ECLI:NL:RBZWB:2018:6726 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Weigering zorgverzekeraar tot vergoeding verblijfscompone...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Locatie Breda

Cluster II Handelszaken

zaaknummer / rolnummer: C/02/350863 / KG ZA 18-651

Vonnis in kort geding van 7 december 2018

in de zaak van

de stichting
STICHTING PROSPERO INNOVATIVE MENTAL HEALTHCARE,

gevestigd en kantoorhoudende te Utrecht,

eiseres,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORG-MAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

2. de naamloze vennootschap
CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

3. de naamloze vennootschap
OHRA ZORGVERZEKERINGEN NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

4. de naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

gedaagden,

advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.

Eiseres zal hierna worden aangeduid met PROspero en gedaagden tezamen in enkelvoud met CZ.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding;
de door PROspero in het geding gebrachte producties;
de conclusie van antwoord;
de door CZ in het geding gebrachte producties;
de mondelinge behandeling op 15 november 2018;
de pleitnota van PROspero;
de pleitnota van CZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.PROspero vordert als voorlopige voorziening, samengevat, CZ:

1. te gebieden om alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PRO-spero verleende zorg, voor zover die zien op de verblijfsvergoeding, en die tot op heden -al dan niet gedeeltelijk- onbetaald zijn gebleven nadat de betalingstermijn van vier weken is verstreken, te betalen aan de (rechts)persoon die daarop aan-spraak heeft, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van CZ, vermeerderd met de wettelijke rente alsmede op straffe van verbeurte van een dwangsom,

2. te gebieden hetgeen te doen wat vermeld wordt in rechtsoverwegingen 3.12.3. tot en met 3.12.5. van het vonnis van de voorzieningenrechter van deze rechtbank van 3 augustus 2018, meer in het bijzonder CZ bij de beoordeling van reeds ingediende en toekomstige facturen van PROspero die nog niet betaald zijn en ook niet betaald hoeven worden op basis van het sub 1 gevorderde:
(a) de indicatiestelling door de regiebehandelaar van PROspero tot uitgangspunt neemt;

(b) zich bij vragen over die (verblijfs)indicatie richt tot de behandelend regiebehandelaar van PROspero teneinde een toelichting te vragen, en

(c) tot vergoeding overgaat
tenzijCZ gemotiveerd inzichtelijk maakt dat de indicerend regiebehandelaar evident in strijd handelt met beroepsnormen;

een en ander op straffe van verbeurte van een dwangsom;

3. te verbieden vergoeding van de verblijfscomponent te weigeren op de enkele grond dat de medische indicatie/noodzaak niet expliciet zou worden beschreven in de individuele patiëntendossiers, op straffe van verbeurte van een dwangsom;

4 te veroordelen in de kosten van de procedure, te vermeerderen met wettelijke rente en nakosten.

2.2.

CZ voert verweer.

2.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

3.De beoordeling

De feiten

3.1.

Tussen partijen staat het navolgende vast.

A)De voorzieningenrechter van deze rechtbank heeft op 29 juni 2018 in een tussen partijen aanhangige kort geding procedure in een zogenaamd “kop-staart-vonnis” navolgende ordemaatregel gegeven:

4.1. -

gebiedt CZ als ordemaatregel om alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PROspero verleende zorg
in de zin van zuivere behandeltijdzowel voor behandelingen gestart voorafgaand aan 13 oktober 2017 als na deze datum en die tot dusverre -al dan niet gedeeltelijk- onbetaald zijn gebleven nadat een betalingstermijn van 4 weken is verstreken, te betalen aan de (rechtspersoon) die daarop volgens een van bewijstukken voorziene opgave door PROspero aanspraak heeft en waaraan CZ bevrijdend kan betalen, en wel binnen 3 werkdagen na deze opgave;

-gebiedt CZ als ordemaatregel om alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PROspero verleende zorg
in de zin van in het behandelplan aangeduide dagbestedingzowel voor behandelingen gestart voorafgaand aan 13 oktober 2017 als na deze datum en die tot dusverre -al dan niet gedeeltelijk- onbetaald zijn gebleven nadat een betalingstermijn van 4 weken is verstreken, te betalen aan de (rechtspersoon) die daarop aanspraak heeft volgens een van bewijstukken voorziene opgave door PROspero van zowel de aanduiding in het behandelplan van dagbesteding, de daaraan bestede tijd als haar vorderingsrecht in de zin dat CZ bevrijdend kan betalen, en wel binnen 3 werkdagen na deze opgave;

B)Bij vonnis van 3 augustus 2018 heeft de voorzieningenrechter de motivering gegeven. Omwille van een betere leesbaarheid van dit vonnis wordt dat vonnis hieronder voor wat betreft de beoordeling integraal opgenomen.

3.1.

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

a PROspero is een stichting die op 26 januari 2017 is opgericht.

b Blijkens artikel 2 van Pro haar statuten heeft zij -onder meer- ten doel het aangaan van een samenwerkingsverband voor het verlenen van zorg binnen de GGZ. Blijkens de inschrijving in de Kamer van Koophandel betreffen de activiteiten van PROspero: praktijken van psychiaters en dagbehandelcentra voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg.

c PROspero beschikt over een toelating in de zin van de Wet toelating zorginstel- lingen.

d CZ is een Nederlandse zorgverzekeraar.

e PROspero verleent vanaf 2017 zorg aan verzekerden van CZ.

f Tussen CZ en PROspero is geen overeenkomst gesloten met betrekking tot het verlenen van GGZ aan de verzekerden van PROspero. PROspero is derhalve te kwalificeren als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

g Bij email van 27 mei 2017 heeft PROspero zich aan CZ gepresenteerd als nieuwe zorgaanbieder. Zij heeft CZ daarbij geïnformeerd over de GGZ-instelling, haar werkwijze en haar visie. PROspero heeft daarbij aangegeven dat de cliënten die zij behandelt al meerdere behandeltrajecten hebben gehad bij andere GGZ-aanbieders, waarvan zij onvoldoende zijn hersteld en dat de cliënten worden verwezen via de huisarts. Zij biedt deze cliënten een intensief traject aan in een helende omgeving in Spanje.

h Bij email van 6 juni 2017 bericht CZ aan PROspero dat het als niet gecontracteerde zorgverlener niet mogelijk is om een betaalovereenkomst met CZ af te sluiten en dat PROspero declaraties kan indienen met een akte van cessie, middels welke de verzekerde de vordering van zijn ziektekosten heeft overgedragen aan de zorg- verlener.

i In de loop van 2017 heeft PROspero diverse verzekerden van CZ behandeld en zij heeft voor de behandeling daarvan aan CZ facturen doen toekomen.

j In de polisvoorwaarden van CZ over 2017 is - voor zover thans van belang- het navolgende opgenomen:

“B. 19.2. Gespecialiseerde GGZ algemeen

`Zorg: waar hebt u recht op?De zorg omvat gespecialiseerde GGZ, zoals psychiaters en klinisch psychologendie plegen te bieden, voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Deze gespecialiseerde zorg kan worden geboden in combinatie met opname:


in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg); of


op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

Onder deze gespecialiseerde GGZ verstaan wij:


diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) gevolgd door


gespecialiseerde behandeling van (zeer) complexe 9ingewikkelde) psychiatrische aandoeningen.

Bij de behandeling is een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken.

De tijdsduur van de behandeling, inclusief langdurige opname in de Gespecialiseerde GGZ is omschreven in het Reglement GGZ.

(…)

Voorwaarden

Algemeen:

De voorwaarden met betrekking tot zorgverlener, verwijzing en voorgestelde behandeling (voorschrift)staan vermeld in het reglement GGZ

(…)

Plaats

De zorg vindt plaats:


in de praktijk van de behandelend gevestigde zorgverlener


in een in Nederland toegelaten instelling conform de Wet toelating zorginstellingen (WTZi)

zijnde:

o
een instelling voor gespecialiseerde GGZ zonder dat er sprake is van een opname;

o
een instelling voor gespecialiseerde GGZ dan wel de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis bij opname.

(…)

B.19.3. Gespecialiseerde GGZ met opname

(…)Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) hebt u recht op verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met gespecialiseerde GGZ gedurende een onafgebroken periode van 1095 dagen.(…)

De zorg vindt plaats in een in Nederland toegelaten instelling conform de WTZi zijnde:


een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis voor zorg onder de Zvw;


een instelling voor gespecialiseerde GGZ voor zorg onder de Zvw en/of de Wet langdurige zorg (Wlz).

