Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector Bestuursrecht, Enkelvoudige Kamer
Registratienummer: Awb 07/407
Uitspraak
in het geding tussen:
[eiseres],
wonende te Lelystad, eiseres,
en
Groene Land PWZ Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Rotterdam, verweerder.
1.Procesverloop
Bij besluit van 5 augustus 2004 heeft verweerder de aanvraag van eiseres om in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) in aanmerking te komen voor vergoeding van een MRI-scan en een (operatieve) behandeling van een whiplash trauma door Dr. A.O. Bonati in Florida afgewezen.
Tegen dit besluit is op 6 september 2004 een bezwaarschrift ingediend.
Bij besluit van 30 september 2005 is dit bezwaarschrift ongegrond verklaard.
Op 4 november 2005 is tegen dit besluit beroep ingesteld.
Het beroep is door de rechtbank bij uitspraak van 3 augustus 2006 gegrond verklaard onder vernietiging van het besluit van 30 september 2005. Verweerder is door de rechtbank opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van de uitspraak.
Op 22 januari 2007 heeft het College voor zorgverzekeringen (Cvz) op verzoek van verweerder geadviseerd over het voornemen om het bezwaarschrift van eiseres opnieuw ongegrond te verklaren.
Op 25 januari 2007 heeft verweerder het bezwaar tegen de afwijzing van de eerdergenoemde aanvraag voor een vergoeding op grond van de ZFW wederom ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit is door eiseres beroep ingesteld bij beroepschrift van 5 maart 2007. De gronden van het beroep zijn op 3 april 2007 ingediend. Op 16 april 2007 is een kort verweerschrift ontvangen, waarop door eiseres bij brief van 18 mei 2007 nog weer is gereageerd. Op 10 september 2007 heeft eiseres nog een brief van een behandelaar in het geding gebracht.
Na twee keer uitstel is het beroep op 3 oktober 2007 ter zitting behandeld. Eiseres is in persoon verschenen, bijgestaan door J.P. Andriesse. Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mw. mr. H. Kreeft.
2.Overwegingen
Partijen zijn verdeeld over de vraag of verweerder verstrekking van de door eiseres gevraagde medische behandeling op goede gronden heeft geweigerd.
De rechtbank gaat voor de beoordeling van dit geschil uit van het bepaalde bij of krachtens de Ziekenfondswet zoals die wet na invoering van de Zorgverzekeringswet op grond van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet, op de onderhavige zaak van toepassing is gebleven.
De rechtbank gaat verder uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiseres heeft sinds een auto-ongeluk, ruim tien jaar geleden, pijnklachten welke zijn gediagnosticeerd als whiplash. In december 2003 is door middel van een discografie vastgesteld dat sprake is van een discopathie met een lichte uitstulping op het niveau C5-6. De destijds behandelend orthopedisch chirurg (Dr. Dekker) zag geen verband tussen de klachten van eiseres en de vastgestelde afwijkingen. De door eiseres geraadpleegde arts van de Alpha kliniek in Duitsland (Dr. Hoogland) meende dat op grond van de discografie niet eenduidig kon worden aangegeven wat de oorzaak van de klachten is. Dr. Hoogland heeft eiseres daarop geadviseerd om eerst een intensief gerichte nekspierversterkende training te doen en aangegeven dat als daarna de klachten niet beter zouden worden, eiseres eventueel terecht kon bij Dr. Bonati in Hudson, Florida. Eiseres heeft zich op 20 juli 2004 gewend tot ‘The Bonati Institute’ Europe (TBI). Eiseres is door een vertegenwoordiger van TBI meegedeeld dat zij voor een consult met Dr. Bonati over een MRI-scan van minder dan zes maanden oud diende te beschikken. Bij brief van 20 juli 2004 heeft eiseres verweerder verzocht tot vergoeding van deze MRI-scan en de behandeling door Dr. Bonati over te gaan. Operaties door Dr. Bonati hebben in januari 2005 in Florida plaatsgevonden.
Artikel 8, eerste lid, onder a van de Ziekenfondswet (ZFW), bepaalt dat een verzekerde aanspraak kan maken op de verstrekking van medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
In het derde lid van dit artikel is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden kunnen worden gesteld.
In artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Verstrekkingenbesluit) staat dat een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Ingevolge artikel 12, eerste lid, onder a van het Verstrekkingenbesluit omvat medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a van de ZFW genees-, heel- en verloskundige hulp, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
In artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit staat dat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak bestaat op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
Ingevolge de op grond van artikel 9, vierde lid, Ziekenfondswet opgestelde Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (geldig tot 31 januari 2005) zijn als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is. In de op 1 februari 2005 in werking getreden Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ is (voor geneeskundige verzorging buiten een EU-lidstaat) een vergelijkbare bepaling opgenomen.
Verweerder is, na vernietiging van het besluit op bezwaar van 30 september 2005, in de thans genomen beslissing gebleven bij de weigering om tot de gevraagde verstrekking te komen. Verweerder legt aan deze weigering ten grondslag dat de noodzakelijke verwijzing, als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit, naar Dr. Bonati ontbreekt en subsidiair dat de behandeling die zij bij Dr. Bonati heeft genoten, niet kan worden aangemerkt als zorg die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Eiseres stelt zich primair op het standpunt dat de uitspraak van de rechtbank van 3 augustus 2006 waarbij het besluit van 30 september 2005 is vernietigd, voor verweerder niet de mogelijkheid open liet om opnieuw tot een weigering van de gevraagde vergoeding te komen.
Voor zover dat anders zou mogen zijn, is eiseres van mening dat zij wel is verwezen naar Dr. Bonati. Zij heeft ter onderbouwing van dat standpunt op 10 september 2007 nog een brief van Dr. Hoogland aan de rechtbank toegezonden. Eiseres meent voorts dat verweerder ten onrechte heeft geoordeeld dat de behandeling als niet gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten aan moet worden gemerkt. Het onderzoek dat verweerder in dit verband heeft verricht, wordt door eiseres als amateuristisch gekwalificeerd.
De rechtbank overweegt het volgende.
Algemeen
Anders dan eiseres meent, volgt uit de uitspraak van 3 augustus 2006 niet dat verweerder in een nieuw besluit slechts tot toekenning van de gevraagde vergoeding kon komen. De rechtbank heeft het besluit van 30 augustus 2006 vernietigd op de grond dat dit onvoldoende was gemotiveerd. In een dergelijk geval kan het bestuursorgaan in beginsel tot een zelfde besluit komen mits dat besluit dan wel berust op een voldoende motivering. De rechtbank leest in de uitspraak verder niet dat verweerder niet meer tot een afwijzing van de gevraagde vergoeding mocht komen op de grond dat de ondergane behandeling niet algemeen gebruikelijk is. In de uitspraak is op dit punt uitsluitend aangegeven dat, indien verweerder deze afwijzingsgrond wederom zou willen hanteren, daarbij ook in aanmerking kan worden genomen dat ter zitting is gesteld dat de techniek van Dr. Bonati inmiddels ook in Europa wordt toegepast, zij het (nog) niet voor nekklachten.
Verwijzing
Uit het hiervoor genoemde artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondswet volgt dat slechts aanspraak bestaat op een vergoeding van zorg waarvoor een verwijzing plaats heeft gevonden door de huisarts, bedrijfsarts of behandelend specialist.
Ter beoordeling staat of verweerder terecht heeft geoordeeld dat van een verwijzing in de zin van genoemde bepaling in het geval van eiseres geen sprake is geweest.
Voor de vraag of er sprake is van een verwijzing, acht de rechtbank van belang hetgeen daarover in de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 4 juli 2007 is overwogen (CRvB 05/2375, LJN: BA9374). De CRvB geeft in genoemde uitspraak aan dat het oogmerk van artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit is het tegengaan van zelfdiagnostiek en onnodige consumptie van (dure) specialistische zorg. Hoewel er in die zaak (kennelijk) sprake was van een verwijzing (voor een herniaoperatie) naar een andere specialist dan de specialist door wie de betrokkene uiteindelijk is geopereerd, is de CRvB, gelet op het feit dat bij de operatie gebruik is gemaakt van de door de verwijzer geëntameerde diagnostiek en de door de verwijzer gemaakte CT-scan, toch van oordeel dat er sprake was van een verwijzing in de zin van het Verstrekkingenbesluit.
Eiseres stelt dat zij naar Dr. Bonati is verwezen door Dr. Hoogland van de Alpha Klinik in München (Bondsrepubliek Duitsland) en/of door Dr. Peperkamp neuroloog te Eindhoven. Van een verwijzing door Dr. Peperkamp is de rechtbank echter op geen enkele wijze gebleken. Door hem is slechts op 22 oktober 2004 in een mailbericht aan de huisarts van eiseres een diagnose whiplash (met uitstraling) gesteld. Onder de gedingstukken bevindt zich verder het eerder in deze uitspraak genoemde medische verslag van Dr. Hoogland d.d. 14 juli 2004 waarin deze geen eenduidige oorzaak van de klachten van eiseres aan kan geven, nekspierversterkende training adviseert en aangeeft dat, als dit niet blijkt te helpen, eiseres eventueel terecht kan bij Dr. Bonati.
