Uitspraak
RECHTBANK Zeeland-West-Brabant
Civiel recht
Zittingsplaats Middelburg
Zaaknummer: C/02/417031 / HA ZA 23-659
Vonnis van 14 augustus 2024
in de zaak van
DE ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A.,
te Tilburg,
eisende partij,
hierna te noemen: CZ,
advocaat: mr. H.A. Bravenboer,
tegen
[gedaagde],
te [plaats] ,
gedaagde partij,
hierna te noemen: [gedaagde] ,
advocaat: mr. P. de Jonge.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 13 maart 2024 met de daarin genoemde stukken;
- de akte van 11 juni 2024 met producties van CZ;
- de mondelinge behandeling van 2 juli 2024, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt;
- de mondelinge behandeling van 2 juli 2024, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt;
- de op de mondelinge behandeling door mr. De Jonge overgelegde en voorgedragen spreekaantekeningen.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
Tussen CZ en [gedaagde] bestond tot 1 juli 2023 een zorgverzekeringsovereenkomst. Op deze zorgverzekeringsovereenkomst zijn de Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen (hierna: de verzekeringsvoorwaarden) van toepassing.
2.2.
In artikel A.15.1 van de verzekeringsvoorwaarden is, voor zover relevant, het volgende bepaald:
“A.15.1. Geven van juiste informatie
U bent verplicht ons juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle noodzakelijke informatie. Geeft u ons een verkeerde voorstelling van zaken, geeft u ons valse of misleidende stukken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de volgende mogelijkheden:
(…)
U moet de kosten betalen voor het onderzoeken van de opzettelijke misleiding;
U moet de kosten betalen voor het onderzoeken van de opzettelijke misleiding;
(…)”
2.3.
[gedaagde] heeft een reiskostenvergoeding eigen vervoer aangevraagd bij CZ in het kader van zijn behandelingen in het Oogziekenhuis in Rotterdam. Hij heeft op het aanvraagformulier ingevuld dat het gaat om ongeveer zes behandelingen per maand gedurende een halfjaar, met ingang van 12 juli 2022. CZ heeft de aanvraag op 20 september 2022 akkoord verklaard voor de periode van 12 juli 2022 tot en met 11 januari 2023.
2.4.
Op 20 april 2023 heeft CZ schriftelijk aan [gedaagde] laten weten dat zij een fraudeonderzoek is gestart naar zijn declaraties. [gedaagde] heeft in de periode van 12 juli 2022 tot en met 11 januari 2023 namelijk dagelijks meerdere ritten gedeclareerd.
2.5.
Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft op verzoek van CZ een overzicht verstrekt van de data waarop de behandelingen van [gedaagde] hebben plaatsgevonden. Uit deze informatie blijkt dat [gedaagde] inderdaad aanzienlijk meer ritten heeft gedeclareerd dan volgens zijn aanvraag nodig was.
2.6.
In haar brief van 14 juni 2023 concludeert CZ dat sprake is van fraude. In diezelfde brief wordt (onder meer) aangekondigd dat [gedaagde] de onterecht ontvangen vergoedingen moet terugbetalen en dat zijn zorgverzekeringsovereenkomst per 1 juli 2023 zal worden beëindigd.
2.7.
Op 14 september 2023 heeft CZ een aanmaning naar [gedaagde] verstuurd, waarin hem wordt gevraagd een bedrag van € 97.684,04 terug te betalen binnen een termijn van veertien dagen na ontvangst van de brief.
2.8.
[gedaagde] heeft tot op de dag van vandaag niets terugbetaald aan CZ.
3.Het geschil
3.1.
CZ vordert – samengevat – dat [gedaagde] wordt veroordeeld tot betaling van € 101.415,88 (bestaande uit de hoofdsom van € 97.684,04, de onderzoekskosten van € 1.980,00 en de incassokosten van € 1.751,84), te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 28 september 2023 tot aan de dag van algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de proceskosten.
3.2.