De polisvoorwaarden 2018 bevatten soortgelijke bepalingen. Ten aanzien van artikel B 19.2, zijn de navolgende voorwaarden opgenomen:

Zorgverlener


Binnen een instelling is de regiebehandelaar een psychiater of een klinisch psycholoog (…)


Bij vrijgevestigde zorgverleners is de regiebehandelaar een klinisch psycholoog, klinisch neuro-psycholoog, psychotherapeut of psychiater.


(…)


Iedere zorgverlener dient een eigen kwaliteitsstatuut te hebben opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ en handelt daarnaar.”.

In het Reglement GGZ 2017 en 2018 (hierna: het Reglement) is bepaald dat elke zorgverlener per 1 januari 2017 een eigen kwaliteitsstatuut heeft opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ en daarnaar handelt.

k Het kwaliteitsstatuut is een kwaliteitsstandaard als bedoeld in artikel 1 sub z en Pro artikel 66c Zvw. Het Zorginstituut Nederland heeft in het door haar gehouden register van kwaliteitsstandaarden als bedoeld in artikel 66b, van de Zorgverze- keringswet een model voor een kwaliteitsstatuut opgenomen waarover iedere zorgaanbieder van gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2017 dient te beschikken. De verplichting om een kwaliteitsstatuut op te stellen en te registreren vloeit voort uit artikel 2 van Pro de Wet kwaliteit, klachten geschillen zorg (Wggkz), waarin is bepaald dat de zorgaanbieder goede zorg aanbiedt, waaronder wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard. In het kwaliteitsstatuut is beschreven waaraan geleverde zorg moet voldoen om te gelden als ‘goede zorg’. PROspero beschikt vanaf 13 oktober 2017 over een kwaliteitsstatuut.

l CZ heeft PROspero bij brief van 19 september 2017 (welke brief PROspero stelt eerst te hebben ontvangen bij email van 17 oktober 2017) bericht dat zij een controle heeft uitgevoerd op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de ingediende nota’s met betrekking tot verzekerde zorg met [AGB-code] . CZ heeft aangegeven dat ten aanzien van vier declaraties onduidelijk is of deze betrekking hebben op verzekerde zorg en zij wenst ten aanzien van die declaraties nadere informatie.

m Vervolgens heeft er een emailwisseling plaatsgevonden tussen PROspero en CZ met betrekking tot ingediende facturen. Bij email van 20 februari 2018 heeft CZ aan PROspero bericht dat zij niet overgaat tot vergoeding van de (inmiddels) zeven facturen van PROspero en dat zulks eveneens geldt voor iedere andere factuur die zij ontvangen heeft of nog gaat ontvangen. De redenen om de facturen niet te vergoeden zijn, samengevat:

1 de medische indicatie waarvoor zorg verleend is betreft burn-out of daaraan gerelateerde medische indicaties. Zorg bij deze indicatie is per 2012 uitgesloten van vergoeding van de zorgverzekeringswet.

2 bij geen enkele verzekerde is een medische noodzaak vastgesteld voor een opname. Indien dit wel het geval zou zijn had opname plaats moeten vinden in een daartoe volgens de in Nederlands wet- en regelgeving bevoegde c.q. erkende GGZ-instelling.

3 er dient sprake te zijn van complexe problematiek ten gevolge van een psychische stoornis waarvoor een geneeskundige behandeling op maat in de 2e lijns-GGZ is geïndiceerd. Bij geen enkele verzekerde is er sprake van een geneeskundige behandeling maar van een begeleiding naar een leefstijlaanpassing met onder ander meer bewegen en gezondere voeding en ontspanning. Voor zover er al sprake is van een psychische stoornis zijn de verzekerden daar niet voor behandeld. Daarnaast is er bij al van deze verzekerden sprake van een standaardprogramma van 5 weken en is er dus geen sprake van maatwerk toegespitst op de specifieke psychische problematiek van de betreffende verzekerde.

4 er wordt erg veel dagbesteding op iedere factuur vermeld. Aan de hand van de dossiergegevens is nog steeds niet duidelijk wat voor dagbesteding het hier betreft, met welk doel en door wie gegeven. Bij de tijdregistraties is ook niet inzichtelijk of groepssessies juist naar rato zijn verdeeld.

5 de kwalificaties van enkele zorgverleners van PROspero zijn nog niet duidelijk. Ook is niet bij iedereen duidelijk waar de zorgverleners fysiek aanwezig zijn.

6 ook al zou er op basis van een juiste primaire medische indicatie volgens de verwijzing in eerste instantie wel sprake zijn van verzekerde zorg dan is de zorg niet bij iedere verzekerde ook doelmatig is gebleken nu enkele verzekerden elders een vervolgtraject geadviseerd wordt.

n Bij email van 28 februari 2018 heeft de (advocaat van) PROspero uiteengezet waarom de afwijzingsgronden van CZ onjuist zijn. CZ is verzocht/gesommeerd over te gaan van alle door PROspero ingediende facturen en te bevestigen dat CZ alle facturen die PROspero in de toekomst indient binnen een termijn van veertien dagen zal betalen, tenzij sprake is van een rechtsgeldige reden om betaling te weigeren. CZ heeft hieraan niet voldaan.

o Bij brief van 20 maart 2018 heeft CZ haar standpunt nader onderbouwd met de navolgende argumenten (doornummering vindt plaats op hetgeen onder m. wordt genoemd):

7. er zijn onduidelijkheden ten aanzien van de WTZi-toelating, meer speciaal met betrekking tot de adresgegevens van PROspero voor wat betreft het vestigingsadres en de behandellocatie. 8. het kwaliteitsstatuut van PROspero is gedateerd op 13 oktober 2017. Facturen die betrekking hebben op geleverde zorg vóór die datum komen niet voor vergoeding in aanmerking. Daarbij is het voorbehoud gemaakt ingeval het Zorginstituut Nederland tot conclusie komt dat aan goedkeuring terugwerkende kracht kan worden verleend.

9. uit het kwaliteitshandboek blijkt dat er sprake is van een holistische benadering (sport, yoga, wellness en massage). Dit betreft activiteiten die buiten de aanspraken van de Zorgverzekeringswet vallen en niet mogen worden opgenomen in een behandelplan onder het begrip ‘aanleren van een gezond leefpatroon, beweging en gezonde voeding). Aangegeven dient te worden hoe geborgd wordt dat dergelijke behandelvormen niet ten laste van de Zorgverzekering worden gebracht.

10. Bij geen van de verzekerden blijkt dat wordt voldaan aan het criterium van ernstig suïciderisico of andere dwingende redenen voor klinische zorg, danwel is de medische noodzaak voor een klinische behandelepisode niet aanwezig.

CZ heeft aangegeven dat zij naast het toetsen van de algemene informatie tevens de aangeleverde informatie per factuur (verzekerde) heeft beoordeeld. Bij de brief is een bijlage gevoegd waarin deze beoordelingen zijn weergegeven.

p Bij brief van 29 maart 2018 heeft CZ aan PROspero bericht dat zij inmiddels contact heeft gehad met het Zorginstituut Nederland en dat deze heeft gemeld dat het kwaliteitsstatuut van PROspero met ingang van 13 oktober 2017 is goed- gekeurd en dat de goedkeuring geen terugwerkende kracht heeft.

q Nadat partijen met elkaar in onderhandeling zijn getreden heeft CZ aan PROspero de “zuivere behandeltijd” (dat wil zeggen: geen verblijfkosten en dagbesteding) van 11 van de 25 ingediende declaraties betaald. CZ heeft in geen van de declaraties de dagbesteding vergoed. Daarnaast heeft CZ de productcode verblijf niet geaccepteerd. In totaal heeft CZ aan PROspero omstreeks € 73.000,= voldaan. Voor wat betreft de declaraties ten aanzien van behandelingen van vóór 13 oktober 2017 heeft CZ niets vergoed.

Spoedeisend belang

3.2.

