Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Strafrecht
Zittingsplaats: Breda
parketnummer: 02/997510-14
vonnis van de meervoudige economische kamer van 3 april 2019
in de strafzaak tegen
[verdachte]
thans gevestigd aan de [vestigingsadres] Moerdijk,
vertegenwoordigd door haar directeur/enig aandeelhouder [naam 1] ,
raadsman mr. R. van der Hoeven, advocaat te Rotterdam.
1.Het verdere verloop van de zaak
Deze zaak was inhoudelijk behandeld op de zitting van 25 oktober 2017. De rechtbank heeft vervolgens bij vonnis van 8 november 2017 het onderzoek ter terechtzitting heropend en de stukken gesteld in handen van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in dit arrondissement, teneinde een aanvullend deskundigenonderzoek te doen instellen. De inhoud van dat tussenvonnis dient als hier ingelast te worden beschouwd.
De zaak is op zitting behandeld op 11 april 2018. Het deskundigenonderzoek bleek echter nog niet te zijn afgerond. De behandeling van de zaak is voor onbepaalde tijd aangehouden.
Van de rechter-commissaris is het in opdracht van het NFI door de heer M. van Bergen van Novaedes Constructeurs d.d. 13 september 2018 opgestelde deskundigenrapport ontvangen.
De verdediging heeft op 19 maart 2019 de door ir. H. Borsje van TNO innovation for life opgestelde reactie op dat deskundigenrapport in het geding gebracht.
De zaak is vervolgens inhoudelijk behandeld op de zitting van 20 maart 2019, waarbij de deskundigen Van Bergen en Borsje de inhoud van hun rapporten en hun conclusies nader hebben toegelicht.
De officier van justitie, mr. Koopmans, en de verdediging zijn op de uitkomsten van het deskundigenrapport en de daarop ingebrachte reactie nader ingegaan en hebben nogmaals hun standpunten kenbaar gemaakt. Ook de nabestaanden van de heren [naam 2] en [naam 3] zijn in de gelegenheid gesteld op de deskundigenrapporten te reageren. Zij hebben van die gelegenheid geen gebruik gemaakt.
2.De verdere beoordeling van het bewijs
2.1
Het standpunt van de officier van justitie
De inhoud van de ingebrachte deskundigenrapporten is voor de officier van justitie geen aanleiding geweest om haar standpunt te herzien. Zij meent in de inhoud daarvan een bevestiging te zien voor de stellingen die zij in haar requisitoir had ingenomen. De draagcapaciteit van de wand tussen vak 5 en 6 was immers al voor de volle 100 procent uitgenut en toch werd [naam 2] gevraagd vak 6 nog extra bij te vullen.
Volgens [naam 4] stonden veel muren, ook deze muur, scheef. De wand was dus al onveilig, maar desondanks werd [naam 2] gevraagd om de tegendruk die nog in vak 5 lag te verplaatsen naar vak 6, waardoor de situatie alleen maar risicovoller werd. Of de muur vervolgens bezweek door overbelasting op de muur zelf of door vervorming van het asfalt waarop de muur steunde doet er dan niet toe. De muur tussen de vakken 5 en 6 was in een te slechte staat van onderhoud voor een dergelijke overbelasting. Die slechte staat van onderhoud gold voor het hele bedrijfspand. Omdat er geen tegendruk meer was door het weghalen van de voorraad uit vak 5, heeft de muur kunnen omvallen. In het rapport van TNO wordt geconcludeerd dat de uitgangspunten en berekening van Novaedes niet aansluiten bij de werkelijke situatie, omdat een en ander vereenvoudigd is. Dat doet niet af aan de conclusie dat de oorzaak van het ongeval is gelegen in de ondeugdelijkheid van de muur.
[naam 2] treft geen enkele blaam en voerde slechts een opdracht uit. Het was juist die opdracht, om een vol vak nog verder op te vullen, die gevaarlijk was en tot de dood van [naam 2] en [naam 3] heeft geleid.
Dat [naam 2] daarbij de bovenkant van de muur geraakt zou hebben kan niet tot het omvallen hebben geleid, omdat de muur dan niet pas uren later zou zijn ingestort.
Bovendien had, gezien de verleende vergunningen, verdachte ervoor moeten zorgdragen dat er voldoende toezicht was om overvulling te voorkomen. Dat is nagelaten en dat kan het bedrijf worden verweten.
De officier van justitie is daarom nog steeds van mening dat verdachte in haar hoedanigheid van werkgeefster onvoldoende beschermingsmaatregelen heeft genomen om haar werknemers en derden te beschermen tegen gezondheids- en/of veiligheidsrisico’s in de toenmalige bulkloods te Waalwijk.
De officier van justitie handhaaft de inhoud van haar requisitoir en meent dat aan verdachte door het omvallen van de scheidingsmuur het overlijden van haar werknemer [naam 2] én van een derde, te weten [naam 3] , kan worden aangerekend. Verdachte is daarom schuldig aan de onder feit 1 omschreven dood door schuld.
Ook ten aanzien van het opzettelijk handelen in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en het verwijt dat verdachte zich bij de bedrijfsvoering bewust niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de krachtens de omgevingsvergunning op haar rustende verplichtingen is de officier van justitie bij haar standpunt gebleven. Aldus kunnen alle aan verdachte verweten feiten volgens de officier van justitie wettig en overtuigend bewezen worden verklaard. Ten aanzien van de door haar gevorderde schadevergoedingsmaatregelen wijzigt de officier van justitie haar standpunt. Zij refereert zich aan het oordeel van de rechtbank, omdat verdachte met de nabestaanden van [naam 2] de schade heeft geregeld en met de nabestaanden van [naam 3] daarover gesprekken lopen.
2.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft zijn op de eerste zitting ingenomen standpunt, dat de muur (mede) kan zijn ingestort doordat [naam 2] de bovenkant daarvan had aangetikt, laten varen, omdat ook hij van mening is, gelet op de deskundigenrapporten, dat de muur in dat scenario niet nog uren was blijven staan.
De raadsman blijft er echter bij dat [naam 2] die dag voor het eerst, zonder medeweten van de bedrijfsleiding, op een andere wijze dan gebruikelijk het vak opvulde door vanuit vak 5 de kunstmest over de scheidingsmuur in vak 6 te plaatsen, waardoor er meer volume tegen de bovenkant van die scheidingswand lag dan gebruikelijk. Volgens deskundige Borsje is daardoor de druk op de (asfalt)vloer niet meer gelijkmatig verdeeld geweest. Er kwam meer druk dan normaal op de bovenkant van de scheidingsmuur waardoor de druk op de buitenkant van de daaronder liggende vloer toenam en het (enigszins veerkrachtige) asfalt aan die kant meer is gaan vervormen dan aan de binnenkant. Langzaamaan werd de druk op de buitenzijde steeds groter, mede doordat de druk aan de binnenzijde met vergelijkbare waarde afnam. Hierdoor versnelde het natuurlijke proces, ging de muur steeds schuiner staan en uiteindelijk werd de vervorming van de vloer te sterk en begaf de scheidingsmuur het. Deze conclusie verklaart ook waarom niemand tevoren heeft gezien dat de muur uit het lood was gaan staan én waarom het uren duurde voordat de muur het begaf.
De raadsman schuift het argument van de officier van justitie, dat medewerkers zouden hebben gezien dat (ook) deze muur “schots en scheef” zou hebben gestaan, terzijde. Deskundige Van Bergen verklaarde immers op de zitting dat een eventuele scheefstand die de muur tevoren zou hebben gehad, zodanig moet zijn geweest dat deze niet waarneembaar kan zijn geweest. Bovendien heeft [naam 4] inderdaad in eerste instantie wel daarover verklaard, maar kwam hij daarop in latere verhoren niet meer terug.
De scheidingswand is dus uiteindelijk ingestort doordat de bovenkant van die wand extra werd belast. Die extra belasting kan alleen maar zijn veroorzaakt doordat [naam 2] de kunstmestkorrels vanuit vak 5 via die wand in vak 6 heeft gegooid.
