Uitspraak
vonnis
RECHTBANK UTRECHT
263949 / HA ZA 09-63025 augustus 2010
Sector handels- en familierecht
zaaknummer / rolnummer: 263949 / HA ZA 09-630
Vonnis van 25 augustus 2010
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
advocaat: mr. C.W. Langereis te Zevenaar,
tegen
de stichting
STICHTING KATHOLIEKE UNIVERSITEIT NIJMEGEN,
Ook wel optredend onder de naam Radboud Universiteit, waarvan onderdeel uitmaakt UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM SINT RADBOUD,
gevestigd te Nijmegen,
gedaagde,
advocaat: mr. J.M. van Noort te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiser] en UMC St. Radboud genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
het tussenvonnis van 10 februari 2010;
het proces-verbaal van comparitie van 23 juni 2003.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiser] is geboren op 13 februari 1970.
2.2. Op 19 januari 1993 wordt [eiser] in UMC St. Radboud geopereerd vanwege een meningeoom, WHO graad 1. Het betreft een zeer grote complexe goedaardige tumor, die volledig is vergroeid met essentiële delen van de hersenen en belangrijke slagaders en aders. [eiser] herstelt volledig van deze operatie, zonder toename van zijn reeds voor de operatie bestaande discrete verlamming.
2.3. Op 19 juni 1995 is er een poliklinisch consult bij de neurochirurg. Uit de MRI-scan blijkt dat de tumorgroei ter plaatse van de falx cerebri (de sikkelvormige structuur van de hersenen) terug is met tumoruitbreiding. Na aanvullende diagnostiek vindt op 25 juni 1995 een operatie plaats. Dr. [X] verwijdert tijdens deze operatie de tumor gedeeltelijk. Het is niet mogelijk de tumor helemaal te verwijderen, omdat deze is vergroeid met de belangrijkste ader van de hersenen, de SSS. Na afloop van de operatie heeft [eiser] een gedeeltelijke verlamming aan beide benen met verhoogde spierspanning, welke door revalidatie in achtereenvolgens de Sint Maartenskliniek en revalidatiecentrum Klimmendaal succesvol wordt behandeld.
2.4. Op 25 september 1996 wordt op twee plaatsen op het hoofd van [eiser] een wondgenezingsstoornis vastgesteld. Op 4 oktober 1996 wordt onder plaatselijke verdoving het litteken deels geopend en zoveel mogelijk pus weggezogen.
2.5. Op 18 december 1996 vindt een poliklinisch consult plaats bij de neurochirurg. De wond blijkt rustig te zijn, maar uit de MRI-scan volgt dat er sprake is van een resttumor bij [eiser]. De neurochirurg adviseert [eiser] een heroperatie, waarbij deze resttumor in zijn geheel verwijderd zou kunnen worden. [eiser] wijst deze heroperatie af. Ook in de daarop volgende jaren krijgt [eiser] herhaaldelijk het advies van zijn behandelend artsen om deze heroperatie te ondergaan, maar [eiser] wil niet geopereerd worden.
2.6. In januari 1999 vraagt [eiser] een second opinion op de afdeling neurochirurgie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht. De conclusie en het advies van UMC St. Radboud worden bevestigd. Op grond daarvan besluit [eiser] toch een heroperatie bij het UMC St. Radboud te ondergaan. Deze heroperatie vindt plaats op 6 april 1999. Dr. [X] verwijdert daarbij de tumor (een atypisch meningeoom, WHO graad 2, die duidelijk vergroeid is met de hersenen). Op het achterste en voorste snijvlak plaatst hij vervolgens Gore-Tex (synthetisch transplantatieweefsel). Het hersenvliesdefect wordt met Lyoplant (een collageen implantaat) gesloten en ook hierop wordt vervolgens Gore-Tex gelegd. Een defect in het schedeldak wordt vervolgens gesloten met Palacos (een soort botcement). [eiser] blijft als gevolg van de restverschijnselen van deze operatie rolstoelgebonden.
2.7. Op 20 mei 1999 is er sprake van een poliklinisch consult in verband met een wondinfect. [eiser] wordt direct in het ziekenhuis opgenomen en behandeld met dagelijkse wondspoeling en zeven dagen antibiotica. Op 26 mei 1999 wordt [eiser] uit het ziekenhuis ontslagen.
2.8. Bij MRI-onderzoek op 23 december 1999 en 24 augustus 2000 wordt geen resttumor bij [eiser] geconstateerd.
2.9. Na een poliklinisch consult op 29 maart 2001 bij [X] moet [eiser] in verband met pus uit een wondje in het litteken in het ziekenhuis blijven. Op 31 maart 2001 ondergaat [eiser] een wondtoilet. Tijdens deze operatie verwijdert prof. Koetsveld het losliggende Palacos dat bij de laatste operatie was gebruikt. De Gore-Tex wordt op zijn plaats (in situ) gelaten, in de hoop dat aanvullende antibiotische therapie de infectie zal onderdrukken.
2.10. Op 4 april 2001 wordt door de afdeling neurochirurgie een (medicatie)advies gevraagd aan infectioloog [Y]. In zijn advies staat onder meer het volgende vermeld:
“Geen wonddrain meer?
Botcement bij wondtoilet verwijderd
Goretex nog in situ.
Advies: Vanuit infectiologisch oogpunt beter ook Goretex eruit?
Echter waarschijnlijk geen “praktisch” advies
Voorstel antibiotica”
2.11. Op 17 mei 2001 vindt een onderzoek op de poli neurochirurgie plaats, waarbij een blijvende wondinfectie bij [eiser] wordt geconstateerd. De behandelend arts adviseert [eiser] een operatie te ondergaan. [eiser] reageert hier afwijzend op.
2.12. Op 21 juni 2001 is er opnieuw een wondcontrole, waarbij naar voren komt dat er sprake is van niet sluiten van de wond. [eiser] wordt wederom geadviseerd zich te laten opereren. [eiser] voelt op dat moment nog steeds niets voor een operatie en wil nog afwachten.
2.13. Op 22 november 2001 vindt weer een controle plaats op de poli neurochirurgie om de uitslag van een MRI-scan van 12 november 2001 te bespreken. Het beeld van de wond is onveranderd en op de scan is geen abces te zien. [eiser] geeft aan nu wel een operatie te willen ondergaan. Er wordt hem gezegd dat er een wachtlijst is van een half jaar.
2.14. Op 9 april 2002 vindt een operatieve behandeling van de wond plaats. Tijdens die operatie worden twee huiddefecten omsneden en geëxcideerd. Een deel van de botlap is aangegroeid, een ander deel niet. Het deel van de botlap dat niet is aangegroeid en een reep Palacos worden verwijderd. De Gore-Tex is zichtbaar, maar wordt niet verwijderd.
Na de operatie komt [eiser] niet goed bij en er wordt een CT-scan gemaakt. Daaruit blijkt dat er sprake is van een abces. Diezelfde dag wordt ook een EEG gemaakt en er wordt besloten [eiser] opnieuw te opereren. De nieuwe operatie vindt plaats op 10 april 2002, waarbij pus uit het abces wordt gedraineerd. [eiser] knapt in de daarop volgende periode nauwelijks op. Uit een CT-scan van 23 april 2002 blijkt dat het abces weer groter is geworden. Er wordt daarom besloten tot nieuwe operatie om het abces weer te draineren. Deze operatie vindt plaats op 25 april 2002. Daarna blijft de wond lekken.
2.15. In de daaropvolgende periode worden verschillende CT-scans gemaakt, die laten zien dat het abces kleiner wordt. Na 15 mei 2002 blijft de wond droog. De wond is dan nog wel open. Eind mei 2002 wordt besloten om de wond tijdens een operatie te sluiten. Daartoe wordt [eiser] op 29 mei 2002 door [X] geopereerd.
