Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-HERTOGENBOSCH
Sector Strafrecht
Parketnummer: 01/839067-10
Datum uitspraak: 28 december 2010
Vonnis van de rechtbank ’s-Hertogenbosch, meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken, in de zaak tegen:
de stichting Stichting Lunet Zorg,
statutair gevestigd te Eersel, kantoorhoudende te 5653 LC Eindhoven, Croy 5 A.
Verdachte zal in het navolgende als de Stichting worden aangeduid.
Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 14 december 2010. Tijdens het onderzoek ter terechtzitting is verdachte vertegenwoordigd door haar statutair bestuurder mevrouw [bestuurder stichting].
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie en van hetgeen van de zijde van de Stichting naar voren is gebracht.
De tenlastelegging
De zaak is aanhangig gemaakt bij dagvaarding van 12 november 2010.
Nadat de tenlastelegging op de terechtzitting van 14 december 2010 is gewijzigd is aan de Stichting ten laste gelegd dat:
zij op of omstreeks 22 oktober 2009 te Eersel en/of Eindhoven, althans in
Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig
in de uitoefening van enig beroep of ambt, te weten het bieden van zorg aan
mensen met een beperking,
[slachtoffer],zijnde een persoon die aan de zorg van verdachte en/of
haar mededader(s) was toevertrouwd, heeft opgesloten danwel heeft laten
opsluiten in de afzonderingsruimte van de woning(en) Kleine Brink 4 en/of 5,
gelegen op de locatie Eckartdal van haar, verdachtes, zorginstelling,
zulks onder de omstandigheden dat:
- in genoemde afzonderingsruimte een aansteker is achter kunnen blijven en/of
- genoemde afzonderingsruimte niet (volledig) voldeed aan de daaraan gestelde
of te stellen veiligheidseisen en/of die eisen niet althans niet voldoende
duidelijk waren voor haar, verdachtes, medewerkers en/of
- het bij calamiteiten automatisch openende springslot op de toegangsdeur van
die afzonderingsruimte gecombineerd was met drie schuifsloten en/of een
knipslot die/dat bij calamiteiten niet automatisch opende(n) en/of
- die schuifsloten en/of dat knipslot daadwerkelijk was/waren gebruikt en/of
- de toegangsdeur voorzien was van brandbaar isolatiemateriaal en/of
- genoemde afzonderingsruimte niet (continu) onder visuele en/of auditieve
observatie stond en/of
- (het luide alarm van) de brandmeldinstallatie ten tijde van de insluiting
van genoemde [slachtoffer] was uitgeschakeld en/of deze uitschakeling niet met de
medewerkers was gecommuniceerd en/of het niet gebruikelijk was deze
uitschakeling met de medewerkers te communiceren en/of
- er ten tijde van de uitschakeling van (het luide alarm van) de
brandmeldinstallatie geen, althans onvoldoende, alternatieven waren voor
alarmering en/of
- een ontruimingsplan voor de woningen Kleine Brink 4/5 en/of voor de
afzonderingsruimte niet (volledig en/of voldoende) was geïmplementeerd en/of
- in de woningen Kleine Brink 4/5 en/of de afzonderingsruimte geen/niet
voldoende brandoefeningen zijn gehouden
waarmee verdachte en/of haar mededader(s) aldus heeft nagelaten voldoende
(doelmatige) (beveiligings)maatregelen te treffen voor een veilig gebruik van
genoemde afzonderingsruimte ter voorkoming van gevaar voor de veiligheid en de
gezondheid van de gebruikers van voornoemde afzonderingsruimte
waardoor, althans mede waardoor, het aan haar schuld te wijten is geweest dat
genoemde [slachtoffer], nadat hij in genoemde afzonderingsruimte brand had gesticht,
zodanig letsel, te weten tweede- en derdegraads brandwonden en/of een falende
longfunctie, heeft bekomen, als gevolg waarvan deze op 26 oktober 2009 te
Groningen is overleden;
(artikel 307, 309 Wetboek van Strafrecht)
De formele voorvragen
Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de dagvaarding geldig is. De rechtbank is bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen en de officier van justitie kan in zijn vervolging worden ontvangen. Voorts zijn er geen gronden gebleken voor schorsing van de vervolging.
De vaststaande feiten
Op 22 oktober 2009 heeft een ongeval plaatsgevonden te Eindhoven op het terrein van de Stichting, locatie Eckartdal, in de afzonderingsruimte van de woningen Kleine Brink 4 en 5.
Een cliënt van de Stichting, de heer [slachtoffer] (verder: [slachtoffer]), is op die dag omstreeks 10:00 uur door medewerkers van de Stichting in de afzonderingsruimte van de woningen Kleine Brink 4 en 5 geplaatst wegens grensoverschrijdend gedrag. In die ruimte is vervolgens brand ontstaan, die is begonnen aan de binnenzijde van de toegangsdeur. Deze toegangsdeur was aan de binnenzijde voorzien van een laag zacht materiaal (schuimrubber) met daarover een plastic laag.
Rond 10:25 uur is de brand ontdekt. Het personeel van de Stichting is er niet in geslaagd de afzonderingsruimte te betreden, daar de brand aan/achter de deur te hevig woedde. Korte tijd na arriveren van de politie en brandweer, heeft de brandweer [slachtoffer] uit de afzonderingsruimte gehaald. Daarna is op de vloer van de gang voor de afzonderingsruimte een aansteker aangetroffen die met asresten was bedekt.
