Uitspraak
vonnis
RECHTBANK UTRECHT
Sector handels- en familierecht
zaaknummer / rolnummer: 269431 / HA ZA 09-1467
Vonnis van 23 maart 2011
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser in conventie,
verweerder in reconventie,
advocaat mr. T. de Haan,
tegen
de naamloze vennootschap
MOVIR N.V.,
gevestigd te Nieuwegein,
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
advocaat mr. E.J. Wervelman.
Partijen zullen hierna [eiser] en Movir genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 30 september 2009
- het proces-verbaal van comparitie van 4 februari 2010
- de akte van [eiser] van 25 februari 2010
- de akte van Movir van 24 maart 2010.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. Tussen [eiser] en Movir was in 1999 een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering van kracht. [eiser] was vanaf 1979 werkzaam als chirurg in het AZU te Utrecht.
2.2. Op de tussen partijen afgesloten verzekering zijn de polisvoorwaarden model M 96/1 van toepassing. Artikel 2 van Pro de voorwaarden luidt, voorzover relevant:
“2.1 Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde voor ten minste 25% beperkt is om de werkzaamheden verbonden aan het in de polis omschreven beroep te verrichten. De maatschappij stelt het bestaan van deze stoornissen vast aan de hand van rapportage van door de maatschappij aangewezen deskundigen…”
2.3. [eiser] heeft zich op 5 februari 1999 met ingang van 4 februari 1999 voor 30% arbeidsongeschikt gemeld bij Movir. Op het meldingsformulier omschrijft [eiser] de (vermoedelijke) diagnose als: “Vermoeidheid” na in antwoord op een daaraan voorafgaande vraag te hebben aangegeven dat de arbeidsongeschiktheid niet het gevolg is van ziekte of ongeval.
2.4. Bij brief van 4 februari 1999 schrijft de internist J.T. Collet, verbonden aan het AZU, na [eiser] op zijn spreekuur gezien te hebben - onder meer - het volgende aan de huisarts, B.W. Pater, van [eiser]:
“Collega [eiser] kwam in verband met klachten van vermoeidheid geleidelijk aan begonnen, maar de laatste tijd toch progressief. In feite bestaan deze klachten al ± 7 jaar en het belangrijkste is dat patient niet meer fit opstaat”
en
“Voor de vermoeidheid van patient hebben we op dit moment geen aanknopingspunten”
Om vervolgens af te sluiten met de volgende conclusie:
“Een 52-jarige man met al langere tijd klachten van vermoeidheid, waarvoor op dit moment bij eerste screening geen oorzaak is vastgesteld. Psychosociale problematiek zou mogelijk debet aan het klachtenpatroon kunnen zijn.”
2.5. Op 24 februari 1999 bericht Collet aan Movir, onder gelijktijdige toezending van de onder 2.4 geciteerde brief:
“Vooralsnog hebben wij geen organische oorzaak voor zijn vermoeidheid kunnen vaststellen, noch bij lichamelijk onderzoek, noch bij laboratoriumonderzoek.”
2.6. Naar aanleiding hiervan heeft Movir dekking afgewezen en een psychiatrische expertise door dr. Oeberius Kapteijn in gang gezet op 27 maart 1999.
2.7. Door Oeberius Kapteijn is in dit kader informatie ingewonnen bij de bedrijfsarts Hidding van het AZU. Deze schrijft in dat kader op 23 april 1999 onder meer het volgende:
“Bij het cognitief klachtenpatroon noemde hij bovendien een chronisch slaapprobleem en het niet meer herstellen op vrije dagen. Tevens werd een sedert jaren durend arbeidsprobleem met de organisatie besproken en het probleem erkend, ondervond hij geen steun voor zijn visie van de Raad van Bestuur.
Mijn werkhypothese was het volgende:
Vermoeidheidsklachten veroorzaakt door zowel een chronische overbelasting van de werktijden, onregelmatigheid van werken, de organisatiestructuur van het ziekenhuis en relationele oorzaken. Van burn-out lijkt geen sprake gezien het ontbreken van depersonalisatiegevoelens en het niet verminderd in staat zijn de taken adequaat uit te voeren.
Mogelijk speelt er nog ontregeling van de biologische klok, daar met name de gezondheidsklachten ontstaan na de diensten.”
2.8. Oeberius Kapteijn rapporteert vervolgens op 3 mei 1999. Uit zijn rapport citeert de rechtbank het volgende gedeelte:
“Ziektebesef is afwezig, impliciet laat cliënt merken dat vooral het nog immer slepende conflict met zijn ex-echtgenote met alle daaraan verbonden herinneringen zijn sporen achterlaat. Het ziektegedrag blijft beperkt tot het uiten van vermoeidheidsklachten die cliënt in verband brengt met genoemd conflict alsmede de forse belasting tijdens de diensten.
De psychische functies tonen zich gaande het onderzoek als geheel ongestoord. Cliënt toont zich ontspannen en bij het gesprek betrokken zonder appèllerende of direct steunzoekende momenten. Er zijn geen aanwijzingen voor dissociatie. Het denken is in alle dimensies normaal, de neiging in gedachten af te dwalen dateert reeds van vroeger. De stemming is normofoor zonder dysthyme kenmerken. Fobische klachten ontbreken. Er zijn geen abrupte of wisselvallige emoties, het affect is gelijkmatig. Somatoforme klachten spelen momenteel niet of nauwelijks een rol.
Deze bevindingen wijzen niet op het bestaan van enigerlei psychiatrische stoornis. Het klachtenpatroon kan worden begrepen enerzijds in samenhang met de gevolgen van een contusio cerebri alsmede een virale labyrinthitis, terwijl anderzijds de late gevolgen van de echtscheiding met betrekking tot kinderen en boedelscheiding hun tol blijven eisen.”
