Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Zittingsplaats Breda
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 22/5450 WLZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 31 oktober 2024 in de zaak tussen
drs. [eiseres] , uit [plaats] , eiseres,
(gemachtigde en wettelijk vertegenwoordiger: [naam 1] , echtgenoot van eiseres),
en
VGZ Zorgkantoor B.V. (het Zorgkantoor), verweerder,
(gemachtigde: mr. N. Hovens-Moghtader).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van haar aanvraag om een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het Zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 31 maart 2022 afgewezen. Met het bestreden besluit van 12 oktober 2022 op het bezwaar van eiseres is het Zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 2 oktober 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiseres, de gemachtigde van eiseres, [naam 2] (tolk Duits), de gemachtigde van het Zorgkantoor en drs. [medisch adviseur] (de medisch adviseur van het Zorgkantoor).
Totstandkoming van het besluit
2.1.
Eiseres heeft Multiple Sclerose (MS) in een vergevorderd stadium en snel ontregelde Diabetes type 1. Zij heeft daarnaast onder meer borstkanker waarvoor zij behandeld wordt. Eiseres kan haar armen en benen niet bewegen, heeft geen rompbalans en kan moeilijk spreken, eten en drinken. Eiseres is rolstoelafhankelijk en de transfers gebeuren met een passieve tillift. Het wassen en aankleden worden volledig overgenomen, zij kan niet zelf eten en drinken en er is risico op verslikkingsgevaar. Verder is sprake van cognitieve en stemmingsproblematiek.
2.2.
Eiseres heeft sinds 17 januari 2019 een indicatie voor Zorgprofiel 8VV – Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (8VV indicatie). Zij verblijft momenteel in [woonzorgcentrum] in [plaats] .
2.3.
Op 10 februari 2022 is namens eiseres een aanvraag gedaan voor een pgb op grond van de Wlz en is een budgetplan ingediend. Daarin is vermeld dat de echtgenoot van eiseres optreedt als gewaarborgde hulp en dat eiseres met het pgb 30 uur begeleiding individueel per week bij [naam 3] wil inkopen. Op 28 februari 2022 heeft eiseres nogmaals een budgetplan ingediend. Hierop is een aantal uren begeleiding door [naam 3] vermeld van 32 uur per week.
2.4.
Met het primaire besluit van 31 maart 2022 heeft het Zorgkantoor deze aanvraag afgewezen.
Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
2.5.1.
Met het bestreden besluit van 12 oktober 2022 heeft het Zorgkantoor het bezwaar ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft dit besluit onder meer gebaseerd op het advies van de medisch adviseur van 21 september 2022.
2.5.2.
Het Zorgkantoor stelt dat tijdens het bewuste keuzegesprek is geconstateerd dat de echtgenoot als beoogd gewaarborgde hulp onvoldoende in staat is om de regie over het pgb op zich te nemen. Dit heeft onder meer te maken met de complexe zorgvraag van eiseres. Hierdoor is de echtgenoot ook een tijdje overspannen is geweest. De gezondheidssituatie van eiseres is zo fragiel dat het Zorgkantoor vraagtekens zet bij de zorg die de echtgenoot in de thuissituatie aan eiseres heeft verleend en vanuit het pgb zou willen verlenen. Dat is reden geweest om een medisch adviseur nader onderzoek te laten doen. De medisch adviseur stelt nadrukkelijk dat zorgverlening in de thuissituatie vanuit medisch oogpunt niet veilig is voor eiseres.
2.5.3.
Het Zorgkantoor heeft alle begrip voor de bezorgdheid van de echtgenoot en het feit dat hij en eiseres zorg vanuit huis willen ontvangen. Het Zorgkantoor acht het echter zeer van belang dat eiseres de juiste zorg krijgt. Dat is de reden dat een medisch advies is gevraagd. Een complexe zorgvraag zoals die van eiseres is voor de echtgenoot als partner, zorgverlener en gewaarborgde hulp niet haalbaar. Daarnaast is gebleken dat de echtgenoot het behandelbeleid in het verpleeghuis nadelig kan beïnvloeden. Hiermee is zowel de gezondheid van eiseres als van haar echtgenoot niet gebaat bij pgb-zorg thuis.
