ECLI:NL:RBZWB:2021:6244

• Datum uitspraak: 2 december 2021
• Publicatiedatum: 7 december 2021
• Zaaknummer: AWB- 20_7430
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: C.E.M. Marsé
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Weigering van Wlz-indicatie voor zorg op basis van lichamelijke en psychische beperkingen

In deze zaak heeft de Rechtbank Zeeland-West-Brabant op 2 december 2021 uitspraak gedaan in een geschil tussen eiser, die zorg aanvroeg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz), en het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), dat de aanvraag had afgewezen. Eiser, geboren in 1970, heeft als gevolg van een ongeval problemen met zijn zicht en functieverlies aan zijn linkerarm, en lijdt aan depressiviteit en hyperventilatie. Hij ontving al zorg op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en verzocht om aanvullende zorg op basis van de Wlz. Het CIZ heeft zijn aanvraag op 7 augustus 2019 afgewezen, omdat er geen indicatie was voor Wlz-zorg. Eiser heeft hiertegen bezwaar gemaakt, maar het CIZ handhaafde zijn besluit in de daaropvolgende bestreden besluiten.

De rechtbank heeft de feiten en het procesverloop in detail bekeken, inclusief de adviezen van de medisch adviseur van het CIZ en het Zorginstituut Nederland (ZIN). De rechtbank concludeerde dat er geen noodzaak was voor 24 uur zorg in de nabijheid, zoals door eiser werd gesteld. De rechtbank oordeelde dat de beperkingen van eiser, hoewel ernstig, niet leidden tot een blijvende behoefte aan 24-uurs zorg. Eiser was in staat om op relevante momenten hulp in te roepen en had praktische hulpmiddelen tot zijn beschikking. De rechtbank verklaarde het beroep tegen het bestreden besluit 2 ongegrond en het beroep tegen het bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk, en droeg het CIZ op het griffierecht aan eiser te vergoeden. De rechtbank raadde eiser aan om contact op te nemen met de gemeente en zorgverzekeraar voor mogelijke extra hulp op basis van de Wmo en Zvw.

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Zittingsplaats Breda

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 20/7430 WLZ

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 2 december 2021 in de zaak tussen

[naam eiser] , te [naam woonplaats] , eiser

gemachtigde: mr. H. Akbaba,

en

het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), verweerder.

Procesverloop

In het besluit van 7 augustus 2019 (primair besluit) heeft het CIZ de aanvraag van eiser om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.

In het besluit van 12 juni 2020 (bestreden besluit 1) heeft het CIZ het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.

Eiser heeft tegen bestreden besluit 1 beroep ingesteld.

In het besluit van 16 augustus 2020 (bestreden besluit 2) heeft het CIZ het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit opnieuw ongegrond verklaard.

Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank op 21 oktober 2021.

Hierbij waren aanwezig eiser, zijn gemachtigde, eisers echtgenote en wijkverpleegkundige [naam wijkverpleegkundige] als medegemachtigden, en de tolk [naam tolk] . Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.

Overwegingen

1.
Feiten

Eiser, geboren in 1970, heeft als gevolg van een ongeval problemen met zijn zicht en heeft functieverlies aan zijn linkerarm. Ook is sprake van depressiviteit en hyperventilatie. Hij krijgt persoonlijke verzorging op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en begeleiding individueel en dagbesteding op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015).

Hij heeft op 17 april 2019 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz.

Met het primaire besluit heeft het CIZ de aanvraag afgewezen. Daarbij is overwogen dat er geen indicatie is voor Wlz-zorg. De psychiatrische problematiek biedt geen toegang tot zorg vanuit de Wlz. De beperkingen die voortvloeien uit de lichamelijke en zintuiglijke grondslag leiden niet tot een 24 uurs zorgbehoefte.

Op 25 februari 2020 heeft het CIZ naar aanleiding van een concept beslissing op bezwaar, waarin eiser in aanmerking zou worden gebracht voor Wlz-zorg met het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en verzorging, het Zorginstituut Nederland (ZIN) om advies gevraagd. Het ZIN heeft op 6 mei 2020 het CIZ geadviseerd om het voorgenomen besluit op bezwaar te heroverwegen en de aanvraag af te wijzen.

