Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 12/1506 AWBZ
uitspraak van 16 mei 2013 van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiser],
in zijn hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van [zoon eiser],
te[woonplaats eiser], eiser,
gemachtigde: mr. M.F. Vermaat,
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
verweerster.
Procesverloop
Bij besluit van 25 oktober 2011 (primaire besluit) heeft het CIZ beslist over eisers aanvraag om zorg op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz).
Bij besluit van 22 februari 2012 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 september 2012.
Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. [gemachtigde verweerder].
De rechtbank heeft het onderzoek geschorst, waarna partijen nog stukken hebben overgelegd en hun standpunten hebben toegelicht.
Partijen hebben de rechtbank toestemming verleend om zonder nadere ziting uitspraak te doen, waarna de rechtbank op 26 april 2013 het onderzoek heeft gesloten.
Overwegingen
1.
De zoon van eiser [naam zoon eiser]), geboren op [geboortedatum zoon eiser]
,is bekend met de ziekte van Morbus Hirschsprung waarvoor colectomie in 2004. Hierdoor heeft hij vooral ‘s nachts vaak diarree en moet hij verschoond en ingesmeerd worden.[naam zoon eiser] volgt een dieet en krijgt 4 keer per dag medicatie
.
,is bekend met de ziekte van Morbus Hirschsprung waarvoor colectomie in 2004. Hierdoor heeft hij vooral ‘s nachts vaak diarree en moet hij verschoond en ingesmeerd worden.[naam zoon eiser] volgt een dieet en krijgt 4 keer per dag medicatie
.
Het CIZ heeft [naam zoon eiser] bij indicatiebesluit van 3 november 2010 voor de periode 27 oktober 2010 tot en met 18 november 2010 geïndiceerd voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 3, en voor de periode van 19 november 2010 tot 26 oktober 2011 voor de functie persoonlijke verzorging, klasse 2, in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
Namens [naam zoon eiser] is op 12 september 2011 een aanvraag ingediend voor (verlenging van)
persoonlijke verzorging en begeleiding individueel in de vorm van een pgb. Bij de aanvraag is medische informatie van kinderarts[naam kinderarts] meegezonden.
Op 25 oktober 2011 is een indicatierapport uitgebracht.
Het CIZ heeft [naam zoon eiser] bij het primaire besluit geweigerd met ingang van 26 oktober 2011 te indiceren voor de functie persoonlijke verzorging, nu er weliswaar sprake is van bovengebruikelijke zorg, maar deze valt binnen de bandbreedte van een uur per dag van de eigen-risico-regel. Het CIZ gaat uit van 1 keer een verschoning per nacht.
Een indicatie voor de functie begeleiding is geweigerd op de grond dat geen sprake is van bovengebruikelijk toezicht, anders dan bij een gezond kind van dezelfde leeftijd.
Eiser heeft bezwaar gemaakt tegen de weigering van een indicatie voor persoonlijke verzorging.
Naar aanleiding van eisers bezwaar heeft verweersters medisch adviseur Shahbazi op 6 februari 2012 advies uitgebracht.
Op 14 februari 2012 heeft een telefonische hoorzitting plaatsgevonden. Hierna is de bezwaartermijn opgeschort tot 24 februari 2012.
Op 22 februari 2012 heeft eiser per email aangegeven dat kinderarts dr.[naam kinderarts] volledig achter de bevindingen van kinderchirurg[naam kinderchirurg] staat, met name ten aanzien van de persoonlijke verzorging en de diarree. [naam kinderarts] wacht het onderzoek af van opname van [naam zoon eiser] op 29 februari 2012.
Bij het bestreden besluit heeft het CIZ de bezwaren ongegrond verklaard. Hiertoe is overwogen dat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet voorliggend is.