PROspero heeft gesteld dat zij afhankelijk is van de vergoedingen die zij (direct of indirect) van CZ ontvangt voor de uitgevoerde behandelingen. De weigering van CZ om de zorgverlening door PROspero volledig te vergoeden leidt ertoe dat zij patiënten niet in behandeling kan nemen, terwijl deze een indicatie hebben voor behandeling door PROspero en PROspero bereid en in staat is om die geïndiceerde behandeling aan de patiënten te geven. Daarnaast is er sprake patiënten die in de eerste helft van 2017 zijn behandeld en waarvoor al declaraties bij CZ zijn ingediend. Ten slotte zijn er nog patiënten die al wel zijn behandeld maar waarvoor door PROspero nog geen declaratie is ingediend bij CZ. Deze patiënten vertegenwoordigen tezamen een omzet van € 550.000,=. Door de weigering van CZ om de zorgverlening volledig te vergoeden komt PROspero in financiële problemen.

3.3.

Anders dan CZ meent is de voorzieningenrechter van oordeel dat PROspero hiermee het spoedeisend belang voldoende heeft onderbouwd. Zij heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de vergoedingen van CZ nodig heeft voor haar bedrijfsvoering.

de geschilpunten

3.4.

PROspero legt aan haar vorderingen ten grondslag dat CZ jegens haar onrechtmatig handelt door:

(1) op onjuiste en ongefundeerde gronden te weigeren haar declaraties te vergoeden .

(2) de wettelijke aanspraak van patiënten/verzekerden op (vergoeding van) zorg ten onrechte te beperken.

3.5.

Partijen hebben in hun conclusies van repliek en dupliek aangegeven dat het geschil zich nog beperkt tot:

(1) het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en de WTZi-toelating.

(2) de medische noodzaak voor verblijf, de inhoud en verantwoording van de dagbesteding en de vraag of deze voor vergoeding in aanmerking komt.

3.6.

Op hetgeen partijen verder ter ondersteuning van hun standpunten hebben aangevoerd, zal in het hiernavolgende – voor zover van belang – nader worden ingegaan.

het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en toelating WTZi

Standpunt PROspero

3.7.1.

PROspero stelt het navolgende. De omstandigheid dat zij vanaf haar oprichting tot 13 oktober 2017 niet beschikte over een kwaliteitsstatuut is geen reden om door haar ingediende declaraties met betrekking tot de door haar verleende zorg niet te vergoeden. Zij heeft immers van het kwaliteits-instituut GGZ een coulance gekregen om haar kwaliteitsbeleid en -processen in de loop van het jaar in het kwaliteitsstatuut te beschrijven en haar is bevestigd dat deze goedkeuring terugwerkt tot 1 januari 2017. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst PROspero naar haar producties 20 (email van 14 december 2017) en 24. Bovendien is het niet mogelijk om declaraties van een (startende) zorgaanbieder af te wijzen omdat deze nog geen kwaliteitsstatuut heeft of omdat deze niet op de juiste wijze is gepubliceerd. Het ontbreken van een kwaliteitsstatuut doet niets af aan de vergoedbaarheid van de zorg als zodanig. Artikel 2 Wkkgz Pro beschrijft waaraan verzekerde zorg moet voldoen en heeft geen betrekking op het declareren van verleende zorg. Ook artikel 66 Zvw Pro heeft niet de strekking het verzekerd pakket te beperken tot zorg verleend door zorgaanbieders met een goedgekeurd en geregistreerd kwaliteitsstatuut. PROspero verwijst voorts naar de door haar als productie 35 overgelegde brief van de Minister van VWS van 26 april 2016 aan de Tweede Kamer alsmede naar het daarbij gevoegde juridisch advies van AKD waaruit blijkt dat het voldoen aan het model kwaliteitsstatuut als geheel geen voorwaarde voor declareren kan zijn. CZ kan derhalve in de verzekeringspolissen geen voorwaarden stellen ten aanzien van het beschikken over een kwaliteitsstatuut aangezien zorgverzekeraars geen extra (bovenwettelijke) voorwaarden mogen stellen aan het verzekerde pakket. De verwijzing naar het ‘Reglement GGZ’ is niet gelijk te stellen aan een vermelding in de polisvoorwaarden zelf. Overigens zijn dit reglement en de daarin beschreven voorwaarden niet op correcte wijze bekend gemaakt aan verzekerden en is het daarom niet rechtsgeldig overeengekomen tussen CZ en haar verzekerden. Om die reden kan het reglement geen invloed hebben op het recht op vergoeding van deze verzekerden (dat is overgedragen aan PROspero). Ten slotte is PROspero van mening dat het onder de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat facturen voor geleverde zorg vanaf 13 oktober 2017 wel voor vergoeding in aanmerking zouden komen en facturen van voor die datum niet.

3.7.2.

PROspero beschikt over een raad van toezicht. Zij heeft geen cliëntenraad en is daartoe ook niet verplicht. CZ mag in haar verzekeringspolissen geen voorwaarden hierover opnemen. Voor wat betreft de locatie die genoemd wordt in de WTZi-toelating stelt PROspero dat het daarin vermelde adres te Utrecht de statutaire vestigingsplaats is, maar dat dit niet de behandellocatie betreft en dat de behandellocatie niet in de toelatingsbeschikking hoeft te worden vermeld.

Standpunt CZ

3.8.1.

CZ stelt het navolgende ten aanzien van deze onderwerpen. Zolang niet met voldoende zekerheid vastgesteld kan worden dat PROspero overeenkomstig de gegevens die zij aan het CBIG heeft verstrekt, in Nederland beschikt over een klinische capaciteit, over een raad van toezicht en een cliëntenraad, en er onduidelijkheden zijn ten aanzien van de WTZi-toelating -meer in het bijzonder met betrekking tot de adresgegevens van PROspero-.

CZ gerechtigd is de declaraties niet te betalen. Dit betekent immers dat de organisatie van PROspero niet voldoet aan de voorschriften van de WTZi.

Het kwaliteitsstatuut is een kwaliteitsstandaard als bedoeld in artikel 2 Wkkgz Pro. CZ verlangt derhalve slechts dat een zorgaanbieder handelt met inachtneming van de voor deze geldende wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg. PROspero voldeed daar vóór 13 oktober 2017 niet aan.

Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen de zorg waarop een verzekerde aanspraak heeft en de voorwaarden die gesteld zijn aan een aanbieder van die zorg, wil de door die aanbieder geboden zorg voor vergoeding in aanmerking komen. De voorwaarden die gesteld worden aan een zorgaanbieder zijn geen beperking van de aanspraak op zorg. Het is een voorwaarde die gesteld is aan de zorgaanbieder net als de voorwaarde dat een zorgaanbieder dient te beschikken over een toelating in de zin van de WTZi. De brief van de minister van WVS waarop PROspero zich beroept dient vanuit dit oogpunt te worden gelezen. CZ heeft in haar verzekeringsvoorwaarden aangegeven dat de bepalingen waaraan een zorgaanbieder dient te voldoen, opgenomen zijn in het Reglement. In het Reglement heeft CZ vervolgens vastgelegd dat zorg geboden wordt door een zorgaanbieder die voldoet aan het kwaliteits-statuut. Zowel de verzekeringsvoorwaarden als het Reglement GGZ zijn tijdig voorafgaand aan de totstandkoming van zorgverzekeringen voor de jaren 2017 en 2018 bekend gemaakt in overeenstemming met de daarvoor door de NZa gegeven voorschriften en zijn door de NZa goedgekeurd.

CZ betwist dat op grond van een coulanceregeling het kwaliteitsstatuut van PROspero met terugwerkende kracht tot 1 januari 2017 zou zijn goedgekeurd. De mededeling in de email van 14 december 2017 was onjuist. Zij verwijst naar de door haar als productie 34 over-gelegde email van het kwaliteitsstatuut van 23 april 2018. Bovendien was het kwaliteits-statuut niet bevoegd namens zorgverzekeraars en dus ook niet namens CZ toezeggingen te doen of een coulanceregeling overeen te komen en heeft CZ niet het vertrouwen gewekt afwijkende toezeggingen te aanvaarden. PROspero voldeed niet aan de coulanceregeling die door Zorgverzekeraars Nederland is vastgesteld en waarvan PROspero kennis had kunnen nemen. Aangezien het GGZ Kwaliteitsstatuut deze regeling wel kende en toepaste, had PROspero kunnen weten dat de mededeling van het GGZ Zorginstituut niet juist was. CZ stelt dat de omstandigheid dat PROspero geen kwaliteitsstatuut had toen zij startte, voor haar rekening en risico dient te komen. PROspero heeft geen (bijzondere) omstandigheden genoemd waarom zij niet in staat zou zijn geweest een statuut tijdig voorafgaand aan de start van haar onderneming gereed te hebben. Zij betwist dat haar beroep op de verzekeringsvoorwaarden in dit geval in strijd zou zijn met normen van redelijkheid en billijkheid. Bovendien heeft te gelden dat voor zover PROspero als cessionaris de vordering die een verzekerde oorspronkelijk op CZ had, geldend kan maken, PROspero ook te maken heeft met de voorwaarden die deel uitmaken van de overeenkomst tussen CZ en haar verzekerde. Redelijkheid en billijkheid staan in beginsel niet in de weg aan een beroep door CZ op die voorwaarden omdat afspraken partijen binden. Als de verzekerde geen vordering heeft op CZ dan kan die verzekerde ook geen vordering overdragen en heeft PROspero dus ook niet een vordering waarvan zij betaling kan verlangen.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.9.1.