In bestreden besluit 1 heeft het CIZ het primaire besluit gehandhaafd, met aanpassing van de motivering. Er is bij eiser sprake van de grondslagen lichamelijke handicap, zintuiglijke handicap en psychische stoornis. Er is alleen geen sprake van een noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid. Bovendien zijn er nog behandelmogelijkheden om de huidige zorgbehoefte te verminderen.

In bestreden besluit 2 heeft het CIZ het primaire besluit eveneens gehandhaafd en de motivering van bestreden besluit 1 aangevuld met betrekking tot het ontbreken van een noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid.

2.
Beroepsgronden

Eiser voert in beroep aan dat hij van mening is dat hij wel degelijk in aanmerking komt voor Wlz-zorg. Het CIZ heeft dat ook in bezwaar willen toekennen, maar is op de voorgenomen beslissing teruggekomen door het advies van het ZIN. Eiser is het niet eens met de wijze van totstandkoming en inhoud van het rapport van het ZIN. Het advies van ZIN staat haaks op wat zijn behandelaars aangeven. Het CIZ had dit advies naast zich neer dienen te leggen.

Eiser heeft tijdens de zitting nog aangevoerd dat, anders dan het CIZ stelt, het CIZ op grond van artikel 10.3.1 van de Wlz niet verplicht was om advies te vragen aan het ZIN, omdat het CIZ volledig aan zijn bezwaar tegemoet wilde komen. Het CIZ heeft dan ook onrechtmatig gehandeld door dit wel te doen.

Volgens eiser is gelet op zijn visuele, lichamelijke en psychische beperkingen, in samenhang bezien, sprake van een noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid. Maar ook zonder samenhang is die noodzaak er. Hij is niet zelfredzaam bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen. Eiser kan wanneer hij gaat hyperventileren niet alarmeren, ook vanwege de taalbarrière, omdat hij de Nederlandse taal niet beheerst. De hyperventilatie leidt bovendien tot niet planbare zorg. Verder had het CIZ bij de beoordeling eisers thuissituatie, waarin hij veel zorg krijg van zijn echtgenote, buiten beschouwing moeten laten. Zonder die zorg zou eiser zichzelf verwaarlozen. Verder is de zorg die vanuit de Wmo en Zvw wordt geboden onvoldoende. Ook is het heel belastend voor eiser dat hij daarvoor telkens opnieuw geïndiceerd moet worden. Bovendien begint eisers echtgenote overbelast te raken.

Eiser voldoet aan het criterium van een blijvende zorgbehoefte. Volgens de ergotherapeut zijn er voor de visusproblematiek, de armklachten en de psychische klachten geen behandelopties meer en is geen verbetering meer mogelijk. Volgens eisers behandelaars kan zijn psychische situatie alleen maar stabiel gehouden worden door middel van medicatie. Het ZIN heeft niet gemotiveerd, dan wel geconcretiseerd dat er wel behandelmogelijkheden zijn en waarom of hoe deze tot verbetering van de functionele mogelijkheden zouden leiden.

3.
Geschil

De rechtbank overweegt dat bestreden besluit 2 gelet op het bepaalde in artikel 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht in de beoordeling wordt betrokken. De rechtbank is niet gebleken dat eiser nog een procesbelang heeft bij de beoordeling van bestreden besluit 1. Eisers beroep daartegen zal daarom niet-ontvankelijk verklaard worden.

De rechtbank moet beoordelen of het CIZ met bestreden besluit 2 terecht het besluit tot weigering van een Wlz-indicatie naar aanleiding van de aanvraag van 17 april 2019 heeft gehandhaafd.

4.
Regelgeving die van toepassing is

De rechtbank verwijst voor de regelgeving die van toepassing is naar de bijlage aan het slot van deze uitspraak.

5.
Beoordeling door de rechtbank

5.1

De rechtbank stelt vast dat de te beoordelen periode loopt van 17 april 2019 (datum aanvraag) tot en met 16 augustus 2020 (datum bestreden besluit 2). Dit betekent dat ontwikkelingen van daarna niet kunnen worden meegenomen in de beoordeling.

5.2

Tussen partijen is niet in geschil dat bij eiser sprake is van de grondslagen lichamelijke handicap, zintuiglijke handicap en psychische stoornis.

