesteld.

2.1.4.    Ingevolge artikel 21, eerste lid, van de Ziekenfondswet, zoals dat gold in het jaar 2001, besteedt een ziekenfonds de middelen waarover het ten behoeve van de verzekering ingevolge deze wet de beschikking heeft gekregen, ter dekking van zijn ten behoeve van de uitvoering van de verzekering ingevolge deze wet noodzakelijke uitgaven.

Ingevolge het tweede lid van dit artikel worden de beheerskosten van een ziekenfonds aangemerkt als kosten voor de uitvoering van de verzekering ingevolge deze wet, voorzover zij niet worden gedekt door vergoedingen voor beheerskosten die het ziekenfonds ontvangt anders dan voor de uitvoering van de verzekering ingevolge deze wet.

Ingevolge het derde lid van dit artikel is de Commissie (vanaf 1 april 2001: het College toezicht) bevoegd vast te stellen dat uitgaven van een ziekenfonds niet verantwoord waren voor zover deze door haar niet noodzakelijk worden geacht voor de uitvoering van de verzekering ingevolge deze wet.

2.1.5.    Ingevolge artikel 41, eerste lid, van de Ziekenfondswet is een ziekenfonds bevoegd met toestemming van het College zorgverzekeringen administratieve werkzaamheden te verrichten ten behoeve van natuurlijke en rechtspersonen die zich bezighouden met werkzaamheden op het gebied van de volksgezondheid. Het ziekenfonds brengt de kosten van zodanige werkzaamheden aan de opdrachtgever in rekening.

2.1.6.    In het kader van de toerekening van beheerskosten in situaties van werkzaamheden voor derden als bedoeld in artikel 41 van de Ziekenfondswet en van samenwerkingsverbanden of concernverhoudingen is de circulaire ZFW/40/97 van 29 oktober 1997 (hierna: de circulaire) vastgesteld. Deze aan de ziekenfondsen gerichte circulaire houdt in dat de bijzondere toerekeningsmethode voor beheerskosten per 1 januari 1998 wordt afgeschaft en per deze datum de integrale benadering wordt aangescherpt. De integrale benadering bij de toerekening van beheerskosten heeft kort gezegd de volgende uitgangspunten:

- waar mogelijk kosten direct toerekenen;

- daar waar dat niet mogelijk is, kosten op basis van verdeelsleutels toerekenen.

2.2.    Verweerder stelt zich op het standpunt dat de door appellante gehanteerde doorberekeningsystematiek van de beheerskosten aan de aanvullende verzekering niet voldoet aan de richtlijnen inzake de toerekening van beheerskosten zoals neergelegd in de circulaire. Naar het oordeel van verweerder is de toerekening aan de aanvullende verzekering niet conform de aangescherpte eisen toegepast. Volgens de berekeningen van de sector Rechtmatigheidsonderzoek - die door verweerder zijn overgenomen - had appellante voor werkzaamheden voor de aanvullende verzekering over de jaren 1999, 2000 en 2001 bedragen van respectievelijk € 1.556.025,00, € 1.828.984,00 en € 2.101.943,00 moeten doorbelasten aan de aanvullende verzekering. Nu zij slechts bedragen van respectievelijk € 952.938,00, € 1.157.140,00 en € 1.361.141,00 heeft doorbelast, moeten de beheerskosten van haar ziekenfonds over de desbetreffende jaren worden verlaagd met respectievelijk € 603.087,00, € 671.844,00 en € 740.602,00. Deze bedragen worden dan ook als onverantwoorde uitgaven aangemerkt en appellante dient haar reserve hiervoor aan te passen, aldus verweerder.

2.3.    Appellante, die tegen de berekeningen door verweerder gemaakt op basis van de volgens de circulaire te hanteren toerekeningsmethode op zich geen bezwaren heeft gemaakt, stelt zich – kort samengevat – op het standpunt dat de door haar gebruikte toerekeningsmethode ook over de jaren 1999, 2000 en 2001 door verweerder geaccepteerd had moeten worden, omdat verweerder bij haar het vertrouwen heeft gewekt dat die methode aanvaard(baar) was. Appellante beroept zich daarbij op het volgende. In het boekjaar 1998 heeft appellante dezelfde toerekeningsmethode gehanteerd als in de in het geding zijnde jaren en met deze methode is impliciet door verweerder ingestemd. Verweerder heeft immers bij besluit van 21 juli 2000 het boekjaar 1998 definitief goedgekeurd. Bovendien heeft appellante over die toerekeningsmethode begin 1998 vooroverleg gehad met een accountant van verweerder waaruit naar voren kwam dat de gehanteerde methode akkoord bevonden werd. Appellante heeft de toerekeningsmethode niet gewijzigd en zij mocht, gelet op de goedkeuring wat betreft de toerekening van de beheerskosten voor het boekjaar 1998, erop vertrouwen dat de gehanteerde methode niet op bezwaren zou stuiten, te meer nu zij tot september 2001 van de zijde van verweerder geen signaal heeft gekregen dat de door haar toegepaste methode niet juist zou zijn. Voorts was de precieze uitwerking van de circulaire nog niet helder.

2.4.    Het beroep op het vertrouwensbeginsel faalt. Verweerder heeft aannemelijk gemaakt dat met betrekking tot het besluit van 21 juli 2000, waarbij het boekjaar 1998 werd goedgekeurd, sprake is geweest van een gemaakte fout aangezien de door appellante gehanteerde toerekeningsmethode in strijd was met de in de circulaire genoemde (aanscherping van de) integrale benadering bij de toerekening van beheerskosten. Nu dit laatste ook voor appellante kenbaar was – doel en strekking van de circulaire zijn immers duidelijk – had appellante rekening moeten houden met de omstandigheid dat de goedkeuring ten aanzien van het jaar 1998 op een vergissing berustte. Aan deze goedkeuring kon appellante dan ook niet de gerechtvaardigde verwachting ontlenen dat verweerder de door haar over 1998 gehanteerde toerekeningsmethode over de opvolgende boekjaren 1999, 2000 en 2001 zou (blijven) goedkeuren. Verweerder is immers niet gehouden een eenmaal gemaakte fout te herhalen. De medewerker van de accountantsdienst met wie appellante begin 1998 overleg heeft gevoerd, kan bij appellante evenmin de gerechtvaardigde verwachting hebben gewekt dat verweerder zijn goedkeuring zou blijven verlenen, reeds omdat deze medewerker, die aan de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie rapporteerde, niet bevoegd was verweerder te binden. Tenslotte leidt ook de omstandigheid dat er van de zijde van verweerder geen signaal is afgegeven in de periode tot

september 2001, niet tot een ander oordeel, omdat daaraan in het licht van het vorenstaande geen betekenis toekomt.

2.5.    Gelet op het vorenoverwogene is het beroep ongegrond.

2.6.    Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

3.    Beslissing

De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State

Recht doende in naam der Koningin:

verklaart het beroep ongegrond.

Aldus vastgesteld door mr. C.M. Ligtelijn-van Bilderbeek, Voorzitter, en mr. P. van Dijk en mr. C.H.M. van Altena, Leden, in tegenwoordigheid van mr. R.H.L. Dallinga, ambtenaar van Staat.

w.g. Ligtelijn-van Bilderbeek    w.g. Dallinga

Voorzitter    ambtenaar van Staat

Uitgesproken in het openbaar op 20 oktober 2004

18-421.