Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-HERTOGENBOSCH
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 228385 / KG ZA 11-213
Vonnis in kort geding van 29 maart 2011
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
advocaat mr. P.N. van Schaik te Valkenswaard,
tegen
[gedaagde],
wonende te [woonplaats],
gedaagde,
advocaat mr. P. Bergkamp te Nijmegen.
Partijen zullen hierna [eiser] en [gedaagde] genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Na dagvaarding heeft een behandeling ter terechtzitting plaatsgevonden, waar de advocaten van partijen het standpunt van partijen hebben toegelicht. [eiser] heeft de vordering op een klein onderdeel ter zitting gewijzigd.
1.2. [gedaagde] heeft toegezegd de behandeling van [eiser], voor zover die de inzet vormt van dit kort geding en waarvan het staken was voorzien op 25 maart 2011, te zullen voortzetten tot dinsdag 29 maart 2011 om 16.00 uur.
1.3. Ten slotte is de datum voor vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiser] is een 67-jarige man met een zeer uitgebreide medische voorgeschiedenis, die voor zover hier relevant teruggaat tot 1985. In 1999 heeft hij een groot CVA gehad, waarbij hij grote neurologische schade (w.o. grote hersenschade) heeft opgelopen.
2.2. Sinds september 2008 is [eiser] opgenomen in het Maxima Medisch Centrum (hierna MMC) in Veldhoven op wisselend de longafdeling, de medium care of de intensive care. Deze periode is twee keer kort onderbroken, in december 2008 en april 2009 toen hij in een verpleeghuis heeft verbleven.
2.3. [gedaagde] is als intensivist verbonden aan het MMC te Veldhoven en maakt als zodanig deel uit van het team van zeven intensivisten die [eiser] behandelen.
2.4. Op 7 oktober 2008 is [eiser] opgenomen op de intensive care (ic) met respiratoire insufficiëntie als gevolg van sputumstase bij een longontsteking. Als gevolg van een ontstekingsreactie, waardoor slijm zich in de longen ophoopte, kreeg [eiser] zodanige ademhalingsproblemen dat hij niet meer zelfstandig kon ademhalen. Er is toen een behandeling ingezet die bestond uit ondersteuning van de gaswisseling door mechanische beademing, waardoor er tijd ontstond voor de behandeling van de longontsteking. [eiser] wordt beademd door een tracheostoma.
2.5. Sinds oktober 2008 zijn er regelmatig terugkerende periodes van respiratoire insufficiëntie bij luchtweginfecties geweest, waarvoor [eiser] uitgebreid is behandeld met antibiotica en waarbij hij vaak en langdurig kunstmatig is beademd. Als gevolg hiervan zijn de bacteriën die de infecties veroorzaakten resistent geworden voor een veelheid aan antibiotica, waardoor deze infecties op een gegeven moment niet meer behandeld konden worden. Bovendien reageert [eiser] thans allergisch op vele antibiotica, waardoor behandeling ook bij het optreden van een infectie erg bezwaarlijk, in de zin van erg belastend voor [eiser], is.
2.6. Het gevolg van deze steeds terugkerende infecties, de langdurige en frequente beademing en langdurige bedlegerigheid van [eiser] is dat de gaswisselingsfunctie van de longen sterk is afgenomen evenals de spierkracht van de ademhalingsspieren. Dit betekent dat [eiser] thans ook zonder tekenen van infecties niet meer in staat is om zonder beademingsapparatuur te ademen.
2.7. Begin februari 2011 heeft het behandelend team van [eiser], bestaande uit de zeven hierboven genoemde intensivisten, unaniem geconcludeerd dat geen aanvaardbaar behandeldoel meer kan worden gerealiseerd, waarmee het voortzetten van de ondersteunende therapie (de beademing) en de causale therapie (de behandeling van de infecties) medisch zinloos is geworden. De belastende effecten zijn disproportioneel aan het voordeel dat [eiser] met de behandeling krijgt. Een en ander indiceert het stopzetten van de behandeling op de ic. Ten aanzien van deze ingrijpende conclusie is besloten een second opinion te vragen bij het academisch ziekenhuis Maastricht (azM).