PROspero is geen contractspartij van CZ. PROspero baseert haar vordering op de aan haar gecedeerde vorderingen van haar patiënten op CZ. De vraag die beantwoord dient te worden is of CZ gehouden is de door PROspero verleende zorg te vergoeden aan haar verzekerden ondanks het ontbreken van het kwaliteitsstatuut, de cliëntenraad, de raad van toezicht, en de eventuele tekortkomingen in de toelating WTZi.

Op de relatie tussen CZ en haar verzekerden zijn de polisvoorwaarden en het Reglement GGZ 2017 en 2018 van toepassing. Beoordeeld dient te worden of de verzekerden van CZ aan de hand van het daarin bepaalde moesten begrijpen dat zij dienen te controleren of de zorgverlener een kwaliteitsstatuut, een cliëntenraad, een raad van toezicht heeft en of zij eventuele tekortkomingen in de toelating WTZi van PROspero moesten opsporen en daarbij tevens moesten begrijpen dat als er op een of meerdere punten zich tekortkomingen zouden voordoen aan de zijde van hun zorgverlener, zij geen aanspraak zouden hebben op vergoeding van geleverde zorg. Uit de bepalingen van de verzekeringsvoorwaarden van CZ en uit de bepalingen van het Reglement GGZ 2017 en 2018 volgt dit niet, althans blijkt zulks onvoldoende helder. Uit de mededeling aan de verzekerde dat iedere zorgverlener een eigen kwaliteitsstatuut dient te hebben opgesteld aan de hand van het model Kwaliteitsstatuut GGZ volgt immers nog niet dat de verzekerde erop dient toe te zien dat de zorgverlener hieraan voldoen en dat bij gebreke daarvan de zorg niet wordt vergoed door CZ. Daarbij komt dat van een dergelijke controle door de verzekerde ook weinig te verwachten is in de situatie dat PROspero meende dat zij onder een coulanceregeling viel en daarvan ook mededeling had gekregen. Waar het kwaliteitsinstituut op dit punt op zijn minst wisselende standpunten heeft ingenomen en de raadslieden van partijen tot en met de dupliek met elkaar in debat zijn over de vraag of ten aanzien van PROspero een coulanceregeling geldt, kunnen op dit punt geen hoge eisen worden gesteld aan een verzekerde.

3.9.2

Het vorenstaande geldt eveneens indien en voor zover ten aanzien van de overige formele punten die CZ heeft aangevoerd (cliëntenraad, raad van toezicht en de onduidelijkheden ten aanzien van de vestigingsplaats/behandellocatie in de toelatingsbeschikking van de WTZi) sprake zou zijn van terechte bezwaren van CZ. Noch op grond van de polisvoorwaarden noch op grond van het Reglement GGZ 2017 en 2018 zijn de verzekerden van CZ gehouden hun zorgverlener op deze punten te controleren en na te gaan of de WTZi toelating al dan niet terecht is verleend.

3.9.3

De voorzieningenrechter is voorts met PROspero van oordeel dat deze door CZ naar voren gebrachte bezwaren PROspero betreffende, gegeven de WTZi toelating, niet met zich meebrengen dat PROspero de door haar verleende zorg niet aan haar cliënten in rekening mag brengen. Het ontbreken van een kwaliteitsstatuut doet naar het oordeel van de voorzieningenrechter op de gronden als weergegeven door PROspero niet af aan de vergoedbaarheid van de zorg als zodanig en dat geldt eveneens voor de overige door CZ aangevoerde punten met betrekking tot PROspero zelf.

3.9.4.

Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat het standpunt van CZ dat zij niet gehouden is om declaraties aan PROspero te vergoeden van vóór 13 oktober 2017 verleende zorg vanwege het ontbreken van een kwaliteitsstatuut onjuist is. Ook de bezwaren van CZ in verband met het ontbreken van een cliëntenraad, een raad van toezicht, en de bezwaren tegen de toelating WTZi brengen niet met zich mee dat CZ niet gehouden is de facturen van PROspero te voldoen.

verblijf en dagbesteding.

Standpunt PROspero

3.10.1

PROspero stelt in het kader van het resterende debat tussen partijen het navolgende. Er is voor de betreffende verzekerden een medische noodzaak voor verblijf. De medische indicatie voor de zorg die PROspero verleent betreft nooit alleen een burn-out, maar altijd een specialistische DSM V-diagnose. Burn-out kan dus alleen behandeld worden als deze het gevolg is van een stoornis. Patiënten zonder ernstige psychiatrische problematiek komen niet in aanmerking voor een behandeltraject bij PROspero. Alle patiënten die bij haar in behandeling komen hebben een verwijzing van de huisarts voor een intensieve behandeling vanwege complexe klachten en daarbij gaat het om patiënten die niet tot herstel komen in de eigen omgeving, waardoor het nodig is hen uit de bestaande omgeving te halen en de klachten en onderliggende patronen geheel los van bestaande stressoren en belastende factoren te behandelen. PROspero biedt een specialistisch psychologisch behandelprogramma aan van 5 weken volgens de GGZ-richtlijnen, met een holistische zienswijze. Binnen dat programma verleent zij zorg op maat. Een zorgprogramma met (in beginsel) vaste termijnen is niet ongebruikelijk. In het kader van het door haar aangeboden programma is verblijf geïndiceerd. Omdat de patiënten op meerdere terreinen in hun leven vastlopen, wordt bij iedere behandeling ook aandacht besteed aan activering en levensstijlverandering. Dit draagt bij aan de behandeling van de onderliggende psychische problematiek. De behandelingen hebben niets te maken met een leefstijlaanpassing. Volgens de normen van de beroepsgroep is klinische behandeling geïndiceerd als eerdere (ambulante, deeltijd of klinische) behandeling onvoldoende effect heeft gehad. De psychiater/psychotherapeut van PROspero is betrokken bij elke intake, diagnostiek en indicatiestelling van iedere patiënt en fungeert als voorzitter van het groot-MDO binnen de instelling van PROspero. De indicatiestelling voor opname vindt altijd plaats op basis van de criteria die genoemd worden in de als productie 21 overgelegde ‘Behandel- protocollen en inclusiecriteria voor opname’. Aldus is gewaarborgd dat alleen patiënten met een indicatie voor een klinische behandeling worden opgenomen in het behandelprogramma. PROspero biedt nooit een verblijf aan van een verblijfscategorie die zwaarder is dan ‘categorie A’. Patiënten die behoefte hebben aan een zwaarder verblijfsregime worden niet in behandeling genomen, net zo min als patiënten die geen behoefte hebben aan een intensief programma met verblijf. De enige afweging die dus plaatsvindt is of voldaan wordt aan de hiervoor bedoelde inclusiecriteria. De criteria die CZ hanteert voor een verblijfsindicatie (suïciderisico of een andere crisissituatie) zijn onjuist. CZ dient de professionele autonomie van de behandelaar in acht te nemen en mag niet op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Slechts bij evidente afwijkingen mag de zorgverzekeraar de indicatiestelling in twijfel trekken, maar niet nadat deze de behandelaar om uitleg heeft gevraagd en die uitleg niet afdoende blijkt te zijn. Dit alles doet zich thans niet voor. In géén van de beoordeelde gevallen is sprake van evidente afwijking van beroepsnormen bij de indicatiestelling. CZ heeft de betwisting van de indicatiestelling niet onderbouwd. PROspero is niet gehouden om persoonsgegevens van patiënten/verzekerden aan CZ te verstrekken ten behoeve van de beoordeling van de medische noodzaak van verblijf.

3.10.2.

