ECLI:NL:RBZWB:2018:6155

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Cluster I Civiele kantonzaken

Tilburg

zaak/rolnr.: 3649451 CV EXPL 14-9654

vonnis d.d. 31 oktober 2018

inzake

[eiser] ,

wonende te [woonplaats 1] ,

eiser,

gemachtigde: mr. R. Visser, advocaat te ‘s-Hertogenbosch,

tegen

[gedaagde]

gevestigd te [woonplaats 2] ,

gedaagde,

gemachtigde: mr. K.T.K. Staffhorst.

Partijen zullen hierna worden aangeduid met [eiser] en [gedaagde] .

1.Het verloop van het geding

De procesgang blijkt uit de volgende stukken:

a. het tussenvonnis van 30 mei 2018;

b. het faxbericht van de zijde van [eiser] van 5 juni 2018;

c. de aantekeningen van de griffier van de zitting van 20 september 2018 en spreekaantekeningen van de gemachtigde van [eiser] .

Hierna is vonnis bepaald op heden.

2.De verdere beoordeling

2.1

Bij voormeld tussenvonnis heeft de kantonrechter een comparitie van partijen gelast om partijen te laten reageren op de vraag van de kantonrechter of de doelmatigheidsvraag ‘zorgverzekeringstechnisch’ moet worden gedefinieerd of medisch/geneeskundig, alsmede op de vraag of het antwoord op de doelmatigheidsvraag moet worden gegeven los van de omstandigheid dat het een redo-, redo-, redo-, redo-operatie betrof.

2.2

Partijen zijn met hun gemachtigden op de comparitie verschenen en hebben op de gestelde vragen gereageerd en overigens hun standpunten verder onderbouwd. Hierbij is het de kantonrechter duidelijk geworden dat niet tussen partijen in geding is dat de doelmatigheidsvraag ‘zorgverzekeringstechnisch’ moet worden gedefinieerd. [gedaagde] acht de doelmatigheidsvraag in de casus van [eiser] , moeilijk en lastig te beantwoorden. [eiser] betoogt dat bij de beantwoording van die vraag uitgegaan moet worden van de situatie onmiddellijk voor de operatie van dr. Chiche in Parijs.

2.3

Ter zitting en in zijn faxbericht van 5 juni 2018 betoogt [eiser] andermaal dat onduidelijkheid omtrent de term ‘doelmatigheid’ en ‘doelmatige zorg’ kennelijk, nu de kantonrechter daarover een vraag heeft gesteld, onduidelijk is, hetgeen ten voordele van [eiser] moet strekken (de contra proferentem-regel).

2.4

De kantonrechter licht hier toe dat de vraag of de doelmatigheidsvraag ‘zorgverzekeringstechnisch’ of medisch/geneeskundig moet worden gedefinieerd voort komt uit het feit dat door partijen aan de deskundige is gevraagd antwoord te geven op de vraag of de operatie van [eiser] door dr. Chiche voldoet aan de vereisten van artikel A.3.2 van de verzekeringsvoorwaarden en meer speciaal op het vereiste van sub d: doelmatige zorg. Nu de deskundige een hoogleraar vaatchirugie betreft, valt daarmee te verwachten dat de deskundige de vraag vanuit medisch/geneeskundig perspectief heeft beantwoord. Naar het oordeel van de kantonrechter, en zoals uit het voorgaande blijkt: ook naar de mening van partijen, kan de vraag echter niet geheel en alleen vanuit dit medisch/geneeskundig perspectief worden beantwoord, maar dienen daarbij ook verzekeringsrechtelijke aspecten te worden betrokken. Daartoe overweegt de kantonrechter als volgt.

het toetsingskader

2.5

De voormalig behandeld kantonrechter heeft in haar vonnis van 1 juni 2016 onder rechtsoverweging 2.13 overwogen dat het bepaalde onder sub d van artikel A.3.2 van de verzekeringsvoorwaarden (doelmatige zorg) duidelijk en begrijpelijk is en niet voor meerderlei uitleg vatbaar. De kantonrechter onderschrijft dit maar is van oordeel dat dit met het navolgende aanvulling behoeft. In zoverre komt de kantonrechter terug op het eerder - door zijn voorganger gegeven - oordeel.

3.6

Uit de toelichting op artikel A.3.2 volgt dat onder doelmatigheid wordt begrepen dat het voor de situatie adequate zorg moet zijn, er een indicatie voor de zorg moet zijn en dat het geen onnodig dure zorg mag betreffen. Het eerste aspect ziet op de vraag of de zorg in voldoende mate gericht is op het duurzaam verhelpen van de ziekte van een patiënt, het tweede betreft een medisch/geneeskundig oordeel en het derde een kwestie van financiën en efficiency.

