ECLI:NL:RBZWB:2016:793

• Datum uitspraak: 6 januari 2016
• Publicatiedatum: 16 februari 2016
• Zaaknummer: 3996197 CV EXPL 15-2262
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Bodemzaak
• Rechters: J.L. Sierkstra
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van kosten voor PTED-operatie door zorgverzekeraar

In deze zaak vorderde eiser, die op 6 juli 2010 een PTED-operatie had ondergaan, vergoeding van de kosten van deze operatie van zijn zorgverzekeraar, gedaagde. Eiser had een zorgverzekering afgesloten bij gedaagde, die de kosten van de operatie had afgewezen op basis van het argument dat de PTED-behandeling niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. De kantonrechter oordeelde dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de PTED-operatie diende te vergoeden, verwijzend naar een eerder arrest van het Gerechtshof Amsterdam waarin was geoordeeld dat de PTED-behandeling ten tijde van de operatie voldeed aan de internationale standaarden. De kantonrechter stelde vast dat de PTED-operatie van eiser in 2010 voldeed aan de voorwaarden van de zorgverzekering en dat eiser recht had op restitutie van de kosten, zijnde het dbc-tarief voor een herniaoperatie van € 4.339,72. De rechter wees de vordering van eiser toe, vermeerderd met wettelijke rente, en veroordeelde gedaagde in de proceskosten van eiser. Het vonnis werd uitgesproken op 6 januari 2016.

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Kanton

Tilburg

zaaknummer 3996197 CV EXPL 15-2262

vonnis van 6 januari 2016

in de zaak van

[eiser]

wonende in [woonplaats 1] ,

eiser,

gemachtigde: mr. [naam 2] , advocaat in Leusden,

tegen

[gedaagde]
,
statutair gevestigd en kantoorhoudende in [woonplaats 2] ,

gedaagde,

gemachtigde: mr. [naam 1] , werkzaam bij gedaagde.

Partijen zullen door de kantonrechter hierna [eiser] en [gedaagde] worden genoemd.

1. De verdere procedure

Het verdere verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken:

a. het tussenvonnis van 10 juni 2015 en de daarin genoemde stukken;

b. de brief van mr. [naam 2] van 16 september 2015 met een akte houdende producties;

c. de aantekeningen van de griffier van de comparitie van partijen van 25 september 2015, met de aantekeningen comparitie van partijen van mr. [naam 2] .

Hierna is vonnis bepaald.

2. De feiten

Tussen partijen staat als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende weersproken en op grond van de onbestreden inhoud van de overgelegde producties het volgende vast:

a. [eiser] , geboren op [geboortedatum] , heeft met [gedaagde] een Zorgverzekering Zorgkeuzepolis (Restitutie) gesloten.

b. De op deze verzekering van toepassing zijnde polisvoorwaarden bevatten onder meer de volgende bepalingen:

“ 15.1. Algemeen a. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden onder andere mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, als die er niet is, door wat men in dat vakgebied beschouwt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Toelichting Er moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duidelijk wordt dat de zorg (op de lange termijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle wetenschappelijke informatie die er is.

b. U hebt recht op vergoeding van een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop redelijkerwijs bent aangewezen.

Toelichting

Er moet sprake zijn van doelmatige zorg. Dit wil zeggen dat het moet gaan om de passende zorg in uw situatie. Er moet bijvoorbeeld een indicatie voor de zorg zijn en het mag geen onnodig dure zorg zijn (…)

15.4.

Tarief Wij vergoeden de zorg volgens de verzekeringsvoorwaarden nadat we de rekening hebben ontvangen tot maximaal: a. het (maximum-)tarief dat op dat moment op basis van de Wet marktordening gezond-heidszorg is vastgesteld; of b. het in Nederland geldende marktconform bedrag als er geen op basis van de Wet markt-ordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-)tarief bestaat. Het“marktconform bedrag” is bij ons het tarief dat wij voor vergelijkbare zorg met zorgverleners in Nederland of in ons kernwerkgebied (Zuid-Nederland) hebben afgesproken en met wie wij een overeenkomst gesloten hebben. Zijn meerdere verschillende tarieven afgesproken, dan hanteren wij het gemiddelde van die tarieven (…)

20.1.3

Zorgverlener zonder overeenkomst Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.4. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.”

