ECLI:NL:RBZWB:2021:465

• Datum uitspraak: 4 februari 2021
• Publicatiedatum: 5 februari 2021
• Zaaknummer: AWB- 19_2994
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Eerste aanleg - meervoudig
• Rechters: C.E.M. Marsé; S.A.M.L. van de Sande; M.Z.B. Sterk
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Toekenning van zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de geschiktheid van zorgprofielen voor een eiser met complexe zorgbehoeften

In deze uitspraak van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant op 4 februari 2021, wordt het beroep van eiser tegen het besluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) behandeld. Eiser had een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en was het niet eens met de toekenning van Zorgprofiel VV05, dat hem met ingang van 10 mei 2019 was toegekend. Eiser stelde dat hij recht had op Zorgprofiel VV07, dat beter zou aansluiten bij zijn zorgbehoeften, gezien zijn complexe medische achtergrond, waaronder de ziekte van Ménière, ADHD, en een beginnend syndroom van Korsakov. Tijdens de zitting op 26 november 2020 werd eiser bijgestaan door zijn gemachtigde en zijn zus, terwijl het CIZ werd vertegenwoordigd door een medisch adviseur.

De rechtbank oordeelde dat het CIZ op goede gronden had besloten om eiser in aanmerking te brengen voor Zorgprofiel VV05. De rechtbank stelde vast dat eiser onvoldoende bewijs had geleverd om aan te tonen dat hij voldeed aan de criteria voor Zorgprofiel VV07. De overgelegde behandelplannen en medische informatie waren niet toereikend om aan te tonen dat de gedragsproblemen inherent waren aan de onderliggende aandoening en dat behandeling niet meer aan de orde was. De rechtbank concludeerde dat het CIZ voldoende had gemotiveerd waarom de overgelegde informatie niet voldeed aan de vereisten voor Zorgprofiel VV07. Het beroep van eiser werd ongegrond verklaard, en de rechtbank wees op de noodzaak voor eiser om aannemelijk te maken dat hij in aanmerking kwam voor de gevraagde zorg.

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 19/2994 WLZ

uitspraak van 4 februari 2021 van de meervoudige kamer in de zaak tussen

[eiser], te [plaatsnaam], eiser,

gemachtigde: mr. M.J. van Weersch,

en

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder.

Procesverloop

Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 15 mei 2019 (bestreden besluit) van het CIZ inzake zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden in Breda op 26 november 2020. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde en [zus] (gewaarborgde hulp/zus). Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.

Overwegingen

1.
Feiten en omstandigheden

Eiser, geboren op [geboortedag] 1974, heeft onder meer de ziekte van Ménière, ADHD, tinnitus, mictieproblematiek en is verder bekend met psychiatrische problematiek, waaronder een depressieve stoornis, een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een periodiek explosieve stoornis en cognitieve problemen. Ook is de waarschijnlijkheidsdiagnose van een beginnend syndroom van Korsakov gesteld.

Op 20 november 2018 heeft eiser bij het CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz.

Met het besluit van 3 januari 2019 (primair besluit) heeft CIZ deze aanvraag afgewezen.

2.
Bestreden besluit

In het bestreden besluit heeft het CIZ eisers bezwaar tegen het primaire besluit gegrond verklaard. Het CIZ kent aan eiser alsnog met ingang van 10 mei 2019 voor onbepaald tijd Wlz-zorg toe, op basis van het Zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg (voorheen VV05, hierna ook aangeduid als VV05). Door de medisch adviseur zijn de grondslagen Psychogeriatrie en Somatiek vastgesteld. Er is sprake van een (beginnend) syndroom van Korsakov en daarbij passende problematiek, waardoor eiser op alle aspecten van zijn sociale redzaamheid behoefte heeft aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging in een beschermde woonomgeving. Eiser heeft weinig greep meer op zijn eigen doen en laten en is daardoor (bijna) geheel zorgafhankelijk. Voor wat betreft zijn cognitief functioneren heeft eiser continu hulp en toezicht nodig, omdat hij beperkingen heeft met betrekking tot oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. Eiser kan zich beperkt zelfstandig bewegen, waarvoor hulp en overname nodig is. Eiser heeft verder beperkingen in de zelfzorg, er is hulp en overname nodig bij wassen, kleden en de persoonlijke verzorging, omdat hij dit zelf niet meer kan en het is noodzakelijk dat er toezicht wordt gehouden en hulp wordt geboden bij de inname van voeding en medicatie. Eiser is niet in staat om op relevante momenten hulp in te roepen. Zonder 24 uur zorg in de nabijheid zal als gevolg van de fysieke problemen en zware regieproblemen het risico op ernstig nadeel ontstaan. Eiser kan zich niet goed verzorgen waardoor hij zichzelf verwaarloost of dreigt te verwaarlozen en ernstig lichamelijk letsel dreigt op te lopen. Er is sprake van een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag, en er wordt geen significante verbetering verwacht van die zorgbehoefte. De stoornissen in het cognitief functioneren zijn onomkeerbaar en kunnen niet zodanig verbeteren dat eiser niet meer zal zijn aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid. Als gevolg hiervan heeft eiser een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, op geplande en ongeplande tijden. Eiser heeft daarom recht op Wlz-zorg. Volgens het CIZ is Zorgprofiel VV05 het best passend bij eisers problematiek en eisers zorg wordt dan ook op dit profiel gebaseerd.