[naam 5] zelf was die ochtend helemaal niet op de locatie Waalwijk aanwezig. Zijn bedrijfsleider [naam 6] had [naam 2] bij de aanvang van de werkzaamheden die dag gevraagd om vak 6 zoveel mogelijk bij te vullen met de inhoud van vak 5. Het kan niet anders dan dat [naam 6] daarmee heeft bedoeld om bij te vullen zoals dat altijd werd gedaan. Zoals ook de andere medewerkers achteraf de wijze van bijvulling door [naam 2] als bijzonder betitelden, hoefde [naam 6] er geen rekening mee te houden dat juist die dag voor deze manier van bijvullen zou worden gekozen. Het op die manier bijvullen van het vak was immers een bijzonderheid ten opzichte van de gebruikelijke gang van zaken binnen het bedrijf en niet voorzienbaar.
Verdachte als bedrijf, en overigens ook [naam 5] als privé persoon, hoefden en konden met deze bijzondere omstandigheid geen rekening houden. Hen kan derhalve het instorten van die scheidingswand met het, ook voor beide verdachten, fatale gevolg niet worden verweten. Verdachte, en ook [naam 5] persoonlijk, dienen te worden vrijgesproken van feit 1.
De raadsman heeft (kortweg) de betwistingen van de verweten overtredingen van de Arbowet en de omgevingsvergunning, zoals op de zitting van 25 oktober 2017 gevoerd, herhaald en verwezen naar zijn pleidooi op die datum.
2.3
Het oordeel van de rechtbank
Het bedrijf
Ten aanzien van feit 1, 2 en 3:
[naam 1] was ten tijde van het tenlastegelegde feit (mede)bestuurder van verdachte. De bedrijfsactiviteiten van verdachte richten zich op de groothandel en im- en export, en de opslag van kunstmeststoffen [1] .
Voor de inrichting van verdachte, die gevestigd is aan de [adres] te Waalwijk, is een omgevingsvergunning verleend ingevolge de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo). [2] De inrichting omvat (onder meer) een opslag en overslag van meststoffen. De activiteiten betreffen onder meer het verpakken, mengen, op- en overslag van meststoffen.
De kunstmest wordt in bulk aangevoerd naar de inrichting. In zijn algemeenheid vindt de aanlevering plaats per schip. Indien een schip de inrichting aandoet wordt het schip met behulp van een havenkraan gelost in een vrachtwagen. (…)
De gevulde vrachtwagen wordt in de productiehal in de betreffende vakken gelost. De bulkopslag vindt plaats tussen keerwanden/schotten om ongewenste vermenging van de meststoffen te voorkomen. [3]
In de omgevingsvergunning is onder de kop besluit [4] opgenomen dat het College van B&W voornemens is de aanvraag en de daarbij overgelegde stukken te verbinden aan deze vergunning. Bij de aanvraag van de vergunning is een tekening overgelegd. Op deze tekening met titel “terreinindeling/bouwkundige plattegrond” is een overzicht van de situatie te zien. [5] Op de tekening is een plattegrond van een loods te zien, met daarin ingetekend een aantal muren. Op deze manier is de loods onderverdeeld in vakken. In de vakken is onder meer het cijfer 250 ingetekend. In het zesde vak met de aanduiding bulkopslag kunstmest, geteld vanaf rechts staat vermeld: ‘± 250 ton’.
Op het terrein zijn loodsen ten behoeven van het vullen en omverpakken van het product en bulkloodsen voor de opslag van los gestort product. Dit los gestort product wordt via de aanwezige kade aan de achterzijde van het bedrijf met schepen aangevoerd. Het kantoor is gelegen aan de voorzijde van het terrein aan de Industrieweg. Verder is er een weegbrug gelegen op het bedrijfsterrein. [6]
De werkwijze binnen de inrichting bij de opslag van bulk kunstmest en de verdere verwerking daarvan was als volgt. De achterkant van het bedrijf grensde aan het kanaal en de kunstmest werd in de regel per schip aangevoerd. Vervolgens werd de kunstmest per vrachtwagen van het schip naar het bestemde vak in de bulkloods gereden en daar gekiept. Vervolgens werd de kunstmest met behulp van de verreiker met opduwbak in het vak geschoven en omhoog geschoven. [7]
Getuige [naam 7] [8] , destijds werkzaam als vergunningverlener, heeft ter zake de omgevingsvergunning verklaard dat op de tekening bij Vak 6 staat vermeld: Bulkopslag kunstmest (± 250 ton). In vak 6 staat = 250 ton en dat houdt in dat in dat vak niet meer dan ± 250 ton kunstmest mag worden opgeslagen. Dat heeft [naam 5] zelf aangegeven en dit is vastgelegd in de tekening die deel uitmaakt van de vergunning.
A. Algemene voorschriften
A.1 Algemeen
1. De inrichting moet schoon worden gehouden en in een goede staat van onderhoud verkeren.
a. voorschriften genoemd in paragraaf 4.2 met uitzondering van 4.2.13 en 4.2.17.
In de omgevingsvergunning wordt met PGS 7 bedoeld de Publicatiereeks Gevaarlijke stoffen 7, ‘opslag van vaste minerale anorganische meststoffen’ (oktober 2007) te downloaden via www.publicatiereeks gevaarlijke stoffen.nl. [11]
In de PGS 7 wordt onder meer het volgende bepaald:
4.2.2.
de opslagruimte en/of de silo mag niet overvuld worden.
4.2.12: de ruimte tussen de opgeslagen meststoffen, de dakconstructie, spanten en gordingen dient minimaal 1 meter te bedragen.
Het ongeval
[naam 8] , arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW [12] , kwam op 11 september 2014 omstreeks 18.10 uur samen met zijn collega [naam 9] naar aanleiding van de melding van een bedrijfsongeval met dodelijke afloop van twee personen bij de locatie aan de [adres] te Waalwijk, terwijl de hulpdiensten druk doende waren om de lichamen te bergen.
[naam 8] zag op de plaats delict (hierna, de PD) een grote ravage van betonblokken en brokstukken. Aan de linkerzijde daarvan en deels over de berg puin lag een enorme bulk kunstmest (kalkammonsalpeter) en aan de rechterzijde stond een groene verreiker.
In de bulkloods bevond zich een aantal vakafscheidingen voor bulkopslag van kunstmestkorrels. Deze vakafscheidingen werden gevormd door muren die opgebouwd waren uit stapelbare betonblokken of zogenaamde betonnen legoblokken.
Hij zag in de bedrijfshal allerlei opvallende beschadigingen en erosie aan de scheidingsmuren van de stapelbare betonblokken. Van een aantal blokken waren delen en brokstukken weggeslagen en een aantal scheidingsmuren stond uit het lood. Hij zag verder een aantal blokken waarvan de buitenste laag bestond uit deels losgekomen schollen. Het gevaar was aanwezig voor het omvallen van deze muren van betonnen legoblokken. De rechterboom van de metalen trap naar het bordes rondom de zeef was aan de onderzijde doorgerot, met gevaar dat de stabiliteit niet kon worden gegarandeerd. Bij de menginstallatie, merk Doyle, was de plaats van de aandrijving eenvoudig bereikbaar, waardoor gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen mogelijk was. [naam 8] heeft de aanwezige heer [naam 5] meegedeeld dat er geen werkzaamheden mochten aanvangen en heeft mondeling de stillegging van de werkzaamheden bevolen. Deze stillegging is per brief van 17 september 2014 schriftelijk bevestigd.
Op 12 september 2014 constateerde [naam 8] een groot aantal afwijkingen ten aanzien van de staat van onderhoud van het pand. Hij zag een kapotte windvang, losgeslagen dwarsverbanden bij de spanten, scheefstaande kolommen van de draagconstructie, ernstige roestvorming op metalen delen van de draagconstructie van het pand, het afsteunen van de muren van betonblokken tegen de dragende constructie, kapotte binnenmuren, ernstig geërodeerde binnenmuren, buitenmuren die kapot waren en gescheurde muren. Daarnaast zag hij scheefstaande scheidingswanden van betonblokken, hoog tegen de wanden aan gewerkte bulkopslag van kunstmest. Ook zag hij plasvorming op de vloer in de bedrijfshal. Desgevraagd hoorde hij van de heer [naam 6] dat de kunstmest na verloop van tijd de betonblokken aantast.