2.9. Bij de beantwoording van de door Movir voorgelegde vragen schrijft Oeberius Kapteijn onder meer:
“Ik acht op grond van dit onderzoek in directe relatie tot ziekte een geringe objectiveerbare beperking aanwezig. De afgenomen belastbaarheid beperkt zich tot lange en/of onregelmatige werktijden, die de diensten met zich mee kunnen brengen. Ik acht cliënt als gevolg hiervan minder dan 25% beperkt om de werkzaamheden verbonden aan het in de polis omschreven beroep te verrichten.”
2.10. Movir wijst op basis van de rapportage van Oeberius Kapteijn opnieuw dekking onder de tussen partijen bestaande verzekering af. [eiser] schort zijn premiebetalingen aan Movir op per 1 juli 2000.
2.11. Op verzoek van de bedrijfsarts van het AZU, inmiddels UMC geheten, wordt [eiser] in 2001 onderzocht door de psycholoog L. Verspui en de psychiater J.M. de Ridder, beiden verbonden aan de HSK-groep. In het rapport dat op 31 mei 2001 aan de bedrijfarts wordt toegezonden valt onder de weergave van de klachten te lezen:
“Gevraagd naar het ontstaan van de klachten geeft betrokkene aan dat deze ontstaan zijn toen betrokkene in 1992 een virale infectie aan het evenwichtsorgaan heeft gehad. (neuritis vestibularis). Hij is toen drie maanden zeer moe geweest maar was achteraf wel uitgerust. Betrokkene geeft aan dat de onregelmatigheid in het werk hem steeds meer parten is gaan spelen. De klachten zijn in ernst toegenomen tot januari 1999, besloten werd één dag per week vrij te nemen met als doel om bij te komen van de nachtdiensten. Maar ook bij 30% arbeidsongeschiktheid geeft betrokkene aan nog 60 uur per week te werken. De klachten zijn ten gevolge van dit ingrijpen wel stationair gebleven.”
2.12. De conclusie van Verspui en de Ridder luidt:
“Betrokkene is een 54-jarige man die sinds 1979 werkzaam is als vaatchirurg en sinds 1999 voor 30% arbeidsongeschikt is. Bij betrokkene is sinds 1992 sprake van vermoeidheidsklachten. De oorzaak van het ontstaan van de klachten is gelegen in de werksituatie (onregelmatige werktijden) en in de privé-situatie (traumatisch huwelijk en overlijden vader) Het gevolg hiervan is dat betrokkene burnout gerelateerde klachten heeft ontwikkeld. Thans staan de vermoeidheidsklachten op de voorgrond waardoor hij beperkingen ervaart in zijn beroepsmatig functioneren.”
2.13. Aan [eiser] is, na bezwaar en beroep een WAO-uitkering toegekend gebaseerd op 25-35% verlies van verdienvermogen.
2.14. Naar aanleiding van de toekenning van de WAO-uitkering heeft [eiser] zich opnieuw tot Movir gewend met het verzoek om tot uitkering over te gaan. Door Movir is aangeboden aan [eiser] om opnieuw door middel van een psychiatrische expertise te laten onderzoeken teneinde vast te stellen of hij recht had op een uitkering onder de polis. Dit heeft geleid tot een rapportage van dr. J. de Jonge van 5 juni 2004. Op de vraag naar de te stellen diagnose luidt het antwoord van De Jonge:
“In psychiatrische zin is er geen sprake van een ziekte of van een persoonlijkheidsstoornis. Wel heeft betrokkene klachten van vermoeidheid zonder dat daar een duidelijke reden voor kan worden aangegeven. Tenslotte is er sprake van een mogelijk verstoord slaappatroon. Omdat beide laatste condities niet binnen het kader van de psychiatrie te plaatsen zijn, kan desgewenst nader medisch onderzoek plaatsvinden.”
2.15. Movir heeft vervolgens een verzekeringsgeneeskundige rapportage laten opstellen door de verzekeringarts S. Knepper. Deze schrijft in zijn rapport van 31 oktober 2004 onder meer het volgende:
“Bij de probleemanalyse kwam wat betreft de medische aspecten naar voren dat de heer [eiser] enkele chronische lichamelijke klachten had die echter geen relevante claimklacht (belemmering) ten aanzien van ‘zijn arbeid’ met zich meebrachten. Andere klachten over vermoeidheid en slecht slapen waren door gedragskundigen van een in ‘burnout’ gespecialiseerde instelling in 2001 getypeerd als ‘burnout’, maar twee rapporterend psychiaters zagen daarvóór in 1999 en daarna in 2004 een psychisch gezonde man. De bedrijfsarts vertelde de heer [eiser] dat er ook naar haar mening sprake was van ‘burnout’ maar rapporteerde dat er geen ‘burnout’ aanwezig was evenals de heer [eiser] zelf. Deze eenmalig in 2001 gestelde diagnose is nogal discutabel omdat de voor deze vorm van overspanning kenmerkende aversie tegen het werk bij de heer [eiser] volledig ontbrak en nog steeds ontbreekt. De heer [eiser] heeft de nodige persoonlijke moeilijkheden gekend die zijn slechte slapen en vermoeidheid begrijpelijk maken, maar dan als een normale fysiologische uiting van stresserende levensgebeurtenissen. Hij maakt bij beide deskundigen psychiaters en ook bij mij een psychisch gezonde en evenwichtige indruk. Zelf claimt hij ook geen ziekte, maar verlies van verdiencapaciteit.