c. In 1987 kreeg [eiser] voor het eerst (lage) rugklachten. In dat jaar is bij [eiser] een hernia op niveau L5-S1 verwijderd.

d. In mei 2006 ondervond [eiser] opnieuw rugklachten, waarop hij door zijn huisarts is verwezen naar neuroloog [naam 3] van het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Uit het door [naam 3] verrichte onderzoek bleek met name dat er veel littekenweefsel aanwezig was en dat er sprake was van arthrose van de gewrichtjes tussen de wervels (spondyl-arthrose). [eiser] werd verwezen naar de pijnpoli voor een wortelblokkade S1 rechts, welke wortelblokkade op 14 november 2006 is verricht.

e. Omdat deze ingreep geen effect had, zijn aan [eiser] op 30 januari 2007 en 9 maart 2007 epidurale injecties in het spinale kanaal toegediend.

f. Omdat deze injecties evenmin effect hadden, is [eiser] opnieuw doorverwezen naar de pijnpoli. De pijnpoli heeft [eiser] doorverwezen naar neurochirurg drs. [naam 4] van het Elisabeth Ziekenhuis, die [eiser] op zijn beurt doorverwees naar revalidatiecentrum Leijpark in Tilburg. [eiser] is daar ongeveer vijfmaal behandeld. Ook deze behandelingen bleken tevergeefs. De pijn hield onverkort aan.

g. Op 2 juli 2008 onderging [eiser] een laminectomie operatie bij [naam 4] , op niveau L5-S1. Omdat de pijn desondanks aanwezig bleef, kreeg [eiser] in november 2008 opnieuw een epidurale injectie. De pijnklachten namen echter alleen maar toe in plaats van af.

h. In april 2010 bezocht [eiser] opnieuw [naam 4] in verband met dezelfde aanhoudende rugklachten. Een MRI wees op een mogelijke hernia. Een fusie (dit is het plaatsen van koolstofblokjes met botgreffes tussen de aangetaste wervels en het vervolgens vastzetten van de wervels door middel van schroeven en kleine plaatjes) raadde [naam 4] af in verband met risico op schade aan de (overige) wervels/onderrug van [eiser] .

i. [eiser] heeft hierop een second opinion gevraagd bij neurochirurg dr. [naam 5] van het OLV in Aalst (België). [naam 5] raadde een fusie bij [eiser] eveneens af. Als de klachten echt niet meer te beheersen zouden zijn, gaf hij als eventueel alternatief nog een anterieure fusie (via de buikzijde) en een verhoging van de intersomatische ruimte L5 in overweging.

j. Nadat [naam 5] [eiser] terug had verwezen naar [naam 4] , gaf [naam 4] aan dat deze behandeling in het Elisabeth Ziekenhuis uitsluitend via de rugzijde werd gedaan.

k. [eiser] heeft zich vervolgens gewend tot de Rugkliniek Iprenburg in Veenhuizen.
Na verwijzing door de huisarts voor het maken van een MRI, constateerde orthopedisch chirurg Iprenburg dat er naast littekenweefsel ook sprake was van een recidief of rest hernia op niveau L5-S1 links.

l. Op 6 juli 2010 is deze hernia door Iprenburg operatief verwijderd door middel van een percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED).

m. [eiser] heeft de nota van de operatie, groot € 7.500,00, bij [gedaagde] ingediend. [gedaagde] heeft de nota afgewezen en heeft op 28 juli 2010 daarvoor de volgende motivering gegeven:
“ [naam 6] is een geregistreerde Nederlandse Orthopeed die is gespecialiseerd in de PTED , percutane transforaminale endoscopische discectomie. Deze behandeling is diverse malen door CVZ wegens ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en doelmatigheid als “niet gebruikelijke zorg” aangemerkt. Daarom kunnen wij deze behandeling niet uit de basisverzekering vergoeden.”