Op 25 september 2015 hoorde hij van [naam 6] dat de ervaringsregel was dat vak 6 een bulkcapaciteit had voor ca 800 tot 835 ton Kieseriet, een kunstmestsoort. Ten tijde van het ongeval bevond zich in vak 6 geen Kieseriet, maar Kalkammon, een andere kunstmest. [naam 6] kende geen nadere onderbouwing van de ervaringsregel.
Op 31 oktober 2014 was de PD zodanig vrij van kunstmest en veilig te betreden dat nader onderzoek aan de wanden van vak 6, bedrijfsvloer en aan de betonblokken van de muur mogelijk was. [13]
De scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 was opgebouwd uit gestapelde betonblokken. [14] De lengte van de muur was 26,4 meter en de hoogte was 4 meter. De onderste laag betonblokken van de onderste muur was op sommige plaatsen versmald tot 65 centimeter, ten opzichte van de oorspronkelijke 76 centimeter. De onderste laag betonblokken stond scheef. De scheefstand was zodanig dat de muur aan de bovenkant, op een hoogte van 4 meter, tussen de 3,8 centimeter en 11,6 centimeter uit het lood stond. Verschillende betonblokken of brokstukken vertoonden tekenen van ernstige erosie. Deze was het gevolg van langdurige inwerking van kunstmest op beton in combinatie met het langs schrapen met de bak van de verreiker.
Verdachte beschikte niet over een onderbouwing dat de aanwezige muur met de opgeslagen kunstmest geen gevaar voor veiligheid opleverde door instorten of omvallen. Zij beschikte niet over een onderbouwing dat de arbeidsplaats waar de muur en de kunstmest zich bevonden zodanig was ingericht, ontworpen, gebouwd, gebruikt en onderhouden dat het gevaar voor de veiligheid zoveel mogelijk werd voorkomen.
Een beschermende maatregel had de maximale aanvulhoogte per kunstmestsoort kunnen zijn. Dit was ook niet mogelijk, aangezien in het bedrijf niet bekend was wat de veilige aanvulhoogtes per kunstmestsoort waren.
Verbalisanten [naam 10] en [naam 11] [15] hebben een forensisch onderzoek ingesteld naar aanleiding van het overlijden op 11 september 2014 van:
- [naam 2] , geboren op [geboortedag 1] 1959, wonende te Waalwijk, en van
- [naam 3] , geboren op [geboortedag 2] 1992, wonende te Andel, op 11 september 2014.
Ter plaatse bij het bedrijf aan de [adres] te Waalwijk zagen zij dat diverse stapelblokken in de keerwanden waren aangetast en ingevreten, met name de onderste laag. Ook zagen zij dat diverse keerwanden uit het lood stonden. Opvallend was ook de oxidatie van de dragende stalen U- en H- profielen, die deel uitmaakten van de constructie van de loods van damwandprofiel. Verbalisanten zagen een grote berg grijze korrels tegen een keerwand. De berg korrels kwam boven de keerwand uit. Onderaan de berg lagen verspreid losse stapelblokken. Tevens stond er een shovel die deels was bedolven onder stapelblokken. Tussen de berg grijze korrels en de shovel lagen, bedolven onder diverse stapelblokken, de twee slachtoffers. De keerwanden bestonden uit zogenaamde stapelblokken van beton. Er waren grote en kleine blokken. Uit naslagwerk blijkt dat soortgelijke blokken een gewicht hebben van respectievelijk 1200 kg en 600 kg.
Beide slachtoffers vertoonden zware trauma’s aan het lichaam. In het bijzijn van verbalisanten vond op 11 september 2014 door lijkschouwer E. Stigter de lijkschouw plaats van slachtoffer [naam 2] . Door de GGD-arts werd als doodsoorzaak aangegeven: “schedel/hersenletsel en ingedrukte borstkas”.
Daarna vond omstreeks 00.25 uur door Stigter de lijkschouw plaats van slachtoffer [naam 3] en gaf de GGD-arts als doodsoorzaak aan: “schedel/hersenletsel en ingedrukte borstkas”.
Verbalisant [naam 12] [16] heeft na het vrijgeven van het bedrijfspand op 23 oktober 2014 een nader onderzoek ingesteld. Daartoe werd eerst de PD vrijgemaakt door de aanwezige kunstmest af te voeren. [naam 12] stelde vast dat er in totaal 804.060 kilogram product uit vak 6 werd afgevoerd. In de vigerende vergunning tekening staat vermeld dat er slechts 250.000 kilogram product in betrokken vak 6 mocht worden opgeslagen.
Op 31 oktober 2014 bleek dat de vloer onder de omgevallen muur niet vlak was. De omgevallen muur, bestaande uit betonblokken bleek in sterke mate aangevreten te zijn door opgeslagen producten, de betonblokken zagen er nat en poreus uit. Tijdens de val van de muur waren er ook betonblokken verbrokkeld of verpulverd.
Ook bleek dat de muur geen penanten had en niet verankerd was in de fundering van de achtermuur of vloer. De muur stond koud op de vloer.
Verbalisant zag dat het bedrijf in slechte staat verkeerde, zowel de vloer als alle aanwezige muren waren in slechte staat. Hij zag dat de muren schots en scheef stonden. Hij zag dat de muren afgebrokkeld en beschadigd waren. Hij zag aan de aanwezige plasvorming op de vloer dat deze vloer niet gelijk was.
Uit het controleverslag van de Omgevingsdienst Midden en West-Brabant [17] blijkt dat de toezichthouder, [naam 13] , op 8 oktober 2014 heeft geconstateerd dat in vak 6 veel meer bulkopslag kunstmest aanwezig was dan de 250 ton die op de plattegrond bij de vergunningsaanvraag was vermeld. Ook heeft hij geconstateerd dat de ruimte tussen de bulkopslag van kunstmest en de dakconstructie, spanten en gordingen in sommige vakken minder dan 1 meter bedraagt.
[naam 5] [18] heeft verklaard dat, voordat verdachte het pand overnam van de [bedrijf] , de indeling en het gebruik ervan al zo was. De boxen zoals vak 6 werden altijd op dezelfde wijze gevuld. Dat ging al zo voor de komst van verdachte. Verdachte heeft na de overname van dit bedrijfspand nooit berekeningen laten uitvoeren omtrent de vraag hoeveel er per opslagvak mocht worden opgeslagen. Er is gewoon nooit over nagedacht en ze gingen uit van de situatie die bij de [bedrijf] was gegroeid en die volgens [naam 2] veilig was. Aan onderhoud van de betonblokken is nooit gedacht. Voor [naam 5] waren het altijd hele dikke betonnen muren, waarvan hij dacht dat daar nooit wat mee kon gebeuren, al heeft hij daar nooit onderzoek naar laten doen.
[naam 4] [19] heeft verklaard dat hij werkzaam is als heftruckchauffeur bij [verdachte] , gevestigd aan de [adres] te Waalwijk, waar hij werkt met [naam 2] , [naam 14] en [naam 6] . In de achterste hal liggen kunstmeststoffen opgeslagen. Die opslag gebeurt door een vrachtwagen die de kunstmest in een opslagvak kiept waarna de kunstmest in het vak wordt opgeduwd. Dat opduwen doet [naam 2] met een verreiker en bij zijn afwezigheid doet [naam 4] dat.
Het ongeval dat op 11 september 2014 is gebeurd, vond plaats in de vakken 5 en 6. Vak 5 was zo goed als leeg en vak 6 zat helemaal vol. Tijdens de lunchpauze had [naam 2] verteld dat hij nog vijf bakken kunstmest vanuit vak 5 in vak 6 had kunnen scheppen.