Op 16 april 2012 heeft de medisch adviseur nader advies uitgebracht. Dit, naar aanleiding van de ontvangst van nieuwe informatie d.d. 28 februari 2012 van kinderarts [naam kinderarts]. Op basis hiervan is het echter alsnog niet mogelijk om de daadwerkelijke frequentie van de diarree te objectiveren. De conclusie van het eerder afgegeven medisch advies van 6 februari 2012 blijft dan ook gehandhaafd.
2.
Eiser heeft aangevoerd dat de bestreden beslissing onvoldoende zorgvuldig is voorbereid, nu het CIZ de bij kinderarts [naam kinderarts] opgevraagde informatie niet heeft afgewacht noch blijk heeft gegeven van extra inspanningen om de benodigde informatie te verkrijgen. Hij verzoekt de in bezwaar naar voren gebrachte gronden als herhaald en ingelast te beschouwen. Op 12 maart 2012 heeft een onderzoek in het Sophia Kinderziekenhuis (SKZ) plaatsgevonden. Hieruit is naar voren gekomen dat Issam voor wat betreft de frequentie van diarree niet afwijkt van kinderen met een soortgelijke afwijking, te weten 3 tot 5 maal per nacht. Er zijn echter niet veel kinderen met een gelijksoortige afwijking in Nederland, zodat algemene ervaringsregels ontbreken.
3.
In artikel 6, eerste lid, van de Awbz is bepaald dat de verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
In het tweede lid is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld, en dat voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden kunnen worden gesteld.
In artikel 9a, eerste lid, van de Awbz is bepaald dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
In artikel 9b, eerste lid, eerste zin, van de Awbz is bepaald dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
In artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken Awbz (Bza) is, voor zover hier van belang, bepaald dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak heeft op (a) persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0014149/geldigheidsdatum_06-09-2012).
In het derde lid van artikel 2 van Pro het Bza is bepaald dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
In het vierde lid van artikel 2 van Pro het Bza is bepaald dat bij ministeriële regeling de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader kan worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.
Ingevolge artikel 4 van Pro het Bza omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.
Ter uitvoering van artikel 2, vierde lid, van het Bza is het Zorgindicatiebesluit (Zib) vastgesteld.
4.
In geschil is de bij het bestreden besluit gehandhaafde weigering om [naam zoon eiser] in aanmerking te brengen voor een indicatie voor persoonlijke verzorging.
4.1
Bij het bestreden besluit heeft het CIZ aan de weigering ten grondslag gelegd dat [naam zoon eiser] is aangewezen op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet, zodat hij op grond van artikel 2 Bza Pro niet in aanmerking komt voor AWBZ-zorg.
Het CIZ heeft bij schrijven van 11 december 2012 medegedeeld dat op grond van de nader ingebrachte medische informatie deze weigeringsgrond niet langer wordt gehandhaafd. Dit betekent dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd.
De rechtbank zal beoordelen of er aanleiding is om de rechtsgevolgen van het te vernietigen bestreden besluit in stand te laten.
4.2
Het CIZ heeft zich op basis van de alsnog verkregen medische informatie nader op het standpunt gesteld dat[naam zoon eiser] 4 keer per nacht verschoond dient te worden en dat voor een verschoning 15 minuten nodig is.
Het CIZ heeft de berekende 15 miniuten afgeleid uit de tabel voor persoonlijke verzorging bij het verwisselen van incontinentiemateriaal, zoals gepubliceerd in de CIZ indicatiewijzer. Het CIZ is van oordeel dat 15 minuten per keer een ruime tijd is, nu voor het verwisselen van een luier bij een baby slechts 5 minuten wordt gerekend en het verschonen van het bed niet onder AWBZ-zorg valt.
Nu de zorg voor [naam zoon eiser] niet boven het eerste uur bovengebruikelijke zorg uitkomt, bestaat geen recht op een indicatie voor persoonlijke verzorging.
4.3
Eiser heeft aangevoerd dat het CIZ niet duidelijk maakt op basis waarvan 15 minuten per verschoning voldoende wordt geacht en dat niet klakkeloos kan worden aangesloten bij normtijden.
