ECLI:NL:RBZWB:2025:1320

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Cluster I Civiele kantonzaken

Tilburg

zaak/rolnr.: 10569506 CV EXPL 23-2393

vonnis d.d. 5 februari 2024

inzake

[eiseres],

wonende te [woonplaats] ,

eiseres,

gemachtigde: mr. K. Aantjes, advocaat te Rijswijk,

tegen

de rechtspersoonlijkheid bezittende vereniging Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ Groep U.A.,

gevestigd en kantoorhoudende te (5038 KE) Tilburg aan het adres Ringbaan-West 236,

gedaagde,

gemachtigde: mr. M. van Hassel, werkzaam aldaar.

Partijen worden hierna “ [eiseres] ” en “CZ” genoemd.

1.Het verloop van het geding

De procesgang blijkt uit de volgende stukken:

a. de dagvaarding van 2 juni 2023 met producties;

b. de op 9 augustus 2023 ter griffie ontvangen conclusie van antwoord met producties;

c. de conclusie van repliek van 18 oktober 2023 met producties;

d. de op 2 november 2023 ter griffie ontvangen conclusie van dupliek.

2.Waar gaat deze zaak over?

[eiseres] vordert vergoeding van de door haar gemaakte zorgkosten voor ondergane liposuctiebehandelingen tegen Lipoedeem. CZ voert aan dat zij de kosten niet hoeft te vergoeden, omdat liposuctiebehandelingen bij Lipoedeem niet conform de stand van de wetenschap en de praktijk is. Daarbij heeft zij uit coulance aangeboden de kosten te vergoeden als [eiseres] de behandelingen bij een door haar aanbevolen expertisecentrum zou ondergaan. Het komt voor haar rekening en risico dat ze daar niet voor heeft gekozen. [eiseres] erkent dat de behandelingen niet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk, maar stelt dat een uitzondering zou moeten worden gemaakt, gelet op haar persoonlijke omstandigheden. De kantonrechter komt tot de conclusie dat CZ terecht de vergoedingsaanvraag heeft afgewezen. Onvoldoende is door [eiseres] onderbouwd dat de behandelingen acuut noodzakelijk waren of dat zij de gestelde wachttijd bij het expertisecentrum had kunnen afwachten.

3. De vaststaande feiten

3.1

CZ is een ziektekostenverzekeraar. [eiseres] heeft een ziektekostenverzekering bij CZ afgesloten.

3.2

In de werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard van de Werkgroep plastische chirurgie van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (versie 1 september 2021) is onder andere opgenomen:
“(…)6. Liposuctie

Vergoeding is mogelijk indien sprake is van:

-
Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis door:


Ernstige pijn, indien er een duidelijke causale relatie bestaat met een lokale vetophoping (bijvoorbeeld een zeer fors lipoom met druk op een zenuw)of


Een ernstige bewegingsbeperking, bijvoorbeeld door een lokale vetophoping ter plaatse van een gewricht.

(…)

Er is geen vergoeding mogelijk bij:

(…)

Liposuctie/liposculpture bij lipoedeem: voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

(…);

3.3

Op 1 maart 2022 heeft het Zorginstituut Nederland een standpunt ingenomen over liposuctie met tumescente lokale anesthesie en vibrerende micro canules bij patiënten met lipoedeem. Zij concludeert:
“(…) Op basis van de (bovenstaande) beschikbare gegevens en afwegingen concluderen wij dat LTA niet beschouwd kan worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met lipoedeem. Deze interventie voldoet bij de genoemde indicatie(s) daarom niet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en behoort niet tot de te verzekeren prestatie van de Zorgverzekeringswet. (...)”.

3.4

Op 12 juli 2022 geeft dr. [naam 1] , huisarts van [eiseres] , aan dat behandeling van [eiseres] door een oedeem therapeut geïndiceerd is, nu zij chronische pijnklachten ondervindt door lipoedeem.

3.5

Op 12 juli 2022 verklaart dr. [naam 2] , arts voor flebologie en cosmetische chirurgie, het volgende:
“(…) Patiënte klaagt nog over permanent aanwezige pijnklachten in beide benen en enkels. Voorts heeft zij vermoeide benen, mobiliteitsproblemen (krachtsverlies, kan de trap niet meer op of aflopen), en heeft zij een zwaar gevoel en een stuwingsgevoel in beide benen, knie klachten, klachten van de enkels. Alsook psychische klachten. De klachten invalideren haar en belemmeren haar normale dagelijkse functioneren. Zij is al jaren op zoek naar een permanente oplossing en heeft al diverse specialisten en zorgverleners bezocht, tot op heden zonder resultaat.