Na de pauze was [naam 2] nog naar de tegenover het bedrijf gevestigde firma [firma] gegaan omdat er problemen met de verreiker waren.
Omstreeks 16.00 uur zag hij een medewerker van [firma] de achterste hal van hun bedrijf binnenlopen. Enkele minuten laten kwam [naam 14] en wenkte dat hij mee moest komen. [naam 4] zag binnen dat de muur tussen vak 5 en 6 was omgevallen en dat [naam 2] onder de betonblokken lag.
[naam 4] [20] is later nogmaals gehoord en verklaarde toen dat [naam 6] die ochtend tegen [naam 2] had gezegd dat hij moest proberen de kunstmest vanuit vak 5 nog zoveel mogelijk in vak 6 te krijgen.
Een nieuwe muur is mooi recht, maar de muur tussen vak 5 en 6 was dat niet. Het ene blok was mooi recht, het andere was ingevreten door de kunstmest.
[naam 2] waarschuwde hen vanaf dag één voor de muren. Hij zei dan: “Ga daar niet staan als je er niets te zoeken hebt”. Naar aanleiding daarvan gingen zij nooit bij de muren staan als het niet nodig was. Vrijwel alle muren stonden schots en scheef. De muur die omgevallen was stond net zo scheef als de andere muren.
[naam 14] [21] heeft verklaard dat hij in dienst is van de B.V. Hij was op 11 september 2014 buiten bezig toen er een monteur kwam. Even later reed [naam 14] op de vorkheftruck, hoorde hij een harde klap en voelde hij de hele vorkheftruck trillen. Hij zag binnen dat er een hele muur was omgevallen. Met [naam 4] zag hij [naam 2] en de monteur onder de muur liggen.
Een jaar of zo geleden had [naam 2] tegen hen gezegd dat zij op de muren moesten letten.
Novares heeft op 20 april 2015 een rapport uitgebracht betreffende de controle berekening van bulkopslagwanden van betonnen stapelblokken [22] . Voor zover relevant zijn hierna conclusies opgenomen.
“De volgens Eurocode toegestane aanvulhoogtes van het toegepaste stortgoed zijn 3.45 m bij een vlakke aanvulling en 2.58 m bij een aanvulling met een natuurlijk talud van 30°.
In het onderzochte bezwijkgeval is duidelijk geworden dat bij de aangetroffen situatie, waar sprake was van een aanvulling tot 4.00 m met een talud van 25.7°, gecombineerd met een scheefstand van 2.4° en een effectieve blokbreedte van 650 mm, de grensstabiliteit al met 34% overschreden was (UC = 1.34).
Belastinggevallen D en E illustreren hoe verraderlijk de verschillen kunnen zijn: bij geval D is de capaciteit al ruim met 34% (UC = 1.34) overschreden, terwijl de aanvulling maar 16% (54 cm) te hoog was om de wand juist te laten staan.
Dat de wand ondanks de 34% overschrijding niet eerder is omgevallen kan als volgt verklaard worden:
1. De breedte-reductie was niet over de gehele wand uniform in die extreme mate aanwezig.
2. De wand aan de open voorzijde van de bunker is slechts ten dele belast, door de lagere aanvulhoogte. Aan de achterzijde was de wand ingesloten door de achterwand (…). Door de afschuifnokken zijn de blokken in staat om belasting en capaciteit over de lengte-as van de wand te spreiden. De onbenutte capaciteit aan de voorzijde en de extra capaciteit aan de achterzijde kunnen daardoor ten goede komen aan de overbelaste delen van de wand in het midden. Van de totale wandlengte van ca 25 m is zeker 11 m, of lager belast, of heeft een hogere capaciteit. In feite komt het er op neer dat de wand door de afschuifnokken en door de verticale voorspandruk t.g.v. het eigengewicht in staat is bepaalde buig- en wringmomenten op te nemen.
De berekende belastinggevallen tonen aan dat de beschadiging van de blokken een bijdrage van ca. 18% aan het bezwijken heeft gegeven en de scheefstand een bijdrage van ca. 10%.
Tevens kan men stellen dat zonder de negatieve bijdrage van de scheefstand en de gereduceerde breedte van de blokken de wand onder de gegeven condities welhaast zeker niet bezweken was.
Desalniettemin blijft het onaanvaardbaar dat de toegestane aanvulhoogtes, berekend volgens de Eurocode, in de praktijk worden overschreden.”
Op 13 september 2018 heeft Novaedes, op verzoek van de rechtbank, een tweede rapportage uitgebracht. [23] Voor zover relevant is hieruit opgenomen:
“Wanneer de bezwijkkans 50.000 maal groter is dan de wettelijk geaccepteerde bezwijkkans, is deze situatie te interpreteren als een “reële kans op”.
Vraag 1:
Kan de deskundige berekenen wat de belasting van de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 zou zijn geweest, wanneer vak 6 opgevuld was met Kalkammon tot aan de hoogte van de bovenkant van de scheidingsmuur, met hier boven in het midden een topje?
(…)
Wanneer de berekening van de wand gemaakt wordt met alle aanwezige gebreken, zijnde afgebrokkelde randen en initiële scheefstand van de wand, is 97% van de draagcapaciteit van de wand bereikt, wanneer het kunstmest tot aan het randje van de wand (4m hoog) vlak is opgevuld. Daarbij zij aangetekend dat voor alle belastingfactoren de waarde 1.0 aangehouden is, waardoor de gewenste veiligheid van 1 op 100,000 faalkans al bij lange na niet meer gehaald wordt.
Wanneer bovenop deze vlakke aanvulling een topje met helling van ca. 4.6 °wordt geschud dan is 100 % van de draagcapaciteit bereikt en is de faalkans in principe 1 op 2.
Het verschil in opslag tussen de vlakke aanvulling en het topje van 4.8 °is ca. 40 ton Kalkammon.
Vraag 2:
Kan de deskundige berekenen wat de belasting van de scheidingsmuur tussen vak 5 en vak 6 zou zijn geweest, wanneer er naast de ‘reguliere’ belasting zoals omschreven in vraag 1, 50 tot 100 ton extra Kalkammon was toegevoegd op de in het rapport beschreven wijze, te weten vanuit vak 5 over de scheidingsmuur?
Wanneer bovenop de in vraag 1 beschreven aanvulling met een topje met helling van ca. 4.8° zoveel materiaal wordt toegevoegd dat het topje een helling krijgt van ca. 15° dan is ca. 90 ton Kalkammon extra toegevoegd. De draagcapaciteit van de wand is dan rekentechnisch al met 11% overschreden. Rekentechnisch had de wand dan al omgevallen moeten zijn.
(…)
Het komt er op neer dat door bepaalde aannames en vereenvoudigingen, die noodzakelijk zijn om de berekening überhaupt mogelijk te kunnen maken, de wand eigenlijk meer capaciteit heeft dan uit de berekening zou volgen.
(…)
Vraag 5:
Kan de deskundige berekenen wat de reële kans op instorting zou zijn geweest ten tijd van het incident door de ‘reguliere’ belasting zoals beschreven in vraag 1, de ‘extra’ belasting zoals beschreven in vraag 2, en het op de ochtend van 11 september 2014 mogelijk aantikken van de muur door de verreiker bij het beladen van vak 5, zoals beschreven in het rapport, rekening houdende met alle eigenschappen en gebreken van de muur?
Het principe van de wanden, opgebouwd uit losse stapelblokken, is gebaseerd op zwaartekracht. Het totale gewicht van de wand en de breedte van de wand op de vloer zijn de belangrijkste eigenschappen waaraan de wand zijn capaciteit ontleent. Het gewicht wordt enerzijds bepaald door de soortelijke massa van het bouwmateriaal (beton), anderzijds door de gravitatieversnelling (zwaartekrachtversnelling).