De bestuursrechter heeft in 2002 zijn beroep tegen afwijzing van een gedeeltelijke WAO-uitkering gegrond verklaard. Dit is echter gebeurd op procedurele gronden, de rechter meende dat het op grond van de voorliggende feiten niet uitgesloten was dat er inmiddels wél sprake was van ‘burnout’ en concludeerde dat de verzekeringsarts bij de bedrijfsarts had moeten verifiëren. Uit de tweede psychiatrische rapportage in 2004 blijkt echter duidelijk dat die diagnose dan (nog) steeds niet gesteld kan worden. Derhalve kan aan deze uitspraak – en de daarop volgende toekenning van een WAO-uitkering – medisch inhoudelijk geen betekenis toegekend worden.
Wat betreft het werk valt op dat de heer [eiser] nog steeds diensten doet, hoewel de claimklacht is dat de diensten een belemmering vormen. Hij doet de diensten in een frequentie die maximaal overeenkomt met zijn aandeel in de maatschap. Mijns inziens impiceert dit dat hij in de praktijk – los van wat daar contractueel over is geregeld – minder dan 30% minder werkt. Vanuit het oogpunt van evenwichtige verdeling van draagkracht valt op dat de heer [eiser] de diensten maar gedeeltelijk compenseert met aansluitende extra rusttijd. Fysiologisch gezien is dat niet adequaat. Daarbij blijkt dat de gemiddelde arbeidsduur nog steeds aanzienlijk is met gemiddeld 55 uur per week bij piekbelastingen tot 70 uur per week. Tot 2003 heeft hij daar bovendien nog bestuurlijke neventaken naast vervuld. De oorspronkelijke werkbelasting was nog groter dan zijn huidige en kan daarmee als excessief gekwalificeerd worden. De heer [eiser] ziet dat niet zo, hij verwijst naar zijn oudere collega die fulltime in de boeken staat en zelfs nog diensten blijft doen na zijn 60e. Ik meen echter dat de uitzondering hier de regel niet bevestigt en dat een dergelijke arbeidsbelasting door de meeste gezonde leeftijdgenoten als excessief ervaren zal worden. Niet voor niets is in 1999 overwogen specialisten ouder dan 55 jaar van diensten vrij te stellen. Dat dit niet is doorgegaan heeft financiële en organisatorische, maar geen gezondheidskundige achtergronden.
Concluderend meen ik dat het begrijpelijk is dat de heer [eiser] het arbeidspatroon van vóór 1999 niet kon volhouden. Hij heeft er daarom verstandig aan gedaan minder te gaan werken. In zoverre is er – naar objectief medische maatstaven gemeten – sprake van het niet kunnen of mogen verrichten van de (volledige) in aanmerking komende arbeid conform de jurisprudentie van de CRvB. In de praktijk blijkt dat niet zozeer de diensten het struikelblok vormden, diensten verricht de heer [eiser] immers nog steeds. Het gaat meer om de totale arbeidsbelasting die mijns inziens als excessief gekwalificeerd kan worden. Hier gelden uiteraard ook juridische overwegingen met betrekking tot de polisvoorwaarden, die ik niet ken. In hoeverre ten opzichte van de oorspronkelijke arbeidsbelasting sprake is van een feitelijk aanwijsbare geclaimde vermindering met 30% is bovendien de vraag, het lijkt er op dat het minder is. Dat lijkt mij uiteindelijk een arbeidsdeskundige vaststelling.
Met deze kanttekeningen kan verzekeringsgeneeskundig echter gesteld worden dat de mindere arbeidsprestatie van de heer [eiser] is op te vatten als een verstandige keuze voor zijn gezondheid en niet als een beperking als uiting van ziekte. Er is blijkens de diverse rapporten ten aanzien van de claimklacht immers geen sprake van ziekte in de zin van een proces dat medische behandeling behoeft met tendens tot herstel….
De heer [eiser] kan zonodig meer dan 40 uur per week werken en diensten verrichten. Daarmee zijn er geen beperkingen qua arbeidspatroon (rubriek VI FML). Hij kan niet meer dan gemiddeld 55 uur per week werken, maar dat is niet op te vatten als een beperking als uiting van ziekte.”
2.16. Nadien heeft [eiser] aangegeven zich niet in de rapportage van Knepper te kunnen vinden. Daarover heeft correspondentie plaatsgevonden. Movir heeft nog aangeboden een andere verzekeringsgeneeskundige te benoemen, dat wilde [eiser] niet en uiteindelijk heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen [eiser] en Knepper in 2008, welk gesprek geleid heeft tot een rapport van Knepper van 17 mei 2008. De conclusies daarvan wijken niet af van die van zijn rapport uit 2004. Movir wijst daarop - nogmaals – dekking van de hand bij brief van 27 augustus 2008.
2.17. [eiser] heeft vervolgens in 2009 advies ingewonnen van de verzekeringsgeneeskundige A. Krul van Turenhout die op 17 februari 2009 onder meer het volgende rapporteert na een bespreking van de bestaande medische rapportage:
“Kortom er is sprake van een reëel en consistent klachtenbeeld wat leidt tot beperkingen op medische gronden. Dat hierbij geen exacte diagnose te stellen is doet hier niets aan af. Conform de polisvoorwaarden is er sprake van arbeidsongeschiktheid indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren.