3.
Beroepsgronden

Eiser heeft in beroep, samengevat, aangevoerd dat hij zich niet kan verenigen met de keuze voor Zorgprofiel VV05. Volgens eiser sluit Zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen met de nadruk op begeleiding (voorheen VV07, hierna ook aangeduid als VV07) beter aan bij zijn zorgbehoefte. Eiser stelt dat uit het gegeven dat hij is doorverwezen naar [instelling] forensische en intensieve psychiatrische zorg – een instelling bij uitstek geschikt voor de behandeling van ernstig probleemgedrag – blijkt dat sprake is van ernstig niet-beïnvloedbaar probleemgedrag. Eiser verwijst naar informatie van zijn behandelend psychiater drs. A. Saridi (van [instelling]) van 17 juni 2019 en een behandelplan van [instelling] van 11 september 2019. Daaruit blijkt dat volgens Saridi Zorgprofiel VV07 beter bij eisers problematiek past, gelet op de diagnose, het verwachte verloop en de prognose waarbij intensieve begeleiding centraal staat. Uit deze informatie volgt verder dat in het verleden nog sprake was van behandeling gericht op agressieregulatie, geheugen, ondersteuning en begeleiding, rekening houdend met de diagnose Korsakov, maar inmiddels geen behandeling meer plaatsvindt. Er is alleen nog tijdelijk sprake van ondersteuning en begeleiding tot het juiste zorgprofiel (volgens Saridi VV07) is toegekend door het CIZ.

Concluderend is er volgens eiser dus sprake van ernstig niet-beïnvloedbaar probleemgedrag; behandeling en interventies werken niet en eiser is uitbehandeld vanwege de beperking in de cognitieve functies. Agressie- en geheugenproblematiek zijn inherent aan Korsakov en behandeling heeft geen effect meer. Dat de behandelingen niet werken door de Korsakov en dat eiser is uitbehandeld, blijkt ook uit informatie van uroloog Bekker van 23 juli 2019 en de fysiotherapeut van 14 juni 2019. In het beleid van het CIZ is vastgelegd dat als de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening het kan zijn dat behandeling van de gedragsproblemen niet meer aan de orde is. In die situatie kan volgens het beleid naast actuele medische informatie, worden volstaan met het overleggen van een zorgplan. In het geval van eiser is hiervan sprake en valt hij daarom onder Zorgprofiel VV07. Het Zorgkantoor heeft op basis van de informatie van Saridi het persoonsgebonden budget van eiser voor Zorgprofiel VV05 voor de periode van 3 jaar verhoogd met 25%. Dit bevestigt dat de verstrekte indicatie van het CIZ ontoereikend is, zowel wat de hoogte als de maximale duur betreft.

Tot slot stelt eiser dat hem al met ingang van 1 februari 2016 Wlz-zorg toegekend had moeten worden, omdat hij vanaf die datum intensieve zorg nodig had.

