Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 15/439 AWBZ
uitspraak van 3 juni 2015 van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[naam eiser], te [woonplaats eiser], eiser, wettelijk vertegenwoordiger van zijn dochter [naam dochter],
gemachtigde: mr. M. el Ahmadi,
en
CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor), verweerder.
Procesverloop
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 19 december 2014 (bestreden besluit) van het Zorgkantoor inzake het persoonsgebonden budget (pgb) ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) ten behoeve van [naam dochter].
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden in Breda op 23 april 2015. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.
Overwegingen
1. Op grond van de stukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Het Ciz heeft [naam dochter], geboren in 2001, geïndiceerd voor de Awbz-functies begeleiding groep met vervoer en begeleiding individueel.
Bij besluit van 14 december 2012 heeft het Zorgkantoor [naam dochter] voor de periode 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 een pgb toegekend van € 7.414,71. Hierbij zijn verplichtingen opgelegd, waaronder de verplichting om het budget alleen te gebruiken voor de inkoop van Awbz-zorg. De zorg wordt verleend door [naam zorgverlener].
Het pgb is bij wijze van voorschotten uitbetaald.
Het Zorgkantoor heeft in november 2013 van eiser gegevens ontvangen ten behoeve van het administratief vooronderzoek ter verantwoording van de besteding van het pgb over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013.
Bij brief van 25 november 2013 heeft het Zorgkantoor eiser gevraagd om vóór 9 december 2013 over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 in te zenden de inhoudsbeschrijving van de begeleiding door [naam zorgverlener], met daarin de doelen en de activiteiten om de doelen te bereiken, en om aan te geven op de bankafschriften de maandelijkse bedragen van januari 2013 tot en met juni 2013 omdat de bedragen niet overeenkomen met de declaratieformulieren.
Het Zorgkantoor heeft eiser op 27 december 2013 een herinneringsbrief gestuurd en hem in de gelegenheid gesteld de ontbrekende documenten tot 3 januari 2014 in te sturen.
Bij besluit van 7 januari 2014 heeft het Zorgkantoor het door eiser verantwoorde bedrag van € 3.848,- over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 geheel afgekeurd, omdat de informatie waarom was gevraagd in de brieven van 25 november en 27 december 2013 niet is ontvangen.
Op 24 januari 2014 heeft eiser transactie-overzichten ingediend.
Bij besluit van 8 april 2014 heeft het Zorgkantoor het door eiser verantwoorde bedrag van € 3.738,- over de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 goedgekeurd.
Bij besluit van 11 april 2014 (primair besluit) heeft het Zorgkantoor de budgetafrekening van het pgb over 2013 vastgesteld. Daarbij is geconcludeerd dat [naam dochter] over 2013 recht had op een pgb van € 7.414,71. Hiervan is € 3.738,- op de juiste wijze verantwoord. In 2013 was € 250,- vrijgesteld van verantwoording. Het niet verantwoorde bedrag van € 3.426,71 dient te worden terugbetaald.
Eiser heeft bij brief van 26 april 2014 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 11 april 2014.
Bij brief van 8 augustus 2014 heeft het Zorgkantoor eiser gevraagd om vóór 22 augustus 2014 in te zenden het zorgplan of een beschrijving van de begeleiding door [naam zorgverlener]. Hierin moeten minimaal zijn opgenomen de zorgdoelen die specifiek voor [naam dochter] zijn afgesproken en de manier waarop deze zorgdoelen met de geleverde begeleiding worden behaald. Ook dient eiser op de bankafschriften aan te geven de maandelijkse bedragen van januari 2013 tot en met juni 2013 omdat de bedragen niet overeenkomen met de declaratieformulieren.
Het Zorgkantoor heeft eiser op 26 augustus 2014 een herinneringsbrief gestuurd en hem in de gelegenheid gesteld de ontbrekende documenten tot 3 september 2014 in te sturen.
Bij brief van 12 september 2014 heeft het Zorgkantoor eiser laten weten dat het de gevraagde informatie niet heeft ontvangen van eiser.