2.16. De CT-scans in de daarop volgende periode laten steeds verbeteringen zien. Wel blijft het hoofdwondje dat resteert af en toe lekken. Eind juli 2002 besluit [X] daarom dat er een nieuwe operatie moet komen. Die operatie vindt plaats op 29 augustus 2002. Neurochirurg [Z] verwijdert bij die operatie de rechts frontaal gelegen Gore-Tex en plastisch chirurg [A] transplanteert een nieuwe huidlap uit het rechterbeen naar het hoofd van [eiser]. Beide ingrepen zijn succesvol. Na beëindiging van de klinische opname wordt [eiser] overgeplaatst naar het revalidatiecentrum Klimmendaal.
2.17. Op 9 januari 2003 vindt een controle plaats op de poli neurochirurgie. De wond is goed genezen.
2.18. Na de operaties in 2002 is [eiser] sterk achteruit gegaan. Zijn beide benen zijn verlamd, het rechter meer dan het linker, en ook zijn rechterarm. Daardoor zit hij in een elektrische rolstoel die hij met zijn linkerhand bedient. Hij kan daardoor geen transfers maken. In bed kan hij naar één kant op de zij rollen. Hij is incontinent voor urine en ontlasting. Overdag heeft hij een condoomkatheter. 's Nachts gebruikt hij een urinaal. Driemaal per week krijgt hij een klysma. Hij heeft veel last van spasmen. Hij heeft drie tot vier epileptische aanvallen per jaar. Daarbij treedt geen bewustzijnsverlies op. Soms is er na zo'n aanval sprake van een spraakstoornis. Hij is geheel afhankelijk met douchen, aan- en uitkleden, naar bed gaan en opstaan, bereiding van het voedsel en de invulling van zijn dag. Hij heeft problemen met het korte termijngeheugen, de concentratie en het nemen van initiatief. De emoties zijn afgevlakt, de scherpe kantjes zijn eraf. Hij woont in de woonvorm '[naam]' in [woonplaats]. Hij speelt keyboard in een muziekensemble en hij kijkt televisie. Hij leest weinig, geen boeken en geen krant. Hij doet zelf boodschappen in de buurt.
2.19. Voor de operaties in 2002 was [eiser] ook wel rolstoelgebonden, maar had hij een handrolstoel en een zogenoemde 'handbike' waardoor hij voldoende kon bewegen. Hij woonde zelfstandig en functioneerde verder ook geheel zelfstandig voor wat betreft douchen, toiletbezoek en dergelijke. Hij speelde gitaar. Er was sprake van ambulante woonbegeleiding. Hij gebruikte geen medicatie. Hij werkte enkele uren per week in een sociale werkplaats en was op 1 april 2002 begonnen met administratieve werkzaamheden bij de [werkgever] gedurende drie dagen per week. Hij heeft daar uiteindelijk slechts vijf dagen gewerkt.
2.20. In een brief van 20 januari 2003 hebben de ouders van [eiser] UMC St. Radboud aansprakelijk gesteld voor de door hun zoon geleden schade.
2.21. In een brief van 26 februari 2003 heeft de behandelend neurochirurg gereageerd op de aansprakelijkheidstelling. UMC St. Radboud heeft vervolgens bij brief van 9 juli 2003 de aansprakelijkheid van de hand gewezen.
2.22. In opdracht van partijen heeft prof.dr. [W] te [woonplaats] in januari 2008 een rapport uitgebracht over het medisch dossier van [eiser].
2.23. Na een daartoe verkregen opdracht van de rechtbank Utrecht (in een verzoekschriftprocedure, bekend onder nummer 249309 HA RK 08-261) heeft
prof.em.dr. [B] op 27 oktober 2008 een voorlopig deskundigenbericht uitgebracht. Deze deskundige heeft onderzoek gedaan naar het medisch handelen van (de artsen van) UMC St. Radboud, alsmede naar de aard en omvang van de gevolgen bij [eiser].
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, te verklaren voor recht dat door UMC St. Radboud onrechtmatig is gehandeld jegens [eiser] en dat UMC St. Radboud wegens die onrechtmatigheid aansprakelijk is voor de door [eiser] geleden en nog te lijden schade, zowel materieel als immaterieel, alsmede UMC St. Radboud te veroordelen tot het betalen aan [eiser] een schadevergoeding nader op te maken bij Staat en te vereffenen als volgens de wet, alsmede UMC St. Radboud te veroordelen tot het betalen aan [eiser] van een voorschot ter hoogte van EUR 15.000,- op de in de schadestaatprocedure definitief vast te stellen omvang van de schade, alsmede UMC St. Radboud te veroordelen in de kosten van het geding.
3.2. [eiser] legt aan zijn vordering ten grondslag dat de binnen UMC St. Radboud werkzame behandelend artsen zijn tekortgeschoten in de nakoming van de op hen rustende verplichtingen uit de behandelovereenkomst. De aansprakelijkheidsstelling van UMC St. Radboud baseert [eiser] op artikel 7:462 van het Burgerlijk Wetboek (BW). In dat artikel is bepaald dat – als ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is – het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk is, als ware het zelf bij de overeenkomst partij.
3.3. UMC St. Radboud voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.
3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling in de hoofdzaak
4.1. De rechtbank begrijpt dat [eiser] een verklaring voor recht vordert dat UMC St. Radboud toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [eiser] in plaats van – zoals hij strikt genomen heeft gevorderd – dat UMC St. Radboud onrechtmatig heeft gehandeld jegens [eiser]. De rechtbank zal de vordering aldus en op deze grondslag beoordelen. UMC St. Radboud wordt hierdoor niet benadeeld. Partijen hebben immers hun debat gevoerd op de grondslag van artikel 7:462 BW.
4.2. De vraag die beoordeeld dient te worden is of de behandelend artsen van [eiser], en daarmee UMC St. Radboud, zijn tekortgeschoten in de nakoming van de op hen rustende verplichtingen uit de behandelovereenkomst. De maatstaf die daarbij geldt is of de behandelend artsen hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
4.3. De rechtbank stelt voorop dat zij het uitgevoerde deskundigenonderzoek door
prof. dr. [W] bij de beoordeling van deze zaak buiten beschouwing zal laten. Deze deskundige heeft zijn rapport niet eerst in concept aan UMC St. Radboud voorgelegd, hoewel uitdrukkelijk in de aanbiedingsbrief stond vermeld dat dat diende te gebeuren. Voorts is [W], toen prof. dr. [T] en dr. [X] van het UMC St. Radboud – via de advocaat van [eiser] – uitvoering op zijn rapport hebben gereageerd bij brief van 19 maart 2008 (bijlage 4, productie 19 bij de conclusie van antwoord), niet inhoudelijk ingegaan op deze reactie van UMC St. Radboud. [W] heeft in zijn brief van 23 april 2008 (productie 9 bij dagvaarding) alleen aangegeven dat de reactie van prof. dr. [T] en dr. [X] hem geen enkele aanleiding gaf de inhoud van zijn expertiserapport te wijzigen. Hij heeft echter, zoals UMC St. Radboud terecht opmerkt, geen enkele toelichting op dat standpunt gegeven. Het deskundigenrapport van [W] voldoet daarmee niet aan de eisen die aan een deugdelijk deskundigenrapport gesteld mogen worden en het rapport zal daarom buiten beschouwing worden gelaten. Nu het (later opgestelde) deskundigenrapport van prof. dr. [B] wel voldoet aan die eisen – daar zijn beide partijen het ook over eens – zal de rechtbank bij haar verdere beoordeling uitsluitend uitgaan van het rapport van [B].
De rechtbank oordeelt nu reeds dat zij de conclusies van deze deskundige en de gronden waarop deze berusten overneemt en tot de hare maakt.
De rechtbank zal in dit vonnis de conclusies van dr. [B] met betrekking tot de aard en omvang van de gevolgen van het handelen van UMC St. Radboud voor [eiser] niet bespreken, nu die gevolgen besproken behoren te worden bij de behandeling van de schade van [eiser]. Dit punt zal aan het slot van dit vonnis nog aan de orde komen.