2.7

Hoewel de toelichting op artikel A.3.2 aanleiding geeft voor de opvatting dat de drie criteria ‘adequate zorg’, ‘zorg-indicatie’ en ‘geen onnodig dure zorg’ niet limitatief zijn om daarmee doelmatige zorg te duiden, maar als voorbeeld dienen, moet uit oogpunt van duidelijkheid en rechtszekerheid voor de verzekeringsnemer met terughoudendheid andere criteria worden begrepen onder doelmatige zorg dan in de toelichting genoemd. Criteria, zoals ‘gepast gebruik’ van het (volks-)gezondheidszorgsysteem, zoals [gedaagde] heeft betoogd in haar conclusie na deskundigenbericht, vallen daarom in beginsel buiten het bereik van het toetsingskader dat in deze zaak moet worden aangelegd. Dit geldt ook voor de meer fundamentele (ethische) vraagstukken die [gedaagde] aan de orde heeft gesteld in haar conclusie. Steun voor dit standpunt, vindt de kantonrechter in de toelichting op artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering:
“Uitgangspunt bij de Zvw is immers dat de doelmatigheid een onderwerp is dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en dus niet het onderwerp van wettelijke voorschriften is. Een eventuele doelmatigheidsvereiste is aan de zorgverzekeraar en de verzekerden om daarover afspraken te maken in de zorgverzekering en vervolgens op te nemen in de zorgpolis.”(Staatsblad 2005, nr. 389). Het is dus aan de zorgverzekeraar om duidelijkheid te scheppen op het punt van doelmatige zorg. Dat heeft [gedaagde] gedaan met een toelichting bij artikel A.3.2. Indien [gedaagde] meer of andere criteria ten grondslag had willen leggen ter invulling van het begrip doelmatige zorg, dan had het op haar weg gelegen dat met zoveel woorden aan te duiden in de toelichting.

2.8

Alle drie de aspecten dienen aldus (cumulatief) te worden betrokken bij de beoordeling van de vraag of [eiser] naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen was op de zorg, i.c. de operatie door dr. Chiche. Dit moet het toetsingskader zijn dat moet worden gehanteerd bij beoordeling van de vordering van [eiser] .

het deskundigenrapport en het commentaar van [eiser] en [gedaagde]

2.9

De deskundige geeft in antwoord op de hem gestelde vragen het volgende eindoordeel:

“Ik ben van oordeel dat 1) de operatie RHH in zijn algemeenheid en in het geval van eiser op voorhand niet als “te risicovol” mocht worden beoordeeld, en 2) dat de operatie RHH op basis van een goede indicatie doelmatig is uitgevoerd.”

2.1

De kantonrechter stelt vast dat met dit oordeel geen (sluitend) antwoord wordt gegeven op de doelmatigheidsvraag als hierboven omschreven. Immers, de deskundige spreekt over een doelmatige
uitvoeringvan de operatie, hetgeen iets anders is dan het antwoord op de vraag of de operatie doelmatig was zoals hierboven beschreven.

2.11

[eiser] ziet in het deskundigenrapport bevestiging van hetgeen hij heeft gesteld en onderbouwd ter zake zijn vordering, en persisteert daarin. [gedaagde] concludeert tot afwijzing daarvan

2.12

De kantonrechter zal, met inachtneming van de overige oordelen van de deskundige en de standpunten die [gedaagde] daartegen heeft ingenomen, thans de vraag omtrent de doelmatigheid van de operatie beantwoorden, uitgaande van de situatie van [eiser] kort daarvoor met toepassing van het toetsingskader zoals dat hiervoor is geformuleerd. Inzichten ter zake de zorg, c.q. behandeling van vaatproblemen bij (professionele) wielrenners in het algemeen, kunnen daarbij niet bepalend zijn. Het gaat hier om de specifieke situatie van [eiser] . Dat betekent dat precedentwerking van de beslissing in deze zaak, minder groot moet worden ingeschat dan [gedaagde] doet aan het slot van haar conclusie na deskundigenbericht.

indicatie voor zorg?

2.13

De deskundige heeft in zijn eindoordeel hierover het volgende gezegd:

(Bij [eiser] was sprake van:)

- inspanningsgerelateerde perifere ischemie op basis van beperkte doorgankelijkheid van de linker arteria iliaca;

- perifere ischemie in rust (met name ’s-nachts) op basis van beperkte doorgankelijkheid van de linker arteria iliaca, welke na diverse niet-duurzaam gebleken interventies leidde tot een (zowel voor een sportprofessional als voor een willekeurige niet-sportende man van de leeftijd van [eiser] ) niet te accepteren klinische conditie met een invaliderend karakter,

- waarvoor een algemeen geaccepteerde interventie, bestaande uit open chirurgische reconstructie, nog beschikbaar was, welke uiteindelijke met succes is uitgevoerd met een goed klinisch resultaat.