Naar aanleiding van de hoorzitting heeft het Zorgkantoor eiser in de gelegenheid gesteld om in te dienen de inhoudsbeschrijving van de zorg door [naam zorgverlener] en de afschriften van de pgb-rekening over 2013. Eiser heeft op 10 november 2014 een aantal stukken naar het Zorgkantoor gemaild.
Bij het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor eisers bezwaren ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat tegen de verantwoordingsbeschikkingen van 7 januari en 8 april 2014 geen bezwaar is gemaakt. Volgens het Zorgkantoor is bij het primaire besluit het budget over 2013 op juiste wijze vastgesteld. In het kader van de terugvordering van het pgb dient het Zorgkantoor een belangenafweging te maken. Als het Zorgkantoor de stukken die eiser heeft overgelegd afweegt, ziet het geen aanleiding om de vordering over 2013 te verlagen. Het Zorgkantoor heeft meerdere malen, ook in bezwaar, aan eiser gevraagd om een zorgplan in te leveren van de begeleiding die [naam zorgverlener] verleent. Aan eiser is uitgelegd wat daarin moest worden opgenomen. Uit de stukken die eiser op 10 november 2014 heeft ingeleverd is niet gebleken dat de zorg door [naam zorgverlener] kan worden [de rechtbank leest: aangemerkt] als Awbz-zorg. Deze zorg kan dus niet worden ingekocht met het pgb. De hoogte van de vordering over 2013 is daarom terecht. Er zijn geen factoren die ervoor zorgen dat de terugvordering in dit geval niet redelijk is.
2. Eiser voert in beroep aan dat er ten onrechte zorgkosten worden teruggevorderd. Hij heeft met schriftelijk bewijsmateriaal en tijdens de hoorzitting uitgelegd aan het Zorgkantoor dat de zorg volgens de geldende regels is verleend.
3. Artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken Awbz (Bza) bepaalt dat begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
In het tweede lid is bepaald dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
In het derde lid is bepaald dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
Op grond van artikel 44, eerste lid, onder b, van de Awbz, zoals dat luidde ten tijde in geding, kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven.
Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies Awbz (Rsa). In paragraaf 2.6 van de Rsa zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
Artikel 1.1.1, aanhef en onder j, van de Rsa bepaalt dat in deze regeling wordt verstaan onder: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa bepaalt onder meer dat bij de verlening van het netto pgb de verzekerde de verplichting wordt opgelegd dat de verzekerde het budget uitsluitend gebruikt voor betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.
In het derde lid is bepaald dat in afwijking van het eerste lid, onderdelen a en e, de verzekerde in een kalenderjaar maximaal 1,5% van het voor dat jaar beschikbare netto persoonsgebonden budget, maar ten minste € 250 en ten hoogste € 1.250, mag gebruiken voor andere betalingen dan betalingen bedoeld in onderdeel a, en dat de verantwoordingsplicht, bedoeld in onderdeel e, niet geldt voor dit deel van het budget.
Artikel 2.6.12, tweede lid, aanhef en onder a, van de Rsa bepaalt dat de verleningsbeschikking kan worden ingetrokken of gewijzigd met ingang van de dag waarop de verzekerde de bij of krachtens artikel 2.6.9 opgelegde overige verplichtingen niet nakomt.
Artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa bepaalt dat na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode wordt vastgesteld.
In het vierde lid is bepaald dat het Zorgkantoor het netto pgb binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling vaststelt.
Op grond van artikel 4:46, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt het bestuursorgaan, indien een beschikking tot subsidieverlening is gegeven, de subsidie overeenkomstig de subsidieverlening vast.