In principe is deze laatste parameter een constante waarde die per locatie op aarde maar minimaal verschilt, maar die wel verstoord kan worden door externe factoren zoals trillingen. Dit is bijvoorbeeld in extreme mate het geval bij aardbevingen. Een trilling in de wand, de ondergrond of het opgeslagen product kan zodoende het evenwicht tijdelijk verstoren, waardoor in een kritieke situatie een bezwijkscenario in gang gezet wordt. (…)
Samenvattend kan men stellen dat iedere verstoring in de vorm van een trilling, in een kritieke situatie het bezwijken van de wand kan inzetten. Het aantikken van de wand door de verreiker kan een van die trillingen zijn.”
De schuldvraag
Ten aanzien van feit 1:
Aan verdachte wordt verweten dat zij zich schuldig heeft gemaakt aan dood door schuld van [naam 2] en [naam 3] . Met schuld in de zin van artikel 307 Sr. wordt bedoeld een min of meer grove of aanmerkelijke schuld, onachtzaamheid of nalatigheid. Of daarvan sprake is wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader wordt geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van de verdachte. Ook zal er een causaal verband tussen de schuld van verdachte en de dood van de slachtoffers moeten worden vastgesteld.
In deze zaak is tenlastegelegd, kort gezegd, dat verdachte heeft nagelaten maatregelen te treffen om te voorkomen dat de muur tussen vak 5 en 6 zou omvallen, terwijl het duidelijk moet zijn geweest dat deze in zodanige staat was dat deze zou kunnen omvallen.
Uit de bewijsmiddelen volgt dat [naam 2] en [naam 3] zijn overleden, doordat zij zijn bedolven onder betonblokken, toen de scheidsmuur tussen de vakken 5 en 6 omviel. Vaststaat dat [naam 2] die dag in opdracht van [naam 6] vak 6 zoveel mogelijk heeft aangevuld met kunstmest vanuit vak 5. Ook blijkt uit de bewijsmiddelen dat hij dat (deels) heeft gedaan door met de verreiker vanuit vak 5 kunstmest over de muur in vak 6 te storten.
De rechtbank maakt uit de deskundigenrapporten van Novares en Novaedes op dat het omvallen van de muur is veroorzaakt door een zware belasting vanuit vak 6 op de muur, terwijl de muur instabiel was (1) door een door slijtage en “aanvreten” veroorzaakte smalle basis van de muur en (2) door scheefstand van de muur. Met de officier van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat de mogelijkheid van omvallen (door trillingen) door aantikken van de muur door [naam 2] niet de oorzaak kan zijn geweest, omdat dan de muur in dat geval direct of kort na het aantikken had moeten bezwijken en niet enkele uren later.
Volgens Van Bergen was de belangrijkste oorzaak van het omvallen de smalle basis, veroorzaakt door het aanvreten van de blokken, in combinatie met de scheefstand en daarbij het overvullen van vak 6.
De verdediging heeft aan de hand van de conclusies van deskundige Borsje bepleit dat de scheefstand door het overbeladen van vak 6 door [naam 2] kan zijn veroorzaakt, omdat de overbelasting kon leiden tot steeds dieper indrukken van het asfalt en daarmee uiteindelijk tot omvallen. Dat zou betekenen dat de muur voor het bijladen in de ochtend van 11 september 2014 nog niet scheef heeft gestaan.
Uit de bewijsmiddelen volgt dat er meer muren in de loods scheef en uit het lood stonden. [naam 4] verklaarde immers dat
“vrijwel alle muren schots en scheef stonden, ook de muur die omgevallen is stond net zo scheef als de andere muren”.
“vrijwel alle muren schots en scheef stonden, ook de muur die omgevallen is stond net zo scheef als de andere muren”.
Voor de rechtbank staat daarmee voldoende vast dat de bewuste muur tussen vak 5 en 6 ook voor 11 september 2014 al scheef stond.
Het moet naar het oordeel van de rechtbank voor iedereen zichtbaar zijn geweest dat de muren uit het lood stonden en waren aangetast, evenals overigens ook dat de inrichting van de bulkloods in zijn geheel in zeer slechte staat was, zoals blijkt uit de bovengenoemde bewijsmiddelen. Bij het personeel was bekend dat men moest oppassen voor de muren. Dat blijkt uit de verklaringen van [naam 14] en [naam 4] dat [naam 2] hen had gewaarschuwd niet bij de muren te gaan staan. Ook was bekend dat kunstmest een negatieve invloed had op de betonblokken. [naam 6] verklaarde dit immers. De B.V. heeft echter nooit een inventarisatie gemaakt van de staat van de muren (en de inrichting). Nimmer is onderzocht welke invloed de inwerking van meststof op de muren kon hebben of wat de exacte draagkracht van de muren was. Evenmin is ooit berekend hoeveel ton van welke meststof in welk vak kon worden gestort. Maximumhoogtes voor het laden van de vakken waren niet aangegeven of anderszins aan het personeel kenbaar gemaakt. Op grond van de vergunning in combinatie met de hierbij behorende tekening mocht in vak 6 maximaal 250 ton worden gestort. Vast staat dat op de dag van het bedrijfsongeval er veel meer in dit vak lag en er toen nog is bijgestort. Er werd dan ook in strijd met de milieuvergunning gehandeld. Er was volgens de heer [naam 5] gewoon doorgewerkt zoals in het verleden altijd al werd gewerkt.
De werkzaamheden pasten in de normale uitoefening van het bedrijf en kunnen het bedrijf dan ook worden toegerekend. Dat er deels een bijzondere manier van belading werd toegepast door [naam 2] maakt dit niet anders. [naam 2] kreeg immers de opdracht om vanuit vak 5 zoveel mogelijk kunstmest in vak 6 over te scheppen, terwijl vak 6 al volgens de reguliere gang van zaken als vol had moeten worden beschouwd. [naam 2] heeft de gegeven opdracht naar beste kunnen uitgevoerd.
Voor de rechtbank staat vast dat genoemde omstandigheden de dood van [naam 2] en [naam 3] hebben veroorzaakt én dat die oorzaken aan de B.V. (en aan medeverdachte [naam 5] ) te verwijten zijn, omdat deze redelijkerwijs bekend hadden moeten zijn met het gevaar maar dit nooit hebben onderzocht, laat staan daar ooit maatregelen tegen hebben genomen.
De rechtbank betrekt daarbij ook dat zij, zoals hierna zal blijken, ook grotendeels tot een veroordeling van de bij feit 2 omschreven overtredingen van de Arbeidsomstandighedenwet komt.
Alles tegen elkaar afwegend is de rechtbank van oordeel dat het handelen van de B.V. in dit geval de aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid oplevert. Zij acht feit 1 wettig en overtuigend bewezen.
De verwijten inzake de Arbeidsomstandighedenwet
Ten aanzien van feit 2:
Ingevolge artikel 1, eerste lid, onder a, sub 1, van de Arbeidsomstandighedenwet wordt onder werkgever verstaan degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten.
Ingevolge artikel 1, derde lid, onder g, van de Arbeidsomstandighedenwet is als werkplaats aan te merken iedere plaats die in verband met het verrichten van arbeid wordt of pleegt te worden gebruikt.
Uit de bewijsmiddelen volgt dat verdachte een bedrijf heeft waarin werkzaamheden worden verricht door een aantal werknemers. Het bedrijf van verdachte kan dan ook worden aangemerkt als een werkplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. [naam 2] was in dienst bij verdachte en was werknemer in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet.
Uit de hiervoor aangehaalde bewijsmiddelen blijkt dat de B.V. haar medewerkers arbeid heeft laten verrichten in haar vestiging te Waalwijk, terwijl zij bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de veiligheid en gezondheid van haar werknemers onvoldoende waren gewaarborgd en er evenmin op heeft toegezien dat instructies en voorschriften ter voorkoming van risico’s bij de werkzaamheden werden nageleefd.
Er werden immers grote hoeveelheden kunstmest in bulk opgeslagen in een onveilige werkomgeving. Aan eenvoudig waarneembare beschadigingen/slijtages aan met name scheidingswanden werd geen aandacht besteed.