De Movir concentreert zich vooral op het begrip ziekte terwijl in de polisvoorwaarden niet nader omschreven wordt wat onder dit begrip verstaan wordt. De interpretatie van Knepper is een zeer beperkte interpretatie. Onder het begrip ziekte wordt ook verstaan “onwelbevinden”(WHO)
De medisch deskundige nemen dus beperkingen aan maar gaan vervolgens op de stoel van de arbeidsdeskundige zitten door te stellen dat er geen arbeidsongeschiktheid is van meer dan 25%. Ook de Movir komt tot deze conclusie op basis van de rapportages. Een arbeidsdeskundig onderzoek heeft nog nooit plaatsgevonden. Dit is juist essentieel in deze casus aangezien betrokkene een beroep heeft dat door de arbeidsdeskundige nader bekeken moet worden zowel de situatie voor uitval (de verzekerde omvang) en de situatie rekening houdende met de gestelde beperkingen. In principe wordt betrokkene beperkt geacht voor het verrichten van diensten. Dit bleek binnen de organisatie niet haalbaar (zie correspondentie bedrijfsarts) zodat hij overdag minder is gaan werken. Ook dit punt dient door de arbeidsdeskundige nader bekeken te worden.
Samenvattend ben ik dus van mening dat op basis van de door de medisch deskundige stelde beperkingen een arbeidsdeskundig onderzoek moet gaan plaatsvinden teneinde de mate van arbeidsongeschiktheid als vaatchirurg in een maatschap in een academisch ziekenhuis te bepalen.”
3. Het geschil
in conventie
3.1. [eiser] vordert samengevat - veroordeling van Movir tot betaling van een arbeidsongeschiktheidsuitkering ter hoogte van 30% van de verzekerde daguitkering vanaf april 1999 vermeerderd met rente en kosten.
3.2. [eiser] legt aan zijn vordering ten grondslag dat hij tengevolge van een burn-out en/of een chronisch vermoeidheidssyndroom (hierna: CVS) voor 30% arbeidsongeschikt is geraakt in 1999 in de zin van de tussen partijen bestaande verzekeringsovereenkomst. Hij baseert deze conclusie op de beschikbare medische rapportages waaruit blijkt dat zijn vermoeidheidsklachten geobjectiveerd zijn en geleid hebben tot een beperking van de arbeidsduur respectievelijk zijn belastbaarheid waardoor hij zijn beroep als chirurg niet meer kon uitoefenen zoals dat zonder de ziekte het geval zou zijn geweest. In dit kader verwijst [eiser] ook naar de door hem ontvangen WAO-uitkering.
3.3. Movir voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
in reconventie
3.4. Movir vordert, na eisvermindering, veroordeling van [eiser] tot betaling van primair € 39.573,06, althans subsidiair € 27.701,53, vermeerderd met rente en kosten.
3.5. De primaire reconventionele vordering van Movir betreft de door [eiser] verschuldigde premie onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering in het geval dat de conventionele vordering wordt afgewezen en de subsidiaire vordering bedraagt 70% daarvan voor het geval de conventionele vordering van [eiser] wordt toegewezen, aangezien de polis in dat geval een gedeeltelijke premievrijstelling kent.
3.6. [eiser] voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
in conventie
4.1. Het gaat in deze zaak om de uitleg van artikel 2.1 van de toepasselijke polisvoorwaarden waarin bepaald wordt onder welke voorwaarden van arbeidsongeschiktheid kan worden gesproken. Bij de beantwoording van die vraag komt het aan op de zin die [eiser] en Movir over en weer in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs aan de bepaling mochten toekennen en op hetgeen zij redelijkerwijze van elkaar ten dien aanzien mochten verwachten.
4.2. Bij de toetsing van de onderhavige bepaling speelt een rol dat het een polisvoorwaarde betreft waarover partijen niet met elkaar onderhandeld hebben. Dit brengt met zich dat de uitleg van de bepaling in het bijzonder afhankelijk is van objectieve factoren zoals de bewoording daarvan in het licht van de polisvoorwaarden in zijn geheel.
4.3. Op basis van de polisvoorwaarden geschiedt het vaststellen van de aanwezigheid van stoornissen zoals bedoeld in artikel 2 van Pro de polisvoorwaarden aan de hand van rapportage van door de maatschappij aangewezen deskundigen. Ook de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid en hoogte van de uitkering en periode waarvoor deze vaststellingen gelden geschieden door Movir aan de hand van gegevens van door haar aan te wijzen medische en andere deskundigen. Gelet op de omstandigheid dat de verhouding tussen partijen beheerst wordt door de redelijkheid en billijkheid dienen de door Movir in het kader van de uitvoering van de tussen partijen bestaande verzekeringsovereenkomst te verrichten vaststellingen met een voldoende mate van zorgvuldigheid te geschieden.
De inhoud van artikel 2.1 van de polis nader bezien
4.4. Voor het aannemen van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis is, zoals onder punt 2.2 van dit vonnis vermeld, vereist dat er sprake is van ‘in directe relatie tot ziekte (of ongeval maar dat is niet relevant in deze zaak) bestaande, objectief medisch vast te stellen, stoornissen, waardoor de verzekerde voor ten minste 25% beperkt is om de werkzaamheden verbonden aan het in de polis omschreven beroep te verrichten. Het begrip ‘ziekte’ is niet nader omschreven in de polis.
4.5. [eiser] verwijst voor de uitleg van het begrip ziekte naar een uitspraak van de voorzieningenrechter van deze rechtbank van 3 februari 2000, KG 2000/82, waarin het volgende te lezen valt:
“4.3. Mede gezien het feit dat de polisvoorwaarden eenzijdig door Movir zijn vastgesteld, is het voor de vraag welke betekenis aan het begrip ziekte in relatie tot het begrip stoornis in de polisvoorwaarden moet worden toegekend van belang welke zin partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijze aan het begrip ziekte mochten toekennen en wat zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten.
Niet is gesteld of gebleken dat Movir de door haar gegeven uitleg dat de begrippen ziekte en stoornis in biomedische zin is bedoeld, vóór het aangaan van de overeenkomst aan Van Dalsen kenbaar hebben gemaakt.