PROspero is gerechtigd de zorg te verlenen op een andere locatie dan het adres dat is vermeld in de beschikking WTZi-toelating. Het verblijf in Spanje leidt niet tot een kosten-verhoging voor CZ. PROspero declareert de zorg- net als alle andere (niet gecontracteerde) aanbieders - op basis van tarieven die door de NZa zijn vastgesteld en vergoed worden op basis van de polisvoorwaarden van CZ. De zorg die PROspero in Spanje levert is dus niet duurder dan de zorg die een willekeurige zorgaanbieder in Nederland verleent in geval van een vergelijkbaar traject. Het gezondheidscentrum op het complex in Spanje waar PROspero ruimtes huurt en zorg verleent is niet bestemd voor toeristen.

3.10.3

Indien en voor zover CZ een beroep doet op eventuele beperkende voorwaarden in haar polis, zijn deze voorwaarden niet rechtsgeldig omdat CZ, zoals eerder aangegeven, enkel processuele en administratieve voorwaarden mag stellen.

3.10.4.

Aangezien dagbesteding wèl gedeclareerd kan worden bij een ambulante behan-deling. staat daarmee vast dat de aanspraak van PROspero op vergoeding van dagbesteding, niet afhankelijk is van de vraag of een medische noodzaak bestaat voor opname/verblijf. PROspero voldoet bij het verlenen en declareren van dagbesteding aan de daarvoor door de NZa beschreven voorwaarden Door de behandelaar wordt het aantal uren dat de patiënt dagbesteding krijgt geregistreerd. Als vormen van dagbesteding op grond van de DBC-systematiek worden onderscheiden: sociaal(ontmoeting), activering en educatie. De door haar aangeboden dagbesteding valt altijd in een van deze categorieën en wordt bovendien door daartoe bevoegd en bekwaam personeel uitgevoerd. Alle groepstherapieën worden door een klinisch psycholoog, psychotherapeut of GZ-psycholoog verzorgd (met een basispsycholoog als co-therapeut). De DBC-registratie van de twee therapeuten wordt evenredig verdeeld over het aantal patiënten in de groep.

3.10.5.

Ten slotte stelt PROspero dat de omstandigheid dat een behandeling in enkele gevallen niet heeft geresulteerd in volledig en duurzaam herstel inherent is aan de GGZ in zijn algemeenheid en aan de zware doelgroep van PROspero in het bijzonder. Een korte klinische behandeling geeft niet in alle gevallen volledig resultaat en dus is er soms aanvullende behandeling nodig. Dit zegt niets over de doelmatigheid van de door haar verleende zorg.

Standpunt CZ

3.11.1.

CZ geeft aan er onvoldoende van overtuigd te zijn dat PROspero geen burn-out behandelt. CZ wijst erop dat tijdens de bespreking van 3 mei 2018 door het lid van de raad van toezicht van PROspero de door haar verleende zorg is gekwalificeerd als “de behandeling van burn-out in Spanje” en dat deze persoon zich gedurende de gehele bespreking alleen in die termen heeft uitgelaten. CZ sluit niet uit dat de behandeling van een burn-out door PROspero aldus wordt verwoord dat sprake is van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (“de semantische discussie). CZ behoudt zich dan ook het recht voor om de controle van dossiers ook op dit punt voort te zetten. CZ aanvaardt dat de medische inhoud van een dossier voor haar uitgangspunt dient te zijn, behoudens indien er redenen zijn een indicatie of een behandelplan inhoudelijk aan de orde te stellen. CZ heeft het aanbod gedaan zuivere behandeltijd te vergoeden, indien duidelijkheid bestaat over de betaaltitel.

3.11.2

CZ stelt niet de inhoud van de medische dossiers die in dit kort geding aan de orde zijn ter discussie te stellen en dat zij derhalve niet de indicatie en het behandelplan op medische gronden betwist. CZ stelt dat in de door PROspero overgelegde stukken en dossiers (productie 18) een medische noodzaak voor “verblijf” ontbreekt en dat “dagbesteding” niet is beschreven of verantwoord in het behandelplan. Indien een op noodzaak betrekking hebbende onderbouwing onderbreekt dan moet CZ ervan uitgaan dat die beoordeling niet heeft plaatsgevonden zodat er geen aanspraak op vergoeding bestaat. In dat geval mag en moet CZ de vergoeding van kosten van verblijf weigeren. De medisch adviseur van CZ heeft in het overleg van 3 mei 2017 aan PROspero om nadere informatie gevraagd, maar die is door haar niet gegeven, ook niet in repliek, zodat CZ ervan uit gaat dat deze informatie niet voorhanden is en dat er dus geen beoordeling van de medische noodzaak voor verblijf heeft plaatsgevonden.

3.11.3.

CZ wijst op het Reglement GGZ waarin de voorwaarde is gesteld dat de zorg doelmatig dient te zijn. In onderdeel 3.1.van het Reglement heeft CZ daarover bepaald dat de zorg “zo eenvoudig als mogelijk en niet meer kostbaar dan nodig om het behandeldoel te bereiken” mag zijn. Een verblijf van categorisch en imperatief 5,5 weken in een wellness resort in Spanje, zonder individuele beoordeling en zonder onderbouwing van de medische noodzaak, en waarbij eerdere terugkeer niet mogelijk is, voldoet daar niet aan. Daarnaast twijfelt CZ aan de doelmatigheid van het verblijf, aangezien patiënten van PROspero na terugkeer uit Spanje nog vervolgbehandelingen nodig hadden. Dat de kosten van verblijf in Nederland niet hoger zouden zijn geweest dan die in Spanje doet daar volgens CZ niet aan af, omdat zij dan hetzelfde bezwaar zou hebben gehad.

3.11.4.

CZ wijst er voorts op dat als gevolg van de inrichting van het programma van PROspero, voor iedere patiënt tijd verantwoord wordt in de minutenreeks 6.000 - 12.000. Zou de periode variëren (zoals verwacht mag worden bij een individuele beoordeling van de medische noodzaak voor verblijf) dan zouden er patiënten moeten zijn voor wie tijd verantwoord wordt in de minutenreeks 3.000 - 6.000. Dat heeft CZ niet kunnen vaststellen zodat bij haar de indruk ontstaat dat het “programma” erop gericht is, althans tot gevolg heeft dat er een declaratie wordt gestuurd op basis van een (te) hoge minutenreeks.

3.11.5

CZ doet een beroep op onderdeel 20 van paragraaf 3.1.4. van de Regeling gespecialiseerde GGZ, kenmerk NR/REG-1734 van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: “de NZa”) die van toepassing was gedurende het gehele jaar 2017, waarin is bepaald dat dagbesteding) niet geregistreerd (mag) worden met verblijf zonder overnachting. CZ heeft op basis van dit bindende voorschrift van de NZa gesteld dat als er geen medische noodzaak is voor verblijf, verblijf dus niet in rekening gebracht mag worden zodat ook dagbesteding niet voor vergoeding in aanmerking komt. Indien uitgegaan zou moeten worden van ambulante zorg, heeft Prospero niet aangetoond dat “dagbesteding” in ieder dossier op medisch inhoudelijke gronden aangemerkt dient te worden als “geneeskundige zorg”.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.12.1

Nu CZ is overgegaan tot het betalen van de behandelkosten als opgenomen in de facturen voor verleende zorg na 13 oktober 2017, vooropgesteld dat zekerheid bestaat over het vorderingsrecht van PROspero, behoeft de vraag of sprake is van de behandeling van burn out bij de patiënten waarvan de behandelingen zijn gedeclareerd, geen beantwoording meer. Dit temeer nu de vordering van PROspero na wijziging van eis niet lijkt te zien op toekomstige facturen mede omdat PROspero aangeeft dat de vorderingen zo zijn geformuleerd dat CZ voldoende ruimte heeft om bij (nieuwe) bezwaren tegen de declaraties van PROspero niet tot vergoeding over te gaan.

3.12.2.

Indien en voor zover CZ zich thans nog op het standpunt stelt dat ten aanzien van de patiënten van PROspero niet is gebleken van een ernstig suïciderisico zodat er geen noodzaak was voor verblijf, heeft te gelden dat niet gebleken is dat van de zijde van CZ onvoldoende gemotiveerd heeft onderbouwd dat voor klinische zorg deze voorwaarde wordt gesteld.