4.4. [eiser] verwijt UMC St. Radboud allereerst dat er onjuist en ondeskundig is gehandeld tijdens en na de operatie in 2001. Door het niet verwijderen van vreemd lichaamsmateriaal, behalve loszittend botcement, is volgens hem een sterk verhoogde kans op blijvende infectie geschapen. [eiser] voert aan dat door het laten zitten van dit materiaal, ondanks de bestaande infectie, de gevolgen voorzienbaar en vermijdbaar waren.
4.5. UMC St. Radboud betwist dat er onjuist en ondeskundig is gehandeld tijdens en na de operatie in 2001. De betrokken artsen hebben de recidiverende wondinfecties volgens haar adequaat behandeld.
4.6. De rechtbank volgt [B] in zijn conclusie dat de behandeling van de infecties van [eiser] door de behandelend artsen van UMC St. Radboud niet adequaat is geweest, omdat de behandelend artsen – kort gezegd – bij herhaling hebben gekozen voor een terughoudende aanpak van de infectie van [eiser], een aanpak die, zoals [B] in zijn rapport uiteenzet, geen steun vindt in de neurologische praktijk en literatuur. Die terughoudende aanpak was volgens [B] nog te billijken in oktober 1996 en mei 1999, maar niet langer in maart 2001, april 2002 en mei 2002. Bij deze drie laatste operaties hebben de behandelend artsen van [eiser] ten onrechte herhaaldelijk nagelaten om de botlap en ander vreemd lichaamsmateriaal volledig te verwijderen. Deze conclusie heeft [B] duidelijk verwoord in de laatste alinea van paragraaf 7.5 van zijn rapport ('Toetsing van de infectiebehandeling'), waarin hij het volgende zegt:
“Samenvattend zijn de behandelaars vijfmaal geconfronteerd geweest met een wondinfectie waarbij niet werd overgegaan tot verwijdering van alle bot en vreemd lichaamsmateriaal:
1. oktober 1996 (wondtoilet onder locale verdoving), 2. mei 1999 (spoelen van de wond en antibiotica), 3. maart 2001 (losliggend Palacos verwijderd), 4. april 2002 (stuk bot en Palacos verwijderd) en 5. mei 2002 (wondrevisie). De twee operaties waarbij het abces werd gepuncteerd reken ik dan niet mee. Deze opsomming contrasteert met de algemeen gangbare praktijk van de behandeling van chronische c.q. recidiverende postcraniotomie wondinfecties als onderdeel waarvan op enig moment de botlap en ander materiaal worden verwijderd. Uit de literatuur blijkt dat dit, al of niet met specifieke maatregelen, niet altijd noodzakelijk is om wondgenezing te bereiken. In de onderhavige casus is dit alleen bij de eerste infectie het geval geweest, als men tenminste de latere infecties niet als recidieven van de eerste beschouwt. Bij het optreden van de tweede infectie heeft men weer voor een terughoudende aanpak gekozen, hetgeen te billijken is. Toen dit niet effectief bleek, heeft men herhaaldelijk nagelaten om de botlappen en het andere materiaal volledig te verwijderen. Deze aanpak vindt m.i. geen steun in de neurochirurgische praktijk en in literatuur. Ik kan niet verklaren waarom men voor deze aanpak heeft gekozen. Ik heb niet de indruk dat men ondoordacht of onzorgvuldig te werk is gegaan, want in de operatieverslagen wordt de handelswijze nauwkeurig beschreven en gemotiveerd. Gesproken zou kunnen worden van verkeerde beoordelingen.
Ook bij het antwoord van [B] op vraag 5 in zijn rapport – 'In hoeverre zijn de infecties die na 6 april 1999 zijn ontstaan toe te schrijven aan een inadequate behandeling c.q. het gebruik van inadequaat materiaal, eveneens getoetst aan de binnen de beroepsgroep geldende normen en aan de toenmalige stand van de wetenschap?' – komt deze conclusie helder terug. Daar staat onder meer het volgende vermeld:
“Cruciaal voor de beantwoording van de vraag is of correct is gehandeld ten aanzien van de botlap en de Gore-Tex. Hieraan heb ik een uitvoerige beschouwing gewijd. De conclusie moet toch luiden, dat in de neurochirurgie de standaardbehandeling van een postcraniotomie chronische wondinfectie inhoudt, dat de botlap en het lichaamsvreemd materiaal worden verwijderd. Er moeten goede redenen zijn om, gemotiveerd, hiervan af te wijken. In de literatuur worden gevallen beschreven waarin genezing van de infectie werd bereikt zonder verwijdering. Soms werden hierbij bepaalde technieken (botlapdesinfectie, wondirrigatie) toegepast, die in deze casus echter niet werden toegepast. Situaties waarin geïnfecteerde Gore-Tex niet of slechts gedeeltelijk wordt verwijderd, worden vooral in de niet-neurochirurgische literatuur beschreven. Met erkenning van het principe dat geïnfecteerd materiaal verwijderd moet worden, laat men dit na vanwege bijzondere omstandigheden die er meestal uit bestaan dat het verwijderen van het materiaal ernstige consequenties voor de patiënt met zich meebrengt. Het is niet vanzelfsprekend dat de ervaringen in de betreffende vakgebieden ook van toepassing zijn op het vakgebied van de neurochirurgie (zie ook 9.1).
Het is voorstelbaar dat men bij een infectie als in de onderhavige casus in eerste instantie terughoudend is ten aanzien van het verwijderen van genoemde structuren, vanwege de casuïstiek in de literatuur en de consequentie van een schedeldakdefect. Ook zou men kunnen wijzen op de ervaring met de behandeling van de wondinfectie in 1996. Daarom zou men de terughoudende aanpak van de infectie in mei 1999 (spoelen van de wond en antibiotica) kunnen billijken. Maar bij het recidiveren van deze infectie koos men bij de operatie in maart 2001 opnieuw voor een beperkte aanpak door niet al het materiaal te verwijderen. Dit geldt eveneens voor de navolgende operaties: 9-4, 10-4 (in mindere mate omdat het hier om een spoedingreep ging) en 29-5-2002. Mijn oordeel is derhalve dat de behandeling van de infecties niet adequaat is geweest. Dit oordeel is vooral gebaseerd op het bij herhaling kiezen voor een terughoudende aanpak van het volgens mij geïnfecteerde materiaal”
In paragraaf 7.5 van zijn rapport ('Toetsing van de infectiebehandeling') geeft [B] uitvoerig onderbouwd weer welke overwegingen aan bovenstaande conclusie ten grondslag liggen. Hij overweegt in die paragraaf namelijk als volgt:
“De eerste verschijnselen van een infectie, in de vorm van een klein wonddefect, deden zich voor enkele maanden na de operatie in juni 1996. In oktober werd de wond onder locale verdoving gedeeltelijk geopend en er werd wat pus afgezogen. (…)
De vraag of met dit beperkte wondtoilet juist is gehandeld zou bevestigend beantwoord kunnen worden door te verwijzen naar het resultaat. Een paar weken later waren er nog twee kleine defecten in het litteken, maar voor een infectie in de periode daarna, tot aan de derde operatie begin 1999, kon ik in het dossier geen aanwijzingen vinden.