4.4 Overwogen wordt dat het hier derhalve onder meer gaat om de uitleg van een polisclausule die is bestemd om de rechtsverhouding tussen Movir te regelen met verzekerden die doorgaans leek zijn op medisch gebied, en zoals in casu in ieder geval op internistisch gebied. Dit brengt mee dat bij de beantwoording van de vraag of een verzekerde lijdt aan een ziekte in de zin van artikel 2.1 van de tussen partijen geldende algemene voorwaarden van verzekering, dient te worden uitgegaan van de betekenis die aan het begrip ‘ziekte’ in het algemeen taalgebruik wordt toegekend. Verwezen wordt in dit verband naar de Grote van Dale waarin het woord ‘ziek’ onder meer wordt gedefinieerd als ‘lichamelijk ongesteld’ en ‘zich bevindende in de toestand dat levensprocessen niet regelmatig en ongestoord verlopen en het woord ‘ziekte’ wordt gedefinieerd als ‘ziek-zijn’. In deze omschrijving ligt besloten dat er tevens sprake is van een stoornis.”
4.6. Door Movir zijn de (vermoeidheids)klachten van [eiser] als zodanig niet betwist maar volgens haar is er geen sprake van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Movir heeft de door [eiser] aan zijn aanspraak ten grondslag gelegde burn-out én CVS betwist. Uit de rapportage van Knepper zoals geciteerd onder punt 2.15 blijkt dat hij een ander ziektebegrip hanteert dan het onder 4.5 genoemde, daar waar hij in zijn conclusies stelt: “Er is blijkens de diverse rapporten ten aanzien van de claimklacht immers geen sprake van ziekte in de zin van een proces dat medische behandeling behoeft met tendens tot herstel.” Dit standpunt is door Movir niet expliciet tot het hare gemaakt maar wel de daaraan verbonden conclusie van Knepper “dat de verminderde arbeidsprestatie van de heer [eiser] was op te vatten als een verstandige keuze voor zijn gezondheid en niet als een gevolg van een beperking als uiting van ziekte.”
4.7. De rechtbank onderschrijft het standpunt van [eiser] dat het begrip ziekte in een arbeidsongeschiktheidsverzekering als de onderhavige - waarin dus geen nadere definitie is opgenomen – dient te worden uitgelegd met als uitgangspunt de betekenis van het woord ‘ziekte’ in het algemeen taalgebruik. Deze opvatting is ook al terug te vinden in het arrest van het gerechtshof Amsterdam van 18 april 1996, NJ 1998, 159.
4.8. De volgende vraag is of er sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen. Hierover overweegt de rechtbank het volgende. Zoals door Movir ook aangevoerd onder verwijzing naar HR 16 april 1999, NJ 1999, 666, beoogt dit criterium een scheiding aan te brengen tussen klachten die op zichzelf serieus zijn maar waarvoor geen medische grond valt aan te wijzen en klachten waarbij dat wel het geval is. De eerstgenoemde categorie van gevallen is van dekking uitgesloten. Daarbij moet in het geval van moeilijk objectiveerbare ziektebeelden ervan uitgegaan worden dat ook als er geen objectieve medische diagnose of eenduidige medische oorzaak voor de klachten is vast te stellen, sprake van arbeidsongeschiktheid kan zijn als er wel sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
[eiser] heeft zich bij akte na comparitie in een van dit oordeel afwijkende zin uitgelaten door erop te wijzen dat volgens hem in deze zaak sprake is van een polisbepaling die gebaseerd is op de AOV-individueel 2000 en Movir daarom gebruik had moeten maken van de mogelijkheid om moeilijk objectiveerbare ziektebeelden van dekking uit te sluiten zoals andere verzekeraars dat hebben gedaan. [eiser] verbindt daaraan de conclusie dat hij, ook als aangenomen zou moeten worden dat er geen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, arbeidsongeschikt in de zin van de polis kan worden geacht.
De rechtbank acht het niet aannemelijk dat de polisvoorwaarden die tussen partijen golden in 1999, en blijkens de daarop geplaatste stempel (en nummering) uit 1996 dateren, reeds een bepaling bevatten die ontleend is aan een adviespolis die in 2000 het licht heeft gezien blijkens de benaming daarvan. Daarom gaat de rechtbank voorbij aan dit argument van [eiser]. Het is weliswaar op zich juist dat Movir de door [eiser] gestelde oorzaken van zijn arbeidsongeschiktheid expliciet van dekking had kunnen uitsluiten, maar uit het feit dat zij dit niet heeft gedaan kan niet afgeleid worden dat er bij de uitleg van de polis een andere maatstaf gehanteerd moet worden dan door de rechtbank hiervoor is verwoord. Er dient derhalve vastgesteld te worden of [eiser] aan een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld leed in 1999 (en nadien).
Wel of geen burn-out
4.9. Door [eiser] is gesteld dat hij zowel op grond van burn-out als op grond van CVS arbeidsongeschikt is geraakt. Ten aanzien van de gestelde burn-out baseert hij zich daartoe met name op de rapportage van HSK, brieven van de bedrijfsarts en de overwegingen van de bestuursrechter in de WAO-zaak.
4.10. Door de bestuursrechter is het volgende overwogen in de uitspraak van 20 september 2002 van deze rechtbank:
“Bij de beantwoording van de vraag of iemand arbeidsongeschikt is zijn met name twee factoren van belang, te weten:
- of de betrokkene medische beperkingen heeft en zo ja,
- of hij als gevolg daarvan geheel of voor een deel niet in staat is zich met algemeen aanvaarde arbeid een inkomen als voorheen te verwerven.