n. Na bezwaar van [eiser] heeft [gedaagde] haar afwijzing gehandhaafd. Bij brief van 19 november 2010 heeft [gedaagde] [eiser] het volgende bericht:
“Wij hebben uw brief van 8 oktober 2010 ontvangen. U schrijft hierin dat u het niet eens bent met de afwijzing van de endoscopische herniaoperatie. Wij hebben daarom nog een keer naar uw situatie gekeken. In deze brief staat onze beslissing. Wat hebben wij besloten? Wij vinden helaas nog steeds dat wij deze operatie niet kunnen vergoeden. Ik leg u uit waarom. Welke informatie hebben wij gebruikt? U heeft uw situatie uitgebreid toegelicht. Uw pijnklachten zijn na de operatie door de neuro-chirurg en de aansluitende ruginjecties alleen maar toegenomen. U had erg veel pijn en u heeft uiteindelijk een goede chirurg gevonden die u via de zijkant heeft geopereerd. U meent recht op deze zorg te hebben omdat de gebruikelijke zorg voor u niet heeft mogen baten. Wat staat er in de verzekeringsvoorwaarden? In de verzekeringsvoorwaarden staat dat u recht heeft op zorg, voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Deze inhoud en omvang worden bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Waarom hebben wij dit besloten? De aangevraagde operatie is geen gebruikelijke zorg op grond van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Het CVZ (College voor zorgverzekeringen) heeft over deze operatie ook negatief geadviseerd. Wat is ons eindoordeel? Wij begrijpen dat u deze operatie heeft ondergaan, maar wij kunnen deze helaas niet vergoeden. Uw situatie valt namelijk niet onder de verzekeringsvoorwaarden. Uw persoonlijke omstandigheden maken dit helaas niet anders. Ik begrijp dat deze beslissing teleurstellend is. Wat kunt u doen? Misschien bent u het niet eens met onze beslissing. U kunt dan naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of de rechter (…)” o. De verzekeringsovereenkomst tussen [eiser] en [gedaagde] is een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Artikel 11 lid 1 van de Zorgverzekeringswet luidt als volgt:

“De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.’

p. Bij het Besluit zorgverzekering zijn nadere regels gesteld omtrent de inhoud en omvang van de in artikel 11, eerste lid van de Zorgverzekeringswet bedoelde prestaties. In artikel 2.1, leden 2 en 3 van voormeld besluit is bepaald:

“2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.’

q. Artikel 2.1, leden 2 en 3 van het Besluit zorgverzekering zijn ook opgenomen in de van toepassing zijnde polisvoorwaarden van [gedaagde] .

r. Een hernia-operatie bij [eiser] is een door [gedaagde] onder de basisverzekering verzekerd risico. Een PTED-operatie is niet opgenomen in de basisverzekering.

s. In de periode van september 2002 tot circa oktober 2006 werden PTED-operaties op advies van het CVZ door zorgverzekeraars in Nederland vergoed. Blijkens adviezen van
10 oktober 2006 en van 10 juli 2008 is het CVZ van standpunt veranderd, bij welk gewijzigd standpunt [gedaagde] zich ter afwijzing van de nota kennelijk heeft aangesloten.

3. De vordering en het verweer

3.1

[eiser] vordert dat de kantonrechter [gedaagde] bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, zal veroordelen tot betaling van:
a. de operatiekosten van € 7.500,00 althans subsidiair een in goede justitie vast te stellen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 28 juli 2010 tot de dag van de volledige betaling;

b. de buitengerechtelijke kosten tot een bedrag van € 847,00;

c. de proceskosten, te vermeerderen met de nakosten.

3.2

[eiser] maakt jegens [gedaagde] aanspraak op vergoeding van de operatiekosten van
€ 7.500,00. Daaraan legt hij onder meer de polisvoorwaarden, de wet, de jurisprudentie (in het bijzonder die van de Centrale Raad van Beroep en het Gerechtshof Amsterdam, nevenzittingsplaats Arnhem) en de redelijkheid en billijkheid ten grondslag.

3.3

[gedaagde] heeft verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vordering van [eiser] . [gedaagde] heeft daartoe -kort samengevat- het volgende naar voren gebracht.
Op 6 juli 2010 voldeed de PTED-operatie niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De effectiviteit en doelmatigheid van de PTED-operatie ten opzichte van de traditionele operatietechnieken was niet aangetoond. Daardoor voldeed de behandeling (nog) niet aan de voorwaarden van vergoeding vanwege de basisverzekering. Er bestaat ook geen andere grond op basis waarvan [gedaagde] enige (schade)vergoeding vanwege de uitgevoerde PTED-operatie aan [eiser] verschuldigd is. Indien [gedaagde] wel gehouden zou zijn kosten aan [eiser] te vergoeden vanwege de PTED-operatie, dan kan dat maximaal het (restitutie)tarief zijn conform de toepasselijke bepalingen van de zorgverzekering van [eiser] , te weten het dbc- tarief voor een herniaoperatie, zijnde € 4.339,72.