De rechtbank stelt voorts vast dat bij het bedrijfsmatig in bulk opslaan van dermate grote hoeveelheden kunstmest van de B.V. zoveel professionaliteit verwacht mag worden dat ervoor wordt gezorgd dat haar werknemers die arbeidsplaats veilig kunnen betreden en dat er zodanige instructies worden gegeven en maatregelen worden genomen dat eventueel gevaar wordt voorkomen, of in ieder geval zoveel mogelijk wordt beperkt.
Eenvoudig waarneembare slijtage en beschadigingen van (enorme) betonblokken, scheefstand van muren en het onveilig vullen van bulkvakken werden niet gesignaleerd, noch werden daar maatregelen tegen genomen of werd er zo nodig corrigerend opgetreden.
De situatie in de bulkloods was zodanig dat de B.V. naar het oordeel van de rechtbank zich in alle redelijkheid had moeten realiseren dat er daardoor een aanmerkelijke kans op bedrijfsongevallen was ontstaan. Desondanks heeft zij nagelaten corrigerend op te treden. De rechtbank acht daarom wettig en overtuigend bewezen dat de B.V. de in feit 2 omschreven handelingen krachtens de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk heeft overtreden, althans naleving van die voorschriften heeft nagelaten, ten gevolge waarvan haar werknemer [naam 2] is komen te overlijden.
De rechtbank gaat uit van opzet op het verrichten van handelingen dan wel nalaten van het treffen van maatregelen in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet. In het kader van de Wet op de Economische Delicten is opzet kleurloos opzet. Het enkele nalaten in strijd met dan wel nalaten van treffen van maatregelen in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet is voldoende.
Overigens is de rechtbank daarbij wel van oordeel dat dit verwijt zich niet uitstrekt tot het vermeende nalaten ten aanzien van de aanpassingen in de inventarisatie en evaluatie van de risico’s, de R.I.&E. (gedachtestreepje 2 van feit 2).
Dit formulier was opgesteld in juli 2013. Het betrof weliswaar geen statisch instrument, maar niet is vastgesteld, noch aannemelijk gemaakt, dat er in ruim een jaar sprake is geweest van andersoortige ervaringen of gewijzigde werkmethoden of –omstandigheden die aanleiding hadden moeten zijn tot aanpassingen. Dat de RI&E wellicht inhoudelijk niet toereikend was, en in die zin de Arbeidsomstandighedenwet is overtreden, is niet ten laste gelegd.
Verdachte wordt van dat deel van de tenlastelegging vrijgesproken.
Ten aanzien van feit 3 voorts:
Uit de bewijsmiddelen blijkt dat van de stapelbare betonblokken die zijn gebruikt om de muren op te bouwen, stukken waren weggeslagen en afgebroken. Verder blijkt uit de bewijsmiddelen dat een aantal muren schots en scheef stonden, en dus uit het lood stonden. Ook volgt uit de bewijsmiddelen dat de rechterboom van de metalen trap naar het bordes rondom de zeef aan de onderzijde was doorgerot, zodat de stabiliteit niet kon worden gegarandeerd en er ernstig gevaar was voor personen bij het betreden van de trap.
Voorts was bij de menginstallatie, merk Doyle, de plaats van de aandrijving eenvoudig bereikbaar zodat gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen daarvan mogelijk was met ernstig gevaar voor personen ten gevolge als de menginstallatie in bedrijf was.
Deze omstandigheden maken dat het voorschrift dat de inrichting schoon moet worden gehouden en in goede staat van onderhoud moet verkeren, is overtreden.
Toezichthouder Milieu van de Omgevingsdienst West-Brabant, de heer [naam 13] , heeft in zijn controleverslag geconstateerd dat in (bulk)vak 6 meer bulkopslag van kunstmest aanwezig was dan volgens de plattegrond is toegestaan. Voorts was de ruimte die ingevolge PGS7: 4.2.12 tussen de opgeslagen kunstmeststoffen en de dakconstructie, spanten en gordingen minimaal 1 meter moet bedragen, in vak 3 en vak 6 minder dan een meter. Alhoewel niet verwezen is naar de kennelijk geldende PGS7, 4.2.2 ten aanzien van de overvulling acht de rechtbank dat onderdeel bewezen, gelet op hetgeen hiervoor bij de feiten 1 en 2 is vastgesteld én de omstandigheid dat een ruimte van minder dan een meter tussen opslag en het dak reeds betekent dat sprake is van overvulling.
Voorts heeft [naam 13] vastgesteld dat er in vak 6 meer kalkammon moet zijn opgeslagen dan de volgens de vergunning toegestane 250 ton. De tenlastelegging spreekt over ongeveer 830 ton, maar de rechtbank heeft hiervoor al vastgesteld dat het ongeveer 804 ton betrof. De heer [naam 5] heeft op de zitting verklaard dat hij dit heeft overgenomen van een vergunningaanvraag van zijn voorganger, maar dat in werkelijkheid er veel meer ton in vak 6 kon en ook mocht. De rechtbank gaat daar aan voorbij. Op de aanvraag stond 250 ton, de aanvrager heeft dat zelf ingevuld. Omdat de tekening bij de aanvraag behoort en de aanvraag tot de vergunning behoort, is slechts dit maximum tonnage voor vak 6 vergund.
Ook feit 3 acht de rechtbank derhalve wettig en overtuigend bewezen.
2.4
De bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte
1.
zijop
of omstreeks11 september 2014 te Waalwijk,
tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, zeer, althansaanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en
/ofonzorgvuldig
één of meerpersonen, te weten [naam 2] en
/of[naam 3] Dekker werkzaamheden heeft laten verrichten in haar bedrijf gelegen op het perceel
kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceelgelegen aan de [adres] aldaar, alwaar in een hal vakken waren gecreëerd door het plaatsen van losstaande stapelbare blokken en waar in vak 6 een hoeveelheid van ongeveer
830804 ton kalkammon,
althans een hoeveelheid kunstmest,was opgeslagen terwijl, gelet op de staat waarin de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 verkeerde, kon worden vermoed dat die scheidingsmuur kon omvallen,
of omstreeks11 september 2014 te Waalwijk,
tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, zeer, althansaanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en
/ofonzorgvuldig
één of meerpersonen, te weten [naam 2] en
/of[naam 3] Dekker werkzaamheden heeft laten verrichten in haar bedrijf gelegen op het perceel
kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceelgelegen aan de [adres] aldaar, alwaar in een hal vakken waren gecreëerd door het plaatsen van losstaande stapelbare blokken en waar in vak 6 een hoeveelheid van ongeveer
830804 ton kalkammon,
althans een hoeveelheid kunstmest,was opgeslagen terwijl, gelet op de staat waarin de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 verkeerde, kon worden vermoed dat die scheidingsmuur kon omvallen,
de gevaren van het omvallen
niet ofniet voldoende heeft
/hebbenbeoordeeld en
/ofgeen
of onvoldoendemaatregelen heeft
/hebbengenomen om te voorkomen dat deze scheidingsmuur zou omvallen,
niet ofniet voldoende heeft
/hebbenbeoordeeld en
/ofgeen
of onvoldoendemaatregelen heeft
/hebbengenomen om te voorkomen dat deze scheidingsmuur zou omvallen,
ten gevolge waarvan het aan haar,
hun,verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
hun,verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
[naam 2] en
/of[naam 3] door deze omvallende muur
is/zijn geraakt, waardoor
hij/zij zodanig letsel
heeft/hebben bekomen dat
hij/zij aan de gevolgen daarvan
is/zijn overleden;
/of[naam 3] door deze omvallende muur
is/zijn geraakt, waardoor
hij/zij zodanig letsel
heeft/hebben bekomen dat
hij/zij aan de gevolgen daarvan
is/zijn overleden;
2.
