ECLI:NL:RBZWB:2019:1991

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 18/4960 WLZ

uitspraak van 26 april 2019 van de meervoudige kamer in de zaak tussen

[naam eiser] , te [plaatsnaam] , eiser,

wettelijk vertegenwoordigd door [naam wettelijk vertegenwoordiger] ,

gemachtigde: mr. P.H. Hillen,

het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder.

Procesverloop

Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 14 juni 2018 (bestreden besluit) van het CIZ over de weigering hem een indicatie te verlenen op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden in Breda op 22 maart 2019. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde en door zijn moeder, tevens zijn bewindvoerder, [naam wettelijk vertegenwoordiger] .

Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel.

Overwegingen

1.
Feiten.

Eiser, geboren op 13 juni 1999, heeft verzocht om een indicatie op grond van de Wlz. Hij is bekend met een autismespectrumstoornis, ADHD en functioneert sociaal-emotioneel op het niveau van een 2,5- tot 3,5-jarige. Eiser woont bij zijn moeder en gaat sinds januari 2018 naar een dagbesteding bij de Algemene Stichting voor Zorg en Dienstverlening (ASVZ).

Op 19 februari 2018 heeft een huisbezoek plaatsgevonden.

Bij besluit van 26 februari 2018 (primair besluit) heeft het CIZ eisers aanvraag afgewezen omdat sprake is van de grondslag psychiatrie, die geen toegang geeft tot de Wlz.

Eiser heeft tegen het primaire besluit bezwaar gemaakt.

Op 15 mei 2018 heeft een huisbezoek plaatsgevonden in het kader van aanvullend onderzoek en de hoorzitting.

Bij het bestreden besluit heeft het CIZ de bezwaren ongegrond verklaard.

2.
Het bestreden besluit.

Het CIZ stelt zich, kort gezegd en onder verwijzing naar het medisch advies van 5 juni 2018, op het standpunt dat bij eiser geen grondslag verstandelijke beperking kan worden vastgesteld. Eiser heeft een psychiatrische aandoening, maar deze geeft geen toegang tot de Wlz.

3.
Beroepsgronden.

Eiser voert, samengevat, aan dat het CIZ ten onrechte stelt dat bij hem geen verstandelijke beperking kan worden vastgesteld. Hij wijst ter onderbouwing hiervan op het verslag diagnostiek en behandeling van ASVZ van 30 maart 2018. Eiser stelt dat al voor zijn 18e levensjaar sprake was van zeer forse beperkingen in het adaptief functioneren en dat toen al blijvende ondersteuning nodig was om ernstig nadeel te voorkomen. Verder wijst eiser op het beleid van het CIZ op grond waarvan bij een IQ tussen 75 en 85, afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, tot een grondslag verstandelijke beperking kan worden gekomen, indien wordt voldaan aan een aantal voorwaarden. Volgens eiser heeft het CIZ ten onrechte niet onderzocht of hij aan die voorwaarden voldoet, maar slechts volstaan met het weergeven van mogelijke oorzaken voor de terugval in IQ-score. Eiser wijst erop dat gekeken moet worden naar de actuele zorgbehoefte en niet slechts, zoals het CIZ doet, naar het IQ. Het CIZ erkent immers dat sprake is van ernstige beperkingen in het adaptief functioneren. Eiser stelt dat het door het CIZ gehanteerde beoordelingskader niet meer in overeenstemming is met de actuele wetenschappelijke standaard met betrekking tot de DSM-V. Eiser verzoekt de rechtbank met een beroep op het Korosec-arrest van het Europees Hof van de Rechten van de Mens om een deskundige te benoemen. Volgens eiser is het bestreden besluit onzorgvuldig voorbereid en onvoldoende gemotiveerd. Tenslotte stelt eiser dat het CIZ ten onrechte geen gebruik heeft gemaakt van de bevoegdheid van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en dat het bestreden besluit de toets van artikel 3.4, tweede lid, van de Awb niet kan doorstaan.

4.
Wettelijk kader.

Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.

5.
Oordeel van de rechtbank.

5.1.

De rechtbank leidt uit de Wlz en de wetsgeschiedenis bij die wet af, dat het de bedoeling van de wetgever is geweest dat verzekerden met een psychiatrische grondslag geen aanspraak maken op zorg op grond van de Wlz, maar wel recht hebben op zorg op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) dan wel de Zorgverzekeringswet (Zvw).