3.4

Op de nadere stellingen en argumenten van partijen zal hierna, voor zover nodig en van belang, in de beoordeling worden ingegaan.

4. De beoordeling

4.1

In dit geschil gaat het om de vraag of de PTED-operatie van [eiser] in 2010 voldoet aan de voorwaarden van diens zorgverzekering en of hij op basis daarvan aanspraak heeft op restitutie van (een deel van) de kosten daarvan. Daarvoor is van belang dat een verzekerde in beginsel recht heeft op een bepaalde vorm van zorg of op vergoeding van de kosten daarvan, als voldaan is aan twee voorwaarden, namelijk dat de zorg behoort tot de verzekerde prestaties en dat er een indicatie voor de zorg is. Aan de eerste voorwaarde is in dit geval voldaan. Het betreft immers een hernia-operatie en dat is een door [eiser] bij [gedaagde] verzekerd risico. Aan de tweede voorwaarde is voldaan als de verzekerde vergoeding vraagt van kosten gemaakt voor zorg waarop hij ‘naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. [gedaagde] heeft niet betwist dat het ondergaan van een hernia-operatie voor [eiser] op het betreffende moment noodzakelijk was. [gedaagde] betwist wel dat de door [eiser] gekozen PTED-operatie voor vergoeding in aanmerking komt.

4.2

Op grond van de van toepassing zijnde polisvoorwaarden, de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering wordt de inhoud en omvang van zorg die moet worden aangeboden of waarvan de kosten moeten worden vergoed, bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. De kantonrechter stelt vast dat het Gerechtshof Amsterdam, neven-zittingsplaats Arnhem, naar aanleiding van een PTED-operatie die op 17 januari 2007 heeft plaatsgevonden in een arrest van 11 december 2012 (gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder ECLI-nummer NL:GHAMS:2012:BY6499) de toepassing van het criterium “stand van de wetenschap en praktijk” geconcretiseerd heeft in die zin dat dit criterium aldus moet worden uitgelegd dat de toestemming voor een behandeling door de verzekeraar op grond van dat criterium niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Het Gerechtshof heeft tevens geoordeeld dat de verzekerde in die procedure door het overleggen van diverse medische artikelen afdoende heeft aangetoond dat de PTED-operatie in tal van ontwikkelde landen wetenschappelijk onderbouwd en met goede resultaten wordt toegepast en ook door zorgverzekeraars wordt vergoed. Daarom is in die procedure tussen die partijen aangenomen dat de PTED-behandeling ten tijde van de betreffende datum in geding (2007) voldoet aan de maatstaf van de internationale stand van de wetenschap en de internationale praktijk. Tegen het arrest van het Gerechtshof is, zo heeft mr. [naam 2] tijdens de comparitie van partijen onweersproken naar voren gebracht, geen cassatie ingesteld, zodat deze uitspraak kracht van gewijsde heeft gekregen.

4.3

[eiser] heeft in de dagvaarding (zie de punten 73 en 196) onder meer een beroep op voornoemde uitspraak gedaan.

De kantonrechter stelt vast dat [gedaagde] in haar conclusie van antwoord met geen woord op die uitspraak van het Gerechtshof is ingegaan, terwijl het bepaald op de weg van [gedaagde] had gelegen om voldoende onderbouwd te stellen waarom de uitspraak van het Gerechtshof niet van toepassing is op de specifieke situatie van [eiser] . Want hoewel dat arrest geen gezag van gewijsde heeft in onderhavige zaak, is daarin wel hetzelfde toetsingskader c.q. zijn dezelfde regels aan de orde die door het Gerechtshof ook zijn beoordeeld, waaronder de CVZ-rapporten uit 2006 en 2008 en het Smits en Peerbooms arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001. Bij gebrek aan een relevant verweer van [gedaagde] , ziet de kantonrechter niet in waarom hij in onderhavige zaak tot een ander oordeel zou (moeten) komen dan het Gerechtshof. [gedaagde] heeft als verweer nog verwezen naar een CVZ-rapport van 29 oktober 2013, waarin de conclusie luidt dat de PTED-behandeling (nog steeds) niet als conform de stand van de wetenschap en praktijk kan worden beschouwd.
Dat, door [eiser] overigens betwiste, rapport was ten tijde van de onderhavige datum in geding (6 juli 2010) echter nog niet verschenen, zodat dat rapport naar het oordeel van de kantonrechter geen rol kan spelen bij de beoordeling naar de stand van de wetenschap en praktijk in 2010.