3.12.3

Op welke zorg een patiënt is aangewezen wordt in samenspraak met de patiënt in beginsel bepaald door de verwijzende en de behandelend arts. Indien de behandelend arts op basis van zijn specialistische deskundigheid tot de conclusie komt dat de patiënt is aangewezen op een bepaalde vorm van specialistische behandeling, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel als uitgangspunt te nemen. Als een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandelend arts gegeven indicatie, dient zij zich te richten tot die behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij om de indicatie van de behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Beide partijen lijken overigens uit te gaan van dit uitgangspunt, althans spreken dit zo uit.

3.12.4.

De beslissing van CZ de facturen met uitzondering van de zuivere behandeltijd niet vergoeden omdat zij de noodzaak van het verblijf niet kan vaststellen aan de hand van de door PROspero overgelegde dossiers voldoet onder de omstandigheden waarin dit standpunt is ingenomen en gelet op de daarbij gebezigde argumenten niet aan de daaraan te stellen eisen als uiteengezet in de vorige rechtsoverweging. Dat PROspero verblijf als aangewezen zorg beschouwt ten aanzien van de patiënten aan wie zij deze zorg heeft verleend, volgt al uit de omstandigheid dat zij deze zorg heeft verleend. Naast de niet casus- of patiëntgerichte bezwaren van CZ over de standaardduur van de opname en de locatie waar dit geschiedt – welke bezwaren reeds om die reden niet toereikend zijn - stelt CZ in feite dat uit het dossier niet de noodzaak tot verblijf blijkt. Indien dat juist is, dient de volgende stap te zijn dat dat CZ, althans haar medisch adviseur, zich richt tot de behandeld arts teneinde een toelichting te vragen. Niet is gebleken dat een dergelijk overleg ten aanzien van individuele patiënten heeft plaatsgevonden. Dit geldt in ieder geval, zo begrijpt de voorzieningenrechter ten aanzien van patiënten aan wie zorg is verleend voor 13 oktober 2017, maar ook ten aanzien van patiënten aan wie na die datum zorg is verleend lijkt het erop dat dat de discussie zich concentreerde rond bezwaren PROspero betreffende en de (inhoud) van de zorg die zij aanbiedt, maar inhoudelijk overleg op artsenniveau over de redenen van klinische opname per patiënt lijkt te ontbreken. Het aan de hand van een dossier betwisten van de noodzaak van klinische opname, onder meer omdat niet van het gevaar van suïcide is gebleken, acht de voorzieningenrechter onvoldoende, zowel ten aanzien van de wijze van het voeren van overleg als ten aanzien van de motivering. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft dit overleg onvoldoende plaatsgevonden.

3.12.5

De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat dit overleg alsnog zal plaatsvinden. Hiermee is tijd gemoeid. Waar CZ aangeeft dat een zorgvuldige procedure nu eenmaal tijd kost geldt echter voorts dat een zorgverlener er op mag rekenen dat haar terechte facturen in verband met haar bedrijfsvoering binnen redelijk termijn worden vergoed, temeer daar de zorg wel al is verleend. Teneinde dit laatste te bereiken mag van CZ worden verwacht dat zij zich in de afhandeling van facturen beperkt tot de relevante kwesties en overleg ten aanzien van onduidelijkheden ten aanzien van de indicatiestelling voortvarend voert.

3.12.6.

Nu nader overleg tussen partijen dient plaats te vinden, terwijl sprake is van oudere facturen en nijpende financiële omstandigheden aan de zijde van PROspero, zal de voorzieningenrechter de navolgende ordemaatregelen bepalen. Aangezien CZ heeft besloten de kwestie of in feite slechts sprake is van de behandeling van burn out voorshands te laten rusten en de zuivere behandeltijd vergoedt van de door PROspero ingediende facturen voor zorg verleend vanaf 13 oktober 2017, dient zij gelet op hetgeen hiervoor onder 3.9.1 t/m 3.9.3. is overwogen de zuivere behandeltijd te vergoeden ten aanzien van alle door PROspero ingediende facturen.

3.12.7.

Daarnaast zal CZ alle ingediende declaraties die betrekking hebben op door PROspero verleende zorg in de zin van in het behandelplan aangeduide dagbesteding dienen te vergoeden. Immers deze kosten dienen ook bij ambulante behandeling te worden vergoed waarbij indien de dagbesteding is opgenomen in het behandelplan, er voorshands van uit mag worden gegaan dat sprake is van een geneeskundig doel.

3.12.8.

Nu CZ slechts bevrijdend aan PROspero kan betalen indien er sprake is van cessie van de vorderingen van de verzekerden van CZ aan PROspero en zonder dat de vorderingen aan een derde zijn overgedragen, dient PROspero aan CZ bewijsstukken te overleggen waaruit dit blijkt.

3.12.9.

De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding voor het opleggen van een dwangsom. De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat CZ zich aan dit vonnis houdt. Daarbij komt dat de er geen sprake is van dermate concrete veroordelingen dat daar zonder het gevaar van het ontstaan van complexe executiegeschillen dwangsommen aan kunnen worden verbonden. Ten slotte heeft te gelden dat voor zover de vordering strekt tot betalingen aan PROspero, daaraan geen dwangsommen kunnen worden verbonden.

C)CZ heeft de door PROspero ingediende declaraties, voor zover deze betrekking hebben op de zuivere behandeltijd en dagbesteding, aan haar voldaan.

D)Op 17 juli 2018 heeft CZ heeft hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van 29 juni 2018
.

E)Bij email van 16 augustus 2018 schrijft CZ aan PROspero:

“ Ofschoon de uitspraak van de voorzieningenrechter van 29 juni jl. nader gemotiveerd op 3 augustus jl, naar onze mening alleen betrekking heeft op de facturen die de inzet van de procedure waren, kiezen wij ervoor op dit moment de uitspraak ook te gebruiken als richtsnoer voor de beoordeling van nieuwe declaraties die Prospero indient. Wij maken daarbij echter uitdrukkelijk het voorbehoud dat aan eventuele betaling geen rechten kunnen worden ontleend en dat wij de declaraties na een beoordeling van de benodigde dossiergegevens waaronder maar niet uitsluitend het behandelplan, (deels) voldoen in afwachting van de uitkomst van het door ons ingestelde hoger beroep. Worden wij in dit instantie in het gelijk gesteld, dan zullen wij hetgeen onverschuldigd is voldaan, van prospero terugvorderen.

Specifiek ten aanzien van de kosten van opnamen op de reeds ingediende facturen hebben wij de volgende opmerking en tevens verzoek.

In de nadere motivering van de voorzieningenrechter van de rechtbank in Breda van 3 augustus jl. heeft de voorzieningenrechter de verwachting uitgesproken dat wij alsnog overleggen over de vraag naar de medische noodzaak voor verblijf.

Met dit bericht vragen wij u voor betreffende dossiers te willen aangeven waar in het dossier zoals wij dat tot onze beschikking hebben, de medische noodzaak voor verblijf is verantwoord. Wij zien uw reactie graag tegemoet en voor de goede orde laten wij weten deze vraag te stellen onder voorbehoud van de uitkomst van ons hoger beroep tegen de beslissing van 29 juni jl”.

F)CZ bericht PROspero bij email van 23 augustus 2018 dat
“de medische noodzaak moet blijken uit het reeds bestaande en oorspronkelijke dossier van iedere verzekerde en moet dus voorafgaand aan iedere opname gemotiveerd zijn.

Na ontvangst van deze gegevens zullen deze beoordeeld worden door ons medisch adviseur”.