Het medisch oordeel dat ten grondslag ligt aan het bestreden besluit is gebaseerd op de rapportages van de bezwaarverzekeringsarts J.W. Heijltjes. De rechtbank stelt vast dat de stelling van de bezwaarverzekeringsarts dat er volgens de bedrijfsarts geen sprake is van burnout gezien het ontbreken van een aantal essentiële verschijnselen in strijd is met de brief van de bedrijfsarts aan verweerder, ingekomen op 25 juni 2001, waarin deze onder verwijzing naar het HSK-rapport stelt dat bij eiser sprake is van een burnout. De rechtbank constateert verder dat de bedrijfsarts reeds in haar brief van 23 november 1999 aan OLMA levensverzekeringsmaatschappij als werkhypothese onder meer vermeldt: burnout en chronisch vermoeidheidssyndroom. Verder heeft de bedrijfsarts op 12 september 2000 aan verweerder een rapportage bevindingen en conclusies belastbaarheid doen toekomen waarin zij vaststelt dat eiser snel uitputbaar is en op basis van burnout een traag herstellingsvermogen heeft, met name na het doen van diensten.
Deze gegevens kunnen evenwel ook aldus worden geïnterpreteerd dat de bedrijfsarts niet meteen bij de eerste uitval van eiser de werkhypothese burnout heeft gesteld, zoals te lezen valt in de rapportage van Oeberius Kapteijn, maar dat deze werkhypothese meer op de voorgrond is gaan treden naarmate eiser niet in staat was zijn werkzaamheden volledig te hervatten. Nu de bezwaarverzekeringsarts niet nader bij de bedrijfsarts heeft geïnformeerd omtrent de door haar gestelde werkhypothese en zich uitsluitend heeft gebaseerd op de versie die daarvan wordt gegeven in het rapport van Oeberius Kapteijn is het bestreden besluit gebaseerd op een onjuiste feitelijke grondslag en daardoor niet deugdelijk gemotiveerd.”
4.11. Door Movir is gemotiveerd betwist dat er van een burn-out sprake is geweest onder verwijzing naar de volgende omstandigheden;
- [eiser] heeft zijn werkzaamheden als chirurg altijd adequaat kunnen uitvoeren.
- De bedrijfsarts Hidding stelt in haar schrijven aan Oeberius Kapteijn van 23 april 1999 dat van een burn-out geen sprake lijkt te zijn gezien het ontbreken van depersonalisatie-gevoelens en het niet verminderd in staat zijn de taken adequaat uit te voeren.
- De Jonge bekritiseert in zijn rapport de wijze waarop in het HSK-rapport omgegaan wordt met het begrip burn-out en geeft aan dat het hier geen psychiatrische aandoening betreft en stelt vervolgens de diagnose ‘Vermoeidheidsklachten met onbekende oorzaak’.
- Knepper heeft in zijn rapportage burn-out van de hand gewezen omdat er geen sprake is geweest van aversie tegen het werk bij [eiser] en zijn vermogen om ook na zijn arbeidsongeschiktheidsmelding nog gemiddeld 55 uur per week te functioneren maakt dat hij ook niet aangemerkt kan worden als overspannen, laat staan dat er sprake van een burn-out zou kunnen zijn.
4.12. Over het al dan niet bestaan (hebben) van een burn-out bij [eiser] oordeelt de rechtbank als volgt. De overwegingen van de bestuursrechter uit 2002 waar [eiser] zich op beroept zijn van procedurele aard en voegen niet iets inhoudelijks toe voor de beoordeling van de vraag of de klachten van [eiser] als burn-out geduid kunnen worden. Uit de rapportage van psychiater De Jonge die in 2004 beschikbaar is gekomen, leidt de rechtbank af dat er volgens het oordeel van deze deskundige geen sprake was van een psychiatrisch ziektebeeld bij [eiser]. Omdat dit goed aansluit bij de eerdere bevindingen van Oeberius Kapteijn en de latere bevindingen van de verzekeringsgeneeskundige Knepper neemt de rechtbank dit oordeel over en maakt dit tot het hare. Dit is van belang in verband met het navolgende.
In het HSK-rapport is sprake van ‘de ontwikkeling van burn-out gerelateerde klachten’ als gevolg van vermoeidheidsklachten die hun oorsprong zouden vinden in problemen in de werksituatie en (verwerkings)problemen in de privésituatie van [eiser]. In de conclusie van het rapport komt verder naar voren dat de vermoeidheidsklachten op de voorgrond staan waardoor [eiser] beperkingen ervaart in zijn beroepsmatig functioneren. De Jonge schrijft in zijn rapportage over de verwijzingen door HSK naar burn-out het volgende:
“De vermoeidheidsklachten worden, taalkundig ingevoegd in de DSM classificatie 300.81, te weten ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Hieraan wordt vervolgens ten onrechte de term burn-out aan toegevoegd, waarmee de suggestie gewekt wordt, dat er sprake is van een ziekte en dat burn-out een psychiatrische ziekte zou zijn. De DSM-IV is ontworpen voor wetenschappelijk onderzoek, waarbij begrippen zoals ongedifferentieerde somatoforme stoornis zijn ingevoerd om bij een wetenschappelijk onderzoek bepaalde patiënten uit een sample die niet voldoen aan meer specifiekere vormen apart onder te brengen. Het gaat dus niet om een ziekte met een duidelijke oorzaak, een beloop en een prognose……Verder moet er op gewezen worden dat binnen de state of the art psychiatrie in Nederland, maar ook binnen landen als de USA, het begrip burnout niet gekend wordt als een psychiatrisch ziektebeeld.”