Naar het oordeel van de rechtbank kan ook in dit medisch verslag geen verwijzing worden gelezen naar Dr. Bonati voor het ondergaan van de behandeling waarvoor vergoeding wordt gevraagd als bedoeld in de genoemde bepaling van het Verstrekkingenbesluit.
Naar het oordeel van de rechtbank ontbreekt daarvoor, anders dan in de genoemde procedure 05/2375 van de CRvB een voldoende relatie tussen de gestelde diagnose op basis van het beschikbare onderzoeksmateriaal en de behandeling welke uiteindelijk in Florida plaats heeft gevonden. Dat Dr. Hoogland in een in de beroepsprocedure overgelegd medisch verslag van 3 september 2007 stelt eiseres wel doorverwezen te hebben naar Dr. Bonati, maakt dit niet anders. De rechtbank acht het in dit verband opvallend dat waar Dr. Hoogland in zijn medisch verslag van 14 juli 2004 op basis van de hem beschikbare informatie (waaronder de discografie van 16 december 2003) geen eenduidige oorzaak voor de (whiplash)klachten van eiseres aan kon geven, hij in zijn verslag van 3 september 2007 wel verwijst naar de geconstateerde discopathie op het niveau C5-6.
Verweerder heeft op grond van het voorgaande terecht de gevraagde vergoeding geweigerd op de grond dat een verwijzing voor de ondergane behandeling ontbreekt.
Gebruikelijkheid in de kring der beroepsgenoten
Met betrekking tot de grond dat de behandeling welke eiseres heeft ondergaan niet als gebruikelijk kan worden aangemerkt, overweegt de rechtbank allereerst dat voor de vraag of terecht op deze grond de gevraagde vergoeding is geweigerd, niet van belang is of (c.q. in welke mate) de behandeling succesvol is geweest. De rechtbank zal daar dan ook niet verder op in gaan.
Naar inmiddels vaste jurisprudentie gaat het bij het gebruikelijkheidscriterium om de vraag of een behandelmethode door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd is en deugdelijk is bevonden.
Voor de toepassing van dit criterium is het in de eerste plaats van belang te beoordelen om welke behandeling het gaat en wanneer deze plaats heeft gevonden. In het geval van eiseres is zij in januari 2005 in het Bonati Institute op 3 niveaus geopereerd aan haar wervelkolom. Blijkens het uitgebreide Engelstalige verslag van de opname en operaties ging het daarbij om een “laminotomy with foraminotomy” rechts op het niveau van de tussenwervelschijven C4/C5, C5/C6 en C6/C7 met gebruikmaking van arthroscopisch/endoscopische technieken.
Verweerders medisch deskundige heeft op basis van een zogeheten search in de medische databank PubMed van de U.S. National Library of Medicine geconcludeerd dat de operaties die eiseres heeft ondergaan niet als gebruikelijk kunnen worden aangemerkt. In het advies van 22 januari 2007 heeft het Cvz zich met dit oordeel verenigd en daarvoor onder meer verwezen naar een aan het advies gehecht algemeen advies over de gebruikelijkheid van (endoscopische) percutane nucleotomie bij cervicale nekhernia van 16 juni 2006.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder op grond van het advies van zijn medisch adviseur zoals bevestigd door het Cvz terecht aangenomen dat de behandeling welke eiseres voor haar whiplashklachten in de USA heeft ondergaan ten tijde hier in het geding (nog) niet als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten aan kan worden gemerkt.
Hetgeen eiseres daartegenover heeft gesteld, acht de rechtbank onvoldoende om tot een andere conclusie te kunnen komen.
De rechtbank tekent daarbij aan dat niet in geschil is dat endoscopische technieken zoals door Dr. Bonati toegepast wel voor veel aandoeningen aan de wervelkolom (met name de lumbale wervelkolom) als gebruikelijk zijn te kwalificeren. In het geval van eiseres gaat het echter om een diagnose –cervicale whiplashklachten- waarvoor dat niet zo is.
Gelet op het voorgaande wordt het beroep ongegrond verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
3.Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.H.M. Hesseling en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. N.E. Moerman als griffier, op
Afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.