Diagnose : Invaliderend lipoedeem Allen Hines Stadium II, met secundair lipoedeem, gecompliceerd oor chronische veneuze insufficiëntie.

Lipoedeem is lichamelijke afwijking met aantoonbare klachten als gevolg van afwijkingen te weten een langzaam chronische progressieve aandoening met een disproportie tussen onderlichaam en bovenlichaam als gevolg van abnormale vetdeposities. Wij kunnen patiënte succesvol behandeld door te reconditioneren en revitaliseren, krachtspieroefeningen onder leiding van de fysiotherapeut, voedingsadviezen, alsook middels de power assisted vibro-liposculptuur onder lokaal anesthesie met de formule van Klein. Daarna zullen haar klachten fors verminderd zijn, dan wel nagenoeg verdwenen zijn. Als zij niet behandeld wordt zullen de gewrichtsklachten toenemen en zal zij het maatschappelijk zorgsysteem blijven belasten met kosten. Als voorbeeld noemen wij op korte termijn oedeemtherapie en op langer termijn orthopedische klachten.

Zonder behandeling heeft zij gerede kans arbeidsongeschikt te worden.

Dit alles kan voorkomen worden door adequate behandeling van haar huidige klachten.

De kosten per liposuctie zijn gemiddeld 3889,00. Zij heeft meerdere (tot mogelijk 6) behandelingen nodig. Patiënte vroeg mij deze brief te schrijven om voor vergoeding van de behandelingen in aanmerking te komen, dan wel aan te tonen dat hier sprake is van een aandoening die op termijn tot gedeeltelijke dan wel gehele invaliditeit kan leiden, en dat dit voorkomen kan worden door adequate behandeling. Welnu, ik kan dit bevestigen, patiënte komt in aanmerking voor een medische behandeling. Er bestaat helaas nog geen DOT/DBC code voor deze behandeling. Er is zeker geen cosmetische indicatie. Een liposuctie zal bij haar de kwaliteit van leven enorm verbeteren. Als dat niet gebeurt, zal zij het zorgstelsel, alsook het sociale verzekeringsstelsel haar verdere leven blijven belasten. (…)”.

3.6

Op 18 juli 2022, 19 juli 2022 en 25 augustus 2022 heeft CZ de vergoeding van de liposuctiebehandelingen afgewezen, omdat de aangevraagde behandeling in haar ogen niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk (geen doelmatige zorg) en plastisch chirurgie enkel wordt vergoed bij verminking of een aantoonbare lichamelijke functiestoornis.

3.7

Op 2 oktober 2022, 25 oktober 2022 en 27 oktober 2022 concluderen medewerkers van CZ in interne stukken dat de aanvullende informatie, die door of namens [eiseres] aan CZ is toegezonden, niet kan leiden tot vergoeding van de zorg. Zij stellen dat het zorg is die niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Gelet op de persoonlijke omstandigheden van [eiseres] zijn zij bereid een coulanceaanbod te doen. Zij stellen voor dat CZ de zorg vergoedt als dit door een expertisecentrum wordt uitgevoerd. Het expertisecentrum is gekozen om de kwaliteit van de behandelingen te waarborgen. Zij geven aan dat door [eiseres] niet is onderbouwd dat er een lange wachttijd zou zijn bij het expertisecentrum. Ook stellen zij dat niet is onderbouwd dat [eiseres] in een rolstoel terecht zou komen bij langer wachten.

3.8

Op 17 januari 2023 concludeert [naam 3] , medisch adviseur, het volgende:
“(…) In het geval van betrokkene kan gesteld worden, dat zij door de liposuctiebehandeling voorkomt dat de knieën en enkels overmatig belast worden.

Aangegeven wordt, dat indien zij niet behandeld wordt, de gewrichtsklachten zullen toenemen, waardoor zij meer orthopedische klachten en dus ook orthopedische behandeling(en) nodig zal hebben.

Zonder behandeling heeft zij een gerede kans arbeidsongeschikt te worden.

Op basis hiervan en in overeenstemming met de uitspraak van de rechtbank Gelderland lijkt het mij volstrekt duidelijk dat deze behandeling vergoed zal moeten worden door de zorgverzekeraar.

Ter verdere onderbouwing van deze zaak, zou nog aanvullende informatie bij de huisarts van betrokkene of een andere behandelaar opgevraagd kunnen worden. (…)”.

3.9

Op 3 mei 2023 verklaart dr. [naam 1] dat er zijns inziens een gegronde medische indicatie was voor de liposuctiebehandelingen ter bestrijding van de pijnklachten van [eiseres] . [eiseres] heeft ook veel baat gehad bij de behandelingen.