Reconstruerend kunnen twee situaties worden verondersteld. 1. Het betrof een vrij oppervlakkige en onderhuidse wondinfectie, misschien veroorzaakt door een hechting, die door het ontlasten van wat pus genas. 2. Het betrof de manifestatie van een dieper gelegen chronische infectie, waarbij botlap en/of Gore-Tex waren betrokken, die later, na de derde operatie, zou recidiveren. In het tweede geval was het verwijderen van de botlap al of niet met vreemd lichaamsmateriaal (zie later) een optie geweest. Het probleem hierbij is, dat de diagnose 'botlapinfectie' niet goed door aanvullend onderzoek kan worden gesteld, terwijl het lichtvaardig verwijderen van de botlap een nogal rigoreuze ingreep is, ingrijpend voor de patiënt in psychologisch en cosmetisch opzicht. Het is m.i. te rechtvaardigen, dat men in zo'n situatie in eerste instantie een wat afwachtend beleid voert en volstaat met een beperkte ingreep. Leidt dit niet tot genezing van het wonddefect, dan biedt dit tevens steun aan de diagnose botlapinfectie. Hierbij moet worden opgemerkt, dat het in eerste instantie afwachten weinig risico's met zich meebrengt, omdat de escalatie van de chronische infectie tot een epiduraal abces, subduraal empyeem of intracerebraal abces betrekkelijk zeldzaam is. (…)
De tweede keer dat zich een infectie manifesteerde was ongeveer een maand na de operatie in april 1999: openbarsten van een zwelling waarna vochtlekkage uit een wondje. De behandeling bestond uit spoelen van de wond en antibiotica. Overigens was na de operatie op de afdeling al een zwelling gepuncteerd en ontwikkelde betrokkene koorts die echter werd geweten aan een ontsteking van de bijbal (uroloog). Dit geeft enige steun aan de eerder geuitte veronderstelling nl. dat dit een opflikkering van de eerste, hierboven beschreven, infectie zou kunnen zijn geweest. Anderzijds had een operatie plaatsgevonden en zou het dus ook om een nieuwe infectie kunnen gaan. Zekerheid hieromtrent is niet te verkrijgen. Enkele maanden later, september 1999, was er nog steeds een 'chronische wondgenezingsstoornis'. In het dossier kan ik geen informatie vinden over de wondgenezing in de periode daarna tot maart 2001, toen betrokkene werd opgenomen wegens pus uit een wondje in het litteken. Het is mogelijk dat gedurende het jaar 2000 er met tussenpozen sprake is geweest van lekkage uit een wondje, maar zekerheid hieromtrent heb ik niet. In maart 2001 was er dus voor de derde keer sprake van een infectie, waarbij samenhang met de eerste infectie onzeker is, maar met de tweede waarschijnlijk. In ieder geval hangt deze derde infectie samen met de operatie in 1999. Er is toen een wondrevisie verricht waarbij is gekozen voor een beperkte aanpak. De huidlap lag grotendeels los van de onderlaag, er waren tekenen van een uitgebreide chronische infectie en er was veel ontstekingsweefsel. De botlap was dus in direct contact met dit weefsel. Het weefsel werd van de botlap afgeschraapt. Losliggend Palacos werd verwijderd en vastzittend Palacos bleef 'in situ'. Onder de losliggende Palacos bevond zich de Gore-Tex. Naar mijn oordeel was dit het moment om de infectie op een meer radicale manier te behandelen door al het lichaamsvreemd materiaal, inclusief de botlap, te verwijderen. De reden voor de behandelaars om dit niet te doen is min of meer verwoord in het operatieverslag: de botlap lag vast. Hieruit is de conclusie getrokken, dat deze zelf niet ontstoken was of in ieder geval voldoende doorbloed om antibiotica een kans te geven de infectie te genezen. Anderszijds bevond zich onder de botlap de Gore-Tex die in direct contact was met de losliggende Palacos, die wel werd verwijderd. Het lijkt mij minder logisch om een deel van het vreemd lichaamsmateriaal wel te verwijderen en een ander deel niet. Ik begrijp wel, dat een eventuele neiging om de Gore-Tex te verwijderen werd onderdrukt door de noodzaak om daarvoor de botlap te verwijderen. Ik vermoed, dat indien de botlap niet aanwezig was geweest men de losliggende Gore-Tex zeker zou hebben verwijderd. Een ander argument voor een meer doortastende aanpak zou nog hebben kunnen zijn de aanwezigheid van een virulente bacterie nl. Staphylococcus aureus. Hierbij moet echter worden opgemerkt, dat deze pas gekweekt werd uit het materiaal dat tijdens de operatie werd afgenomen en de uitslag was dus achteraf bekend. Het UMC St Radboud heeft argumenten uit de literatuur aangevoerd om hun handelswijze te rechtvaardigen. Deze heb ik in het voorgaande (7.3 en 7.4) besproken. Sommige pleitbezorgers voor het niet verwijderen van de botlap nemen speciale maatregelen, zoals het uitnemen en desinfecteren van de botlap of irrigatie van de wond, welke maatregelen (voor wat ze overigens waard zijn) in dit geval niet zijn getroffen.
Na de boven besproken wondrevisie bleef de infectie bestaan en er werd een nieuwe wondrevisie voorgesteld. Uit dit advies (zie polikliniekbrief 5-7-2001) blijkt niet dat men dan wèl de botlap en/of Gore-Tex zou verwijderen. Gesproken wordt slechts over excisie van de wondranden en primair of met behulp van een huidplastiek sluiten van de wond. Hieruit spreekt niet, ondanks de ervaringen met de vorige operatie, het besef dat de infectie gelocaliseerd zou kunnen zijn in de diepere lagen van de wond. De uitvoering van de operatie heeft lang op zich laten wachten. Voor een belangrijk deel komt dit doordat betrokkene aanvankelijk operatie weigerde, hij wilde het 'over de zomer heentillen'. In december heeft hij toegestemd en toen heeft het nog drie maanden geduurd. Mevr. [eiser] stelt het uitstel van de operatie verantwoordelijk voor de complicaties die haar zoon later ten gevolge van het abces zijn overkomen. Eerder heb ik al betoogd, dat het optreden van ernstige complicaties in de vorm van abcesvorming (epiduraal, subduraal of intracerebraal) betrekkelijk zeldzaam is. Bij betrokkene was er sprake van een lange voorgeschiedenis van de infectie gedurende welke tijd deze complicaties zich niet hadden voorgedaan. Als betrokkene meteen na het operatie-advies toestemming had verleend en de ingreep had ruim drie maanden later plaatsgevonden, dan had ik niet van een onverantwoord uitstel gesproken. Ik neem aan, dat de behandelaars geen rekening hebben gehouden met de mogelijkheid van de uitbreiding van de infectie tot een abces en de operatie min of meer als een electieve ingreep hebben beschouwd.
De operatie vond in april 2002 plaats. Merkwaardig is, dat in het verslag wordt gesproken van een gedeeltelijk nog aanwezige botlap, terwijl toch niet eerder botlap was verwijderd. Misschien slaat dit op het Palacosdefect. Een deel van het bot was aangegroeid en dit leek vitaal. Merkwaardig is ook, dat een ander deel van de botlap nu niet was vastgegroeid, terwijl dat bij de vorige ingreep wel het geval was. Misschien was dit het gevolg van het voortgeschreden effect van de infectie. In dat geval zou dit betekenen dat het vastzitten van de botlap niet zoveel zegt over de vitaliteit ervan. Dit deel werd verwijderd, evenals nog een reep Palacos (dat wsch. bij de vorige ingreep ook vastzat). De Gore-Tex die werd aangetroffen werd niet verwijderd. De opmerkingen die werden gemaakt bij de vorige ingreep t.a.v. het niet verwijderen van alle bot en vreemd lichaamsmateriaal kunnen hier worden herhaald, waarbij ze nog zwaarder wegen gezien het uitblijven van genezing na de vorige ingreep.
Na de laatste operatie werd betrokkene niet goed wakker, de neurologische uitval was toegenomen en er werd op de CT-scan een abces aangetoond. Het is mij niet geheel duidelijk wat de relatie hiervan is met de operatie. Aangenomen moet worden, dat het abces reeds voor de operatie bestond (…) op 12-11-2001 is een MRI-scan gemaakt, waarop het abces niet te zien was en het moet dus na die datum zijn ontstaan. (…) Er zijn dus aanwijzingen dat het abces tussen 12-11-2001 en 9-4-2002 is ontstaan.