4.
Verweer

Het CIZ heeft in reactie op het beroep gesteld dat Zorgprofiel VV07 een aantal specifieke criteria kent, zoals beschreven in de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2019 (Beleidsregels). Er moet in ieder geval inzicht worden verkregen in het gevolgde behandelbeleid van de gedragsproblemen. Normaliter definieert de verantwoordelijke Wlz-behandelaar samen met een multidisciplinair team het probleem, stelt de behandeldoelen vast en beslist welke behandeling ingezet wordt. Bij een aanvraag voor een VV Zorgprofiel onderzoekt het CIZ aan de hand van dat behandelplan welke behandeling wordt gegeven, of het behandelbeleid optimaal wordt gevolgd en welk effect de behandeling op het probleemgedrag heeft (evaluatie en prognose). Pas daarna kan worden beoordeeld of er een blijvende aanspraak is op het gevraagde zorgprofiel.

De medisch adviseur heeft in deze zaak de beschikbare medische informatie, waaronder het door eiser overgelegde behandelplan, beoordeeld en geconcludeerd dat eiser niet voldoet aan de eisen voor Zorgprofiel VV07. De medisch adviseur stelt dat in het behandelplan de behandeling vanuit de GGZ wordt beschreven. Die behandeling/begeleiding is niet aan te merken als een Wlz-behandeling, maar een behandeling die vanuit de Zvw wordt gefinancierd. Daarnaast ontbreken gegevens over het gevolgde behandelbeleid dan wel de interventies die door de Wlz-zorgverlener en/of behandelaar langdurig verricht moeten worden, gericht op de ernstige, c.q. niet te beïnvloeden gedragsproblematiek in de vorm van bijvoorbeeld een crisisinterventieplan, een bejegeningsplan en een persoonlijk zorgplan. Ter zitting is aangevuld dat ook de resultaten en evaluatie van deze plannen nodig zijn. Het CIZ stelt dan ook dat niet is gebleken dat eiser voldoet aan de criteria voor Zorgprofiel VV07.

In reactie op de ophoging van het persoons gebonden budget door het Zorgkantoor heeft het CIZ gesteld dat het uitsluitend op zorginhoudelijke gronden een afweging maakt voor het zorgprofiel en niet op financiële gronden. Er is immers een strikte scheiding tussen het Zorgkantoor en het CIZ. Het CIZ is verantwoordelijk voor de indicatie en het Zorgkantoor voor de realisatie/financiën.

Met betrekking tot de door eiser gewenste ingangsdatum van 1 februari 2016 wijst het CIZ op artikel 3.2.4 van het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Beleidsregels. Volgens het CIZ voldoet eiser niet aan de in de beleidsregels genoemde criteria om met terugwerkende kracht te indiceren.

5.
Wettelijk kader

Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.

6.
Oordeel van de rechtbank

Ter beoordeling van de rechtbank ligt voor of het CIZ op goede gronden eiser in aanmerking heeft gebracht voor Zorgprofiel VV05.

Eiser heeft zijn beroepsgrond dat aan hem met ingang van 1 februari 2016 Wlz-zorg toegekend had moeten worden, ter zitting laten vervallen. Deze grond behoeft derhalve geen verdere bespreking.

De rechtbank stelt voorop dat het, omdat het gaat om een aanvraag om (extra) zorg, op de weg van eiser ligt om aannemelijk te maken dat hij daarvoor in aanmerking komt.

De in bijlage 2 van de Beleidsregels beschreven specifieke indicatiecriteria voor Zorgprofiel VV07 zijn nader uitgelegd en verduidelijkt in een document genaamd Factsheet VV07. Daarin is vermeld dat in het geval van psychogeriatrische problematiek het CIZ aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan van de verantwoordelijke behandelaar het volgende dient te beoordelen:

• De aard en de ernst van het probleemgedrag (frequentie en mate): om welk gedrag gaat het en hoe vaak komt het voor? Wat is de impact van het probleemgedrag voor de verzekerde zelf en voor zijn omgeving?
• De analyse van het probleemgedrag: waar wordt het door veroorzaakt?
• De (vormen van) behandeling die is (zijn) gegeven of momenteel worden ingezet
• De effecten van de behandeling op het probleemgedrag (evaluatie, bijstelling behandeling)
• Prognose.