2.8. Op 14 februari 2011 is [M], anesthesioloog/intensivist in het azM te Maastricht, in het MMC geweest en heeft [eiser] medisch gezien, waarbij zij tevens heeft gesproken met de echtgenote van [eiser], mevrouw [x]. Vervolgens is de casus van [eiser] op 17 februari 2011 in het azM besproken in het multidisciplinair overleg. Het oordeel van het azM is neergelegd in de brief van 22 februari 2011. In deze brief wordt gesproken van twee majeure problemen, te weten:
“1. respiratoire insufficiëntie met sputumstase bij een patiënt die onvoldoende reserve heeft om langdurig zelfstandig te kunnen ademen en ophoesten.
Verbetering van de respiratoire reserve is niet te verwachten, er lijken nu geen behandelbare zaken te spelen als infectie of cardiale problemen.
2. de neurologische situatie is van dien aarde dat enige vorm van revalidatie onmogelijk lijkt.”
2.9. Het advies van het azM luidt als volgt:
“Ons advies zou zijn de patiënt (geforceerd) te weanen van de beademing en als dit lukt niet nogmaals te beademen.
Als dit niet lukt binnen afzienbare tijd zal geconcludeerd moeten worden dat dit met een langer traject ook niet zal lukken en dat de behandeling derhalve gericht dient te worden op palliatieve behandeling: te weten staken mechanische beademing, zo nodig palliatie middels benzodiazepines en/of opioïden op geleide van het klinisch beeld.”
2.10. De behandelend intensivisten in het MMC waren unaniem van oordeel dat het door het azM voorgestelde beleid zou worden uitgevoerd. Dat besluit is op donderdag 24 februari 2011 door intensivist [K] uitgebreid met mevrouw [x] besproken. Op vrijdag 25 februari 2011 heeft vervolgens op verzoek van mevrouw [x] een gesprek plaatsgevonden met de Raad van Bestuur, waarbij is toegezegd dat er in het weekeinde niets zou gebeuren en maandag 28 februari 2011 opnieuw zou worden gesproken.
2.11. In het gesprek op 28 februari 2011 heeft mevrouw [x] laten weten zich niet neer te leggen bij het oordeel van de behandelend intensivisten. Zij heeft daarbij aangegeven dat zij de zaak aan de rechter wenste voor te leggen. Om mevrouw [x] daartoe de gelegenheid te geven is het geforceerd ontwennen van de beademing uitgesteld en is de beademing voorlopig gecontinueerd.
2.12. Op 18 maart 2011 heeft [gedaagde] aan de advocaat van [eiser] meegedeeld dat de beademing van [eiser] op 25 maart 2011 zal worden gestaakt, waarna een palliatief beleid zal worden gevoerd, zodat [eiser] zonder pijn zal zijn. (Met het oog op dit kort geding geeft [gedaagde] ter zitting de hogergenoemde [ r.o. 1.2.] toezegging gedaan).
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert – na zijn wijziging van de eis - bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad
1. [gedaagde] te gebieden voort te gaan met levensverlengende behandelingen en het tot 18 maart 2011 gevoerde beleid, en hem tevens te verbieden de verdere behandeling van hem, [eiser], te staken, totdat een instemmend rapport is verkregen van een onafhankelijke deskundige op het gebied van het gezondheidsrecht,
2. een in goede justitie te treffen voorziening die de voorzieningenrechter geraden voorkomt,
met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van deze procedure.
3.2. [eiser] legt hieraan - zo begrijpt de voorzieningenrechter - het volgende ten grondslag. Het voornemen van [gedaagde] tot beëindiging van de beademing is in strijd is met de behandelingsovereenkomst. [eiser] heeft recht op continuering van de behandeling onder de huidige omstandigheden zolang niet onmiskenbaar vaststaat dat voortzetting van de beademing is te kwalificeren als zinloos medisch handelen.
Daarnaast is het niet aan [gedaagde] of de behandelende artsen maar aan de Heer om te beslissen over de vraag of hij gaat overlijden of niet (zodat een beslissing van [gedaagde] om de beademing te staken onrechtmatig jegens hem is).
3.3. [gedaagde] voert daartegen de volgende verweren.
1. Voortzetting van de beademing is in strijd met de medische ethiek omdat in casu sprake is van zinloos medisch handelen. Redenen die een rechtvaardiging zouden kunnen vormen om de behandeling desondanks (tijdelijk) voort te zetten, doen zich in casu niet voor.
2. Het gaat niet om beslissen over leven en dood, maar om de behandeling van een terminaal patiënt. Na het geforceerd ontwennen van de beademing wordt de behandeling voortgezet zolang dat nodig is.