4.13. Eerder had De Jonge in zijn rapport er op gewezen dat een somatische anamnese ontbreekt in de rapportage van HSK en dat eerder internistisch onderzoek ook geen somatische oorzaak voor de vermoeidheidsklachten van [eiser] opgeleverd had. In het licht van de vaststellingen van bedrijfsarts Hidding, het HSK-rapport en de psychiaters Oeberius Kapteijn en De Jonge dat er ook geen sprake is (geweest) van een persoonlijkheidsstoornis bij [eiser] komt de rechtbank tot het oordeel dat Movir zich op basis van de op grond van de polis verrichte onderzoeken en de overige beschikbare informatie in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat van een burn-out geen sprake is geweest. Niet alleen is er geen sprake van afwijkingen in psychiatrische of somatische zin bij [eiser], maar daarnaast is er ook geen persoonlijkheidsstoornis vastgesteld die passend zou kunnen zijn voor vormen van burn-out die als meer tijdelijk en voorbijgaand kunnen worden getypeerd. Dit past ook bij het feitelijke verloop van de zaak; [eiser] heeft zich immers in overleg met de bedrijfsarts voor 30% arbeidsongeschikt gemeld en is door blijven werken tot 1 januari 2007 om vervolgens met (vervroegd) pensioen te gaan. Ook het door [eiser] in het geding gebrachte artikel van De Valk, Oostrom en Van Assouw met de titel ‘Burnout nader bekeken’ biedt geen aanknopingspunten voor de veronderstelling dat [eiser] een burn-out heeft gehad, integendeel; geen van de symptomen genoemd in de paragraaf ‘Karakteristiek beeld’ lijkt op [eiser] van toepassing te zijn geweest.
Wel of geen CVS
4.14. Als tweede (onafhankelijke) oorzaak voor de opgetreden arbeidsongeschiktheid is door [eiser] aangevoerd dat hij lijdt - of heeft geleden - aan het zogeheten chronisch vermoeidheidssyndroom, CVS. Uit de beschikbare medische rapportages en verslagen komt naar voren dat alle betrokken artsen niet alleen op grond van anamnese verkregen gegevens, maar ook op basis van een eigen waardering van de door [eiser] gepresenteerde klachten, aangeven dat er sprake is van reële klachten die geduid worden als vermoeidheidsklachten, chronisch persisterende vermoeidheid, chronische oververmoeidheid danwel chronische vermoeidheidsklachten. Daarbij worden diverse mogelijke oorzaken aangegeven variërend van een viraal effect na een ontsteking aan het evenwichtsorgaan in 1992, status na een contusio cerebri, (de nasleep van) een traumatisch huwelijk tot een verstoord slaappatroon door onregelmatige diensten.
4.15. Movir beroept zich voor haar stelling dat er geen sprake zou zijn van CVS primair op de rapportage van De Jonge die als diagnose vermoeidheidsklachten zonder bekende oorzaak stelt. Dat is op zich niet voldoende om de diagnose CVS te kunnen uitsluiten al was het maar omdat De Jonge als psychiater gerapporteerd heeft en Movir niet aangevoerd heeft dat CVS een psychiatrisch ziektebeeld zou betreffen. Anderzijds heeft [eiser] ook niet nader aangegeven, anders dan door verwijzing naar de erkenning van het realiteitsgehalte van zijn vermoeidheidsklachten, een werkhypothese van de bedrijfsarts Hiddingh en de rapportage van HKS, waarom er sprake zou zijn van CVS. Het is voor de rechtbank daarom zonder nadere medische deskundige voorlichting niet te beoordelen of er voldaan is aan de medische criteria om van CVS te kunnen spreken in het geval van [eiser].
4.16. Alvorens de vraag te beantwoorden of een deskundigenbericht in dit stadium van de procedure nodig is dient bezien te worden wat de gevolgen zouden zijn van een veronderstellenderwijs bevestigende beantwoording van de vraag of [eiser] lijdt, althans geleden heeft in de betrokken periode, aan CVS. In dat geval dient immers bezien te worden of dit hem voor minstens 25% beperkt heeft in het verrichten van de werkzaamheden die verbonden zijn aan het verzekerde beroep van (vaat)chirurg.
4.17. Hierbij spelen de volgende factoren een rol. Ten eerste is door Movir betwist dat [eiser] 30% minder is gaan werken respectievelijk dat hij 30% minder is gaan werken op die onderdelen van zijn werk waar zijn gezondheidsklachten primair betrekking op hebben, te weten de avond/nacht- en weekenddiensten. Ten tweede betwist Movir dat [eiser] voor 25% verminderd arbeidsgeschikt is te achten gelet op het feit dat hij na zijn ziekmelding gemiddeld 55 uur per week is blijven werken met uitschieters naar 65-70 uur per week. Movir stelt in dit kader dat als iemand ruim meer dan 40 uur per week kan werken er geen sprake van arbeidsongeschiktheid voor het eigen beroep kan zijn.
4.18. Uit de stukken blijkt dat [eiser] contractueel verplicht was 40-48 uur per week te werken in dagdienst exclusief avond/nacht- en weekenddiensten. Na zijn ziekmelding in 1999 is hij volgens zijn eigen stellingen 3,5 dag per week gaan werken. Daarnaast deed hij één avond/nachtdienst per week en één weekenddienst in de vier weken. [eiser] maakte deel uit van een maatschap van 4 personen en heeft in 1999 zijn aandeel teruggebracht van 1,0 naar 0,7 fte. Hierover kan opgemerkt worden dat het er op lijkt dat de te werken uren niet met 30% zijn gereduceerd. De dagdiensten zijn wel met dat percentage verminderd maar de overige diensten niet, zoals ook door Movir betoogd.