In deze Factsheet is voorts vermeld dat in het geval van gerontopsychiatrische, neuropsychiatrische of aanverwante aandoeningen de gedragsproblemen inherent kunnen zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening en gedragstherapie, medicamenteuze behandeling of beïnvloeding van de omgeving onvoldoende effect heeft gehad. Het CIZ beoordeelt de situatie dan op grond van de actuele medische informatie en een zorgplan. De verantwoordelijke behandelaar geeft hierbij aan wat de achtergrond is van de gedragsproblemen en waarom in deze situatie behandeling van het probleemgedrag niet meer tot verbetering leidt.

Eiser heeft verschillende stukken overgelegd, waaronder behandelplannen van [instelling] en informatie van zijn psychiater Saridi. Hieruit blijkt dat eiser in behandeling is (geweest), welke behandeling was gericht op agressieregulatie, geheugen, ondersteuning en begeleiding. In zijn brief van 29 november 2019 schrijft Saridi dat vanwege de beperking in de cognitieve functies is gebleken dat psychologische behandeling niet haalbaar is. De ondersteuning en begeleiding bij [instelling] bestaan thans uit steunende, structurerende gesprekken. Gezien de complexiteit en co-morbiditeit van het ziektebeeld, de prognose, betreffend cognitieve functies, zelfzorg en zelfraadzaamheid van eiser, lijkt volgens Saridi een specialistische, intensieve begeleiding essentieel voor de best geleverde zorg. Eiser concludeert dat nu geen behandeling meer plaatsvindt, omdat eiser als gevolg van een beginnend syndroom van Korsakov ernstig niet-beïnvloedbaar probleemgedrag vertoont en uitbehandeld is. In deze situatie kan volgens eiser conform Factsheet VV07 worden volstaan met een zorgplan, naast actuele medische informatie. Nu hij een behandelplan heeft ingediend, en aan alle vereisten voldoet, dient Zorgprofiel VV07 volgens eiser aan hem te worden toegekend.

Het CIZ heeft ter zitting nader gemotiveerd dat de in bijlage 2 van de Beleidsregels genoemde vragen door de medisch adviseur nu niet beantwoord kunnen worden, omdat er informatie ontbreekt. Zo wordt in eisers behandelplannen geen inhoudelijke informatie over de opzet van de begeleiding en de resultaten/evaluatie daarvan door een multidisciplinair team (denk aan een psychiater, maatschappelijk werker, SPV-er) gegeven. Verder ontbreekt informatie over de interventies die door de zorgverlener langdurig verricht moeten worden, gericht op de ernstige, niet te beïnvloeden gedragsproblematiek in de vorm van bijvoorbeeld een crisisinterventieplan, een bejegeningsplan of een persoonlijk zorgplan. Voor een juiste beoordeling voor eventuele toekenning van Zorgprofiel VV07 zijn deze documenten noodzakelijk. Nu deze vragen niet beantwoord kunnen worden, heeft eiser niet aannemelijk gemaakt dat hij in aanmerking komt voor Zorgprofiel VV07.

De rechtbank is van oordeel dat het CIZ met de motivering uit het verweerschrift en de mondelinge toelichting daarop op zitting, voldoende heeft gemotiveerd waarom de overgelegde behandelplannen en medische informatie niet voldoende zijn om aan te nemen dat eiser in aanmerking komt voor Zorgprofiel VV07. De overgelegde behandelplannen bevatten niet alle informatie die normaliter in een behandelplan is opgenomen. Het komt er feitelijk op neer dat eiser onvoldoende informatie heeft overgelegd aan het CIZ om een goede beoordeling te kunnen maken of hij in aanmerking komt voor Zorgprofiel VV07. Ook de rechtbank ziet onvoldoende informatie in het dossier waarop het CIZ zou kunnen beoordelen of het behandelbeleid optimaal gevolgd is en welk effect de behandeling op het probleemgedrag heeft gehad (evaluatie, bijstelling behandeling en prognose). Pas als dit goed in kaart is gebracht, kan het CIZ beoordelen of de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening en of het in eisers situatie voldoende is om naast de actuele medische informatie te volstaan met een zorgplan. Dit zorgplan is een ander document dan een behandelplan, zoals eiser heeft overgelegd. De vereisten waar een zorgplan aan dient te voldoen, worden beschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz. Het CIZ heeft in dit kader ter zitting toegelicht dat zij onder meer inzicht wil krijgen in de gehanteerde interventies van de WLZ-zorgverlener en/of behandelaren, zoals bijvoorbeeld een crisisinterventieplan, een bejegeningsplan en een persoonlijk zorgplan, almede de resultaten en evaluaties hiervan. Naar het oordeel van de rechtbank heeft eiser dan ook, door enkel behandelplannen en medische informatie over te leggen, onvoldoende aannemelijk gemaakt dat Zorgprofiel VV07 beter passend is bij zijn problematiek dan Zorgprofiel VV05.