2.5.4.
Vanwege de bevindingen bij het bewuste keuzegesprek en van de medisch adviseur betwijfelt het Zorgkantoor of met het pgb op doelmatige wijze wordt voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit. Door de wijze waarop eiseres voornemens is de zorg vanuit het pgb te regelen meent het Zorgkantoor dat niet aan de verplichtingen van een pgb wordt voldaan. Meer specifiek gaat het om de verplichting van artikel 5.18 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) om kwalitatief verantwoorde zorg in te kopen. Met de complexe zorgvraag van eiseres is volgens het Zorgkantoor kwalitatieve zorg niet gewaarborgd wanneer die zorg allemaal door de echtgenoot en mevrouw [naam 3] – twee niet professionele zorgverleners – wordt verleend. Daarnaast is eiseres, vanwege haar complexe zorg, gebaat bij het verblijf in een verpleeghuis waarin professionele zorg wordt verleend en haar veiligheid niet in het gedrag komt.
2.5.5.
Daarnaast stelt het Zorgkantoor dat eiseres niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.3.3., vierde lid, van de Wlz en artikel 4:35 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Er is met het pgb geen sprake van verantwoorde zorg thuis/van toereikende zorg van voldoende kwaliteit en er is reden om aan te nemen dat de aan het pgb verbonden verplichtingen niet op verantwoorde wijze worden uitgevoerd. Ook om die reden is het pgb geweigerd.
2.5.6.
Er dient doelmatig te worden omgegaan met maatschappelijke middelen en dat belang weegt zwaarder dan het individuele belang. Het Zorgkantoor is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan zijn belangen dienen te wijken voor de individuele belangen van eiseres.
Beroep
3.1.
Eiseres stelt onder meer dat zij tegen haar wil is opgenomen in een verpleeghuis. Zij wil thuis verpleegd worden. De verpleeghuissituatie is uit medisch oogpunt niet veilig voor eiseres omdat zij nauwelijks kan alarmeren en ook het diabetesmanagement is aanmerkelijk slechter dan thuis. Eiseres krijgt momenteel in het verpleeghuis ook alleen maar drinkvoeding, terwijl zij kan kauwen en slikken.
3.2.
Eiseres wil zorg in de thuissituatie en betwist dat die zorg niet veilig en verantwoord zou kunnen plaatsvinden. Deze bewering heeft het Zorgkantoor niet onderbouwd en de hulpverleners die permanent betrokken zijn, zoals het RIBW, zijn niet gehoord.
Het Zorgkantoor heeft zich gebaseerd op de informatie van de behandelend arts. Maar deze heeft eiseres maar 4 weken behandeld. De medische situatie van eiseres en haar gezondheidstoestand kunnen beter worden beoordeeld door een neuroloog (dr. [naam 4] ) en een diabetoloog of het RIBW, die eiseres vaak in de thuissituatie heeft meegemaakt.
3.3.
Volgens eiseres zijn zowel zij als haar echtgenoot capabel genoeg om te voldoen aan de verplichtingen, verbonden aan het pgb. Daarnaast is haar echtgenoot capabel genoeg om de zorg aan eiseres te verlenen. Met de verpleging op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) was het behandelbeleid jarenlang voldoende.
De enige reden dat de echtgenoot van eiseres overspannen/overbelast is geraakt van haar verpleging thuis is omdat de verpleegdienst minder dan 50% van de afgesproken zorg kon leveren.
3.4.
Eiseres heeft al heel lang diabetes type 1 en de echtgenoot heeft daar al jarenlang goed op in kunnen spelen. Hij mag dan ook als ter zake kundig worden geacht. Dit veroorzaakt frictie met de behandelaars omdat die vrijwel altijd hoofdzakelijk ervaring hebben met diabetes type 2.