4.19. Complicerend daarbij is dat de vaststelling van een mate van arbeidsongeschiktheid van 25-35% in het kader van de WAO niet van alle relevante stukken is voorzien. Uit de door [eiser] in het geding gebrachte arbeidsdeskundige rapportage van de Bezwaararbeidsdeskundige J.A. Reijerse van 22 april 2003 leidt de rechtbank af dat op dat moment aangenomen werd dat [eiser] 4 dagen per week dagdiensten deed, althans opereerde, en 50 uur bereikbaarheidsdiensten. Op die basis is in de bezwaarfase een verlies van verdienvermogen van 20% met een daarbij behorend arbeidsongeschiktheidspercentage van 15-25% aangenomen. Deze beslissing is nadien gewijzigd bij beschikking van 6 november 2003 en het verlies van verdienvermogen is daarbij op 30% vastgesteld. De arbeidsdeskundige motivering daarvoor ontbreekt echter bij de stukken zodat deze niet bij de beoordeling kan worden betrokken. Voorzover deze motivering gelegen is in de omstandigheid dat [eiser] zijn aandeel in de chirurgenmaatschap heeft teruggebracht van 1,0 naar 0,7 is dat voor de onderhavige zaak niet relevant, althans niet zonder meer, omdat een verlies van verdienvermogen van 30% niet gelijk behoeft te zijn aan eenzelfde mate van beperkt zijn tot het verrichten van de verzekerde beroepswerkzaamheden.
4.20. Door Movir is aangevoerd dat het arbeidsongeschiktheidscriterium van de WAO afwijkt van dat van een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat standpunt acht de rechtbank niet juist voor wat betreft het medische gedeelte van het arbeidsongeschiktheidscriterium maar wel juist voor wat betreft de omstandigheid dat de arbeidsongeschiktheid in WAO-verband bepaald wordt aan de hand van verlies van verdienvermogen, terwijl het bij een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering gaat om het functioneel beperkt zijn bij het verrichten van de verzekerde beroepswerkzaamheden.
4.21. Movir heeft daarover nader aangevoerd dat [eiser] alle voorkomende werkzaamheden als vaatchirurg is blijven uitoefenen en tot 2003 ook nog bestuurlijke nevenwerkzaamheden had. In combinatie met het gegeven dat [eiser] - ook door hem onweersproken - gemiddeld 55 uur per week is blijven werken en incidenteel tot 70 uur per week werkte, kan naar het oordeel van Movir geen sprake zijn van een arbeidsongeschiktheid van 30% voor het verzekerde beroep. Movir noemt de werkbelasting van [eiser] excessief. Nog los van het feit dat het een feit van algemene bekendheid is dat er door sommige medisch specialisten veel uren per week wordt gewerkt, is door Movir niet gesteld, noch is dat gebleken, dat er ten aanzien van het verzekerde beroep van [eiser] van vaatchirurg beperkingen in de polis zijn opgenomen voor wat betreft het aantal per week te werken uren. Reeds om die reden moet de stelling dat [eiser] meer dan 40 uur per week kon werken en daarom niet als arbeidsongeschikt kan worden aangemerkt worden verworpen.
4.22. Nu op basis van de voorliggende gegevens niet uit te sluiten valt dat arbeidsdeskundig onderzoek tot de conclusie zou kunnen leiden dat [eiser] arbeidsongeschikt is geweest voor het verzekerde beroep van vaatchirurg in een mate die recht geeft op een uitkering onder de polis dient alsnog vastgesteld te worden of hij in de betrokken periode leed aan CVS. De rechtbank acht het nodig een deskundigenbericht in te winnen. Voordat daartoe wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n) en over de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.
4.23. De rechtbank is voorshands voornemens de deskundige(n) de volgende vragen in ieder geval voor te leggen:
1. Heeft de heer [eiser] in de periode februari 1999 tot januari 2007 geleden aan een chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) ?
2. Wilt u bij een bevestigende beantwoording van vraag 1 aangeven wat volgens u de oorza(a)k(en) is(zijn) geweest voor het opgetreden zijn van een chronisch vermoeidheidssyndroom bij [eiser] ?
3. Kunt u bij een bevestigende beantwoording van vraag 1 ten behoeve van arbeidsdeskundige expertise aangeven welke beperkingen voor het verrichten van zijn werkzaamheden als vaatchirurg voor [eiser] bestonden als gevolg van CVS ?
4. Bent u in staat ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige zelf een belastbaarheids- en beperkingenprofiel op te stellen (zonodig aan de hand van een door partijen te verschaffen formulier)? Zo nee, wilt u de beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven en zo nodig toelichten ten behoeve van de verzekeringsgeneeskundige die eventueel voor het opstellen van dat profiel zal worden ingeschakeld?
4.24. De rechtbank ziet in de omstandigheden van het geding aanleiding om te bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) door Movir moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door Movir moeten worden betaald.
4.25. Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
in reconventie
4.26. Movir heeft bij akte na comparitie haar eis tot premiebetaling verminderd, primair tot betaling van € 39.573,62 en subsidiair, in het geval van toewijzing van de conventionele vordering, tot betaling van € 27.701,53, in beide gevallen te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 16 september 2009, de dag waarop de vordering in reconventie oorspronkelijk werd ingesteld.
4.27. [eiser] dient zich nog uit te laten over het thans door Movir gevorderde bedrag en zal opgedragen worden dit bij akte te doen. Gelet op de samenhang tussen de conventionele en de reconventionele vordering zal iedere verdere beslissing worden aangehouden.
5. De beslissing,
In conventie
De rechtbank
5.1. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 20 april 2011 voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage,
5.2. houdt iedere verdere beslissing aan.
In reconventie
5.3. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 20 april 2011 voor het nemen van een akte door [eiser] houdende uitlating over de gewijzigde eis van Movir,
5.4. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.E. Heinemann, mr A.S. Penders en mr. D. Wachter en in het openbaar uitgesproken op 23 maart 2011.