Tijdens de wondrevisie van 29-5-2002 is alleen wat necrotisch weefsel verwijderd en geen vreemdlichaammateriaal of bot. Tijdens de laatste operatie van
29-8-2002, waarbij een huidplastiek werd verricht, werd ten slotte de Gore-Tex verwijderd, althans wat daarvan zichtbaar was. De botranden werden weggeknabbeld tot in ogenschijnlijk gezond bot. Ik kan uit het dossier niet goed opmaken of er nog bot van de oorspronkelijke botlappen is achtergebleven of ander vreemdlichaammateriaal (afgezien van de hemoclips). (…)
[T] en [X] maken in hun reactie op het rapport van [W] nog melding van de hemoclips die werden gebruikt om de SSS af te sluiten. Het feit dat deze niet konden worden verwijderd zou de strategie met betrekking tot de infectiebehandeling hebben beïnvloed. De redenering hierachter is waarschijnlijk, dat als niet als het lichaamsvreemd materiaal kon worden verwijderd, het ook niet zinvol was een deel ervan te verwijderen (zie ook 9.1). Ik denk niet dat dit een zuivere redenering is, hetgeen ook blijkt uit het feit dat later toch successievelijk de rest van het materiaal is verwijderd. In dit verband is het ook van belang, dat ook na de laatste operatie van 29-8-2002 de wond nog twee keer heeft gelekt (in 2003 en 2004). Nog steeds bevindt zich een klein korstje in de wond. Ik kan daarom niet geheel uitsluiten, dat er toch nog steeds sprake zou kunnen zijn van een, in dit geval 'low-grade', infectie die dan te wijten zou kunnen zijn aan de hemoclips. Een en ander draagt wel bij aan de complexiteit van de casus.”
Botlap
4.7. UMC St. Radboud heeft in dit kader aangevoerd dat niet gesteld kan worden dat het verwijderen van een botlap c.q. geïnfecteerd materiaal bij een infectie naar de huidige stand van de wetenschap en die in 2001 het uitgangspunt is. Zij geeft twee voorbeelden van artikelen die onderbouwen waarom het niet verwijderen van een geïnfecteerde botlap c.q. geïnfecteerd materiaal niet altijd nodig is en een meer conservatieve aanpak wel degelijk succesvol kan zijn. Dit betreft de artikelen van respectievelijk Blomstedt (1985) – dat ook in het rapport van [B] genoemd wordt – en Blomstedt (2009). UMC St. Radboud wijst erop dat de samenvatting van dit laatste artikel het volgende vermeldt:
“Traditionally, infected bone flaps have been surgically removed and discarded. This standardized management implies the performance of a delayed cranioplasty once the infection is cleared. Although this is a safe procedure and several simple-to-use cranioplasty materials have been developed, excellent cosmetic results are not always easy to achieve. Besides, there is a time interval in which the underlying brain is exposed to injury and the patient exhibits a somehow disfiguring deformity.
Attempts to salvage infected craniotomies as an alternative to bone flap removal have been reported in the literature. Simple debridement, suction-irrigation systems or wash-in, wash-out indwelling antibiotic irrigation methods have been used with favourable results. We present a limited series of five patients with the diagnosis of craniotomy infection, that were successfully treated with wound debridement, intraoperative bone sterilization, reposition of the bone flap and antibiotic irrigation through wash-in and wash-out drains in de same surgical procedure. All infections resolved and every patient saved his/her bone flap. Some technical aspects of this procedure are also discussed” (onderstreping door advocaat UMC St. Radboud).
4.8. De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. [B] beschrijft in paragraaf 7.3 van zijn rapport ('Botlapinfectie') uitgebreid hoe hij tot de conclusie komt dat bij een botlapinfectie verwijdering van de botlap de meest gangbare praktijk is. Hij schrijft hierover het volgende:
“Het verwijderen van de botlap als onderdeel van de behandeling van dergelijke infecties behoort tot de professionele standaard, zoals ook blijkt uit hoofdstukken in diverse leerboeken (Allen en Johnston 1990, Ciric en Rosenblatt 1993, Hoff en Clarke 1993, Hlavin et al. 1994, Sebring et al. 1996, Hlavin en Ratcheson 2000, Kelly et al. 2006). Ikzelf ben met dat principe opgeleid en heb het tijdens mijn professionele loopbaan ook altijd gehuldigd. Dat wil niet zeggen dat nooit, gemotiveerd, van de standaard zou mogen worden afgeweken. [T] en [X] halen in hun weerwoord op het rapport [W] literatuur aan waaruit blijkt dat de botlap niet (altijd) verwijderd behoeft te worden. De consequentie van de botlapverwijdering is, dat er een schedeldefect ontstaat, hetgeen cosmetisch ontsierend kan zijn. Dit kan worden verholpen door een schedeldakplastiek van kunststof. Het is controversieel of een plastiek van belang is ter bescherming van de onderliggende hersenen. In Nederland wordt daaraan in het algemeen niet zwaar getild.
Blomstedt (1985) zag 29 botlapinfecties bij 568 patienten (5%). Bij 5 patiënten werd de botlap niet verwijderd: 1 had pusafscheiding tot zijn dood, 1 weigerde en ging verloren in de follow-up, 1 had 17 wondreinigingen gedurende 6 maanden na de operatie, 1 werd alleen met antibiotica behandeld en was 'schoon' 3 maanden na de operatie en de vijfde weigerde botlapverwijdering en was na diverse wondreinigingen vrij van infectie na 10 maanden. Eigenlijk was dus het niet-verwijderen van de botlap slechts bij 2 patiënten effectief, maar de follow-up was betrekkelijk kort. Deze auteur deed de volgende uitspraken: “It is common belief that once a bone flap becomes infected it will not heal unless removed” en “It may be justified to wait in cases with fistulas, except if much pus is secreted; the length of the wait depends rather on the temperament of the neurosurgeon. The infection may eventually clear when the bone becomes revascularized. However, a long-standing infection with frequent local trimming of devitalized tissue may be more trying for the patient than straightforward removal of the bone flap, followed by a cranioplasty some months later” en “A long-standing bone flap infection may heal after local trimming of devitalized tissue: if there is little secretion of pus, postponement of removal of the flap may be worthwhile”.
Rasmussen et al. (1990) publiceerden een serie van 202 craniotomieën met 13 botlapinfecties (6.4%). Vijf botlappen moesten worden verwijderd om genezing te bereiken en de overige konden blijven zitten. Zogenaamde osteoclastische botlappen moesten vaker worden verwijderd dan osteoplastische.
Hlavin et al. (1994) beschreven 27 patiënten met een postoperatief abces, epiduraal of subduraal. Schedelplastieken of ander lichaamsvreemd materiaal werden verwijderd in het kader van de behandeling. Wanneer een botlap aanwezig was, werd deze verwijderd, behalve bij 4 patiënten. Maar 3 van deze laatste patiënten behoefden additionele operaties vanwege het voortduren van de infectie. Bij één van hen was de botlap bij de abcesoperatie geautoclaveerd en teruggeplaatst. Het niet-verwijderen van de botlap in deze serie was dus geen succes.
Jallo et al. (1999) publiceerden 3 patiënten met een infectie na meningeoomoperaties. Bij één van hen volstond aspiratie van pus zonder dat de botlap werd verwijderd; bij de andere twee werd de botlap verwijderd.
Bruce en Bruce (2003) beschreven 13 patiënten met een botlapinfectie. De behandeling bestond uit een uitgebreide wondreiniging, waarbij de botlap werd uitgenomen en na grondige reiniging met een antiseptische oplossing weer werd teruggeplaatst. Bij twee van hen moest later alsnog de botlap worden verwijderd. De auteurs waren van mening, dat er aanleiding was de standaardbehandeling te wijzigingen, al gaven zij toe dat grotere series nodig zijn en dat bij het falen van de behandeling de botlap alsnog zou moeten worden verwijderd.
Ook Auguste en Mc Dermott (2006) stellen in hun publicatie dat 'voorheen' het verwijderen van de botlap tot de standaard behoorde bij botlapinfecties. Deze auteurs beschreven een techniek voor de behandeling zonder verwijdering van de botlap. Wondtoilet werd verricht, de botlap werd uitgenomen, 'gewassen' en weer teruggeplaatst, waarna slangetjes werden achtergelaten die werden aangesloten op een irrigatiesysteem voor het spoelen van de wond met antibiotische oplossing gedurende 2-7 dagen. Ook systemisch werden de patiënten met antibiotica behandeld. De behandeling was succesvol in 11 van de 12 patiënten. Deze methoden is een verfijning van de techniek die door anderen eerder werd toegepast, zij het met minder succes (Erickson et al. 1974, Chou en Erickson 1976).
