Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Zittingsplaats Breda
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 21/405 WLZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 19 mei 2022 in de zaak tussen
[naam eiser] , te [plaatsnaam] , eiser
gemachtigde: mr. S. Maachi,
en
Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder.
Procesverloop
Met het besluit van 31 maart 2020 (primaire besluit) heeft het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) eisers aanvraag voor een indicatie langdurige zorg afgewezen.
Met het besluit van 27 november 2020 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank op 26 april 2022. Hierbij waren aanwezig eiser, zijn gemachtigde en (via een digitale verbinding) mr. S. Kersjes namens het CIZ.
Overwegingen
Feiten en omstandigheden
1. Eiser heeft op 14 januari 2020 een aanvraag voor een indicatie langdurige zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) bij het CIZ ingediend. Eiser kampt met psychische problemen, lage rugklachten en knieproblemen. Eiser stelt niet veel te kunnen lopen, staan, liggen en zitten en hij heeft last van zijn heupen, vermoeidheid en slaapproblemen.
Naar aanleiding van de aanvraag heeft het CIZ op 23 januari 2020 informatie opgevraagd bij de huisarts van eiser. De informatie van de huisarts is op 3 februari 2020 ontvangen, waaronder een overzicht van de contactenmomenten met eiser, een overzicht van zijn medicatie en verschillende brieven van zijn behandelend sector.
Het CIZ heeft in het primaire besluit de aangevraagde indicatie langdurige zorg afgewezen. Uit het door het CIZ verrichte onderzoek volgt dat er geen sprake is van een zorgprofiel met een blijvende noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid om gevaarlijke situaties te voorkomen. Eiser voldoet niet aan de toelatingscriteria van de Wlz.
Eiser heeft bezwaar gemaakt tegen het primaire besluit. Het CIZ heeft op 24 november 2020 het bestreden besluit in concept aan eiser toegezonden, met dien verstande dat het CIZ het concept nog aan het Zorginstituut Nederland moest voorleggen. Het Zorginstituut Nederland heeft op 26 november 2020 aangegeven geen advies uit te brengen. Het CIZ heeft in het bestreden besluit – conform het concept bestreden besluit – de afgewezen aanvraag gehandhaafd. Bij eiser zijn de grondslagen psychiatrie en lichamelijke handicap vastgesteld. Er is echter geen sprake van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg per dag in de nabijheid, omdat een verbetering van de mogelijkheden niet kan worden uitgesloten. Er is, psychisch gezien, thans geen sprake van een eindsituatie. De behandeling bij GGZ is nog in de opstartfase. De lichamelijke problematiek noodzaakt niet tot 24 uur zorg in de nabijheid of 24 uur toezicht om ernstig nadeel te voorkomen. Er zijn ook geen problemen met de regie.
Omvang geschil
2. In geschil is of het CIZ op goede gronden de aanvraag van eiser om een indicatie langdurige zorg op grond van de Wlz heeft afgewezen.
Beroepsgronden en verweer
3.1
Eiser voert aan, onder verwijzing naar de bezwaargronden, dat hij niet (altijd) in staat is om gedurende 24 uur zelf op relevante momenten hulp in te roepen. Er zijn regieproblemen. Bij de psychische problematiek is sprake van een eindsituatie, omdat hij hier al zo lang mee kampt. Een nieuwe behandeling bij GGZ doet daar niet aan af. Het CIZ heeft niet alle relevante informatie opgevraagd, waardoor het bestreden besluit gebrekkig gemotiveerd is. Eiser verzoekt de rechtbank om een onafhankelijke deskundige te benoemen.
3.2
Het CIZ stelt zich op het standpunt dat er weliswaar sprake is van een van de grondslagen voor toekenning van een indicatie op grond van de Wlz, maar dat niet aan de overige criteria voor een indicatie wordt voldaan. Het CIZ verwijst naar de opgemaakte adviezen van zijn medisch adviseurs en stelt dat het daarvan mag uitgaan. In de adviezen zijn alle medisch relevante stukken meegenomen. Uit de ingewonnen informatie volgt dat de lichamelijke problematiek van eiser niet zodanig ernstig is dat hij hiervoor voortdurend toezicht nodig heeft of dat zorg in de nabijheid noodzakelijk is. Ten aanzien van het valgevaar kan geanticipeerd worden door het gebruik van hulpmiddelen. Dat eiser al lang last heeft van de klachten betekent nog niet dat de klachten blijvend zijn. Het psychisch behandelingstraject loopt nog. Het CIZ ziet geen aanleiding voor benoeming van een deskundige.
Wettelijk kader
4. De relevante regels zijn opgenomen in een bijlage bij deze uitspraak.
Beoordeling
5.1
De rechtbank moet de vraag beantwoorden of het CIZ op goede gronden de aangevraagde indicatie voor langdurige zorg op grond van de Wlz heeft afgewezen.