7.
Conclusie

Alles overziend komt de rechtbank tot de slotsom dat het besluit van het CIZ, waarbij aan eiser met ingang van 10 mei 2019 Wlz-zorg op basis van Zorgprofiel VV05 is toegekend, standhoudt. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard.

Voor een proceskostenveroordeling bestaat als gevolg daarvan geen aanleiding.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. C.E.M. Marsé, voorzitter, mr. S.A.M.L. van de Sande en mr. M.Z.B. Sterk, leden, in aanwezigheid van mr. H.D. Sebel, griffier, op 4 februari 2021 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.

griffier voorzitter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

Bijlage: Wettelijk kader

WET LANGDURIGE ZORG

Artikel 1.1.1

In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

-
zorgplan: schriftelijk of elektronisch als zodanig vastgelegde uitkomsten van hetgeen met de verzekerde dan wel een vertegenwoordiger van de verzekerde is besproken met betrekking tot de in artikel 8.1.1 genoemde onderwerpen.

Artikel 8.1.1

1. De verzekerde aan wie een zorgaanbieder zorg verleent, anders dan op grond van artikel 3.3.3, heeft er recht op dat de zorgaanbieder vóór, dan wel zo spoedig mogelijk na de aanvang van de zorgverlening een bespreking met hem organiseert teneinde afspraken te maken over:

a. de doelen die met betrekking tot de zorgverlening voor een bepaalde periode worden gesteld, en de wijze waarop de zorgaanbieder en de verzekerde de gestelde doelen trachten te bereiken;

b. de zorgverleners die voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk zijn, de wijze waarop afstemming tussen die zorgverleners plaatsvindt, en wie de verzekerde op die afstemming kan aanspreken;

c. de wijze waarop de verzekerde zijn leven wenst in te richten en de ondersteuning die de verzekerde daarbij van de zorgaanbieder zal ontvangen;

d. de frequentie waarmee en de omstandigheden waaronder een en ander met de verzekerde zal worden geëvalueerd en geactualiseerd.

2. Bij algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald aan welke aspecten in ieder geval aandacht wordt besteed bij de bespreking van de onderwerpen, genoemd in het eerste lid, onder c.

3. Voorafgaand aan de bespreking kan de verzekerde of zijn vertegenwoordiger de zorgaanbieder een persoonlijk plan overhandigen waarin hij ingaat op de onderwerpen, genoemd in het eerste lid, en op onderwerpen in een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in het tweede lid. De zorgaanbieder brengt de verzekerde of zijn vertegenwoordiger van deze mogelijkheid op de hoogte en stelt hem gedurende zeven dagen daaropvolgend in de gelegenheid het plan te overhandigen.

Artikel 3.2.1

1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

REGELING LANGDURIGE ZORG

Artikel 2.1

De zorgprofielen, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit, zijn opgenomen in bijlage A bij deze regeling.

Bijlage A. bij artikel 2.1 van de Regeling langdurige zorg

Zorgprofielen integraal pakket als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (met conversietabel ZZP’s Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en tevens met aanduiding van zorgprofielen waarboven meer zorg mogelijk is met *)

Sector Verpleging en verzorging (VV)

ZZP AWBZ

VV Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging

4 VV

VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg

5 VV

VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging

6 VV

VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding

7 VV*

VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging

8 VV*

VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging

9b VV

VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg (voorheen VV05)

Zorgprofiel

De cliënten hebben vanwege ernstige dementiële problematiek behoefte aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging. De cliënten zijn (bijna) geheel zorgafhankelijk.