G)Op 29 augustus 2018 heeft PROspero aan CZ een email gestuurd waarin zij bericht dat zij via cryptshare een toelichting heeft gestuurd op de indicatiestelling voor verblijf in de verschillende individuele dossiers. Zij heeft daarbij aangegeven erop te vertrouwen dat daarmee duidelijk is waarom de betreffende patiënten zijn geïncludeerd voor verblijf en CZ deze indicatiestelling tot uitgangspunt zal nemen. PROspero meent dat nu vaststaat dat de patiënten geheel conform de regels zijn geïncludeerd, zij kan vertrouwen op een spoedige betaling van het verblijfsdeel. PROspero heeft verzocht de betaling binnen 10 dagen te verrichten. In de bijgevoegde toelichting schrijft PROspero, onder meer:

“ Per cliënt hebben we een toelichting op dossierniveau toegevoegd. De indicatiestelling heeft steeds op basis van het document ‘Behandelprotocollen en inclusiecriteria voor opname’ plaatsgevonden en de indicatie voor verblijf is daarom niet uitvoering en separaat uiteengezet in het dossier (protocollaire handelingen worden immers niet standaard beschreven). De genoemde individuele omstandigheden/kenmerken (die de basis vormden voor de indicatiestelling) zijn allemaal in de dossiers vermeld en niet later ‘geconstrueerd’. We hebben een aantal zaken benoemd om bovenop het document ‘Behandelprotocollen en inclusiecriteria voor opname” per dossier informatie te geven over de behandelindicatie. Hieronder kunt u deze toelichtingen per dossier lezen. Daarnaast zijn als separate bijlagen toegevoegd: onze ‘Behandelprotocollen en inclusiecriteria voor opname’ en een wetenschappelijk artikel over de behandeling van cluster.c persoonlijkheidsproblematiek in combinatie met een as-I stoornis (zoals een somatoforme stoornis en stemmingsstoornis), een profiel waar het gros van onze cliëntenpopulatie aan voldoet. Enkele zeer relevante passages zijn hierin onderstreept. Onze regie-behandelaar/ behandelend arts is graag bereid tot een nadere toelichting, mocht daar behoefte aan bestaan. “.

H)CZ heeft op 30 augustus 2018 hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van 3 augustus 2018.

I)Bij brief van 4 september 2018 heeft CZ de door PROspero ingediende declaraties die zien op de verblijfscomponent collectief afgewezen als volgt:

J)Partijen hebben nadien nog pogingen ondernomen om tot een oplossing buiten rechte te komen. Nadat zij daar niet in zijn geslaagd heeft PROspero het onderhavige kort geding aanhangig gemaakt.

Standpunt PROspero

3.2.

PROspero legt aan haar vorderingen ten grondslag dat CZ jegens haar onrechtma-tig handelt dan wel misbruik maakt van haar bevoegdheid door (1) de vergoeding van de verblijfscomponent te blijven weigeren op onjuiste en ongefundeerde gronden en (2) te handelen in strijd met de duidelijke instructies van de voorzieningenrechter in de rechtsoverwegingen 3.12.4. en 3.12.5. in het vonnis van 3 augustus 2018. Zij voert daartoe het navolgende aan.

Als zowel de verwijzer als de indicerend hulpverlener tot de conclusie komen dat de patiënt is aangewezen op de betreffende vorm van (geestelijke gezondheids)zorg (met verblijf) is er voor de zorgverzekeraar nauwelijks enige ruimte om van dit oordeel af te wijken. Het feit dat de verzekerden van CZ door de behandelend psychiater van PROspero voor verblijf zijn geïndiceerd en dat die zorg ook feitelijk door PROspero is verleend, geeft aan dat deze zorg (volgens de psychiater van) PROspero daadwerkelijk de aangewezen zorg is voor de betreffende patiënten. Indien CZ zich vervolgens op het standpunt stelt dat uit de patiëntendossiers niet de noodzaak tot verblijf zou blijken, dan had het op de weg van de (medisch adviseur van) CZ gelegen om zich te richten tot de behandelend arts van PROspero teneinde een toelichting te vragen. Hieruit blijkt dat PROspero niet hoeft aan te geven waar in het dossier staat dat er een noodzaak voor verblijf is. Daarbij is van belang dat de beoordeling van de indicatie altijd plaatsvindt op basis van het document ‘Behandelprotocollen en inclusiecriteria voor opname’, zodat de exacte overwegingen niet altijd opnieuw (expliciet) worden genoemd in het dossier, dat heeft immers geen functie in het kader van de zorgverlening. Dit betekent evenwel niet dat de indicatiestelling dus niet is afgestemd op de individuele situatie van een patiënt. De feiten en omstandigheden die de behandelaars gebruiken om de indicatie achteraf toe te lichten zijn wèl te herleiden uit de intake- en behandelverslagen alsmede uit de statusaantekeningen. Door in de email van 16 augustus 2018 PROspero te vragen aan te geven waar in het dossier de medische noodzaak voor verblijf is verantwoord, heeft CZ gevraagd naar de bekende weg, aangezien CZ de dossiers al kende en vastgesteld was dat de overwegingen betreffende de indicatiestelling niet letterlijk in de dossiers terug te vinden waren. PROspero heeft CZ overeenkomstig de instructie van de voorzieningenrechter bij brief van 29 augustus 2018 de aanvullende toelichting doen toekomen. Hieruit blijkt volgens PROspero onmiskenbaar dat in ieder individueel geval sprake was van een deugdelijke indicatie voor verblijf. De selectie van patiënten die voor het door haar aangeboden programma in aanmerking komen vindt plaats door middel van verwijzing en intake en alleen dìe patiënten die daarvoor in aanmerking komen krijgen een behandelprogramma van 5,5 weken aangeboden. Daar komt bij dat PROspero slechts de deelprestatie verblijf met categorie A (de lichtste verzorgingsgraad) heeft gedeclareerd. Uit rechtsoverweging 3.12.5 van het vonnis van 3 augustus 2018 volgt dat CZ de haar ná dit vonnis door PROspero aangereikte aanvullende toelichting per patiëntendossier op individueel niveau dient te beoordelen en dat zij op basis daarvan een beslissing dient te nemen over de vergoeding van het verblijf. CZ weigert dit en zij weigert tevens hierover (middels haar medisch adviseur) overleg te voeren met PROspero. De brief van 4 september 2018 was een collectieve afwijzingsbrief en bevatte geen inhoudelijk gemotiveerde afwijzing per individueel patiëntendossier.

Ten slotte stelt PROspero dat zij, gelet op de kritiek van CZ, haar regiebehandelaars heeft gevraagd om de indicatiestelling voor verblijf expliciet te beschrijven in het medisch dossier en dat CZ de vergoeding daarvan desondanks nog steeds afwijst (producties 17 en 18).

Standpunt CZ

3.3.

CZ betwist -bij gebreke van een deugdelijke financiële onderbouwing- dat PROspero zware financiële problemen heeft en dat zij een spoedeisend belang heeft bij haar vorderingen.

CZ stelt zich op het standpunt dat de noodzaak voor verblijf helder uit het dossier moet blijken en dat er een duidelijke
verantwoordingin het dossier moet zijn opgenomen, toegesneden op de individuele patiënt. CZ dient immers te beoordelen of de aanspraak op vergoeding van de kosten van verblijf gerechtvaardigd is, zowel uit oogpunt van een rechtmatige als uit oogpunt van een doelmatige uitvoering van de zorgverzekering.

Het medisch dossier heeft een functie bij de verantwoording van de behandeling, hetgeen betekent dat dit nauwkeurig, logisch, chronologisch en duidelijk moet zijn opgebouwd. CZ wijst dit verband op artikel 7:454 BW Pro, alsmede op het rapport “Medisch noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ” van Zorginstituut Nederland (ZiNL), de publicaties van KNMG met betrekking tot dossierplicht en het Landelijk Basisprogramma Depressie.

Op grond van de toepasselijke Richtlijnen verdient ambulant handelen de voorkeur boven opname, is opname slechts in uitzonderingsgevallen gerechtvaardigd en dient een opname zo kort mogelijk te duren terwijl voorts geborgd dient te zijn dat een verzekerde ook in zijn gewone leefomgeving de draad van het bestaan blijft vasthouden. Over de beoogde duur van de opname dient verantwoording te worden afgelegd, steeds in het licht van de medische noodzaak in verband met de behandeling. Dit betekent ook dat waar afgeweken wordt van door de beroepsgroep te hanteren richtlijnen, dat afwijken onderbouwd dient te zijn met een verwijzing naar de individuele situatie van de betrokken patiënt. Die onderbouwing dient ten tijde van de indicatiestelling te worden gegeven en kan niet achteraf aan het dossier worden toegevoegd, zeker niet indien dat zou gebeuren in het kader van een materiële controle door CZ.