In het tweede lid, aanhef en onder b, van dit artikel is bepaald dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
Ingevolge artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4. De rechtbank stelt vast dat het primaire besluit, dat is gehandhaafd bij het bestreden besluit, moet worden aangemerkt als een vaststellingsbeschikking als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa en artikel 4:46 van de Awb. Dit besluit dient tevens te worden aangemerkt als een terugvorderingsbesluit als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
Eiser heeft ter zitting verklaard dat hij tegen het verantwoordingsbesluit van 7 januari 2014 bij brief van 9 februari 2014 bezwaar heeft gemaakt. De gemachtigde van het Zorgkantoor heeft daarentegen gesteld dat het zo’n bezwaarschrift niet heeft ontvangen. Eiser heeft vervolgens verklaard niet te kunnen aantonen dat hij destijds dat bezwaarschrift heeft verzonden. Daarom moet er naar het oordeel van de rechtbank vanuit worden gegaan dat geen bezwaar is gemaakt tegen het voornoemde besluit van 7 januari 2014. Dat betekent dat dit besluit in rechte is komen vast te staan, waarbij de verantwoording van het pgb over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 geheel is afgekeurd. Er moet daarom worden uitgegaan van de rechtmatigheid van dat besluit. Daarmee is ook in rechte komen vast te staan dat het Zorgkantoor door het ontbreken van de inhoudsbeschrijving van de begeleiding door [naam zorgverlener], met de vermelding van de doelen en de activiteiten om de doelen te bereiken, niet heeft kunnen vaststellen of eiser het pgb heeft besteed aan zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j, van de Rsa. Eiser heeft daarmee niet voldaan aan de verplichtingen die zijn verbonden aan het pgb.
Nu in rechte vast staat dat eiser niet heeft voldaan aan een ingevolge artikel 2.6.9 van de Regeling op hem rustende verplichting, was het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46 van de Awb bevoegd om het pgb over 2013 lager vast te stellen dan het bij de toekenning vermelde bedrag en om het pgb terug te vorderen.
De rechtbank stelt vervolgens dat voor het jaar 2013 aan eiser een pgb is toegekend van € 7.414,71. Hiervan heeft eiser volgens het, eveneens in rechte vaststaande, besluit van 8 april 2014 € 3.738,- op de juiste wijze verantwoord. Nu € 250,- is vrijgesteld van verantwoording, is aan eiser € 3.426,71 te veel aan pgb verstrekt.
Het lager vaststellen van het pgb betreft een discretionaire bevoegdheid. De rechtbank overweegt dat het Zorgkantoor bij de discretionaire bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen een afweging dient te maken tussen het belang van handhaving van de verplichting die niet is nagekomen en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger. Hierbij is tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het Zorgkantoor het belang van de handhaving van de niet nagekomen verplichting kunnen laten prevaleren boven het belang van eiser, nu op basis van de overgelegde stukken niet kan worden geoordeeld dat het pgb, dat met gemeenschapsgeld wordt gefinancierd, daadwerkelijk is gebruikt voor de zorg waarvoor het was bedoeld. Daartoe wordt overwogen dat eiser ondanks herhaalde verzoeken van het Zorgkantoor, in de brieven van 25 november en 27 december 2013 en 8 en 26 augustus 2014, geen beschrijving heeft overgelegd van de zorg die [naam zorgverlener] heeft verleend met de vermelding van de doelen en de activiteiten om de doelen te bereiken. De beschrijving van de zorg die eiser tijdens de hoorzitting van 30 oktober 2014 en nadien in zijn brief die is gedateerd op 9 februari 2014 heeft gegeven voldoet niet aan deze eisen. Dat geldt ook voor het indicatiebesluit van het Ciz en de arbeidsovereenkomst met [naam zorgverlener]. Uit de beschikbare gegevens, zoals die door eiser is overgelegd, blijkt naar het oordeel van de rechtbank dan ook onvoldoende dat de zorg zoals geleverd, zorg is als bedoeld in artikel 6 van het Bza.
De omstandigheid dat het Zorgkantoor de verantwoording van de besteding van het pgb voor dezelfde zorg wel heeft goedgekeurd voor de periode 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013, maakt naar het oordeel van de rechtbank niet dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen. In dit verband is mede van belang dat de verantwoording over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 in rechte is komen vast te staan.
Eiser heeft geen gronden aangevoerd tegen de wijze waarop het Zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot terugvordering van het bedrag van € 3.426,71.
5. Het beroep zal ongegrond worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W. Toekoen, rechter, in aanwezigheid van mr. R.J. Tolner, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 3 juni 2015.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.