CZ stelt zich onder meer op het standpunt dat zij de hoofdsom van € 97.684,04 onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald. De door [gedaagde] ingediende declaratieformulieren zijn namelijk valselijk opgemaakt. [gedaagde] moet het onverschuldigd betaalde bedrag aan CZ terugbetalen. Daarnaast heeft CZ op grond van de verzekeringsvoorwaarden recht op een vergoeding van de kosten van haar fraudeonderzoek. Medewerkers van CZ hebben in totaal 40 uur aan dit onderzoek besteed ad € 49,50 per uur. Omdat [gedaagde] de verschuldigde bedragen te laat heeft betaald, is hij ook incassokosten en rente verschuldigd.
3.3.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] zijn verweer tegen de hoofdsom ingetrokken en verklaard dat hij de declaraties inderdaad onterecht heeft ingediend. Voor wat betreft de hoofdsom refereert hij zich daarom aan het oordeel van de rechtbank. Hij is het echter niet eens met de gevorderde onderzoekskosten. Deze vindt hij namelijk onvoldoende onderbouwd en aan de hoge kant. Verder voert [gedaagde] aan dat het zeer lang heeft geduurd voordat CZ haar fraudeonderzoek is gestart. CZ had de declaraties eerder kunnen en moeten controleren om daarmee haar schade te beperken. Zij heeft de onderzoekskosten bovendien pas bij akte van 11 juni 2024 nader onderbouwd. Daarom moeten de gevorderde onderzoekskosten en proceskosten volgens [gedaagde] worden afgewezen.
4.De beoordeling
onverschuldigde betaling
4.1.
Tussen partijen is niet langer in geschil dat CZ declaraties heeft uitbetaald aan [gedaagde] zonder dat daar een rechtsgrond (zoals een zorgverzekeringsovereenkomst) voor was. Daarmee is sprake van een onverschuldigde betaling in de zin van artikel 6:203 BW. CZ heeft op grond van het tweede lid van dat artikel recht op teruggave van een gelijk bedrag. Nu de hoogte van het door [gedaagde] ontvangen bedrag ook niet ter discussie staat, zal de gevorderde hoofdsom van € 97.684,04 worden toegewezen.
onderzoekskosten
4.2.
CZ baseert haar vordering ten aanzien van de onderzoekskosten op artikel A.15.1 van de verzekeringsvoorwaarden (zie hierboven onder 2.2). Hierin staat, kort gezegd, dat [gedaagde] de kosten moet betalen die CZ maakt voor het onderzoeken van een opzettelijke misleiding. [gedaagde] heeft niet weersproken dat hij valse declaratieformulieren heeft ingediend en daarmee CZ heeft misleid. Op grond van het hiervoor genoemde artikel uit de verzekeringsvoorwaarden maakt CZ daarom aanspraak op vergoeding van de uit die misleiding voortvloeiende onderzoekskosten.
4.3.
In reactie op het verweer van [gedaagde] dat de gevorderde onderzoekskosten onvoldoende onderbouwd en te hoog zijn, heeft CZ bij akte een nadere onderbouwing van die kosten overgelegd. Uit de specificatie van de tijdsbesteding van onderzoeker [naam] en zijn toelichting daarop blijkt dat [naam] ruim 1.600 declaraties handmatig heeft moeten invoeren. Hij had daar naar eigen zeggen ongeveer 17 uur voor nodig. Bovendien heeft het onderzoek volgens CZ extra tijd gekost, doordat [gedaagde] in eerste instantie verklaarde dat sprake was van identiteitsfraude. CZ heeft daarom de inloggegevens achter de declaraties moeten nakijken, evenals de bankafschriften van [gedaagde] . Verder heeft CZ informatie moeten opvragen bij de zorginstelling(en) waar [gedaagde] onder behandeling was.
4.4.