De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid op alle aspecten in ieder geval hulp en vaak overname van zorg nodig. Er is bij deze cliënten sprake van vergaand verlies van zelfregie. Er kan sprake zijn van zwerfgedrag. De cliënten hebben geen greep meer op hun eigen doen en laten. Ze hebben ten aanzien van de verschillende psychosociale/ cognitieve functies continu hulp, toezicht en sturing nodig, omdat de cliënten veel beperkingen hebben met betrekking tot oriëntatie, concentratie en geheugen en denken. Er is sprake van volledige desoriëntatie naar tijd, plaats en persoon. Ten aanzien van ADL is betreffende alle aspecten hulp of overname van zorg nodig, waaronder eten en drinken, kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid, de toiletgang, het wassen en het kleden. Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overname van zorg nodig. Binnenshuis kan de cliënt zich zeer beperkt zelfstandig bewegen, buitenshuis kan dat helemaal niet. Als gevolg van de kwetsbare gezondheid is verpleegkundige aandacht noodzakelijk (o.a. voorkomen van decubitus en infecties).

De cliënten kunnen soms gedragsproblematiek vertonen. Dit betreft dan met name dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met betrekking tot interactie. Bij een deel van de cliënten komt psychiatrische problematiek voor, vooral passief van aard. De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij achteruitgang. De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag. Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert langzaam tot snel.

De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een psychogeriatrische ziekte/aandoening.

VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (voorheen VV07)

Zorgprofiel

Deze cliënten hebben op grond van een chronische ziekte specifieke begeleiding nodig in combinatie met zeer intensieve verzorging en verpleging in een beschermende woonomgeving. De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid volledige begeleiding nodig, overname van taken is noodzakelijk. Met name bestaat er sterke behoefte aan het bieden van dagstructurering. Ze kunnen niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijk leven, communiceren, zelfstandig besluiten nemen, complexe taken initiëren en regie voeren over hun eigen leven. Deze cliënten hebben behoefte aan een

vaste structuur en hulp bij het organiseren van de dag. De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht of sturing en begeleiding nodig, omdat er onder andere sprake is van beperkingen op het gebied van oriëntatie, geheugen en denken, concentratie en motivatie. Daarnaast kan extra begeleiding nodig zijn om familieleden te leren omgaan met de veranderde persoon. De cliënten hebben ten aanzien van de verschillende aspecten van ADL veel hulp nodig. Met name bij kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid en bij het wassen kan ook behoefte zijn aan overname van zorg. De cliënten hebben ten aanzien van mobiliteit binnenshuis veelal hulp nodig. Ten aanzien van mobiliteit buitenshuis is overname van zorg nodig (er is altijd een begeleider nodig). Verpleging is nodig om de chronische ziekte in de gaten te houden en eventueel passende maatregelen te nemen. Er is bij deze cliënten vaak sprake van gedragsproblematiek, waardoor in die situaties vaak of continu hulp, toezicht of sturing nodig is. De aard van de gedragsproblematiek is divers, maar reactief gedrag met betrekking tot interactie en verbaal agressief gedrag komen in veel situaties voor. Een deel van de cliënten vertoont psychiatrische problematiek, zowel passief als actief van aard.

De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij geleidelijke achteruitgang. De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per dag. Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert vaak langzaam. De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische ziekte/aandoening of een psychogeriatrische ziekte/aandoening.

BELEIDSREGELS INDICATIESTELLING WLZ 2019

Bijlage 2 van de Beleidsregels 2019 - Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel

Voor een aantal zorgprofielen is een verduidelijking met betrekking tot de indicatiecriteria opgenomen.

Zorgprofiel VV beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding (voorheen VV07)

Bij een aanvraag voor zorgprofiel ‘beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding’ is het nodig om inzicht te krijgen in het gevolgde behandelbeleid van de ernstige gedragsproblemen. Het betreft verzekerden met bijvoorbeeld een ernstige mate van dementie, syndroom van Korsakov, ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel, ouderen met complexe lichamelijke problematiek in combinatie met actieve psychiatrie en ouderen met doofblindheid op latere leeftijd in combinatie met ernstige gedragsproblemen. Het CIZ beoordeelt aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan van de verantwoordelijke behandelaar de oorzaak van de gedragsproblemen, welke behandeling gegeven wordt, of het behandelbeleid optimaal gevolgd is en welk effect de behandeling op het probleemgedrag heeft (evaluatie, bijstelling behandeling en prognose). Pas daarna kan worden beoordeeld of dit zorgprofiel het bij de verzekerde best passende zorgprofiel is. Als de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening kan het zijn dat behandeling van de gedrags-problemen niet meer aan de orde is. In deze situatie kan naast de actuele medische informatie worden volstaan met een zorgplan. De geldigheidsduur van een indicatiebesluit voor dit zorgprofiel is onbepaald. Alleen als op basis van de geobjectiveerde gegevens van de behandelaar voor deze individuele verzekerde blijkt dat de ernstige gedragsproblemen van tijdelijke aard zijn, kan er kortdurend sprake zijn van dit zorgprofiel. Aansluitend volgt een indicatie voor het best passende zorgprofiel.

