Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector Bestuursrecht
Enkelvoudige Kamer
Reg.nr.: AWB 06/1530
UITSPRAAK
in het geschil tussen:
[eiser], wonende te [woonplaats], eiser,
wettelijk vertegenwoordiger van [zoon van eiser],
gemachtigde: mr. W.C. Bieshaar,
en
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V.,
gevestigd te Zeist, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder d.d. 17 mei 2006.
2. Ontstaan en loop van de procedure
Bij besluiten van 26 januari 2006 heeft verweerder aan [zoon] een persoonsgebonden budget (PGB) toegekend.
Bij het bestreden besluit zijn de bezwaren tegen die besluiten ongegrond verklaard.
Op 26 juni 2006 is tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft op 15 augustus 2006 een verweerschrift ingezonden.
Namens eiser zijn op 7 december 2006 nadere gronden ingezonden.
Het beroep is op 23 januari 2007 ter zitting behandeld.
Eiser is verschenen bijgestaan door zijn gemachtigde.
Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door R.W. Bestenbreurtje en
T. Schipper.
3. Motivering
Ten behoeve van zijn zoon [zoon] heeft eiser op 23 mei 2005 (opnieuw) een PGB aangevraagd. [zoon], geboren [...] 1988, ondervindt als gevolg van een verstandelijke handicap en een psychiatrische stoornis ernstige stoornissen en beperkingen in zijn zelfredzaamheid.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) heeft na een bezwaarprocedure bij besluit van 7 november 2005 een positieve indicatie voor [zoon] gegeven voor ondersteunende begeleiding (klasse 7), persoonlijke verzorging (klasse 3) verpleging (klasse 1) en langdurig verblijf (7 etmalen. Verweerder heeft op basis van deze indicatie over het jaar 2006 een budget toegekend waarbij op verzoek van eiser een PGB is vastgesteld passend bij de indicatie tijdelijk verblijf.
Omdat het toegekende budget in totaal lager was dan voorheen en volgens eiser niet langer toereikend was, heeft eiser een bezwaarschrift ingediend. Vervolgens heeft besluitvorming plaatsgevonden zoals weergegeven onder rubriek 2.
De rechtbank dient in dit geding de vraag te beantwoorden of het bestreden besluit in rechte stand houdt. Het volgende wordt overwogen.
Op grond van artikel 9b AWBZ, zoals luidend ten tijde in geding, bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Als vormen van zorg, bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, zijn in artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit onder meer aangewezen de functies huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding en verblijf, geregeld in resp. de artikelen 3, 4, 5, 6 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Artikel 2.6.6. van de Regeling Persoonsgebonden budget AWBZ 2006 (de Regeling) geeft de regels over de berekening van het bruto persoonsgebonden budget.
Het achtste lid van artikel 2.6.6 van de Regeling bepaalt dat het zorgkantoor een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf kan ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten.
De rechtbank merkt op dat, gelijk ook namens eiser is betoogd, het uitgangspunt van de regeling is dat een verzekerde met een functie voor verblijf, binnen redelijke grenzen, niet tegen zijn wens gedwongen zou mogen worden tot verblijf in een intramurale setting.
Vaststaat dat [zoon] een indicatie heeft voor langdurig verblijf. Eiser heeft dit als budgethouder niet geëffectueerd maar aan verweerder verzocht een PGB voor tijdelijk verblijf toe te kennen. Aan dit verzoek heeft verweerder voldaan. Verweerder heeft daarbij toepassing gegeven aan de artikelen 2.6.6, eerste lid onderdeel j jo. artikel 2.6.1, onderdeel d, waaruit voortvloeit dat de verlening van een persoonsgebonden budget voor tijdelijk verblijf beperkt is tot twee etmalen per week.
Eiser heeft daarop verzocht om toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling. Verweerder heeft dit verzoek afgewezen en zich daarbij op het standpunt gesteld dat een berekening op basis van artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling zou resulteren in een lager bedrag aan PGB dan thans aan eiser is toegekend.
Eiser heeft tegen dit besluit naar voren gebracht dat verweerder artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling niet juist heeft toegepast door geen rekening te houden met de individuele situatie van [zoon].
Niet in geschil is, dat artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling in de situatie van [zoon] toepassing zou kunnen vinden. Wat partijen verdeeld houdt is de vraag of toepassing leidt tot verstrekking van een hoger budget dan door verweerder thans is toegekend.
Verweerder heeft in het bestreden besluit een vergelijking gemaakt tussen het totaalbedrag van het thans toegekende en uit componenten opgebouwde budget, te weten € 51995,54 en het bedrag dat [zoon] volgens verweerder in een instelling zou kosten. Bij de vaststelling van de kosten in een instelling is verweerder blijkens het besluit uitgegaan van een bedrag van € 101,22 per dag en € 36.945,30 per jaar.