Zijop
of omstreeks11 september 2014 te Waalwijk,
in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,als werkgever,
al dan nietopzettelijk handelingen heeft
/hebbenverricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet
en/of daarop rustende bepalingen in het Arbeidsomstandighedenbesluit terwijl daardoor, naar zij
wist(en) ofredelijkerwijs moest
(en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was,
of omstreeks11 september 2014 te Waalwijk,
in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,als werkgever,
al dan nietopzettelijk handelingen heeft
/hebbenverricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet
en/of daarop rustende bepalingen in het Arbeidsomstandighedenbesluit terwijl daardoor, naar zij
wist(en) ofredelijkerwijs moest
(en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was,
immers heeft
/hebbenzij toen daar arbeid laten verrichten in haar bedrijf
en/of inrichtinggelegen aan de [adres] aldaar
en/of in de onmiddellijke omgeving daarvan,
/hebbenzij toen daar arbeid laten verrichten in haar bedrijf
en/of inrichtinggelegen aan de [adres] aldaar
en/of in de onmiddellijke omgeving daarvan,
terwijl zij niet
-heeft
/hebbengezorgd voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en geen beleid heeft gevoerd dat is gericht op zo goed mogelijk arbeidsomstandigheden, waarbij zij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, genoemde arbeid niet zodanig heeft georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer(s) (artikel 3 lid 1a van de Arbeidsomstandighedenwet) en
/of
/hebbengezorgd voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en geen beleid heeft gevoerd dat is gericht op zo goed mogelijk arbeidsomstandigheden, waarbij zij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, genoemde arbeid niet zodanig heeft georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer(s) (artikel 3 lid 1a van de Arbeidsomstandighedenwet) en
/of
- de risico-inventarisatie en -evaluatie heeft/hebben aangepast zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaringen, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden daartoe aanleiding gaven (artikel 5 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet)
-heeft
/hebbentoegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van in artikel 8, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet, genoemde risico's verbonden aan de te verrichten werkzaamheden (artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet)
/hebbentoegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van in artikel 8, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet, genoemde risico's verbonden aan de te verrichten werkzaamheden (artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet)
aangezien toen daar op die locatie een ruimte was verdeeld in vakken door middel van op elkaar gestapelde blokken en in de daardoor ontstane ruimte(s)
(vak 6)onder meer kalkammon, in elk geval een soort kunstmest, was opgeslagen in zodanige hoeveelheid dat daardoor naar zij redelijkerwijs moest
(en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van
diehaarwerknemer ( [naam 2] ) ontstond of te verwachten was, immers is de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 omgevallen en
/ofwerd de zich in vak 5 bevindende werknemer ( [naam 2] ) door een of meer stenen geraakt, ten gevolge waarvan die werknemer is overleden;
(vak 6)onder meer kalkammon, in elk geval een soort kunstmest, was opgeslagen in zodanige hoeveelheid dat daardoor naar zij redelijkerwijs moest
(en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van
diehaarwerknemer ( [naam 2] ) ontstond of te verwachten was, immers is de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 omgevallen en
/ofwerd de zich in vak 5 bevindende werknemer ( [naam 2] ) door een of meer stenen geraakt, ten gevolge waarvan die werknemer is overleden;
3.
zij op of omstreeks 11 september 2014, in elk gevalop
een of meertijdstippen gelegen in de periode van 1 september 2014 tot en met 11 september 2014 in de gemeente Waalwijk,
in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met anderen, althans alleen, al dan nietopzettelijk, terwijl aan haar door burgemeester en wethouders van de gemeente Waalwijk d.d. 25 oktober 2011 een omgevingsvergunning was verleend voor het veranderen en het in werking hebben van een inrichting (artikel 2.1 lid 1 onder e jo artikel 2.6 Wabo) op het perceel
kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceelgelegen aan de [adres] aldaar, aan welke vergunning voorschriften waren verbonden, onder meer
een of meertijdstippen gelegen in de periode van 1 september 2014 tot en met 11 september 2014 in de gemeente Waalwijk,
in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met anderen, althans alleen, al dan nietopzettelijk, terwijl aan haar door burgemeester en wethouders van de gemeente Waalwijk d.d. 25 oktober 2011 een omgevingsvergunning was verleend voor het veranderen en het in werking hebben van een inrichting (artikel 2.1 lid 1 onder e jo artikel 2.6 Wabo) op het perceel
kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceelgelegen aan de [adres] aldaar, aan welke vergunning voorschriften waren verbonden, onder meer
-de inrichting moet schoon worden gehouden en in goede staat van onderhoud verkeren (A.1onder 1)
-de opslag moet voldoen aan het gestelde in de navolgende paragrafen van de richtlijn PGS 7,
in strijd met deze vergunning, althans met deze voorschriften verbonden aan deze vergunning heeft gehandeld aangezien
-in de bulkloods werden vakafscheidingen gevormd door muren opgebouwd uit stapelbare betonblokken waarvan delen en brokstukken waren weggeslagen
en/of afgebroken en
/of
en/of afgebroken en
/of
-stonden een aantal muren uit het lood en
/of
/of
-was de rechterboom van de metalen trap naar het bordes aan de onderzijde doorgerot en
/ofwas de plaats van aandrijving bij de menginstallatie eenvoudig bereikbaar, waardoor gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen daarvan aanwezig was, met ernstig gevaar voor personen ten gevolge bij het in bedrijf zijn van de installatie
/ofwas de plaats van aandrijving bij de menginstallatie eenvoudig bereikbaar, waardoor gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen daarvan aanwezig was, met ernstig gevaar voor personen ten gevolge bij het in bedrijf zijn van de installatie
-was vak 6 in de opslagruimte overvuld (vs 4.2.2 PGS 7)
en/of was de ruimte tussen de opgeslagen meststoffen en de dakconstructie, spanten en gordingen minder dan 1 m (vs 4.2.12 PGS 7) en
/of
en/of was de ruimte tussen de opgeslagen meststoffen en de dakconstructie, spanten en gordingen minder dan 1 m (vs 4.2.12 PGS 7) en
/of
-was in vak 6 ongeveer
ongeveer804 ton kalkammon, althans enig soort kunstmest opgeslagen terwijl in een tekening overlegd bij de aanvraag van die vergunning en behorende bij die vergunning 250 ton was genoemd.
ongeveer804 ton kalkammon, althans enig soort kunstmest opgeslagen terwijl in een tekening overlegd bij de aanvraag van die vergunning en behorende bij die vergunning 250 ton was genoemd.
De rechtbank heeft kennelijke omissies in de tenlastelegging hersteld en leest deze zoals hiervoor cursief is vermeld. Blijkens het verhandelde op de terechtzitting is verdachte daardoor niet in de verdediging geschaad.
De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.
3.De strafbaarheid
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Dit levert de in de beslissing genoemde strafbare feiten op.
Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die haar strafbaarheid uitsluit.
4.De strafoplegging
4.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie vordert aan verdachte op te leggen een geldboete van € 200.000,--.
4.2
Het standpunt van de verdediging
Met het besef dat welke strafmaat dan ook het leed van de nabestaanden nooit zal kunnen compenseren heeft de raadsman zich niet over de hoogte van de op te leggen straf uitgelaten.
4.3
Het oordeel van de rechtbank
Verdachte is als werkgever ernstig tekort geschoten bij het bieden van een veilige werkomgeving voor zijn werknemers en voor bezoekers van zijn inrichting. Het lijkt er op dat het bedrijf meer belang hechtte aan productie, opbrengst en resultaat dan aan de bescherming van werknemers en bezoekers. Het voor iedereen duidelijk zichtbare gebrek aan onderhoud en het gebrek aan veiligheidsmaatregelen, heeft pas tot enig werkelijk besef geleid toen het te laat was en het onomkeerbare leed al had plaatsgevonden. Werknemer [naam 2] overleed doordat zijn werkgever de gebreken zwaar heeft onderschat en geen beschermende maatregelen heeft genomen waardoor een scheidingsmuur door overbelading en slijtage omviel. De toevallig aanwezige [naam 3] liet daarbij eveneens het leven. Dat zijn twee mannen die door hun nabestaanden enorm gemist worden, zo bleek wel uit hun verklaringen op de zitting.
[naam 2] kan niet meer voor zijn moeder zorgen, terwijl zij kort daarvoor ook al een andere zoon had verloren. [naam 2] vrouw blijft alleen achter.