Verder stelt eiseres dat het bijspuiten van insuline door haar echtgenoot werd gedaan op basis van de diabetescontrole/uitlezen van een FSL-sensor. Het verplegend personeel spuit overigens veel meer insuline bij dan haar echtgenoot dat thuis deed. Dit blijkt uit de door hen opgestelde rapportage.
3.5.
Het bevreemdt eiseres dat er van uit wordt gegaan dat haar echtgenoot adequate verzorging kan bieden maar dat een deel van deze taken niet mag worden overgedragen aan [naam 3] , die minstens dezelfde capaciteiten heeft en boekhoudster is.
Overigens zou verpleegdienst Standby de verzorging en verpleging in 24/7-dienst of volledig pakket thuis kunnen overnemen. Daardoor zou belasting van de echtgenoot of [naam 3] niet meer aan de orde zijn. Het Zorgkantoor heeft dat echter niet gehonoreerd.
3.6.
Eiseres verzoekt de rechtbank het Zorgkantoor te bewegen afstand te nemen van de onmogelijke redeneringen en te beoordelen of:
- zij kan worden geacht voor haar eigen mening uit te kunnen komen en volkomen wilsbekwaam is.
- de machtiging aan haar echtgenoot, die in opdracht van het Amtsgericht Aachen bij de Duitse Bundes-Notarkammer is gedeponeerd, kan worden goedgekeurd; dat haar echtgenoot voor haar proceshandelingen mag uitvoeren en eventueel voor haar woonplaats mag bepalen.
Juridisch kader
4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
Beoordeling door de rechtbank
5.1.
De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of het Zorgkantoor op goede gronden aan eiseres een pgb op grond van de Wlz geweigerd heeft.
5.2.
Voor zover eiseres aan de rechtbank heeft gevraagd haar wilsbekwaam te verklaren overweegt de rechtbank dat zij daarover in deze bestuursrechtelijke procedure geen oordeel kan vellen. Eiseres zal zich daarvoor dienen te wenden tot de civiele rechter.
5.3.
Het Zorgkantoor heeft aan eiseres een pgb geweigerd omdat de zorgverlening bij haar complexe zorgvraag vanuit medisch oogpunt niet veilig en verantwoord in de huissituatie met een pgb kan plaatsvinden. Met het pgb wordt niet op doelmatige wijze voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit/kwalitatief verantwoorde zorg. De zorg in een verpleeghuis beschouwt het Zorgkantoor als meest passend.
5.4.
Op grond van artikel 3.3.3., vierde lid, van de Wlz wordt het pgb verleend als naar het oordeel van het zorgkantoor met het pgb op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.
Op grond van artikel 5.18 van de Rlz wordt bij verlening van het pgb in ieder geval de verplichting opgelegd dat de zorg die de verzekerde inkoopt kwalitatief verantwoord is.
5.5.
Het Zorgkantoor heeft zijn conclusie dat met het pgb thuis niet op doelmatige wijze wordt voorzien in kwalitatief verantwoorde zorg onder meer gebaseerd op het advies van de medisch adviseur van 21 september 2022.
De medisch adviseur heeft bij eiseres op 15 juli 2022 een huisbezoek afgelegd. Zij heeft eiseres gesproken en de thuissituatie gezien. Verder heeft de medisch adviseur informatie van [diabetesverpleegkundige] (ETZ) en van [specialist ouderverpleegkundige] in haar advies betrokken. De medisch adviseur rapporteert dat er een grote zorgvraag is (8VV indicatie) en dat er naast verzorging ook verpleegkundige handelingen noodzakelijk zijn. Het instellen van de diabetes vraagt specialistische kennis. Er is een aanvraag voor een pgb voor zorgverlening aan huis. Er is een zorgverlener gevonden, [naam 3] , maar zij heeft geen zorgachtergrond. Niet duidelijk is welke verzorgenden en verpleegkundigen aan huis zullen komen. De expertise van een verpleegkundige is volgens de medisch adviseur vanwege de intensieve zorgvraag minimaal vereist. Ook het kunnen signaleren van huiddefecten (decubitus preventie) is een expertise passend bij een verpleegkundige.
