Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 141786 / KG ZA 08-52
Vonnis in kort geding van 25 april 2008
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
procurEUR mr. C. Borstlap,
advocaat mr. A.H. Wijnberg te Groningen,
tegen
de naamloze vennootschap
ACHMEA ZORGKANTOOR N.V.,
gevestigd te Zwolle,
gedaagde,
advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.
Partijen zullen hierna [eiser] en Achmea Zorgkantoor genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de mondelinge behandeling
- de pleitnota van [eiser]
- de wijziging van eis
- de pleitnota van Achmea Zorgkantoor.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiser] is sinds ongeveer 10 jaar een vrijgevestigde kinderpsychiater, aanvankelijk te [plaats], thans te [woonplaats]. De door hem geleverde zorgverlening is tot 1 januari 2008 gefinancierd op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
2.2. Over het jaar 2007 is [eiser] met Achmea Zorgkantoor een zorgverleningsovereenkomst aangegaan. In de jaren daaraan voorafgaand heeft [eiser] zorgverleningsovereenkomsten afgesloten met Groene Land Achmea Zorgverzekeraar u.a. (verder Groene Land), telkens voor de duur van één jaar. Deze rechtspersoon maakt, evenals Achmea Zorgkantoor, deel uit van het Achmea-concern.
2.3. In oktober/november 2007 heeft [eiser] met betrekking tot de jaren 2003 tot en met 2007 bij Achmea Zorgkantoor een bedrag van EUR 183.386,40 gedeclareerd. Dat bedrag is als volgt opgebouwd:
jaarmaandtotaalgezinstherapieoverig2007juniEUR 19.939,10 EUR 17.309,20 EUR 2.629,90 juliEUR 9.530,40 EUR 7.781,20 EUR 1.749,20 augustusEUR 7.753,50 EUR 6.193,20 EUR 1.560,30 septemberEUR 691,80 EUR 635,20 EUR 56,60 oktober EUR 7.349,30 EUR 6.828,40 EUR 520,90 novemberEUR 3.183,80 EUR 2.858,40 EUR 325,40 jaarkaarten 2003/2004/2005EUR 58.662,00 EUR 58.662,00 jaarkaarten 2006/2007 EUR 76.276,50 EUR 76.276,50 totaal per 30 november 2007EUR 183.386,40 EUR 41.605,60 EUR 141.780,80
2.4. Op 29 oktober 2007 heeft een controle naar de rechtmatigheid van de declaraties van [eiser] plaatsgevonden. Naar aanleiding van de bevindingen van deze controle heeft Achmea Zorgkantoor besloten om de declaraties van [eiser] vooralsnog niet te voldoen. Een verslag van de bevindingen heeft Achmea Zorgkantoor bij brief van 22 november 2007 aan [eiser] gezonden.
2.5. Op 28 december 2007 en op 21 februari 2008 heeft Achmea Zorgkantoor betalingen verricht aan [eiser], in totaal bedragende EUR 24.250,00, zonder daarmee de verschuldigdheid van die betalingen te erkennen.
2.6. Op 1 april 2008 is de controle voortgezet.
3. Het geschil
3.1. De verminderde vordering van [eiser] strekt ertoe dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, Achmea Zorgkantoor zal veroordelen:
1. primair: tot betaling van een bedrag van EUR 164.650,70 binnen vijf werkdagen na betekening van dit vonnis;
2. subsidiair: tot betaling van een voorschot van EUR 100.000,00 binnen vijf werkdagen na betekening van dit vonnis;
3. primair en subsidiair: in de kosten van dit geding.
3.2. Achmea Zorgkantoor voert verweer.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. De gevorderde voorziening strekt tot betaling van een geldsom. Voor toewijzing van een dergelijke vordering in kort geding is slechts dan plaats, als het bestaan en de omvang van de vordering in hoge mate aannemelijk zijn, terwijl voorts uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening vereist is en het risico van onmogelijkheid van terugbetaling bij afweging van de belangen van partijen - aan toewijzing niet in de weg staat.
4.2. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] een (aanzienlijk) spoedeisend belang bij zijn vordering heeft.
4.3. Uitgangspunt dient te zijn dat voor zover de rechtmatigheid van de declaraties voldoende aannemelijk is geworden, aanleiding bestaat een daarop gebaseerd voorschot toe te wijzen. De afzonderlijke verweren van Achmea Zorgkantoor tegen de vordering zullen hierna worden behandeld.
4.4. Als eerste heeft Achmea Zorgkantoor betoogd dat zij slechts kan worden gehouden tot betaling van de declaraties die betrekking hebben op 2007, aangezien [eiser] over de jaren daaraan voorafgaand niet met haar, doch met Groene Land - geen procespartij in deze procedure - heeft gecontracteerd.