FACTSHEET VV07

In deze Factsheet is onder meer het volgende opgenomen:

Deze factsheet is een nadere uitleg van en verduidelijking c.q. aanvulling op de specifieke indicatiecriteria die in de Beleidsregels Indicatiestelling Wlz zijn beschreven voor het zorgprofiel VV07.

Definitie probleemgedrag

Al het gedrag dat door de verzekerde zelf/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren en dat een nadelige invloed heeft op diens kwaliteit van leven. Hierbij valt te denken aan o.a. agitatie, agressie, claimend gedrag, ontremming, zwerfgedrag, extreem teruggetrokken gedrag en apathie. Gaat dus zowel om externaliserende als om internaliserende problemen. De behandeling wordt op een methodische en multidisciplinaire probleemanalyse gebaseerd waarbij voorafgaand een meetbaar behandeldoel wordt vastgesteld. De richtlijn “Probleemgedrag bij mensen met dementie” van Verenso (2018) of de “Richtlijn behandeling van neuropsychiatrische gevolgen bij niet-aangeboren hersenletsel” kunnen hierbij een goed referentiekader zijn.

Specifieke indicatiecriteria zorgprofiel VV07

In de Beleidsregels indicatiestelling Wlz (bijlage 2) zijn voor zorgprofiel VV07 specifieke indicatiecriteria opgenomen.

Dit zorgprofiel is bedoeld voor mensen met ernstige (te vaak, te langdurig, te heftig of te weinig/apathisch) gedragsproblemen door bijvoorbeeld:

• (vergevorderde) dementie
• dementie op jonge leeftijd; in het bijzonder FTD
• syndroom van Korsakov
• pre-existente persoonlijkheidskenmerken die zeer intensieve /een op een begeleiding behoeven
• ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel
• complexe lichamelijke problematiek en psychiatrische problemen op latere leeftijd
• doofblindheid op latere leeftijd gepaard gaande met complexe gedragsproblemen die zeer intensieve/een op een begeleiding behoeven

In het geval van psychogeriatrische problematiek beoordelen we aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan van de verantwoordelijke behandelaar:

• De aard en de ernst van het probleemgedrag (frequentie en mate): om welk gedrag gaat het en hoe vaak komt het voor? Wat is de impact van het probleemgedrag voor de verzekerde zelf en voor zijn omgeving?
• De analyse van het probleemgedrag: waar wordt het door veroorzaakt?
• De (vormen van) behandeling die is (zijn) gegeven of momenteel worden ingezet
• De effecten van de behandeling op het probleemgedrag (evaluatie, bijstelling behandeling)
• Prognose

In het geval van gerontopsychiatrische, neuropsychiatrische of aanverwante aandoeningen kunnen de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening en heeft gedragstherapie, medicamenteuze behandeling of beïnvloeding van de omgeving onvoldoende effect gehad. We beoordelen de situatie dan op grond van de actuele medische informatie en een zorgplan. De verantwoordelijke behandelaar geeft hierbij aan wat de achtergrond is van de gedragsproblemen en waarom in deze situatie behandeling van het probleemgedrag niet meer tot verbetering leidt.

Tot slot

Duidelijk moet worden welke behandeling is ingezet om de gedragsproblemen te voorkomen of beheersbaar te maken. Daarbij geeft de verantwoordelijke behandelaar aan of hij/zij verwacht dat de gedragsproblemen met deze specifieke behandeling en begeleiding:

• zullen uitdoven of;
• onder controle zullen blijven door de blijvende inzet van een multidisciplinaire team en/of intensieve één op één begeleiding van de zorginstelling noodzakelijk is om escalatie of een gevaar te voorkomen of;
• dat hierover(nog) geen uitspraak kan worden gedaan.