4.Het geschil

4.1

[eiseres] vordert, na vermeerdering van eis, om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, CZ te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 22.314,00, met veroordeling van CZ in de proceskosten en de wettelijke rente daarover.

4.2

[eiseres] stelt dat CZ op grond van de tussen partijen geldende polisvoorwaarden plastische chirurgie (volledig) dient te vergoeden als sprake is van lichamelijke afwijkingen die aantoonbare klachten veroorzaken. [eiseres] heeft liposuctiebehandelingen gedeclareerd, die door [huidverzorgingskliniek] zijn uitgevoerd ter bestrijding van chronische pijnklachten aan de benen en armen van [eiseres] door een medische aandoening. CZ heeft de declaratie ten onrechte afgewezen, omdat deze niet zouden voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk. Hoewel dit juist is, zijn de behandelingen uitgevoerd op advies van de huisarts en de cosmetisch chirurg. De noodzaak van de behandelingen is bovendien bevestigd door een door [eiseres] ingeschakeld medisch adviseur. Door de behandelingen is voorkomen dat de knieën en enkels van [eiseres] overmatig worden belast, zodat daarmee andere behandelingen en verdergaande klachten/beperkingen zijn voorkomen. Ook kan [eiseres] inmiddels weer werkzaamheden verrichten die zij door haar klachten niet meer kon verrichten. [eiseres] heeft de behandelingen niet laten verrichten door het door CZ geadviseerde expertisecentrum, nu deze een wachtlijst had van anderhalf jaar. Van [eiseres] kon, gelet op haar psychische en lichamelijke klachten, niet worden gevergd dat ze daarop zou wachten. Bovendien is dit in strijd met de vrije artsenkeuze en is [eiseres] specifiek verwezen naar [huidverzorgingskliniek] door haar huisarts. Daarbij betwist [eiseres] dat de behandelingen bij [huidverzorgingskliniek] niet doelmatig zouden kunnen plaatsvinden en dat dit enkel zou kunnen bij het voorgestelde expertisecentrum.

4.3

CZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eiseres] in de proceskosten.

4.4

CZ voert aan dat de Zorgverzekeringswet (Zvw), het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling Zorgverzekering (Rzw) dwingend voorschrijven welke prestaties onder de zorgverzekering verzekerd zijn. Daaruit volgt dus waar verzekerden recht op hebben en waar zij geen recht op hebben. De bepalingen van voornoemde regelingen werken door in de verzekeringsvoorwaarden van CZ. Plastische chirurgie is enkel verzekerd als sprake is van verminking of een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Bovendien is dit enkel verzekerd als vaststaat dat het zorg is conform wetenschap en praktijk. Of daarvan sprake is, is ter beoordeling van Zorginstituut Nederland. Liposuctie bij Lipoedeem wordt door het Zorginstituut niet gezien als een behandeling conform de stand van de wetenschap en de praktijk. De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft ook meermaals aangegeven dat liposuctie bij Lipoedeem niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De medisch adviseur van CZ is ook tot de conclusie gekomen dat de behandeling niet conform de stand van de wetenschap en de praktijk is, zodat CZ niet gehouden is de behandeling te vergoeden. CZ heeft uit coulance aangeboden de behandelingen alsnog te vergoeden als [eiseres] zich zou wenden tot het enige expertisecentrum in Nederland op dat gebied. Liposuctie kan onderdeel uitmaken van de behandeling van Lipoedeem, maar alleen als dit in een gespecialiseerd centrum wordt gedaan, omdat dit een uiterst specialistische behandeling is. Alleen dan kan CZ waarborgen dat er voldoende kwaliteit van behandeling is. Eiseres heeft ervoor gekozen dit aanbod niet te accepteren. Zij stelt dat de wachttijden bij het expertisecentrum te lang waren, maar niet is gebleken dat zij is doorverwezen naar het expertisecentrum, dan wel dat zij contact heeft opgenomen met het expertisecentrum. Bovendien heeft [eiseres] niet onderbouwd dat haar situatie dermate ernstig was dat niet gewacht kon worden op de behandeling. Zij heeft er bewust voor gekozen naar een kliniek te gaan, waarvan zij op voorhand wist dat de behandelingen niet zouden worden vergoed. Het beroep op vrije artsenkeuze gaat in het onderhavige geval niet op, omdat het gaat om zorg die in beginsel niet wordt vergoed. De adviezen van de behandelend arts en het medisch adviesbureau kunnen niet tot een ander oordeel leiden, nu het niet van belang is dat er een medische indicatie is. Een medische indicatie is niet de enige voorwaarde om te bepalen of de behandelingen moeten worden vergoed.