Uit het voorgaande trek ik de conclusie, dat bij een botlapinfectie verwijdering van de botlap, als onderdeel van de behandeling, de meest gangbare aanpak is. Er zijn gevallen in de literatuur beschreven, waarin het laten zitten van de botlap ook tot genezing van de infectie leidde. Verder zijn er voorstanders van een aanpak die is gericht op het laten zitten van de botlap. Maar in het kader van zo'n aanpak worden bepaalde maatregelen genomen, zoals het 'wassen' van de botlap en/of het irrigeren van de wond. De aantallen patiënten die zo zijn behandeld zijn nog niet groot genoeg om te kunnen zeggen dat dit voor de toekomst een succesvolle aanpak zal zijn.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft de deskundige in deze passage van zijn rapport goed onderbouwd waarom hij van mening is dat bij een botlapinfectie verwijdering van de botlap de meest gangbare praktijk is. De twee door UMC St. Radboud aangevoerde artikelen kunnen niet tot een andere conclusie leiden: het eerste artikel van Blomstedt (1985) niet omdat de deskundige dit artikel reeds in zijn overwegingen heeft meegenomen; het tweede artikel van Blomstedt (2009) niet omdat uit de door de advocaat van UMC St. Radboud onderstreepte passage uit de samenvatting van dat artikel blijkt dat er bij die patiënten speciale maatregelen zijn genomen – “Simple debridement, suction-irrigation systems or wash-in, wash-out indwelling antibiotic irrigation methods have been used with favourable results” – en [B] op pagina 18 van zijn rapport aangeeft dat dergelijke speciale maatregelen, zoals het uitnemen van de botlap of irrigatie van de wond, in het geval van [eiser] niet zijn getroffen. De rechtbank gaat derhalve voorbij aan het betoog van UMC St. Radboud dat niet gesteld zou kunnen worden dat het verwijderen van de botlap bij een infectie naar de huidige stand van de wetenschap en die in 2001 het uitgangspunt is.
Gore-Tex
4.9. De rechtbank merkt op, dat de twee hierboven door UMC St. Radboud aangehaalde artikelen van Blomstedt – voor zover de rechtbank op grond van de door de deskundige en UMC St. Radboud daaruit aangehaalde passages kan afleiden – uitsluitend betrekking hebben op de vraag of een geïnfecteerde botlap verwijderd moet worden en niet zien op de vraag of geïnfecteerd materiaal, in dit geval: Gore-Tex, verwijderd moest worden. UMC St. Radboud lijkt de artikelen echter ook in het kader van deze laatste vraag aan te voeren. De rechtbank gaat aan dat betoog voorbij, nu UMC St. Radboud niet heeft onderbouwd wat de relevantie is van deze twee artikelen voor de vraag of de Gore-Tex al dan niet verwijderd had moeten worden.
4.10. Ten aanzien van de Gore-Tex heeft UMC St. Radboud verder aangevoerd dat het de vraag is of deze eerder verwijderd had moeten worden. Zij verwijst naar de niet-neurochirurgische literatuur, waaruit blijkt dat er steeds vaker voor gekozen wordt om de Gore-Tex niet te verwijderen. UMC St. Radboud stelt dat er in de periode waarin de infectiebehandeling plaatsvond (1996-1999 en 2001-2002) geen wetenschappelijke literatuur voorhanden was over infectiebehandeling door middel van (niet) verwijderen van Gore-Tex bij neurochirurgische ingrepen. Volgens haar kan daarom niet gesteld worden dat de professionele standaard destijds zou zijn geweest het Gore-Tex te verwijderen. Bovendien, zo betoogt UMC St. Radboud bevond de Gore-Tex zich daar om een belangrijke reden: het moest verklevingen tussen SSS en botlap voorkomen, ingeval van nieuwe ingrepen.
4.11. De rechtbank passeert dit verweer van UMC St. Radboud, gezien de reactie die [B] op dit verweer van UMC St. Radboud geeft in paragraaf 7.4 ('Gore-Tex') en paragraaf 9.1 ('Overwegingen n.a.v. de reactie van het UMC St Radboud (Mr. Dr. [C] en Prof.Dr. [T], bijlage 2)) van zijn rapport. Zo schrijft [B] in paragraaf 7.4 van zijn rapport onder meer het volgende:
“Is het nodig om bij een infectie Gore-Tex te verwijderen? Ter ondersteuning van hun opvatting dat dit niet (altijd) nodig is halen [T] en [X] literatuur aan die vnl. is ontleend aan andere vakgebieden dan dat van de neurochirurgie, met name de publicaties van Calligaro et al. die pleitbezorgers zijn voor het in situ laten van dit materiaal, geheel of gedeeltelijk, bij bloedvatprotheses. In hun publicatie van 1994 was dit succesvol in 71% en 85% van de gevallen bij resp. gehele en gedeeltelijke preservatie van de vaatprothese. Alleen wanneer de Pseudomonas bacterie in het spel was, waren de resultaten slecht. Schutte et al. (2007) publiceerden over geïnfecteerde arterio-veneuze anastomosen bij dialysepatiënten en vergeleken gedeeltelijke met volledige verwijdering van de vaatprothese. Ondanks meer locale infectie bij gedeeltelijke verwijdering, vonden de auteurs dit toch een acceptabele oplossing tegen de achtergrond van het alternatief: het opofferen van de anastomose door een totale verwijdering.
Gore-Tex, in de vorm van een 'mesh' (matje), wordt ook gebruikt bij de behandeling van liesbreuken. Paton et al. (2007) behandelden 22 patiënten met een infectie. De mat werd steeds verwijderd bij een uitgebreide infectie (n=14), in welk geval de hernia recidiveerde. Bij 8 patiënten was er een beperkte infectie en bij hen werd alleen het ontstoken deel van de mat verwijderd. Slechts bij 1 patiënt recidiveerde de hernia.
Het gaat hier echter om niet-neurochirurgische literatuur. Ik ben niet deskundig op dit gebied. Desondanks vraag ik mij af of deze toepassingen van Gore-Tex kunnen worden vergeleken met de toepassing ervan in de neurochirurgie. Het in situ laten van het materiaal leidde lang niet altijd tot genezing van de infectie, zeker niet bij de dialysepatiënten. Met name bij patiënten met een vaatlijden lijkt de keuze voor het niet-verwijderen van het vreemd lichaamsmateriaal eerder gerechtvaardigd door het feit dat het verwijderen van de prothese zeer ernstige consequenties voor de patiënt kan hebben, nl. amputatie of zelfs overlijden.
Samenvattend wordt er in de neurochirurgie ruim van Gore-Tex gebruik gemaakt voor verschillende doeleinden, met goed resultaat. Buiten de neurochirurgie wordt er bij een infectie dikwijls voor gekozen om de Gore-Tex niet (volledig) te verwijderen. Dit is niet altijd succesvol, maar het resultaat is dikwijls beter dan na het verwijderen van het materiaal. Het is de vraag of dit principe ook opgaat voor de neurochirurgie. Daarover is in de neurochirurgische literatuur nog weinig bekend. Nakagawa et al. (2003) beschreven 56 patiënten met een Gore-Tex duraplastiek die een externe decompressie hadden ondergaan. Later kregen deze patiënten een schedeldakplastiek. Hierna trad bij 8 patiënten (14.3%) een infectie op. Bij 3 van hen trad genezing op bij alleen verwijdering van het bot. Bij de anderen moest vroeger of later ook de Gore-Tex worden verwijderd. De auteurs gebruiken geen Gore-Tex meer en adviseren het zo snel mogelijk te verwijderen, wanneer infectie optreedt. Nazarro en Craven (1998) beschreven een patiënt die een meningitis ontwikkelde na operatie voor een tumor in de achterste schedelgroeve waarbij de dura was gesloten met Gore-Tex. De meningitis genas met antibiotica zonder dat de Gore-Tex behoefde te worden verwijderd. Zij stellen dat bij een wondinfectie de Gore-Tex misschien wel zou moeten worden verwijderd, maar zij onderbouwen deze uitspraak niet.