Uit die vergelijking heeft verweerder de conclusie getrokken dat de huidige toekenning voor eiser gunstiger zou zijn dan toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling.
Desgevraagd heeft verweerder toegelicht dat het normbedrag van € 101,22 is ontleend aan een brief van 2 februari 2006, waarin het CVZ de zorgkantoren heeft geïnformeerd over de wijze waarop artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling zou moeten worden gehanteerd, in welke brief ook een tarievenoverzicht is opgenomen waarbij is onderscheiden naar verschillende categorieën grondslagen. Verweerder heeft in het besluit grondslag 1 gehanteerd, passend bij een verstandelijk gehandicapte jonger dan 18 jaar. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat deze grondslag niet de juiste is, en dat het grondslag 6 of –bij nader inzien- grondslag 2 zou moeten zijn.
Hieruit kan de rechtbank niet anders dan concluderen, dat de onderbouwing van het besluit in ieder geval niet juist is, nog afgezien van het feit dat de herkomst van de gehanteerde bedragen eerst na een verzoek daartoe van de rechtbank inzichtelijk is gemaakt.
Ter zitting heeft verweerder voorts toegelicht, dat op de normbedragen van de kosten van intramurale zorg toeslagen toegekend kunnen worden voor mensen die intensieve of extreme zorg nodig hebben. Het zou volgens verweerder gaan om toeslagen van € 30.000,- bij intensieve zorg en nogmaals € 30.000 bij extreme zorg.
Overigens is de grondslag van deze toeslagen ter zitting niet inzichtelijk gemaakt en daarmee zijn de genoemde bedragen niet navolgbaar en controleerbaar.
Verweerder heeft ter zitting erkend, dat in het geval van [zoon] uit de indicatie en de in het verleden toegepaste hardheidsclausule afgeleid zou kunnen worden dat in zijn geval een dergelijke toeslag aan de orde zou kunnen zijn, zodat de werkelijke kosten van verblijf in een instelling voor hem hoger zouden kunnen uitkomen.
De rechtbank is van oordeel dat bij toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid van de Regeling op verweerder de plicht rust zich een zo volledig mogelijk beeld te vormen van de individuele situatie van de aanvrager. Indien de werkelijke kosten bij intramuraal verblijf hoger zouden zijn op grond van de vereiste noodzakelijke zorg, dient dit in de beoordeling betrokken te worden. Het onder alle omstandigheden hanteren van de normbedragen kan de rechtbank niet als juist aanvaarden. De (bijzondere) individuele situatie kan tot afwijking van die normbedragen noodzaken, zoals door verweerder ter zitting ook is aangegeven.
Op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting concludeert de rechtbank dat een onderzoek als vermeld ten aanzien van [zoon] achterwege is gebleven ondanks dat in bezwaar nadrukkelijk gewezen is op de bijzondere zorg die [zoon] nodig heeft. Namens eiser is dan ook terecht betoogd, dat verweerder ten onrechte de individuele situatie van [zoon] buiten beschouwing heeft gelaten.
Dit leidt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder in onvoldoende mate de voor het nemen van het bestreden besluit nodige kennis omtrent de relevante feiten en omstandigheden heeft vergaard, zoals voorgeschreven in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en dat het besluit tevens een deugdelijke en voldoende kenbare motivering ontbeert, zoals vereist in de artikelen 3:46 en 3:47 van de Awb. Om die reden komt het besluit voor vernietiging in aanmerking en zal het beroep gegrond worden verklaard. Verweerder dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
Met het oog op die nadere beoordeling overweegt de rechtbank nog het navolgende.
Verweerder zal zich een beeld dienen te vormen over de mate van noodzakelijke zorg. Daarbij dient de indicatie van het CIZ van november 2005 voor verweerder leidend te zijn, in welke indicatie aanwijzingen te vinden zijn dat [zoon] bij intramuraal verblijf zeer bijzondere zorg nodig heeft, waaraan kosten verbonden zijn.
Voorgaande overwegingen leiden de rechtbank tot de conclusie dat het bestreden besluit van 17 mei 2006 niet in rechte stand kan houden. Het beroep van eiser is derhalve gegrond. De rechtbank acht termen aanwezig om verweerder te veroordelen in de kosten, die eiser in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken.
Deze kosten worden onder toepassing van het besluit proceskosten bestuursrecht kunnen deze kosten worden begroot op € 644,- , waarbij 1 punt is toegekend voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting.
4. Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit neemt op het bezwaarschrift van eiser met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerder in de kosten van eiser in deze procedure ten bedrage van € 644,-; en bepaalt dat verweerder deze kosten dient te betalen aan de griffier van de rechtbank;
- gelast dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht ad € 38,- aan eiser dient te vergoeden.
Gewezen door mr. A. Oosterveld en in het openbaar uitgesproken op 15 februari 2007 in tegenwoordigheid van mr. F. Ernens als griffier.
Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
afschrift verzonden op