Van de door PROspero ingediende nota’s heeft omstreeks 90% betrekking op de kosten van behandeling in Spanje en 10% op alleen diagnose en intake. Dit betekent dat nagenoeg iedere patiënt door PROspero in behandeling wordt genomen en vervolgens voor 5,5 weken naar Spanje wordt gestuurd, zonder dat er in het dossier een verantwoording is van een medische noodzaak in verband met die behandeling of een verantwoording van de duur van het verblijf. Daarnaast ontbreekt een tussentijdse evaluatie van de medische noodzaak voor voortgezet verblijf. PROspero meent te mogen volstaan met een verwijzing naar een door haar gehanteerd protocol. In dat protocol wordt een algemene beschrijving gegeven van de criteria op basis waarvan een patiënt kan worden geïndiceerd voor verblijf; die criteria dienen in ieder individueel geval te worden toegepast. PROspero voldoet derhalve niet aan haar verantwoordingsplicht. Als in het medisch dossier gegevens omtrent de noodzaak voor verblijf in verband met de behandeling ontbreken is er geen reden om een toelichting te vragen. Aangezien alle dossiers van PROspero hetzelfde gebrek hebben, heeft CZ geen op een individuele motivering gebaseerde reactie kunnen geven. CZ wil niet in de plaats van de indicerend arts een eigen oordeel geven over de vraag of er een medische noodzaak voor verblijf is, maar zij wil aan de hand van het dossier kunnen vaststellen dat de indicerend arts in ieder individueel geval die noodzaak heeft vastgesteld en verantwoord. Daarna kan zo nodig de discussie worden gevoerd waarop de voorzieningenrechter in rechtsoverweging 3.12.3. heeft gedoeld. Dit betekent dat als in een dossier –zoals het geval is bij alle dossiers van PROspero – iedere duiding van een medische noodzaak voor verblijf in verband met behandeling en iedere verantwoording voor het oordeel dat er zo’n noodzaak is ontbreekt, CZ niet hoeft te motiveren waarom zij het met een indicatie niet eens is, omdat het debat van partijen nooit in dat stadium terecht is gekomen en CZ dus geen basis heeft om tot vergoeding over te gaan. De verwijzing door PROspero naar rechtsoverweging 3.12.5 van het vonnis mist derhalve doel. Doordat de medisch adviseur van CZ om een toelichting heeft gevraagd en heeft verzocht duidelijk te maken waar in het dossier de onderbouwing te vinden is, heeft CZ voldaan aan rechtsoverweging 3.12.4.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.4.

De voorzieningenrechter heeft in het vonnis van 3 augustus 2018 reeds overwogen dat PROspero voldoende spoedeisend belang had bij haar vorderingen. Gesteld noch gebleken is dat sindsdien de liquiditeitspositie van PROspero is verbeterd. PROspero heeft juist gesteld -hetgeen door CZ is bevestigd- dat andere zorgverzekeraars naar aanleiding van het tussen partijen gerezen geschil inmiddels ook wachten met het voldoen van declaraties. PROspero heeft derhalve voldoende spoedeisend belang bij de vorderingen in dit kort geding.

3.5.

Het onderhavige geschil tussen partijen heeft betrekking op de door PROspero gedeclareerde verblijfsvergoeding. De voorzieningenrechter zal ter beoordeling van de vorderingen in dit kort geding als uitgangspunt nemen hetgeen in het vonnis van 3 augustus 2018 is beslist -hoewel tegen dit vonnis hoger beroep is ingesteld en het vonnis derhalve nog geen kracht van gewijsde heeft- ter voorkoming van tegenstrijdige beslissingen.

3.6.

In wezen komt het tussen partijen gerezen geschil neer op de beantwoording van de vraag of CZ heeft voldaan aan de aanwijzingen die de voorzieningenrechter in rechtsover-wegingen 3.12.4. en 3.12.5. heeft gegeven met betrekking tot de gedeclareerde verblijf-kosten. De voorzieningenrechter heeft overwogen dat indien in het dossier niet de noodzaak tot verblijf blijkt, de volgende stap dient te zijn dat CZ, althans haar medisch adviseur, zich richt tot de behandelend arts van PROspero teneinde een toelichting te vragen en dat de voorzieningenrechter ervan uit gaat dat het overleg nog zal plaatsvinden. Gelet op deze overweging kan de voorzieningenrechter CZ niet in haar stelling volgen dat er geen reden is om een toelichting te vragen als in het medisch dossier gegevens omtrent de noodzaak voor verblijf in verband met de behandeling ontbreken. Evenmin kan CZ thans wederom een discussie opwerpen ten aanzien van de verantwoording van de kosten van verblijf in het medisch dossier. Mogelijk tracht zij met andere argumenten haar reeds eerder ingenomen standpunt alsnog te onderbouwen, doch dit kort geding is daarvoor niet het aangewezen forum.

Nadat PROspero CZ op 29 augustus 2018 via cryptshare een toelichting heeft gestuurd, heeft zij voldaan aan hetgeen de voorzieningenrechter in het vonnis van 3 augustus 2018 in overweging heeft gegeven. Zij heeft de verblijfskosten in de door haar op 29 augustus 2018 aan CZ verschafte toelichting nader onderbouwd. Indien CZ deze uitleg ontoereikend vond had een overleg tussen (de medisch adviseurs van) partijen dienen plaats te vinden. Dit overleg tussen heeft echter niet plaatsgevonden. CZ heeft bij brief van 4 september 2018 de declaraties die zien op de verblijfscomponent afgewezen, waarbij zij zich beroept op het argument dat er geen reden is om een toelichting te vragen als in het medisch dossier gegevens omtrent de noodzaak voor verblijf in verband met de behandeling ontbreken. De voorzieningenrechter heeft reeds overwogen dat dit standpunt niet toereikend is. Dit leidt tot de slotsom dat CZ niet heeft voldaan aan de aanwijzingen die de voorzieningenrechter in het vonnis van 3 augustus 2018 heeft gegeven en dat zij -door niet met PROspero te overleggen- geen toereikende onderbouwing heeft gegeven voor haar weigering de declaraties van PROspero ten aanzien van de verblijfskosten te vergoeden.

3.7.

Vordering 1 strekt ertoe CZ te veroordelen tot het betalen van een geldsom. PROspero heeft de vordering nader aldus gespecificeerd dat het gaat om de declaraties die zijn vermeld op het als productie 13 bij dagvaarding overgelegde overzicht.

Gelet op hetgeen hiervoor onder 3.5. en 3.6. is overwogen acht de voorzieningenrechter het

bestaan van een vordering van PROspero op CZ voorshands voldoende aannemelijk.

PROspero heeft, zoals onder 3.4. overwogen, een voldoende spoedeisend belang bij toewijzing van deze vordering. In het kader van een belangenafweging dient dat spoedeisend belang (voortzetting van de onderneming van PROspero) te prevaleren boven het door CZ gestelde restitutierisico. PROspero heeft ter terechtzitting aangegeven haar vordering voor zover deze betrekking heeft op de door haar gevorderde dwangsommen niet te handhaven. De vordering zal worden toegewezen als na te melden.

3.8.

Vordering 2 wordt afgewezen. PROspero heeft geen belang bij deze vordering voor zover deze betrekking heeft op reeds ingediende facturen, nu vordering 1 wordt toegewezen. Voor zover de vordering betrekking heeft op toekomstige facturen kan op voorhand niet worden uitgesloten dat er andere factoren denkbaar kunnen zijn op grond waarvan CZ niet tot betaling hoeft over te gaan.

3.9.

Vordering 3 wordt eveneens afgewezen. Een dergelijk verbod heeft vergaande, deels onvoorzienbare complicaties en overigens is de noodzaak hiervan niet gebleken.

3.10.

CZ zal als de hoofdzakelijk in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van PROspero worden begroot op:

- kosten dagvaarding € 100,16

- griffierecht 626,00

- salaris advocaat
980,00

Totaal € 1.706,16

3.11.

. Tegen de gevorderde rente is geen verweer gevoerd. De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

4.De beslissing

De voorzieningenrechter

4.1.

gebiedt CZ om alle declaraties die zijn vermeld op het als productie 13 bij dagvaarding overgelegde overzicht te betalen aan de (rechts)persoon die daarop volgens een van bewijsstukken voorziene opgave door PROspero aanspraak heeft, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum van dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;

4.2.

. veroordeelt CZ in de proceskosten, aan de zijde van PROspero tot op heden begroot op € 1.706,16, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze kosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening;

4.3.

veroordeelt CZ in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat CZ niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening;

4.4.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

4.5 .

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. Poerink, voorzieningenrechter, en in het openbaar uitgesproken op 7 december 2018 in tegenwoordigheid van mr. Van de Kar, griffier.

Weigering zorgverzekeraar tot vergoeding verblijfscomponent door niet-gecontracteerde GGZ-aanbieder

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

1.De procedure

2.PROspero vordert als voorlopige voorziening, samengevat, CZ:

3.De beoordeling

De feiten

4.De beslissing