De rechtbank stelt voorop dat uit artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz volgt dat een verzekerde slechts toegang tot Wlz-zorg heeft, indien de daar genoemde grondslagen leiden tot een blijvende behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid, onder de voorwaarden als daar zijn omschreven. Indien deze grondslagen slechts in combinatie met een psychiatrische grondslag tot een dergelijke blijvende behoefte leiden, bestaat geen recht op Wlz-zorg (aldus ook de Centrale Raad van Beroep in de uitspraak van 24 januari 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:334).

5.2.

Niet in geschil is dat eiser beperkt is in zijn sociale zelfredzaamheid en behoefte heeft aan 24 uurs zorg in de nabijheid. Van belang is om vast te stellen waardoor deze beperking wordt veroorzaakt. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat de beperkingen in de sociale zelfredzaamheid vooral voortkomen uit de autistische stoornis. Eiser is van mening dat de beperkingen voortkomen uit een verstandelijke beperking.

5.3.

De medisch adviseur van het CIZ, [naam medisch adviseur CIZ] , heeft (in de bezwaarprocedure) de medische situatie van eiser beoordeeld. Hij heeft medische informatie opgevraagd en deze bestudeerd. Er is overleg geweest met medisch adviseur [naam medisch adviseur] . Vervolgens heeft [naam medisch adviseur CIZ] op 5 juni 2018 een medisch advies opgesteld. Hij concludeert dat het niet mogelijk is de grondslag verstandelijke handicap te stellen. De medisch adviseur rapporteert dat er bij eiser in 2006, 2010 en 2015 intelligentieonderzoeken zijn geweest waarbij steeds een (beneden)gemiddeld intelligentieniveau werd vastgesteld. Bij een WAIS-IV-NL in 2015 was sprake van een totaal IQ van 87, verbaal IQ van 93 en performaal IQ van 98. Recent (2018) is een lager IQ gemeten: totaal IQ van 66, verbaal IQ van 70, perceptueel redeneren 85, werkgeheugen 58 en verwerkingssnelheid 59. De medisch adviseur wijst erop dat de onderzoeker (van ASVZ) verschillende mogelijke verklaringen voor de daling van het IQ noemt, namelijk een steeds groter wordend verschil tussen schoolse kennis en vaardigheden met de normgroep, faalangst en medicatiegebruik. De medisch adviseur leidt daaruit af dat de gemeten intellectuele deficiënties bij het laatste IQ onderzoek niet verklaard kunnen worden vanuit een verstandelijke beperking. De ernstige beperkingen in het adaptief functioneren kunnen daarentegen wel verklaard worden vanuit de autismespectrumstoornis en de ADHD die al voor het 18e levensjaar bestonden. Psychiatrie is echter geen grondslag voor toegang tot de Wlz.

5.4.

Eiser stelt zich op het standpunt dat zijn behoefte aan 24-uurs zorg in de nabijheid niet voortkomt uit zijn autismespectrumstoornis, maar uit een verstandelijke beperking. Eiser wijst ter onderbouwing hiervan op het laatste onderzoek van ASVZ dat heeft plaatsgevonden in maart 2018 (zoals vastgelegd in het verslag diagnostiek & behandeling van 30 maart 2018).

5.5.

De rechtbank is van oordeel dat het door het CIZ verrichte onderzoek zorgvuldig is geweest. De medisch adviseur heeft kennis genomen van alle voorhanden zijnde medische informatie, waaronder het verslag van ASVZ van 30 maart 2018, en heeft deze bij zijn advisering betrokken.

De rechtbank ziet in het verslag diagnostiek & behandeling van ASVZ, evenals de medisch adviseur van het CIZ, geen aanknopingspunten voor de juistheid van eisers standpunt. Uit het rapport blijkt weliswaar van een achteruitgang van eisers IQ naar 66, maar als mogelijke oorzaken van deze achteruitgang noemt de onderzoeker van ASVZ andere factoren dan een verstandelijke beperking, namelijk een steeds groter wordend verschil tussen schoolse kennis en vaardigheden met de normgroep, faalangst en medicijngebruik. De medisch adviseur van het CIZ is tot de conclusie gekomen dat de IQ-daling kan worden verklaard door deze factoren en niet door een verstandelijke beperking. De rechtbank is van oordeel dat het medisch advies met de vereiste zorgvuldigheid tot stand is gekomen en inhoudelijk concludent is. De rechtbank ziet dan ook geen reden om aan het medisch advies te twijfelen.