Het geschil spitst zich toe op de vraag of eiser een behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, als bedoeld in de Wlz.

5.3

Het CIZ heeft zijn standpunt gebaseerd op de adviezen van de medisch adviseur bezwaar en beroep van het CIZ (hierna: medisch adviseur) en op het advies van het ZIN van 6 mei 2020.

De medisch adviseur heeft op 13 februari 2020 advies uitgebracht. Dit is gebaseerd op bestudering van eisers dossier, waaronder de bevindingen van het huisbezoek dat de indicatiesteller op 2 augustus 2019 heeft afgelegd, en medische informatie van eisers behandelaars. Ook was er telefonisch contact met eisers psychiater.

De medisch adviseur heeft gerapporteerd dat sprake is van de grondslagen zintuiglijke handicap en lichamelijke handicap. Eiser heeft onder andere beperkingen op het gebied van de motoriek en bewegen en verplaatsen. Ook is er een bijdrage aan de ervaren beperkingen bij de sociale redzaamheid. De beperkingen zijn niet van dien aard dat er een noodzaak is voor 24 uur zorg in de nabijheid. Met behulp van hulpmiddelen en aanpassingen moet iemand met een dergelijk beperkingenprofiel zelfredzaam kunnen zijn. Daarnaast is sprake van een chronische psychiatrische aandoening. Het gros van de beperkingen in de sociale redzaamheid wordt daardoor veroorzaakt. Eiser is hiervoor jaren behandeld. Hij heeft een soort eindstadium bereikt. Er is daarom ook sprake van de grondslag psychische stoornis. Door de cumulatieve klachten en beperkingen van de zintuiglijke handicap en de psychische stoornis wordt de ziektelast bij eiser verzwaard.

Het ZIN heeft op 6 mei 2020 het CIZ geadviseerd, na beoordeling door een eigen medisch adviseur, om het voorgenomen besluit op bezwaar te heroverwegen.

Het ZIN is met de medisch adviseur van het CIZ van mening dat sprake is van een lichamelijke handicap, een zintuiglijke handicap en een psychische stoornis en dat eiser daardoor beperkingen en een blijvende behoefte aan zorg heeft. De medisch adviseur van het CIZ concludeert volgens het ZIN terecht dat de beperkingen die voortvloeien uit de lichamelijke handicap en de zintuiglijke handicap niet maken dat er een noodzaak is voor 24 uur zorg in de nabijheid. Er bestaan praktische hulpmiddelen om eisers zelfstandigheid te vergroten, zoals een stok, spoel-föhninstallatie en elastische broekbanden zonder knopen. Het ZIN is het echter niet eens met de medisch adviseur van het CIZ dat de beperkingen die voortvloeien uit de psychische stoornis alleen of uit de combinatie van de psychische stoornis en de andere handicaps, leiden tot een blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ter voorkoming van ernstig nadeel. De beschikbare informatie objectiveert dit advies van de medisch adviseur van het CIZ niet. Het is onvoldoende gebleken dat er geen behandelmogelijkheden meer zijn. Ook is onvoldoende geobjectiveerd dat eiser niet in staat kan worden geacht op relevante momenten hulp in te roepen. Bovendien wordt niet gemotiveerd waaruit het ernstig nadeel voor eiser zou bestaan.

De medisch adviseur van het CIZ heeft naar aanleiding van het advies van het ZIN op 19 mei 2020 gerapporteerd dat in het advies van 13 februari 2020 wordt aangegeven dat de grondslagen lichamelijke handicap en zintuiglijke handicap geen noodzaak geven voor 24 uur zorg in de nabijheid. Met de grondslag psychische stoornis is er ook geen noodzaak voor 24 uur zorg in de nabijheid. Dat de ervaren klachten en beperkingen (de ziektelast) toenemen, wil niet zeggen dat die noodzaak bestaat. Het verschil tussen het advies van het ZIN en het CIZ is volgens de medisch adviseur dat er volgens het ZIN nog behandelmogelijkheden zijn om de huidige zorgbehoefte te verminderen. Gezien de motivering door het ZIN is het CIZ het eens met die zienswijze.