De diabetesverpleegkundige geeft ook aan dat de zorgverlening aan huis over voldoende kennis van diabetes dient te beschikken, mede vanwege de complicerende combinatie met de medicatie voor MS. De meetmomenten en het diabetesschema zijn in het behandelplan van [woonzorgcentrum] vastgelegd. De echtgenoot van eiseres heeft hier zijn eigen visie op. De ervaring van de diabetesverpleegkundige is dat de echtgenoot vaker insuline bijspuit dan volgens het schema noodzakelijk is, met alle risico’s van dien. Ook de verpleeghuisarts heeft deze ervaring. De overbezorgdheid van de echtgenoot heeft ertoe geleid dat hij de zorg voor eiseres thuis niet goed aan kon. De diabetesverpleegkundige voorziet een groot risico dat de geschiedenis zich herhaalt.
De specialist ouderengeneeskunde geeft aan dat zij eiseres 4 weken behandeld heeft maar goed op de hoogte is van de casus. Volgens de specialist heeft eiseres een dusdanig complexe zorgvraag dat het vanuit medisch oogpunt onverstandig is dat eiseres definitief naar huis gaat en daar zorg krijgt. De behoefte aan 24-uurs zorg bij deze complexe problematiek is in de thuissituatie niet haalbaar, maar moet in een verpleeghuissetting plaatsvinden. [woonzorgcentrum] is prima toegerust voor patiënten met deze complexe somatische zorgvraag. De specialist vermeldt dat de gesprekken met de echtgenoot moeizaam verlopen, zoals rond het diabetesschema, en dat dat soms tot fricties met het zorgpersoneel leidt.
De medisch adviseur concludeert dat er op medische gronden grote twijfels zijn of de zorg voor eiseres veilig en verantwoord thuis kan worden geboden. De echtgenoot van eiseres, tevens gewaarborgde hulp, is eerder overspannen geraakt toen de zorg thuis geleverd werd. Uit de informatie van de diabetesverpleegkundige blijkt dat de echtgenoot extra insuline bij spuit, buiten het diabetesschema om, waardoor er reële risico’s zijn op gezondheidsschade van eiseres. Daarnaast heeft zijn overbezorgdheid tot een instabiele thuissituatie geleid. De echtgenoot is overspannen geraakt in de periode dat eiseres thuis verzorgd werd. Eiseres is inmiddels opgenomen in een verpleeghuis. De overbezorgdheid van de echtgenoot leidt in het verpleeghuis ook tot meningsverschillen volgens de diabetesverpleegkundige. De zorgverlening wordt nadelig beïnvloed door tussenkomst van de echtgenoot. In de aanvullende informatie van de specialist ouderengeneeskunde wordt de informatie van de diabetesverpleegkundige volgens de medisch adviseur bevestigd. De behandelend arts voegt toe dat de complexe zorgvraag van eiseres daadwerkelijk 24-uurs verpleeghuiszorg behoeft wat niet haalbaar is in de thuissituatie. Door de behandelend sector is bovendien bevestigd dat de echtgenoot onvoldoende bekwaam is om de volledige zorg en regie op de zorgverlening bij een dergelijk complexe zorgvraag over te nemen. Een dergelijke zorgvraag is voor een echtgenoot, die zowel als partner, zorgverlener en regievoerder de volledige regie op zich wil nemen, niet haalbaar. Bovendien is uit ervaring gebleken dat de echtgenoot het behandelbeleid nadelig kan beïnvloeden. Hiermee is zowel de gezondheid van eiseres als haar echtgenote niet gebaat bij pgb-zorg thuis. Volgens de medisch adviseur kan de zorg bij de complexe zorgvraag van eiseres niet veilig en verantwoord in de huissituatie met een pgb plaatsvinden. Zorgverlening uit een pgb is daarom op medische gronden niet mogelijk in de thuissituatie. De zorg in een verpleeghuis wordt door de medisch adviseur als meest passend beschouwd.