2.14

[gedaagde] heeft hiertegen ingebracht dat de revascularisatie-operatie van [eiser] alleen bij een kritische ischemie aangewezen is, om daarmee een been te behouden en amputatie te voorkomen. Van een dergelijke kritisch ischemie was bij [eiser] geen sprake. De deskundige heeft hierop gereageerd door te stellen dat een operatie als bij [eiser] altijd is aangewezen om een been te behouden, maar niet uitsluitend is voorbehouden voor die situatie. De deskundige oordeelde de ischemie van [eiser] zodanige ernstig invaliderend dat de revascularisatie geïndiceerd was. Zoals hierna zal worden overwogen is met name het oordeel van de deskundige dat (ook) sprake is van pijn tijdens rust en ’s-nachts, van belang voor de beantwoording van de vraag in deze zaak. [gedaagde] heeft betoogd dat de deskundige voor dit oordeel onvoldoende onderbouwing geeft. Uit het deskundigenbericht en hetgeen [eiser] ter zitting daarover heeft gezegd, concludeert de kantonrechter evenwel dat voor dit oordeel voldoende grond bestaat zodat de deskundige hierin wordt gevolgd.

2.15

In dit verband is door [gedaagde] ook gewezen op de risico’s die verbonden zijn aan de operatie van [eiser] . Hierop heeft de deskundige het volgende betoogd:

“Vanuit literatuur in aansluiting op mijn eigen vaatchirurgische ervaring met open benadering van de arteria iliaca bij patiënten die al eerder in dit traject geopereerd zijn, is geen reden om op voorhand van een dergelijke ingreep af te zien op basis van mogelijk te verwachten complicaties.”. De deskundige heeft hierbij verwezen naar ter zake doende literatuur. [gedaagde] heeft deze verwijzingen als onvoldoende aangemerkt, nu, zo begrijpt de kantonrechter, er geen (of onvoldoende) literatuur en onderzoek voor handen is ter zake de specifieke situatie van [eiser] waar het een vierde operatie betrof na drie eerder niet-duurzaam gebleken ingrepen. Aannemende dat zulks juist is, volgt daaruit naar het oordeel van de kantonrechter niet zondermeer dat er zodanige risico’s aan de operatie van [eiser] verbonden moeten worden, dat de ingreep niet-geïndiceerd zou kunnen zijn. Immers, bij de risico-beoordeling dient ook het lijden van de patiënt te worden betrokken, nu ernstig lijden in het algemeen een hoger risico op complicaties rechtvaardigt, zoals ook uit het standpunt van [gedaagde] valt af te leiden waar zij stelt dat de ingreep geïndiceerd is bij het behoud van een been, (kennelijk) daargelaten de risico’s van die ingreep. De kantonrechter volgt de deskundige in zijn oordeel dat sprake is van een niet te accepteren klinische conditie, ook voor een niet-sportende man, met een invaliderend karakter om, gelet op de risico’s, de operatie te rechtvaardigen.

2.16

Naar het oordeel van de kantonrechter is hiermee voldoende komen vast te staan dat de operatie waarvan de vergoeding wordt gevorderd, moet worden aangemerkt als geïndiceerde zorg als bedoeld in de zorgverzekeringspolis.

onnodig dure zorg?

2.17

[gedaagde] voert hier, samengevat weergegeven, aan dat de kosten van deze operatie moeten worden afgewogen tegen minder kostbare alternatieven. Zij stelt in dit geval dat naar het oordeel van Best Doctors, waarbij [gedaagde] zich aansluit, de klachten van [eiser] adequaat kunnen worden verholpen door wielrennen op topniveau te staken en rust te nemen en dat zonder de revascularisatie-operatie [eiser] een volstrekt normaal, sportief leven zou kunnen leiden.

2.18

Tegenover dit standpunt staat de opvatting van de deskundige, inhoudende dat
“de patiënt na mei 2012 juist progressieve klachten [beleefde] welke ook in rust en met name ’s-nachts aanwezig waren”.[gedaagde] voert aan dat de deskundige onvoldoende heeft onderbouwd dat sprake was van klachten in rust. [gedaagde] verwijst tevens naar behandeladviezen van het Nederlands Huisartsen genootschap bij ischemie. [gedaagde] lijkt daaruit de concluderen dat in de situatie van [eiser] een medicamenteuze behandeling een alternatief was. De kantonrechter is van oordeel dat [gedaagde] hier miskent dat bij [eiser] eerdere ingrepen hebben plaatsgehad en daarmee zijn situatie niet zondermeer vergelijkbaar is met die van patiënten die met chronisch obstructief vaatlijden de huisarts bezoeken.