De medisch adviseur van het CIZ heeft, naar aanleiding van informatie van de wijkverpleegkundige van 13 februari 2020 en van de psycholoog van 24 juli 2020, op 13 augustus 2020 aanvullend gerapporteerd.

Volgens de medisch adviseur lijkt er met betrekking tot de psychische klachten een stabiele situatie te zijn, waarbij geen verbetering of verslechtering zal optreden.

Uit het verslag van de wijkverpleegkundige blijkt dat eiser in verband met de lichamelijke klachten en beperkingen zorg nodig heeft bij onder andere de persoonlijke verzorging. Ook is ondersteuning noodzakelijk bij de diverse activiteiten van het dagelijks functioneren.

Gezien de aard en de mate van de beperkingen die eiser inmiddels ervaart, is er een noodzaak voor zorg en ondersteuning.

Er blijkt niet dat er een noodzaak is voor 24 uur zorg in de nabijheid. Eiser luistert als hij thuis is graag naar de tv of de radio. Hij heeft een grote telefoon waarmee hij zo nodig zijn vrouw kan alarmeren. Hij wordt in staat geacht te alarmeren. Hij staat nu wel open voor het leren goed om te gaan met de computer/mobiele telefoon.

Het belangrijkste is echter dat uit de medische informatie niet blijkt dat sprake is van forse stoornissen van het cognitief functioneren, die op hun beurt zouden leiden tot zware beperkingen in de regievoering. Ook hierbij is van belang dat eiser als hij thuis is graag naar de tv of de radio luistert, dat hij een grote telefoon heeft waarmee hij zo nodig zijn vrouw kan alarmeren, dat hij in staat wordt geacht te alarmeren en nu wel open staat voor het leren goed om te gaan met de computer/mobiele telefoon. Verder zou eiser beter Nederlands willen verstaan en spreken, maar is hij daar door de problematiek nooit verder mee gekomen. Er is sprake van een taalbarrière.

Door de hyperventilatie heeft eiser last van misselijkheid en duizeligheid. Volgens de behandelaren is dit chronisch. Deze klachten zijn niet dermate ernstig dat gesproken kan worden van een levensbedreigende medische situatie of het optreden van ernstig nadeel waardoor er 24 uur zorg in de nabijheid noodzakelijk is. Eventueel kunnen additionele alarmeringsmogelijkheden gebruikt worden, zoals een pols-/halsalarm.

Het advies van het ZIN

5.4

De rechtbank overweegt ten aanzien van eisers beroepsgrond dat het CIZ op grond van artikel 10.3.1 van de Wlz niet gehouden was om advies te vragen aan het ZIN, dat deze beroepsgrond voor het eerst tijdens de zitting naar voren is gebracht. Naar het oordeel van de rechtbank is het pas ter zitting naar voren brengen van een dergelijke nieuwe grond tardief en in strijd met de goede procesorde. De rechtbank neemt deze beroepsgrond daarom niet mee in de beoordeling van het beroep.

Bestreden besluit 2

5.5

Naar het oordeel van de rechtbank is bestreden besluit 2 op zorgvuldige wijze tot stand gekomen. Het is gebaseerd op de adviezen van de medisch adviseur van het CIZ en die van het ZIN. Voorafgaand aan het primaire besluit heeft de indicatiesteller op 2 augustus 2019 een huisbezoek afgelegd, waarbij zij eiser en zijn echtgenote heeft gezien en gesproken. Ook zijn de adviezen van de medisch adviseur van het CIZ gebaseerd op dossieronderzoek, telefonisch contact met eisers behandelend psychiater en medische informatie van behandelaars.

Dat het advies van het ZIN alleen op dossieronderzoek is gebaseerd, maakt het onderzoek door het CIZ niet onzorgvuldig. Ter zitting is ook toegelicht dat het CIZ niet verplicht is om het advies van het ZIN over te nemen en daarin nog een eigen afweging maakt. Ook in deze zaak is dat gebeurd.

Het is evenmin onzorgvuldig dat het CIZ eisers zorgbehoefte heeft beoordeeld los van zijn gezinssituatie. Dat in het kader van de Wmo 2015 die situatie wel bij de beoordeling wordt betrokken, komt omdat dat een andere wettelijke regeling is, met andere voorschriften over hoe iemands behoefte aan hulp of zorg beoordeeld moet worden.