5.De beoordeling

5.1

In deze zaak ligt voor of CZ de door [eiseres] ondergane behandelingen bij [huidverzorgingskliniek] dient te vergoeden.

5.2

Tussen partijen staat vast dat de verzekeringsovereenkomst tussen CZ en [eiseres] een zorgverzekering is in de zin van de Zvw en dat de uitleg van die overeenkomst dient te geschieden tegen de achtergrond van de Zvw en het Bzv.

5.3

In artikel 11 lid 1 Zvw is opgenomen dat een zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerd risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

- de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of;

- vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

In lid 3 van voornoemd artikel is onder andere bepaald dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader worden geregeld.

5.4

Het Bzv is een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11 lid 3 Zvw en bepaalt in artikel 2.1 lid 2 dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg geldt.

5.5

De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 30 maart 2018 (te vinden op www.rechtspraak.nl onder ECLI:NL:HR:2018:469) onder meer overwogen dat in Nederland het Zorginstituut verantwoordelijk is om te adviseren omtrent de stand van de wetenschap en de praktijk en dat haar beoordelingswijze overeenstemt met hetgeen de wetgever bij het criterium de stand van de wetenschap en praktijk voor ogen heeft gestaan. Naar het oordeel van de kantonrechter volgt uit het voornoemde arrest dat het standpunt van het Zorginstituut als uitgangspunt heeft de gelden en kan daar enkel bij gegronde redenen vanaf geweken worden.

5.6

Tussen partijen staat vast dat naar mening van het Zorginstituut (laatstelijk 1 maart 2022) liposuctiebehandelingen bij Lipoedeem niet vallen onder de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze komen in beginsel dus niet voor vergoeding in aanmerking, zodat CZ de vergoedingsaanvraag van [eiseres] in beginsel mocht afwijzen.

5.7

[eiseres] stelt echter dat in haar geval toch tot vergoeding had moeten worden overgegaan, gelet op de omstandigheden van het geval. Zij verwijst daarbij naar een uitspraak van de rechtbank Gelderland van 14 februari 2019 (te vinden op www.rechtspraak.nl onder ECLI:NL:RBGEL:2019:983) en de door haar overgelegde berichten van haar behandelend artsen en medisch adviseur.

5.8

De kantonrechter overweegt dat uit de overgelegde medische stukken alleen volgt dat er een medische indicatie was voor de behandelingen en dat de toenmalige gezondheidssituatie van [eiseres] zonder behandeling op termijn zal leiden tot ernstige(re) complicaties. Niet volgt uit die verklaringen er een acute noodzaak was voor de behandelingen, dan wel dat zonder de behandelingen er op korte termijn ernstige complicaties zouden voordoen. Dit was anders in de zaak bij de rechtbank Gelderland, nu een andere medische behandeling niet (deugdelijk) zou kunnen plaatsvinden als de liposuctiebehandelingen niet werden uitgevoerd met alle gevolgen van dien. Bovendien was in die zaak sprake van progressieve pijnklachten, waarvoor de verzekerde een hoge dosering morfine preparaten gebruikte. Ook hiervan is in de onderhavige zaak niet gebleken.

5.9

Daarnaast is in de onderhavige zaak van belang dat CZ uit coulance heeft aangeboden de kosten te vergoeden als [eiseres] zich zou wenden tot het door haar aanbevolen expertisecentrum. [eiseres] had dus de mogelijkheid zich te wenden tot een zorgverlener, waarvan de behandelingen wel vergoed zouden worden. Zij heeft niet onderbouwd dat de wachttijd zo lang was als door haar gesteld. Bovendien is, zoals hiervoor overwogen, niet onderbouwd dat zij die periode niet kon wachten.

5.1

Hoewel de kantonrechter begrip heeft voor de situatie, waarin [eiseres] zat en dit oordeel aan de ernst van die situatie niet afdoet, komt hij tot de conclusie dat CZ terecht de vergoedingsaanvraag heeft afgewezen. Het beroep op vrije artsenkeuze en de kwaliteit van de behandelingen van [huidverzorgingskliniek] zijn niet van belang, nu het niet gaat om vergoedbare zorg, zodat CZ voorwaarden mocht stellen.

5.11

[eiseres] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van CZ worden begroot op:

- salaris gemachtigde

€

1.086,00

(2 punten × € 543,00)

- nakosten

€

135,00

(plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

1.221,00

6.De beslissing

De kantonrechter

6.1

wijst de vorderingen van [eiseres] af,

6.2

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten van € 1.221,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met de kosten van betekening als [eiseres] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,

6.3

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. Rouwen en in het openbaar uitgesproken op 5 februari 2025.