4.4.1. Het verweer slaagt. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] over de jaren 2003 tot en met 2006 heeft gecontracteerd met Groene Land. De omstandigheid dat deze rechtspersoon in concernverband staat met Achmea Zorgkantoor, brengt niet mee dat Achmea Zorgkantoor tot betaling kan worden gehouden van de declaraties die betrekking hebben op de jaren 2003 tot en met 2006.
4.4.2. [eiser] heeft aangevoerd dat Achmea Zorgkantoor deze declaraties heeft behouden en zich er dus thans niet meer op kan beroepen dat een andere rechtspersoon moet worden aangesproken. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter kan uit het behouden van declaraties echter niet worden afgeleid dat Achmea Zorgkantoor heeft erkend contractspartij met betrekking tot deze declaraties te zijn, zodat deze omstandigheid niet meebrengt dat Achmea Zorgkantoor kan worden gehouden tot betaling van deze declaraties.
4.4.3. Omstandigheden die meebrengen dat dit verweer van Achmea Zorgkantoor tardief is, zoals door [eiser] is gesteld en door Achmea Zorgkantoor is bestreden, zijn de voorzieningenrechter niet gebleken.
4.4.4. Voor zover de vordering betrekking heeft op de jaren 2003 tot en met 2006 dient deze derhalve te worden afgewezen.
4.5. Voorts heeft Achmea Zorgkantoor een beroep gedaan op artikel 7:942 BW, dat, voor zover van belang, bepaalt dat een rechtsvordering tegen een verzekeraar tot het doen van een uitkering door verloop van drie jaren nadat de uitkeringsgerechtigde op de hoogte is geraakt van de opeisbaarheid daarvan. Verjaard zijn volgens Achmea Zorgkantoor de declaraties die betrekking hebben op de jaarkaarten van 2003 en voor een deel vanaf 2004.
4.5.1. Van een tardief verweer is naar het oordeel van de voorzieningenrechter, anders dan [eiser] stelt, geen sprake. Een beroep op verjaring kan immers bij wege van exceptief verweer te allen tijde worden gedaan.
4.5.2. Dat brengt echter niet mee dat het verweer doel treft. Immers, er moet, gelet op hetgeen is overwogen onder 4.4, van worden uitgegaan dat niet Achmea Zorgkantoor, maar Groene Land, met betrekking tot de beweerdelijke verjaarde declaraties als wederpartij van [eiser] heeft te gelden. Gesteld noch gebleken is dat deze rechtspersoon een beroep op verjaring doet of heeft gedaan. Het verjaringsverweer is overigens, gelet op hetgeen onder 4.4, is overwogen, niet meer relevant voor de beoordeling van de hoofdvordering.
4.6. Achmea Zorgkantoor heeft aangevoerd dat, gelet op de vigerende regelgeving, een jaarkaart slechts voor vergoeding in aanmerking komt indien een verwijzing door huisarts, bedrijfsarts of behandelend medisch specialist voorhanden is. Bij de voortgezette controle zou op grond van een representatieve steekproef zijn gebleken dat in 12% van de dossiers een verwijzing - betrekking hebbende op de jaarkaarten uit 2007 - ontbreekt.
4.6.1. De bevindingen van Achmea Zorgkantoor zijn door [eiser] niet weersproken. Hij heeft met zoveel woorden erkend dat - onder andere in verband met ziekte - zijn administratie niet geheel op orde was.
4.6.2. De conclusie van Achmea Zorgkantoor vormt aanleiding te veronderstellen dat niet het gehele bedrag dat samenhangt met jaarkaarten over 2007 zal kunnen worden toegewezen.
4.7. Voorts heeft Achmea Zorgkantoor betoogd dat [eiser] bij gezinstherapieën jaarkaarten in rekening heeft gebracht voor alle leden van het gezin, terwijl in slechts 2% van de dossiers die betrekking hadden op gezinstherapie een verwijzing voor alle leden voor handen was.
4.7.1. [eiser] heeft daartegenin gebracht dat de door Achmea Zorgkantoor gehanteerde methodiek onjuist is. Bij gezinstherapie kan naar zijn oordeel niet onverkort aan de eis dat alle leden van het gezin over een verwijzing moeten beschikken, worden vastgehouden. Dat geldt met name voor een kinderpsychiateriepraktijk. Behandeling van (jonge) kinderen vindt immers voornamelijk plaats door daar ook overige gezinsleden bij te betrekken.
4.7.2. Of de bodemrechter desgevorderd ook voor wat betreft een a-typische praktijk als die van [eiser], waarbij veel meer dan gangbaar gezinstherapie wordt gegeven, Achmea Zorgkantoor zal volgen in haar betoog dat voor alle gezinsleden een verwijzing voorhanden dient te zijn, valt in het kader van deze procedure niet met een zekere mate van aannemelijkheid te zeggen. Die onzekerheid wordt vergroot doordat niet valt uit te sluiten dat een intensiever onderzoek van de administratie van [eiser] mogelijk tot voor hem positievere bevindingen leidt.