4. De beoordeling
4.1. Tussen partijen staat niet ter discussie dat mevrouw [x] optreedt als vertegenwoordiger van [eiser] in de zin van artikel 7:465 BW Pro (WGBO). Zij heeft een advocaat ingeschakeld die deze procedure voor [eiser] heeft geëntameerd, waarin [eiser] zelf als eiser optreedt. Gelet op de betrokken belangen en het spoedeisend karakter van de zaak heeft de voorzieningenrechter naar de juistheid van een en ander geen ambtshalve onderzoek ingesteld en het standpunt van partijen hierin zonder meer gevolgd.
4.2. [gedaagde] heeft overgelegd de criteria voor opname en ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland, een richtlijn ontwikkeld door de commissie richtlijnen en protocollen van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Als één van de indicaties om een intensive care behandeling te staken, wordt (pag. 6) genoemd: medisch zinloze behandeling, te weten: een behandeling die door de beroepsgroep als zinloos wordt gezien (bijv. persisterende vegetatieve staat of anderszins zeer ernstige irreversibele cerebrale schade). Tussen partijen staat als zodanig ook niet ter discussie dat voortzetting van een medisch zinloze behandeling niet van [gedaagde] kan worden gevergd. Het geschil spitst zich toe op de vraag of in dit geval inderdaad van medisch zinloos handelen sprake is.
4.3. Het beantwoorden van die vraag is in beginsel voorbehouden aan de medische beroepsbeoefenaar. Voor de rechter is er slechts een beperkte marge om dat oordeel te toetsen. Het ligt daarom op de weg van [eiser] om te stellen en binnen de grenzen van het kort geding aannemelijk te maken dat het besluit van [gedaagde] c.s. onjuist is omdat er kennelijk geen sprake is van medische zinloosheid van (voortzetting van) de behandeling.
4.4. [eiser] is niet geslaagd in deze opzet. Uiteraard speelt gelet op de omstandigheden van het geval mee, dat het op de weg van de beroepsbeoefenaar, in casu het intensivistenteam van [gedaagde], ligt om aan te geven waarom naar hun oordeel verdere behandeling van [eiser] medisch zinloos is. Dat hebben zij uitgebreid gedaan (neergelegd in onder meer de concept-brief van 10 maart 2011, productie 3 gedaagde) en daarbij een second opinion gevraagd en het rapport daarvan overgelegd. De essentiële gedeelten zijn hierboven in r.o. 2.8 en 2.9 geciteerd. Als zinloos handelen in een intensive care afdeling wordt beschouwd het geval dat een patiënt van wie redelijkerwijs kan worden verwacht dat hij geen profijt zal hebben van de behandeling omdat hij in een eindfase van een irreversibel ziekteproces verkeert. Voortzetting van de beademing dient geen medisch doel, omdat er geen sprake kan zijn van enige revalidatie van [eiser] tot een toestand van aanvaardbare kwaliteit van leven. Hij heeft grote hersenschade, een wisselend bewustzijn, voortdurende benauwdheid, geen kracht om zelfstandig adem te halen.
4.5. [eiser], althans zijn vrouw, heeft aangegeven nog meer tijd te willen hebben om zich op de onderhavige kwestie te kunnen voorbereiden. Met name met het oog daarop vordert hij een voorziening voor de tijd dat een hoogleraar gezondheidsrecht een (bedoeld zal zijn: met het staken van de beademing) instemmend rapport zal uitbrengen. Maar zoals hierboven al aangegeven kan een hoogleraar gezondheidsrecht geen medisch oordeel uitbrengen omdat hij geen medische beroepsbeoefenaar is. Reeds daarom is voor een bewarende beslissing zoals door [eiser] voorgestaan, geen grond.
4.6. Ook overigens is er geen reden om een bewarende beslissing te geven die het mogelijk zou maken nader onderzoek te doen. Het belang van [eiser] daartoe moet namelijk worden afgewogen tegen dat van [gedaagde] c.s. om niet een medisch zinloze (en daarmee onrechtmatige en vanuit medisch professionele standaard gezien onjuiste) behandeling te verrichten. Het belang van [eiser] als patiënt, waarvoor [gedaagde] een professionele verantwoordelijkheid draagt, is daarin eveneens verdisconteerd. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat er geen sprake is van een situatie waarin [eiser] en zijn familie onverhoeds met het oordeel van [gedaagde] c.s. zijn geconfronteerd. Begin februari 2011 was het standpunt van [gedaagde] immers al aan [eiser] en zijn echtgenote duidelijk, welk standpunt gezien de lange en ernstige voorgeschiedenis niet als een verrassing kan zijn gekomen. Na het bekend worden van het standpunt van de second opion van mevrouw [M] op 22 februari 2011, had het op de weg van [eiser] (althans zijn familie) gelegen stappen te zetten om enige onderbouwing te kunnen geven aan hun mening dat voortzetting van de behandeling niet als medisch zinloos is te beschouwen. Daartoe is evenwel niets gebeurd. [eiser] heeft geen enkel concreet gegeven kunnen aanvoeren dat op een mogelijk gelijk aan zijn zijde zou kunnen wijzen. Daarbij is de voorzieningenrechter van oordeel dat gelet op de voorliggende oordelen van [gedaagde] c.s. en [M] de aannemelijkheid van een gelijk aan de zijde van [eiser] als erg klein moet worden ingeschat.