De rechtbank is verder niet gebleken dat er medische feiten met betrekking tot de beoordelingsperiode zijn gemist. Ook de misselijkheids- en hyperventilatieklachten zijn bij de beoordeling betrokken.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ inzichtelijk en voldoende gemotiveerd waarom er geen noodzaak is voor van 24 uur zorg in de nabijheid. Zo wijst het CIZ erop dat eiser in staat is om dagdelen alleen thuis te zijn en om zijn vrouw te alarmeren met zijn mobiele telefoon. Verder kan hij, als die telefoon toch te lastig voor hem blijkt, overstappen op personenalarmering met een hals-/polszender waarbij eventueel anderen dan zijn echtgenote gealarmeerd kunnen worden. De gemachtigde van het CIZ heeft tijdens de zitting toegelicht dat eiser zo nodig ook gebruik kan maken van een Wuzzi, als de taal een probleem is. Verder blijkt uit de medische gegevens niet dat eiser na alarmering niet in staat is om te communiceren. Ook zijn er in de medische gegevens geen aanwijzingen dat eiser vanwege zijn medische situatie, zoals de hyperventilatie, niet in staat is om na alarmering te wachten op hulp. Daarnaast is eiser zelfredzaam in die zin, dat hij zelf de lunch, die een ander voor hem heeft klaar gemaakt, uit de koelkast pakken en kan hij water uit de kraan pakken. Ook kan hij zelfstandig lopen en zelfstandig naar het toilet om te urineren. Verder kan eiser gebruik maken van praktische hulpmiddelen om zijn zelfredzaamheid te vergroten, zoals een stok, spoel-föhninstallatie en elastische broekbanden zonder knopen. Bovendien blijkt uit de medische informatie niet dat bij eiser sprake is van cognitieve beperkingen en daardoor zware regieproblemen. Dat volgens eiser zijn psychische situatie alleen maar stabiel gehouden kan worden door middel van medicatie, zegt naar het oordeel van de rechtbank niets over een noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid.

Eiser heeft in beroep geen gegevens ingediend die de rechtbank doen twijfelen aan het standpunt van de CIZ. De rechtbank overweegt over de brief van de fysiotherapeut van 7 juli 2021 dat die gaat over een periode ruim na de beoordelingsperiode. Bovendien blijkt er niets uit over de noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid.

De rechtbank kan invoelen dat eiser het belastend vindt om in het kader van de Wmo 2015 en de Zvw telkens opnieuw geïndiceerd te worden, maar dit is een omstandigheid die bij de beoordeling van een Wlz-aanvraag buiten beschouwing moet worden gelaten.

De rechtbank concludeert dat het CIZ met bestreden besluit 2 terecht het besluit tot weigering van een Wlz-indicatie naar aanleiding van de aanvraag van 17 april 2019 heeft gehandhaafd.

Omdat er geen sprake is van een noodzaak van 24 uur zorg in de nabijheid, voldoet eiser niet aan de voorwaarden om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen.

Het beroep tegen bestreden besluit 2 zal daarom ongegrond verklaard worden.

5.6

De rechtbank overweegt bij wijze van overweging ten overvloede het volgende.

Vast staat dat eiser veel hulp en zorg nodig heeft. Ook is aannemelijk dat het voor eisers echtgenote een zware belasting is. Eiser heeft duidelijk de behoefte aan meer zorg, hulp en begeleiding, waardoor ook de echtgenote kan worden ontlast. De wettekst van de Wlz is echter zodanig duidelijk en strikt dat op grond daarvan geen mogelijkheden bestaan om in het kader van de Wlz in die behoefte te voorzien. De rechtbank raadt eiser echter aan om met de gemeente Tilburg en de zorgverzekeraar contact op te nemen om te bezien of op basis van de Wmo 2015 en de Zvw extra hulp en zorg mogelijk is. De gemachtigde van het CIZ heeft tijdens de zitting haar hulp daarbij aangeboden.