Nadere aanknopingspunten voor wat betreft de tijdsduur van het fraudeonderzoek biedt het verweer van [gedaagde] niet. De rechtbank oordeelt dan ook dat CZ hiermee voldoende heeft onderbouwd dat zij in totaal 40 uur aan het fraudeonderzoek heeft besteed. De rechtbank zal de onderzoekskosten van € 1.980,00 daarom toewijzen.
buitengerechtelijke incassokosten
4.5.
CZ vordert daarnaast vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten. CZ heeft [gedaagde] op 14 september 2023 een aanmaning gestuurd die voldoet aan de eisen van artikel 6:96 lid 6 BW. De hoogte van de vordering zal worden getoetst aan het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten (hierna: het Besluit). De gevorderde vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten is niet hoger dan het tarief dat in het Besluit is bepaald. Daarom wordt het gevorderde bedrag van € 1.751,84 toegewezen.
conclusie
4.6.
Uit het voorgaande volgt dat in totaal het volgende bedrag wordt toegewezen:
- hoofdsom
- onderzoekskosten
- onderzoekskosten
€
€
€
97.684,04
1.980,00
1.980,00
- buitengerechtelijke incassokosten
€
1.751,84
+
totaal
€
101.415,88
- betalingen
€
0,00
-/-
Totaal
€
101.415,88
wettelijke rente
4.7.
Er wordt wettelijke rente gevorderd over een bedrag van € 101.415,88 met ingang van 28 september 2023. De wettelijke rente is op grond van artikel 6:119 BW verschuldigd vanaf het moment dat de schuldenaar met het betalen van de geldsom in verzuim is. De geldsom bestaat in dit geval uit drie onderdelen, namelijk: de hoofdsom, de onderzoekskosten en de buitengerechtelijke incassokosten. Voor wat betreft de betaling van de hoofdsom en de onderzoekskosten geldt dat [gedaagde] daarvoor op 14 september 2023 in gebreke is gesteld. De gestelde betalingstermijn van 14 dagen is verstreken zonder dat CZ een betaling van [gedaagde] heeft ontvangen. Met ingang van 28 september 2023 verkeert [gedaagde] ten aanzien van deze bedragen dan ook in verzuim. Voor wat betreft de buitengerechtelijke incassokosten geldt dat de wettelijke rente daarover slechts toewijsbaar is vanaf de datum van dagvaarding, te weten 29 november 2023.
proceskosten
4.8.
De proceskosten komen op grond van artikel 237 Rv in beginsel voor rekening van de partij die bij vonnis in het ongelijk wordt gesteld. In dit geval is dat [gedaagde] . [gedaagde] heeft echter aangevoerd dat de proceskostenveroordeling in deze zaak voor rekening van CZ zouden moeten komen. De rechtbank gaat daar niet in mee. Een dergelijke uitzondering is op grond van voornoemd artikel alleen mogelijk als CZ de proceskosten nodeloos heeft aangewend of veroorzaakt. Daar is in dit geval geen sprake van. [gedaagde] heeft tot op de dag van vandaag nog niets van de vordering betaald. Het opstarten van deze procedure is dus niet nodeloos geweest. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding om af te wijken van de hoofdregel dat [gedaagde] de proceskosten van CZ moet betalen.
4.9.
De proceskosten van CZ worden tot dit vonnis begroot op:
- kosten van de dagvaarding
€
129,14
- griffierecht
€
5.737,00
- salaris advocaat
€
3.858,00
(2,00 punten × € 1.929,00)
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
9.902,14
5.De beslissing
De rechtbank:
5.1.
veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen de hoofdsom van € 97.684,04 en de onderzoekskosten van € 1.980,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over deze bedragen vanaf 28 september 2023 tot aan de dag van volledige betaling;
5.2.
veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen de buitengerechtelijke incassokosten van € 1.751,84, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over dit bedrag vanaf 29 november 2023 tot aan de dag van volledige betaling;
5.3.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van € 9.902,14, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als [gedaagde] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend;
5.4.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. Bosters en in het openbaar uitgesproken op 14 augustus 2024.