In paragraaf 9.1 ('Overwegingen n.a.v. de reactie van het UMC St Radboud (Mr. Dr. [C] en Pr[T], bijlage 2), pagina 28-29 van zijn rapport zegt [B] onder meer het volgende:
“Gewezen wordt op de analogie met het gebruik van prothesemateriaal bij vaatlijden. Deze analogie gaat m.i. niet geheel op, omdat in mijn opvatting het verwijderen van het materiaal bij intracraniële chirurgie lang niet die ernstige gevolgen met zich meebrengt als in bepaalde situaties in de vaatchirurgie. Dit geldt m.i. ook voor het intradurele deel van het materiaal. De Gore-tex werd juist gebruikt vanwege de inertheid van dit materiaal en de eigenschap om niet, of zo weinig mogelijk, met het hersenweefsel te verkleven. Bovendien, bij een infectie ligt het vreemdlichaammateriaal vaak 'los' van de omgeving. Het feit dat het materiaal, zoals bijvoorbeeld de botlap, niet met de omgeving is vergroeid is misschien zelfs de reden, dat het vatbaar voor infectie is geworden. Tenslotte, ook het extradurale deel van het vreemdlichaammateriaal is slechts 'in etappes' verwijderd.
Het bij herhaling niet verwijderen van de Gore-Tex is in dit geval in het bijzonder niet te billijken, nu infectioloog [Y] de behandelend artsen in zijn advies van 4 april 2001 expliciet de vraag heeft gesteld of vanuit infectiologisch oogpunt de Gore-Tex er bij [eiser] niet beter uitgehaald kon worden en de artsen dat in de twee operaties die daarop volgden (in april 2002 en mei 2002) desondanks niet gedaan hebben. Ook als deze vraag niet als een advies bedoeld was, maar slechts als het noemen van een optie – zoals Dr. [X] ter zitting heeft aangegeven – had deze genoemde optie de behandelend artsen van [eiser] aan het denken moeten zetten of zij de botlap niet beter konden verwijderen. Dit laatste geldt temeer nu uit de hierboven geciteerde passage uit het rapport van [B] volgt dat de risico's van het verwijderen van de Gore-Tex in de neurochirurgie lang niet zo groot zijn als de risico's binnen de vaatchirurgie.
4.12. Voorts heeft UMC St. Radboud aangevoerd dat de Gore-Tex niet eerder verwijderd had kunnen worden, omdat het verwijderen zeer ernstige consequenties voor [eiser] zou kunnen hebben. Er bestond namelijk, zo stelt UMC St. Radboud, een zeer grote kans op additionele schade als al het materiaal verwijderd zou worden, omdat dan ook hersenweefsel kon worden beschadigd. Daarom is er volgens haar vanaf 2001 voor gekozen om slechts dat materiaal te verwijderen dat op dat moment verwijderbaar was.
4.13. De rechtbank gaat aan dit betoog van UMC St. Radboud voorbij, nu [B] in paragraaf 9.1 ('Overwegingen n.a.v. de reactie van het UMC St Radboud (Mr. Dr. [C] en Pr[T], bijlage 2)) op pagina 32 van zijn rapport hierover aangeeft dat hij dit argument om Gore-Tex niet te verwijderen in de neurochirurgische literatuur – in tegenstelling tot de vasculaire literatuur – niet is tegenkomen. Letterlijk heeft [B] hierover het volgende op pagina 32 van zijn rapport vermeld: “Brief van Prof. [T].
Hierin wordt de standaard met betrekking tot het verwijderen van lichaamsvreemd materiaal bij infectie onderschreven. De zorgvuldigheid met betrekking tot het beleid van de behandelaars wordt door mij niet betwist. Het verschil tussen de opvatting van Prof. [T] en mij is gelegen in de beoordeling van de schade voor betrokkene die het verwijderen van al het materiaal (m.n. het intraduraal gelegen deel) zou kunnen veroorzaken. Prof. [T] is van mening dat de kans op schade groter was dan de kans op een positieve bijdrage aan de genezing. In de door mij geraadpleegde neurochirurgische literatuur ben ik dit argument niet tegengekomen, in tegenstelling tot de literatuur uit de vasculaire chirurgie. Met betrekking tot de schade gaat het dan vooral om beschadiging van de hersenschors en de direct daaronder gelegen witte stof, die neurologische uitval tot gevolg kan hebben. Als nadeel heb ik in mijn rapport wel genoemd het ontstaan van een schedeldakdefect, maar ik heb dit niet als ernstige schade gewaardeerd.”
4.14. De conclusie gezien het hiervoor overwogene is dat de behandeling van de infecties van [eiser] door de behandelend artsen van UMC St. Radboud niet adequaat is geweest, omdat de artsen ten onrechte – in strijd met de neurologische in 2001 en 2002 gangbare praktijk en literatuur – herhaaldelijk hebben nagelaten om de botlap en de Gore-Tex volledig te verwijderen. Dat betekent dat de behandelend artsen van [eiser] niet hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht en om die reden zijn tekortgeschoten in de nakoming van de op hen rustende verplichtingen uit de behandelovereenkomst. UMC St. Radboud is hiervoor op grond van artikel 7:462 BW aansprakelijk, nu de (medische) verrichtingen in dit ziekenhuis hebben plaatsgevonden.
Causaal verband
4.15. UMC St. Radboud heeft verder het causaal verband betwist tussen de toerekenbare tekortkoming aan haar zijde en de schade die als gevolg van de infectie is opgetreden. Zij voert allereerst aan dat [B] de betekenis onderschrijft van de uitspraak dat “wanneer niet al het lichaamsvreemd materiaal zou kunnen verwijderd, er net zo'n grote kans zou zijn geweest op een infectie dan wel een infectie zou hebben voortbestaan, als wanneer al het materiaal in het lichaam zou zijn achtergebleven”. Zij verwijst vervolgens naar wat [B] hierover verder schrijft op pagina 29 van zijn rapport, namelijk dat hij geen wetenschappelijk gefundeerde of met gegevens uit de literatuur onderbouwde uitspraak kan doen over de vraag of het voortbestaan van de infectie evenredig is met de hoeveelheid materiaal dat achterblijft.
4.16. De rechtbank overweegt hierover als volgt. Het is juist, zoals UMC St. Radboud betoogt, dat [B] op pagina 29 van zijn rapport aangeeft dat hij geen wetenschappelijk gefundeerde of met gegevens uit de literatuur onderbouwde uitspraak kan doen over de vraag of het voortbestaan van de infectie evenredig is met de hoeveelheid materiaal dat achterblijft. Daar verbindt [B] in zijn rapport echter niet de conclusie aan, dat het vreemdlichaammateriaal niet verwijderd had hoeven worden. Hij geeft in zijn rapport aan dat als men zou vasthouden aan de hierboven geciteerde uitspraak er überhaupt geen reden zou zijn om lichaamsvreemd materiaal te verwijderen als niet al het materiaal kan worden verwijderd, terwijl de behandelend artsen daartoe toch zijn overgegaan. Het lag volgens [B] juist in de rede om op een eerder moment dan het geval was, al het vreemlichaammateriaal, op de clips na, te verwijderen, uitgaande van het principe – dat ook door de behandelend artsen van [eiser] wordt onderschreven – dat geïnfecteerd materiaal zoveel als mogelijk dient te worden verwijderd.
4.17. Voorts heeft UMC St. Radboud aangevoerd dat het causaal verband tussen de infectiebehandeling door UMC St. Radboud en de schade van [eiser] ontbreekt, omdat niet vaststaat dat het niet verwijderen van het lichaamsvreemd materiaal heeft geleid tot het ontstaan van een abces of de andere ontstekingen en dus de gevorderde schade heeft veroorzaakt.