4.4

Nu de PTED-operatie van [eiser] in 2010 voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk, dient te worden bezien of hij op basis van zijn zorgverzekering recht heeft op restitutie van (een deel van) de kosten daarvan. De kantonrechter beantwoordt deze vraag bevestigend. Vast staat dat er voor de PTED-operatie geen op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld tarief is vastgesteld. Er is ook geen markt-conform bedrag zoals bedoeld in de polisvoorwaarden (artikel 15.4 in verbinding met artikel 20.1.3). Met [gedaagde] is de kantonrechter van oordeel dat [eiser] onder deze omstandigheden aanspraak kan maken op het dbc-tarief voor een herniaoperatie, waarvan [gedaagde] onweersproken heeft gesteld dat dit € 4.339,72 bedraagt.
Dat bedrag zal [eiser] dan ook worden toegewezen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 9 april 2014, zijnde de datum waarop [gedaagde] in verzuim is komen te verkeren (zie de brief van mr. [naam 2] van 25 maart 2014 aan [gedaagde] , productie 24 bij de dagvaarding).
Voor een hogere vergoeding, zoals door [eiser] bepleit, ziet de kantonrechter geen aanleiding. Dat Univé voor een PTED-operatie in 2008 € 5.800,00 vergoedde, zoals [eiser] heeft gesteld, kan hem als niet-verzekerde bij Univé reeds daarom niet baten.
Verder heeft [eiser] voor die hogere vergoeding ook geen deugdelijke juridische grondslag gegeven. De enkele stelling van [eiser] dat de voor de PTED-operaties benodigde apparatuur minder wordt gebruikt dan mogelijk is waardoor de kosten hoger zijn dan die van een herniaoperatie en dat er bij PTED-operaties meer gebruik wordt gemaakt van disposables (punten 39 en 40 van de aantekeningen comparitie van partijen), kan in ieder geval niet gelden als een toereikende grondslag om het primair gevorderde bedrag van € 7.500,00 toe te wijzen.

4.5

[eiser] heeft ook nog een bedrag van € 847,00 aan buitengerechtelijke kosten gevorderd. De kantonrechter hanteert het uitgangspunt dat dergelijke kosten in dit geval, waarin het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten nog niet van toepas-sing was, alleen voor vergoeding in aanmerking komen, indien zij betrekking hebben op verrichtingen die meer omvatten dan een enkele (eventueel herhaalde) aanmaning, het enkel doen van een (niet aanvaard) schikkingsvoorstel, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. [eiser] heeft geen stukken in het geding gebracht, waaruit blijkt dat daarvan in dit geval sprake is geweest. De vordering zal op dit punt dus worden afgewezen.

4.6

Als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij zal [gedaagde] tevens worden veroordeeld in de proceskosten van [eiser] , waarbij het gemachtigdensalaris zal worden gebaseerd op het toe te wijzen bedrag van € 4.339,72 aan hoofdsom. De proceskosten van [eiser] worden daarmee tot deze uitspraak begroot op € 715,19 (bestaande uit € 94,19 aan dagvaardings-kosten, € 221,00 aan griffierecht en € 400,00 (2 punten van € 200,00 per punt) aan salaris gemachtigde). De gevorderde nakosten zullen worden afgewezen nu niet, althans onvol-doende is gesteld of onderbouwd dat na het vonnis kosten zullen worden gemaakt.

5. De beslissing

De kantonrechter:

veroordeelt [gedaagde] om aan [eiser] te betalen een bedrag van € 4.339,72, vermeerderd met de

wettelijke rente over dat bedrag vanaf 9 april 2014 tot de dag van de volledige betaling;

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van [eiser] , tot en met vandaag begroot op € 715,19;

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.L. Sierkstra en is in het openbaar uitgesproken op

6 januari 2016.