4.8. De kansen over en weer inschattend komt de voorzieningenrechter tot een vermindering van 50% van de declaraties waarop de onder 4.6 en 4.7 behandelde verweren betrekking hebben.
4.9. Het geschil tussen partijen heeft zich in belangrijke mate toegespitst op de vraag of [eiser] voor gezinstherapie het maximumtarief, dat is gebaseerd op een “face to face”-contact van 120 minuten in rekening mocht brengen, terwijl feitelijk gemiddeld maximaal van 60 minuten “face to face”-contact per behandeling sprake was.
4.9.1. Anders dan [eiser] heeft betoogd, valt uit de tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit naar het voorshandse oordeel van de voorzieningenrechter niet af te leiden dat het maximumtarief tegelijkertijd ook het enig denkbare tarief is en dat [eiser] dit tarief dus wel moest declareren. Voorshands is voldoende aannemelijk geworden dat bij een mindere “face to face”-contacttijd, het maximumtarief naar rato kon worden verminderd.
4.9.2. Dat geldt te meer nu door [eiser] niet is weersproken de stelling van Achmea Zorgkantoor dat hij naar aanleiding van een door Groene Land in 2004 gehouden controle zich destijds heeft geconformeerd aan declaraties op basis van daadwerkelijk face to face-contacttijd.
4.9.3. Vooralsnog moet het er dus voor worden gehouden dat de declaraties die betrekking hebben op gezinstherapie, voor maximaal 50% voor vergoeding in aanmerking komen.
4.10. In het licht van de voorgaande overwegingen acht de voorzieningenrechter een bij wijze van voorschot, mede gelet op het beperkte restitutierisico, bedrag van EUR 12.000,00 toewijsbaar.
Begroting van dit bedrag heeft als volgt plaatsgevonden:
bedragfactorgrondslag factortotaal overig 2007EUR 6.842,30 1EUR 6.842,30 totaal gezinstherapie 2007EUR 41.605,60 0,25rechtsoverwegingen 4.8 en 4.9EUR 10.401,40 jaarkaarten 2006/2007EUR 38.138,25 0,5rechtsoverwegingen 4.4, 4.8EUR 19.069,13 +subtotaalEUR 36.312,83 in mindering(reeds voldaan)EUR 24.250,00 -totaalEUR 12.062,83
4.11. Deels ten overvloede overweegt de voorzieningenrechter nog het volgende.
4.11.1. Partijen hebben in de aanloop van dit kort geding uitgebreid met elkaar onderhandeld. Daarbij is steeds het volledige bedrag van de declaraties inzet geweest. Zonder dat daar formeel aanleiding voor bestond heeft Achmea Zorgkantoor zich kennelijk ook de belangen van (de rechtsopvolgster van) Groene Land aangetrokken. Daarnaast heeft Achmea Zorgkantoor ter zitting nog opgemerkt dat bij het onderzoek naar rechtmatigheid van declaraties bij beide rechtspersonen dezelfde werknemers betrokken zijn. Het wekt dan ook verwondering dat Achmea Zorgkantoor niet eerder dan tijdens de behandeling van dit kort geding [eiser] op het onderscheid in rechtspersonen heeft gewezen.
4.11.2. Teneinde wellicht een tweede kort geding te voorkomen, wijst de voorzieningenrechter erop dat indien ook Groene Land zou zijn gedagvaard, boven het reeds toegewezen bedrag, vooralsnog, gelet op de thans voorliggende gegevens, toewijzing van een bedrag van ongeveer EUR 34.000,00 in de rede zou liggen. Daarbij zou de voorzieningenrechter zijn uitgegaan van de navolgende begroting:
bedragfactorgrondslag factorjaarkaarten 2004EUR 19.554,00 0,25rechtsoverwegingen 4.5 en 4.8EUR 4.888,50 jaarkaarten 2005EUR 19.554,00 0,5rechtsoverweging 4.8EUR 9.777,00 jaarkaarten 2006EUR 38.138,25 0,5rechtsoverweging 4.8EUR 19.069,13 +totaalEUR 33.734,63
4.12. Nu [eiser] op goede gronden Achmea Zorgkantoor in rechte heeft betrokken, zal Achmea Zorgkantoor in de kosten van dit geding worden veroordeeld. Bij de begroting van de proceskosten zal, gelet op rechtsoverweging 4.10 en 4.11, voor wat betreft het vast recht en het liquidatietarief worden uitgegaan van een toegewezen hoofdsom van EUR 46.000,00. De kosten aan de zijde van [eiser] worden aldus begroot op:
- dagvaarding EUR 85,44
- vast recht 1.010,00
- salaris procurEUR 1.788,00
Totaal EUR 2.883,44
5. De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1. veroordeelt Achmea Zorgkantoor om aan [eiser] te betalen een bedrag van EUR 12.000,00 (twaalfduizend euro),
5.2. veroordeelt Achmea Zorgkantoor in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op EUR 2.883,44,
5.3. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.4. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. W.F. Boele en in het openbaar uitgesproken op 25 april 2008.