Het CIZ heeft toegelicht dat de gehanteerde tijd van 15 minuten voor een verschoning is afgeleid van een tabel van normtijden die door onderzoek in samenspraak met professionele zorgverleners is vastgesteld. Een tijd van 15 minuten wordt gehanteerd voor een volwassene bij wie een volledige overname van zorg nodig is. Nu[naam zoon eiser] in staat is om mee te werken, acht het CIZ de gehanteerde tijd van 15 minuten alleszins redelijk.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ voldoende gemotiveerd waarom een tijd van 15 minuten voor een verschoning van [naam zoon eiser] voldoende is. Namens eiser zijn ook geen bijzondere omstandigheden aangevoerd op grond waarvan afgeweken zou moeten worden van de door het CIZ vastgesteld tijdsduur voor een verschoning.
4.4
Eiser heeft tevens aangevoerd dat de door het CIZ toegepaste beleidsregel inzake de aftrek van de eerste 7 uur per week bovengebruikelijke zorg bij kinderen tot 18 jaar leidt tot een inperking van de aanspraak op zorg, welke beperking strijdig is met de door de wetgever in artikel 6, tweede lid, van de AWBZ, artikel 2, derde en vierde lid, van het Bza en het Zib aan het CIZ gegeven beleidsruimte. Eiser heeft daarbij met name verwezen naar de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 10 november 2011, LJN BU3461.
Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat het gehanteerde beleid omtrent substantiële bovengebruikelijke zorg in de jurisprudentie is aanvaard.
De rechtbank stelt vast dat de Centrale Raad van Beroep inmiddels in de uitspraak van 1 mei 2013, LJN BZ9358, uitsluitsel heeft gegeven op dit punt. De Raad heeft de vraag beantwoord of bij de vaststelling van de omvang van zorgindicatie een uur per etmaal benodigde zorg overeenkomstig de Beleidsregels buiten beschouwing mag worden gelaten. De Raad komt tot het oordeel dat het niet indiceren van zeven uur per week bovengebruikelijke zorg een beperking van de omvang van de aanspraak op AWBZ-zorg inhoudt, waarvoor geen wettelijke grondslag is te vinden in de AWBZ, Bza en artikel 11 van Pro het Zib. Dit onderdeel van de Beleidsregels kan wegens strijd met artikel 6 van Pro de AWBZ niet worden toegepast.
Deze uitspraak betekent dat ook de nader door het CIZ gehanteerde grondslag voor de weigering van de indicatie voor persoonlijke verzorging niet in stand kan blijven en geen aanleiding geeft om de rechtsgevolgen van het te vernietigen bestreden besluit in stand te laten.
4.5
Op grond van al hetgeen hiervoor is overwogen komt de rechtbank tot de conclusie dat als vaststaand moet worden aangenomen dat voor persoonlijke verzorging van [naam zoon eiser] 60 minuten per etmaal nodig is en dat de weigering van een indicatie niet kan worden gebaseerd op de Beleidsregels ten aanzien van het eerste uur per dag bovengebuikelijke zorg. De rechtbank kan niet met voldoende zekerheid beoordelen of dit ook dient te leiden tot het stellen van een indicatie over de in geding zijnde periode. Het CIZ dient zich hierover nader te beraden. De rechtbank zal dan ook niet zelf in de zaak voorzien, maar het CIZ opdragen om een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
5.
Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiser te worden vergoed.
6.
De rechtbank veroordeelt het CIZ in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 1.180,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting en ½ punt voor het indienen van nadere informatie, met een waarde per punt van € 472, en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
-verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
-bepaalt dat het CIZ een nieuw besluit neemt op het door eiser ingediende bezwaarschrift;
-veroordeelt het CIZ in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 1180,-;
-draagt het CIZ op het betaalde griffierecht van € 42,- aan eiser te vergoeden.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.G.M. Wouters, rechter, in aanwezigheid van mr. M.J. Soupart, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 16 mei 2013.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.