5.2
Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurende begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Tussen partijen is niet in geschil dat eiser psychisch en lichamelijk zodanig beperkt is dat eiser voldoet aan een van de grondslagen van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. In geschil is of eiser een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
5.3
Naar aanleiding van de aanvraag van 14 januari 2020 heeft het CIZ informatie opgevraagd bij de huisarts van eiser. De toegezonden informatie is beoordeeld door medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] van CIZ. Het medisch advies strekt tot afwijzing van de aanvraag. Eiser heeft forse pijnklachten aan knieën, rug en armen, hetgeen is bevestigd door meerderde orthopeden. Er lijkt een discrepantie te bestaan tussen het klinisch beeld en de ervaren pijnklachten. Eiser komt in aanmerking voor een knieprothese, maar heeft hier vooralsnog van afgezien. Verder lijdt eiser aan een persoonlijkheidsstoornis, een trauma- en stressorstoornis en heeft hij depressieve klachten. Eiser voelt zich onbegrepen en is boos over zijn situatie. Eiser is aangewezen op een behandeling om te leren omgaan met de woede, de pijn en zijn beperkingen, maar de behandeling hiervoor is nog niet van de grond gekomen. Om die reden stelt de medisch adviseur dat nog niet vastgesteld kan worden of bij verzekerde sprake is van een blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
In bezwaar heeft het CIZ opnieuw informatie opgevraagd bij de huisarts. Uit de informatie van de huisarts volgt dat deze enkel bekend is met de lichamelijke beperkingen van eiser. Medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] stelt in het advies van 26 juni 2020 dat de verwijzing naar GGZ adequaat is en dat eiser zich voor de lichamelijke beperkingen kan richten op een revalidatietraject dat is gericht op functie-optimalisatie, het aanleren van coping strategieën en ondersteuning bij de extreme pijnbeleving. In het aanvullend medisch advies van
7 september 2020 van medisch adviseur [naam medisch adviseur 3] is aangegeven dat navraag is gedaan bij het GGZ naar de status van de behandeling. Eiser is op dat moment in afwachting van een oproep voor een spreekuur om met zijn behandelaar een behandelplan op te stellen. In het aanvullend medisch advies van 23 november 2020 heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 3] de in bezwaar ontvangen informatie van GGZ en de behandelend sector in België beoordeeld. Zij heeft daarin geen aanleiding gezien om af te wijken van het advies van 7 september 2020. De behandeling bij GGZ is recent gestart en er kan niet uitgesloten worden dat door adequate behandeling de klachten en beperkingen zullen afnemen. Er is voor de psychische problematiek geen sprake van een eindsituatie.
5.4
De rechtbank is van oordeel dat het medisch onderzoek van het CIZ op een voldoende zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Uit de rapportages van de medisch adviseurs blijkt dat zij op de hoogte waren van de door eiser gestelde klachten, waaronder psychische klachten en de lichamelijke klachten. In de medische adviezen is met het geobjectiveerde deel van de klachten rekening gehouden. De door eiser aangevoerde gronden geven de rechtbank geen aanleiding te twijfelen aan de medische beoordeling door het CIZ. Daarbij is in aanmerking genomen dat het CIZ in de beoordeling rekening heeft gehouden met alle door eiser ingebrachte informatie.
Zo is gemotiveerd aangegeven dat eiser zijn lichamelijke beperkingen mogelijk kan verminderen door een knieprothese en door een gericht revalidatieprogramma. Voor de psychische beperkingen is ten tijde van de datum in geding sprake van een behandeling die zich nog in het beginstadium bevindt. De rechtbank leidt uit de omstandigheden af dat het CIZ zich op goede gronden op het standpunt heeft gesteld dat er op dit moment nog niet aangegeven kan worden of eiser blijvend aangewezen is op langdurige zorg. Dat eiser door zijn lichamelijke beperkingen een beroep doet op valgevaar is niet voldoende om te voldoen aan de criteria uit de Wlz. Er is geen sprake van een duidelijk op de persoon van eiser toegespitst risico dat de aanvrager onderscheidt van vele anderen. Uit hetgeen de medisch adviseur van het CIZ heeft vastgesteld, kan niet worden afgeleid dat dit bij eiser het geval is.
De rechtbank leidt evenmin uit het dossier een noodzaak af dat eiser onder permanent toezicht dient te staan noch dat eiser aangewezen is op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
5.5
De in beroep verzochte benoeming van een door de rechtbank te benoemen onafhankelijke deskundige wijst de rechtbank af. De rechtbank overweegt – onder verwijzing naar het zogenoemde Korosec-arrest [1] en de toepassing hiervan door de Centrale Raad van Beroep – dat er in casu een zorgvuldig onderzoek door de medisch adviseurs van het CIZ heeft plaatsgevonden, waaronder studie van het dossier en het opvragen van informatie. Eiser heeft volgens de rechtbank geen belemmeringen ondervonden bij de onderbouwing van zijn standpunt dat het CIZ zijn beperkingen heeft onderschat. Van strijd met equality of arms is geen sprake.
Conclusie
6. Het beroep is ongegrond. Er is geen reden voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. I.M. Josten, rechter, in aanwezigheid van mr. S.J.E. Loontjens, griffier, op 19 mei 2022 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
De griffier is niet in de gelegenheid om deze uitspraak mede te ondertekenen.
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Bijlage:
Wet langdurige zorg (Wlz)
Artikel 3.2.1, eerste, tweede lid, sub a, b, c, en e:
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1e. door fysieke problemen voortdurende begeleiding, verpleging of overname van
zelfzorg nodig heeft, of
2e. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig
heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: niet van voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1e. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
3e. ernstig lichamelijk letsel oploopt of driegt op te lopen (…);
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.