4.7. Voorts heeft [eiser] zich voor de gevraagde voorziening beroepen op de stelling dat het niet aan de arts is te beslissen over leven en dood, maar dat uitsluitend aan de Heer voorbehouden is. Dat is echter een voor deze procedure onbruikbaar argument. In de eerste plaats is de beslissing die [gedaagde] neemt niet te vereenzelvigen met een beslissing over leven en dood. [gedaagde] heeft uitsluitend het voornemen om de beademing te staken en over te gaan tot palliatieve zorg. In de tweede plaats kan de betrokken stelling - veronderstellenderwijs aangenomen dat deze juist is - geen argument voor toewijzing van de vordering vormen. Een logische uitwerking zou immers eerder leiden tot de conclusie dat de arts zich op de achtergrond moet houden en zo min mogelijk moet ingrijpen in het proces dat zich aan de patiënt voltrekt. Een argument voor actief medisch ingrijpen in dat proces levert het in ieder geval niet op.
4.8. [eiser] heeft bovendien nog een aantal stellingen aangevoerd, die [gedaagde] verwijten maken in de zin dat hij
- nagelaten heeft overleg met de inspectie te voeren;
- het protocol niet heeft nageleefd;
- geen mogelijkheden heeft onderzocht of een ander ziekenhuis de behandeling wil overnemen;
- geen uitleg heeft gegeven over de manier van uitvoeren van de beëindiging van de beademing.
4.9. [gedaagde] heeft deze stellingen betwist, met dien verstande dat hij erkent geen andere ic-opvang te hebben gezocht, maar dat dat ook niet van hem kan worden gevergd nu hij op het standpunt staat dat verdere behandeling zinloos is en hij derhalve niemand kan gaan zoeken om die behandeling dan wèl voort te zetten. Welk protocol [eiser] op het oog heeft is [gedaagde] onbekend. Overleg met de inspectie is niet voorgeschreven en is ook niet zinvol. [gedaagde] voert aan juist uitgebreid uitleg over de situatie en de mogelijkheden aan de familie [eiser] te hebben gegeven.
4.10. Wat van deze stellingen ook zij (zij lijken eerder geïnspireerd door een euthanasie-casus, waarvan in dit geval evenwel geen enkele sprake is), zij kunnen niet leiden tot de conclusie dat [gedaagde] de zinloze medische behandeling dient voort te zetten.
4.11. Andere gronden die tot toewijzing van de vordering zouden kunnen leiden, zijn niet aangevoerd. Ook overigens zijn er geen aanwijzingen naar voren gekomen voor het bestaan van dergelijke gronden die – gelet op de ernst van de zaak – in weerwil van de lijdelijkheid van de civiele rechter aanleiding zouden kunnen zijn geweest om daar ambtshalve een onderzoek naar in te stellen.
4.12. De conclusie is dat de vordering moet worden afgewezen.
4.13. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Hij heeft op dit punt weliswaar aangevoerd dat er geen kostenveroordeling dient te worden uitgesproken omdat het onderhavige kort geding hem door [gedaagde] is aangedaan, maar reeds op grond van de feitelijke onjuistheid ervan kan het argument hem niet baten. Het aanspannen van deze zaak is de vrij keuze van [eiser] (en zijn familie) geweest. Hoewel de voorzieningenrechter alle begrip op kan brengen voor het verdriet [eiser] en zijn familie, is dat toch geen omstandigheid die indiceert dat van het bepaalde in artikel 237 Rv Pro moet worden afgeweken. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op:
- griffierecht € 258,00
- salaris advocaat 816,00
Totaal € 1.074,00
5. De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde] tot op heden begroot op € 1.074,00,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.F.M. Strijbos en in het openbaar uitgesproken op 29 maart 2011.