2.19

De kantonrechter stelt vast dat [gedaagde] niet heeft gesteld dat de operatie
seconnodige dure zorg betreft, zodat vast staat dat de operatie zelf geen onnodig dure ingreep betrof.

2.2

De conclusie moet zijn dat [eiser] geen in redelijkheid te accepteren goedkoper alternatief voor handen had. Uit de conclusie van de deskundige leidt de kantonrechter af dat stoppen met wielrennen op topniveau - wat daar overigens van zij - inmiddels een gepasseerd station was, nu [eiser] ook in rust (en vooral ’s-nachts) leed onder de vaatvernauwing in een niet te accepteren mate.

adequate zorg?

2.21

Ten aanzien van dit criterium volstaat de kantonrechter met de vaststelling dat [gedaagde] niet, althans niet voldoende, heeft betwist dat de revascularisatie-operatie adequaat was in de zin van het voldoende gericht zijn op het duurzaam verhelpen van het lijden van [eiser] . Daarmee is voldoende komen vast te staan dat ook aan dit criterium is voldaan.

eindconclusie

2.22

Gelet op de doelmatigheid in de zin van geïndiceerde, niet-onnodig dure, zorg en de overige voorwaarden genoemd in artikel A.3.2 van de verzekeringsvoorwaarden, was [eiser] redelijkerwijs aangewezen op het ondergaan van de revascularisatie-operatie. Dit betekent dat het onder II gevorderde kan worden toegewezen. De meegevorderde wettelijke rente wordt, als niet betwist, toegewezen.

de overige onderdelen van de gewijzigde eis

2.23

De vorige kantonrechter heeft reeds in het tussenvonnis van 1 juni 2016 overwogen dat vernietiging van het beding, opgenomen in artikel A.3.2 onder d van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden niet aan de orde is (r.o. 2.14 van het vonnis van 1 juni 2016). Deze kantonrechter volgt zijn voorganger hier in, zodat het onder I primair gevorderde wordt afgewezen.

2.24

Onder III subsidiair vraagt [eiser] een verklaring voor recht dat het begrip ‘doelmatigheid’ in dit specifieke geval dient te worden geïnterpreteerd zoals uiteengezet in de door hem ingediende processtukken, althans op een wijze die er toe leidt dat de voor [eiser] meest gunstige uitleg prevaleert en de verleende zorg ook in dit geval voor vergoeding in aanmerking komt.

2.25

Naar het oordeel van de kantonrechter heeft [eiser] geen rechtens te respecteren belang bij deze verklaring voor recht. Immers, uit het voorgaande blijkt dat uit de door de kantonrechter gevolgde interpretatie van het begrip ‘doelmatigheid’ volgt dat de aan Honnig verleende zorg voor vergoeding in aanmerking komt. [eiser] heeft onvoldoende onderbouwd waarom een verklaring voor recht ‘dat het begrip ‘doelmatigheid’ in zijn specifieke geval moet worden geïnterpreteerd als door hem voorgestaan en valt af te leiden uit de ingediende processtukken’ - daargelaten dat dit onvoldoende specifiek is geformuleerd -, een rechtens te respecteren toegevoegde waarde heeft naast hetgeen door de kantonrechter hiervoor over ‘doelmatigheid’ is overwogen en beslist. Dit onderdeel moet daarom worden afgewezen.

2.26

Bij tussenvonnis van 1 juni 2016 heeft de vorige kantonrechter reeds overwogen en beslist dat het onder V gevorderde (het stellen van prejudiciële vragen aan de Hoge Raad) moet worden afgewezen. Deze kantonrechter volgt ook daarin zijn voorganger.

2.28

Omdat [gedaagde] in overwegende mate in het ongelijk is gesteld, wordt zij in de proceskosten aan de zijde van [eiser] veroordeeld. De kantonrechter stelt deze kosten tot op heden als volgt vast:

dagvaarding € 93,80

griffierecht € 462,00

salaris gemachtigde € 2.800,00 (7 punten á € 400,00 per punt)

loon deskundige
€ 4.843,30

totaal € 8.199,10.

3.De beslissing

De kantonrechter:

3.1

veroordeelt [gedaagde] om aan [eiser] te betalen € 20.056,60, vermeerderd met de wettelijke vertragingsrente over de hoofdsom van € 17.841,43 vanaf 21 november 2014 tot aan de dag van de gehele voldoening;

3.2

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden vastgesteld op

€ 8.199,10;

3.3

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

3.4

wijst het meer of anders gevorderde af;

Dit vonnis is gewezen door mr. P.J.M. Rouwen, en in het openbaar uitgesproken op 31 oktober 2018.