5.6.
De rechtbank is van oordeel dat het Zorgkantoor zich op het advies van de medisch adviseur heeft mogen baseren.
De rechtbank is niet gebleken dat dit advies onzorgvuldig tot stand is gekomen of dat het niet inzichtelijk, niet concludent of onjuist is. De medisch adviseur heeft eiseres gezien en haar medische en thuissituatie beoordeeld. Daarnaast heeft zij informatie van haar behandelaars betrokken. Alhoewel de specialist ouderengeneeskundige erkent eiseres maar 4 weken te hebben behandeld, geeft zij ook aan goed op de hoogte te zijn van de situatie van eiseres. Als eiseres meent dat de informatie van de diabetesverpleegkundige en specialist ouderengeneeskundige niet juist is, had het op haar weg gelegen om andersluidende (medische) informatie te overleggen. Dat heeft zij echter niet gedaan. De rechtbank ziet dan ook geen reden om niet van de juistheid van voormelde informatie uit te gaan. De specialist ouderengeneeskunde heeft expliciet gesteld dat, gelet op de complexe zorgvraag van eiseres, 24-uurs zorg in de thuissituatie niet haalbaar is, maar in een verpleeghuissetting moet plaatsvinden, en dat [woonzorgcentrum] goed is toegerust voor deze complexe zorgvraag.
De medisch adviseur heeft, zoals al overwogen, van de juistheid van dit oordeel mogen uitgaan en kunnen concluderen dat de zorg bij de complexe zorgvraag van eiseres niet veilig en verantwoord in de huissituatie met een pgb kan plaatsvinden, om medische redenen met een pgb - zoals dat thans is aangevraagd zonder verpleegkundige zorg - niet mogelijk is in de thuissituatie en dat de zorg in een verpleeghuis meest passend is.
Nu met het aangevraagde pgb voor zorg thuis niet wordt voldaan aan de verplichting dat met het pgb zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit/ kwalitatief verantwoorde zorg, heeft het Zorgkantoor naar het oordeel van de rechtbank aan eiseres een pgb kunnen weigeren. Het is de rechtbank niet gebleken dat de door het Zorgkantoor verrichte belangenafweging tot een onevenredige uitkomst leidt voor eiseres. De rechtbank betrekt hierbij dat eiseres op dit moment in [woonzorgcentrum] verblijft en daar zorg in natura ontvangt. Mede gelet op het oordeel van de specialist ouderengeneeskundige gaat de rechtbank er van uit dat die zorg toereikend/adequaat is.
Conclusie en gevolgen
6. Dit brengt de rechtbank tot de slotsom dat het bestreden besluit, waarbij aan eiseres een pgb is geweigerd, standhoudt. Het beroep is daarom ongegrond. Als gevolg hiervan heeft eiseres geen recht op vergoeding van het griffierecht of eventuele proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. V.M. Schotanus, rechter, in aanwezigheid van
mr. H.D. Sebel, griffier, op 31 oktober 2024 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Wet langdurige zorg
Artikel 1.1.1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
- persoonsgebonden budget: een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen;
Artikel 3.3.3
1. Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g en andere huishoudelijke hulp dan het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.
4. Het persoonsgebonden budget wordt, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, verleend, indien:
a. naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;
b. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren;
c. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg;
d. de verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en,
e. de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor.
Regeling langdurige zorg
Artikel 5.18
Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:
b. de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;
Algemene wet bestuursrecht
Artikel 4:35
1. De subsidieverlening kan in ieder geval worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat:
a. de activiteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden;
b. de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;