4.18. De rechtbank gaat aan dit verweer van UMC St. Radboud voorbij, gezien hetgeen [B] hierover overweegt op pagina 30 van zijn rapport:
“Het staat m.i. buiten kijf dat het abces een escalatie is, het gevolg is, van de door betrokkene doorgemaakte infecties. Aangezien het recidiveren van de infecties samenhangt of het gevolg is van het niet-verwijderen van 'al' het lichaamsvreemd materiaal, moet ook het ontstaan van het abces als gevolg hiervan worden gezien.”
4.19. Op grond van het bovenstaande is rechtbank van oordeel dat het causaal verband tussen de toerekenbare tekortkoming van UMC St. Radboud en de schade van [eiser] vaststaat.
4.20. Nu de rechtbank hierboven heeft geoordeeld dat UMC St. Radboud is tekortgeschoten in de nakoming van de op haar rustende verplichtingen uit de behandelovereenkomst omdat de behandelend artsen ten onrechte herhaaldelijk hebben nagelaten om de botlap en de Gore-Tex volledig te verwijderen en het causaal verband tussen deze toerkenbare tekortkoming en de schade van [eiser] vaststaat, zal de door [eiser] gevorderde verklaring voor recht in de in 4.1 beschreven bewoordingen worden toegewezen. Ook betekent dit dat het andere verwijt dat [eiser] het UMC St. Radboud maakt – namelijk het verwijt dat de neurochirurg niet heeft gewaarschuwd voor het risico en de mogelijke gevolgen van het uitstel van een voorgestelde operatie in verband met een chronische postoperatieve infectie – geen nadere bespreking behoeft. Dit verwijt heeft immers op zichzelf niet tot extra schade voor [eiser] geleid, aangezien [B] in zijn rapport gemotiveerd meedeelt aan het uitstel van de operatie eind 1996 geen grote betekenis toe te kennen met betrekking tot de door de operatie ontstane beperkingen en de weigering door [eiser] van de voorgestelde wondrevisieoperatie in juli 2001 (die uiteindelijk is uitgevoerd op 9 april 2002) plaatsvond nadat UMC St. Radboud al de fout in was gegaan bij de operatie van 31 maart 2001 door de botlap en Gore-Tex niet volledig te verwijderen.
Omvang schade
4.21. De vraag die vervolgens beoordeeld dient te worden is of verwijzing naar een afzonderlijke schadestaat procedure mogelijk is, zoals dat gevorderd is door [eiser].
4.22. In artikel 612 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering is bepaald dat de rechter die een veroordeling tot schadevergoeding uitspreekt, de schade – voor zover dit mogelijk is – in het vonnis begroot. Als begroting in het vonnis niet mogelijk is, spreekt hij een veroordeling uit tot schadevergoeding op te maken bij staat. De door [eiser] aangevoerde feiten en omstandigheden wettigen niet de conclusie dat de door [eiser] geleden schade nog niet (voldoende) kan worden vastgesteld, zeker nu [B] op pagina 27 van zijn rapport aangeeft dat er thans sprake is van een eindtoestand bij [eiser] met betrekking tot de gevolgen die toerekenbaar zijn aan UMC St. Radboud. De rechtbank is daarom van oordeel dat voor een veroordeling van UMC St. Radboud tot vergoeding van de schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, geen plaats is. De omvang van de schade dient in deze procedure te worden vastgesteld.
4.23. De rechtbank zal [eiser] in de gelegenheid stellen zich bij akte gemotiveerd uit te laten over de omvang van de schade die [eiser] als gevolg van de toerekenbare tekortkoming van UMC St. Radboud heeft geleden. UMC St. Radboud wordt daarop in staat gesteld bij antwoordakte te reageren. Voor de schadeberekening dienen partijen het deskundigenrapport van [B] als uitgangspunt te nemen.
4.24. [eiser] zal voor het nemen van bovengenoemde akte – in afwijking van de gebruikelijke termijnen – acht weken de tijd krijgen. De rechtbank geeft [eiser] die extra tijd zodat partijen kunnen onderzoeken of zij de zaak samen kunnen oplossen, nu de rechtbank een oordeel heeft gegeven over de belangrijkste vragen die partijen verdeeld houden. Mochten partijen nog wat meer tijd nodig hebben voor hun onderhandelingen, dan is de rechtbank bereid de zaak – op een gezamenlijk verzoek van partijen – naar de parkeerrol te verwijzen.
5. De beoordeling in het incident
5.1. [eiser] heeft bij wijze van provisionele vordering toewijzing van een voorschot op de definitief vast te stellen omvang van de schade ter hoogte van EUR 15.000,- gevorderd. Hij betoogt dat hij aanspraak kan maken op een vergoeding van immateriële schade terwijl hij verder aanzienlijke kosten heeft moeten maken vooruitlopend op deze procedure. Bovendien, zo stelt hij, lijdt hij schade op het gebied van arbeidsvermogen, nu hij thans niet meer in staat is zelf in zijn inkomen te voorzien. Daarnaast werpt [eiser] op dat hij afhankelijk is van verzorging van derden. Een voorschot van EUR 15.000,- vindt [eiser] daarom alleszins redelijk.
5.2. UMC St. Radboud voert aan dat de provisionele vordering moet worden afgewezen. Er is volgens haar geen reden toe, omdat het bestaan van de vordering niet voldoende aannemelijk is en dat niet gesteld of gebleken is dat er sprake is van onverwijlde spoed waarvoor dit geldbedrag nodig zou zijn. Bovendien, zo stelt zij, is er sprake van een restitutierisico, nu partij [eiser] op een toevoeging procedeert.
5.3. De advocaat van [eiser] heeft ter zitting aangevoerd dat van een restitutierisico geen sprake is als de vordering zou worden toegewezen, omdat [eiser] het geld op een spaarrekening kan zetten.
5.4. De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. Toewijzing van een vordering tot voorlopige voorziening voor de duur van het geding is alleen mogelijk wanneer [eiser] daarbij voldoende belang heeft. Dat is hier het geval. [eiser] heeft onweersproken gesteld dat hij aanzienlijke kosten heeft moeten maken vooruitlopend op deze procedure, hij schade lijdt op het gebied van arbeidsvermogen en hij afhankelijk is van verzorging van derden. De spoedeisendheid volgt reeds uit het tijdsverloop tussen het moment van de toerekenbare tekortkoming van UMC St. Radboud (2001/2002) en dit vonnis (2010). De gevraagde voorlopige voorziening hangt voorts samen met de hoofdvordering en is gericht op een voorziening die voor de duur van de aanhangige bodemprocedure kan worden gegeven. Derhalve moet worden beoordeeld of een afweging van de materiële belangen van partijen de gevorderde ordemaatregel rechtvaardigt. Bij een voorziening in de vorm van betaling van een geldsom is dat in verband met het restitutierisico meestal alleen het geval indien de vordering tot het beloop van het gevorderde voorschot reeds voldoende vaststaat dan wel op een eenvoudige wijze kan worden vastgesteld. In de onderhavige zaak staat de vordering tot het beloop van het gevorderde voorschot in die zin reeds voldoende vast, dat het in hoge mate aannemelijk is dat de nog definitief vast te stellen schadevergoeding het gevorderde voorschot van EUR 15.000,- ruimschoots te boven zal gaan. De rechtbank zal om die reden de provisionele vordering toewijzen.
Ten slotte
5.5. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
6. De beslissing
De rechtbank
in het incident
6.1. veroordeelt UMC St. Radboud om aan [eiser] te betalen een bedrag van EUR 15.000,- (zegge: vijftienduizend euro) bij wijze van voorschot,
6.2. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
in de hoofdzaak
6.3. verklaart voor recht dat het UMC St. Radboud toerekenbaar is tekort geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst met [eiser] en dat UMC St. Radboud wegens die toerekenbare tekortkoming aansprakelijk is voor de door [eiser] geleden en nog te lijden schade, zowel materieel als immaterieel,
6.4. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
6.5. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van woensdag 20 oktober 2010 voor het nemen van een akte door [eiser] over hetgeen is vermeld onder ?4.23, waarna UMC St. Radboud op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
6.6. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.S. Penders, bijgestaan door mr. J. van der Linden als griffier, en in het openbaar uitgesproken op 25 augustus 2010.