Ook uit de overige aanwezige medische informatie komt niet naar voren dat bij eiser gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd al sprake was van een verstandelijke beperking. Volgens het Handboek DSM-V is één van de classificatiecriteria voor een verstandelijke beperking: “C. De deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode.” In de toelichting hierbij is vermeld: “Een begin gedurende de ontwikkelingsperiode verwijst naar het herkennen en classificeren van de stoornis vóór de adolescentie.” In het geval van eiser is hiervan geen sprake. In 2010 was bij eiser nog sprake van een IQ van 98. In december 2015/januari 2016 bedroeg het IQ - blijkens het neuropsychologisch onderzoek van het Dr. Leo Kannerhuis Brabant - 87 en werd zijn intelligentieniveau geschat op een benedengemiddeld niveau. Uit dit onderzoek blijkt eveneens dat eisers beperkingen niet voortkomen uit een verstandelijke beperking, maar uit een autismespectrumstoornis en ADHD. Pas in 2018, als eiser al 18 jaar is en de adolescentie is aangevangen, scoort eiser voor het eerst op een IQ-test onder de 75 punten. Daarmee is niet voldaan aan criterium C.

Eiser stelt dat het CIZ had moeten onderzoeken of hij voldoet aan de voorwaarden voor de grondslag verstandelijke beperking op grond van een IQ-score tussen 75 en 85. Het CIZ hoefde dit echter niet te beoordelen, omdat bij eiser geen sprake is (geweest) van een IQ-score binnen het bereik van deze grenswaarden.

Eiser heeft in beroep geen nieuwe medische stukken overgelegd die de rechtbank aanleiding geven te twijfelen aan het standpunt en de conclusie van de medisch adviseur. Voor het benoemen van een deskundige bestaat daarom evenmin aanleiding.

Eiser heeft gewezen op andere, volgens hem, vergelijkbare gevallen waarin het CIZ wel de grondslag verstandelijke beperking heeft gesteld. Daartoe heeft eiser een aantal adviezen van het Zorginstituut Nederland overgelegd. De rechtbank vat dit op als een beroep op het gelijkheidsbeginsel. Op basis van deze adviezen kan de rechtbank echter niet concluderen dat het gaat om gevallen die gelijk zijn aan de situatie van eiser. Eiser heeft dit ook niet verder onderbouwd. Deze beroepsgrond slaagt dan ook niet.

Het CIZ heeft gehandeld volgens de Beleidsregels. De rechtbank is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die het CIZ aanleiding hadden moeten geven van de beleidsregels af te wijken. Eiser kan een beroep doen op zorg op basis van de Wmo en de Zvw. Om dezelfde reden is ook geen sprake van strijd met de artikelen 4:84 en 3:4, tweede lid van de Awb.

De conclusie is dat eiser niet aannemelijk heeft gemaakt dat zijn behoefte aan 24-uurs zorg in de nabijheid voortkomt uit een verstandelijke beperking. Het beroep slaagt dan ook niet.

6. Het beroep zal ongegrond worden verklaard.

7. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. C.E.M. Marsé, voorzitter, mr. P.H.J.G. Römers en mr. E.J. Govaers, leden, in aanwezigheid van mr. T.B. Both, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 april 2019.

griffier voorzitter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Rechtsmiddel

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

Bijlage

Wet langdurige zorg (Wlz)

Artikel 3.2.1

1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2018

3.4

Verstandelijke handicap

“Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.

Deficiënties in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde, psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.

Deficiënties in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:

- Een verzekerde een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en

- Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken teneinde ernstig nadeel voor de verzekerde te voorkomen, en

- De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.

(…)

Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele aanwezige gedragsproblemen, kan ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

- De verzekerde behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest en

- Uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de verzekerde als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde. Daarnaast kan de intensieve ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag, en

- Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen (volledig diagnostisch onderzoek), en

- De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke beperking.