[naam 3] was 22 jaar oud, was aan zijn laatste werkdag bezig voordat hij met een nieuwe baan zou gaan beginnen, zich zou gaan verloven en een eigen huisje zou gaan zoeken.
De dood van beide slachtoffers is bijzonder hard aangekomen bij hun nabestaanden. Zij zullen voor altijd gemist worden.
Schrijnend bij dit alles is dat [naam 5] als directeur van de B.V. van mening was dat het bedrijf voor het ongeval voldoende veilig was.
De rechtbank rekent het verdachte zwaar aan dat er geen afdoende maatregelen zijn genomen. Zelfs voor een leek moet zichtbaar zijn geweest dat de enorm zware betonblokken waarmee de muren waren opgebouwd, soms zwaar beschadigd of zelfs gebroken waren, zoals ook uit de foto’s en de gemaakte film bleek, en dat de muren schots en scheef en vaak uit het lood stonden. Voor iedere werkgever behoort de veiligheid van zijn personeel op de allereerste plaats te zetten en dat was hier niet het geval.
De Arbeidsomstandighedenwetgeving en omgevingsvergunningen zijn er niet voor niets. Zij zijn er in het algemeen belang, zoals de bescherming van het milieu, het landschap en de omgeving, maar zeker ook ter bescherming van werknemers en bezoekers van een bedrijf. Die bescherming had verdachte op zijn zachtst gezegd niet hoog in het vaandel staan. Simpel waarneembare tekortkomingen, zoals bijvoorbeeld de vol in het zicht zijnde draaiende aandrijving van de menginstallatie, was eenvoudig te herstellen door een beschermkap te plaatsen. De doorgerotte trap, die het resultaat moet zijn geweest van een al langer durend rottingsproces en dus ook al heel lang waarneembaar was, werd op de koop toe genomen. De omgevingsvergunning stelde maxima ten aanzien van de belading van de vakken. Verdachte stelt dan weliswaar dat zij niet had begrepen dat deze maximale vulling ook als harde eis zouden gelden, maar verdachte heeft ook geen enkel onderzoek gedaan naar de maximale beladingsmogelijkheden van de vakken. Ook hier heeft de wens tot maximale productie en opbrengst kennelijk voorop gestaan.
De rechtbank heeft vrijwel al hetgeen ten laste gelegd is bewezen verklaard. De rechtbank heeft zal bij de strafoplegging geen rekening houden met de feiten die ad informandum waren gevoegd, nu die feiten niet erkend worden.
De bewezen verklaarde feiten speelden zich af in mei 2014. De zaak is pas voor het eerst op zitting aangebracht in oktober 2017. De redelijke termijn, die in de regel ook voor dit soort zaken kan worden gesteld op 2 jaar, is dan ook overschreden met anderhalf jaar. Dit zou naar vaste jurisprudentie moeten leiden tot een strafvermindering van minimaal tien procent.
De vastgestelde misstanden binnen de onderneming van verdachte maken het belangrijk dat verdachte alles onderneemt om dit in de toekomst te voorkomen. De rechtbank vindt het dan ook belangrijk dat verdachte wordt bewogen tot het investeren in de veiligheid van zijn personeel en anderen. Daarom zal de rechtbank een deel van de straf voorwaardelijk opleggen. Deze twee redenen brengen de rechtbank ertoe om af te wijken van de door de officier gevorderde boete. De rechtbank zal aan verdachte een boete van € 180.000,-- opleggen, waarvan een deel van € 50.000,-- voorwaardelijk. De proeftijd wordt gesteld op twee jaar. Voor verdachte betekent dit weliswaar een lagere straf dan gevorderd, maar zij zal zich wel moeten inspannen om nieuwe strafbare feiten te voorkomen.
Voor de maatschappij, de nabestaanden én voor het personeel betekent dit een extra garantie dat verdachte als werkgever de veiligheid van zijn personeel op de eerste plaats zal zetten en zich ook anderszins als een goed werkgever zal gedragen.
5.De schadevergoedingsmaatregel
De officier van justitie heeft oplegging van de schadevergoedingsmaatregel gevorderd tot een bedrag van € 20.000,00. Zij heeft daarbij een onderverdeling gemaakt voor de hoogte van de schade voor ieder van de slachtoffers. Voor de nabestaanden van [naam 2] vordert zij oplegging van de maatregel tot een bedrag van € 15.000,00. Voor de nabestaanden van [naam 3] vordert zij dit tot een bedrag van € 5.000,00.
De verdediging komt tot afwijzing van deze vordering. De door de nabestaanden van [naam 2] geleden schade is reeds voldaan. Er is in de visie van de verdediging voorts geen vergoeding van affectieschade mogelijk.
De rechtbank stelt vast dat er geen schadevergoedingsvordering is ingediend door de nabestaanden van [naam 2] of [naam 3] .
Ter zitting is gebleken dat in het geval van [naam 2] reeds een vaststellingsovereenkomst is gesloten ter zake geleden schade. Door het sluiten van de overeenkomst heeft verdachte de wil getoond geleden schade te vergoeden en is het opleggen van de schadevergoedingsmaatregel naar het oordeel van de rechtbank niet noodzakelijk.
In het geval van [naam 3] is geen vaststellingsovereenkomst gesloten. Verdachte heeft de bereidheid getoond een schadevergoeding te betalen. Niet gebleken is dat de nabestaanden van [naam 3] thans aanspraak willen maken op enige vergoeding. De rechtbank ziet onder deze omstandigheden geen aanleiding de gevorderde schadevergoedingsmaatregel op te leggen.
De rechtbank zal de vordering tot oplegging van de schadevergoedingsmaatregel afwijzen.
6.De wettelijke voorschriften
De beslissing berust op de artikelen 14a, 14b, 23, 24, 36f, 51, 57, 91 en 307 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 1a, 2, 6 en 87 van de Wet op de economische delicten, de artikelen 1, 3, 5, 8, 32 en 46 van de Arbeidsomstandighedenwet, de artikelen 1, 7.7, 9.5 en 9.41 van het Arbeidsomstandighedenbesluit en de artikelen 1.1, 2.1, 2.3, 2.6 en 8.5 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.
7.De beslissing
De rechtbank:
Bewezenverklaring
- verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 2.4 is omschreven;
- spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd;
Strafbaarheid
- verklaart dat het bewezen verklaarde de volgende strafbare feiten oplevert:
feit 1:Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een
rechtspersoon, meermalen gepleegd;
feit 2:Als werkgever verboden handelingen verrichten of na te laten in strijd met de
Arbeidsomstandighedenwet of de daarop rustende bepalingen, terwijl daardoor,
naar hij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de
gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te verwachten was, begaan
door een rechtspersoon, meermalen gepleegd;
feit 3:Handelen in strijd met een voorschrift van een omgevingsvergunning dat
betrekking heeft op activiteiten als bedoeld in artikel 2.1, eerste lid, onder e,
juncto artikel 2.6 van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, begaan door
een rechtspersoon, meermalen gepleegd.
- verklaart verdachte strafbaar;
Strafoplegging
- veroordeelt verdachte tot
betaling van een geldboete van € 180.000,-- waarvan
betaling van een geldboete van € 180.000,-- waarvan
€ 50.000,--, voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar;
- bepaalt dat het voorwaardelijke deel van deze geldboete niet ten uitvoer wordt gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten, omdat verdachte voor het einde van de proeftijd na te melden voorwaarde niet heeft nageleefd;
- stelt als
algemene voorwaarde:
algemene voorwaarde:
* dat verdachte zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig zal maken aan een strafbaar feit;
Schadevergoedingsmaatregel
- wijst de vordering tot oplegging van de schadevergoedingsmaatregel af.
Dit vonnis is gewezen door mr. Peters, voorzitter, mr. De Weert en mr. Van der Linden, rechters, in tegenwoordigheid van Mertens, griffier, en is uitgesproken op de openbare zitting van 3 april 2019.