6.
Proceskosten en griffierecht

Omdat het CIZ met bestreden besluit 2 de motivering van bestreden besluit 1 zodanig heeft aangevuld dat het bestreden besluit 2 de beslissing kan dragen, ziet de rechtbank aanleiding om het CIZ te veroordelen in de proceskosten die eiser in beroep gemaakt heeft. De proceskosten worden berekend volgens het Besluit proceskosten bestuursrecht. Het CIZ wordt veroordeeld om de kosten van rechtsbijstand te vergoeden. Deze kosten stelt de rechtbank vast op € 1.496,00 (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen op de zitting, met een waarde per punt van € 748,00 en een wegingsfactor 1).

Er is geen aanleiding om het CIZ te veroordelen in de proceskosten die eiser in bezwaar gemaakt heeft, omdat het CIZ het primaire besluit niet heeft herroepen.

Het CIZ moet aan eiser het griffierecht vergoeden dat hij betaald heeft voor het instellen van het beroep.

Beslissing

De rechtbank:

• verklaart het beroep tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk;
• verklaart het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond;
• draagt het CIZ op het betaalde griffierecht van € 48,00 aan eiser te vergoeden;
• veroordeelt het CIZ in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 1.496,00.

Deze uitspraak is gedaan door mr. C.E.M. Marsé, rechter, in aanwezigheid van mr. R.J. Tolner, griffier, op 2 december 2021 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.

griffier rechter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

BIJLAGE

Regelgeving die van toepassing is

Wlz

Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

In het tweede lid is bepaald dat in het eerste lid wordt verstaan onder:

a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;

b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;

c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:

1° zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

2° zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

3° ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

4° ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;

d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;

e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

Mogelijke aanspraken op Wlz-zorg op basis van de grondslag psychische stoornis kunnen pas vanaf 1 januari 2021 worden verzilverd.

Het CIZ maakt bij de uitvoering van zijn taak gebruik van de
Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2020.

In de Beleidsregels is over 24 uur zorg in de nabijheid het volgende opgenomen:

Hoofdstuk 1: Definities

Ernstig nadeel

Volgens artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz is ernstig nadeel een situatie waarin iemand:

a. Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

b. Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

c. Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

d. Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.

Voor toegang tot de Wlz moeten deze situaties voortkomen uit fysieke problemen of zware regieproblemen die gerelateerd zijn aan minstens één van de grondslagen voor de Wlz. Er moet een reëel risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon. Het feit dat een bepaald gevaar bestaat of relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg.

24 uur per dag zorg in de nabijheid

Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen. Het gaat hierbij om:

a. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

Voortdurend

Dagelijkse, ongeplande momenten waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen om zorg te verlenen. De zorgverlener neemt daarvoor meerdere malen per dag poolshoogte en grijpt zo nodig in om ernstig nadeel te voorkomen.

Zelfzorg

Algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.

Zware regieproblemen

Zelf niet kunnen beoordelen wat je moet doen in verschillende dagelijkse situaties, waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. Het gaat om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.

Paragraaf 2.1.3. Stap 3: Vaststellen (…) ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’

We stellen vast of de persoon vanwege de in stap 2 vastgestelde ziekte(n), aandoening(en), stoornissen en beperkingen is aangewezen op:

a. (…)

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

Het ‘ernstig nadeel’ leggen we vast.

Ad b.1

Het gaat hier om:

• Mensen met fysieke problemen vanwege een somatische ziekte of lichamelijke handicap;

• die niet altijd op tijd hulp kunnen vragen of niet altijd erkennen dat ze behoefte hebben aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken, verminderde alertheid en concentratie); en

• bij wie dan het wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten mogelijk ernstig nadeel zal opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen worden door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld risico zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel ten gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.

Ad b.2

Het gaat hier om:

• Mensen die niet goed kunnen beoordelen wat ze moeten doen of laten in verschillende dagelijkse situaties;

• waardoor voortdurend begeleiding of overname van taken nodig is om ernstig nadeel voor henzelf te voorkomen.

• De persoon heeft problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie. Door cognitieve beperkingen is begeleiding en toezicht nodig op meerdere momenten van de dag. De zorgverlener moet de persoon op (onverwachte) momenten helpen om een oordeel te vormen over essentiële zaken in het dagelijkse leven. De persoon kan de consequenties van eigen handelen niet overzien. Zonder die hulp kan ernstig nadeel ontstaan omdat de persoon onvoldoende regie en regelvermogen heeft.