Op 26 oktober 2009 is [slachtoffer] te Groningen overleden, ten gevolge van het falen van de longfunctie, opgetreden ten gevolge van hitte inwerking op het longweefsel tijdens het inademen van hete rook/lucht.
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat de Stichting ernstig is tekortgeschoten in haar zorgplicht jegens degene die gebruik maakte van de afzonderingsruimte en daardoor aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld. Een gevaarzettende samenloop van omstandigheden heeft geleid tot de dood van [slachtoffer], aldus de officier van justitie.
De officier van justitie eist een onvoorwaardelijke geldboete van EUR 10.000,00 en daarnaast dat de rechtbank de openbaarmaking van haar uitspraak zal gelasten ex artikel 309 Wetboek van Strafrecht.
Het standpunt van de verdediging
De raadsman van de Stichting heeft vrijspraak bepleit. Volgens de raadsman is er geen sprake van een causaal verband tussen de verweten gedragingen en het gevolg. Voorts voert de Stichting aan dat haar geen verwijt treft in strafrechtelijke zin van de verweten gedragingen.
Het oordeel van de rechtbank
De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of het aan de schuld van de Stichting te wijten is geweest dat [slachtoffer] ten gevolge van die brand is overleden. Een bevestigend antwoord kan volgen, indien de Stichting met een aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid en/of onachtzaamheid en/of nalatigheid heeft gehandeld. De vraag of hier sprake van is geweest, zal worden beantwoord aan de hand van de ten laste gelegde omstandigheden.
- het achterblijven van een aansteker in de afzonderingsruimte
Gelet op de brandhaard aan de binnenzijde van de deur, de vondst van de aansteker met brandresten en de afwezigheid van een andere ontstekingsbron moet ervan worden uitgegaan dat [slachtoffer] met die aansteker brand heeft gesticht aan de binnenzijde van de deur.
Die aansteker bevond zich dus kennelijk in de afzonderingsruimte op het moment dat [slachtoffer] daar werd achtergelaten.
Er zijn drie scenario’s mogelijk omtrent het aanwezig zijn van de aansteker;
1) de aansteker was voor de afzondering van [slachtoffer] al in de afzonderingsruimte,
2) de aansteker is tijdens de afzondering uit de kleding gevallen en door de medewerkers van de Stichting over het hoofd gezien, of
3) [slachtoffer] droeg de aansteker aan zijn lichaam en/of in zijn onderbroek en is niet gefouilleerd.
Ad 1) en 2)
Uit verklaringen van medewerkers van de Stichting volgt onder meer het volgende.
Het is gebruikelijk dat na elke afzondering de afzonderingsruimte wordt bekeken en schoongemaakt (p-v p. 86-87). Bij de afzondering van [slachtoffer] op 22 oktober 2009 waren eerst 6 en later 5 personen betrokken. Getuigen [getuige 1], [getuige 2] en [getuige 3] hielden [slachtoffer] bij de armen vast, getuige [getuige 4] bij de benen en getuige [getuige 5] deed de communicatie. Getuige [getuige 6] verliet voor het ontkleden van [slachtoffer] de afzonderingsruimte. De getuigen verklaren allen dat het afzonderen conform het protocol is verlopen. [slachtoffer] werd, conform de voorschriften in zijn persoonlijk plan, uitgekleed op zijn onderbroek na. Getuige [getuige 3] merkt op (p-v p. 45) dat hij iets op de grond van de afzonderingsruimte hoorde vallen en ook dat hij zag dat [getuige 7] bukte om iets op te rapen en doorliep naar het halletje voor de afzonderingsruimte. Getuige [getuige 1] verklaart dat toen hij [slachtoffer] even moest loslaten (omdat ook zijn shirt uitmoest) alle spullen en kleding uit de ruimte waren gehaald (p-v p. 66). Eén voor één hebben de getuigen de afzonderingsruimte verlaten. Getuige [getuige 3] verklaart dat hij nog met zijn ogen de ruimte heeft afgekeken of hij dingen heeft zien liggen en hij niets heeft waargenomen (p-v p. 45).
De politie heeft in het halletje voor de afzonderingsruimte bij de kleding van [slachtoffer] drie aanstekers aangetroffen (p-v p. 12).
Ad 3)
[getuige 5] verklaart dat [slachtoffer] bij een afzondering zijn onderbroek aan moest houden. Dit omdat [slachtoffer] seksueel grensoverschrijdend gedrag kon vertonen. In het persoonlijk plan van [slachtoffer] is dit ook aangegeven. In de onderbroek werd dan ook niet gefouilleerd. Het is niet gebleken dat het personeel van de Stichting de bevoegdheid had cliënten (aan het lichaam) te visiteren.
De rechtbank is van oordeel dat het achterblijven van een aansteker niet is te wijten aan aanmerkelijk onvoorzichtig handelen van (medewerkers van) de Stichting. Uit hun verklaringen blijkt immers dat zij bij de afzondering conform protocol hebben gehandeld en dat zij hebben gecontroleerd of de ruimte leeg was bij het verlaten van de ruimte. Het personeel heeft geen dingen zien liggen. Dat [slachtoffer] niet in zijn onderbroek is gefouilleerd, kan de Stichting gelet op het voorgaande evenmin worden aangerekend (in strafrechtelijke zin).
- de afzonderingsruimte voldeed niet aan de daaraan te stellen veiligheidseisen
De afzonderingsruimte in de geschakelde woningen Kleine Brink 4 en 5 van de Stichting is tussen 2003 en 2009 een aantal malen gecontroleerd, onder meer door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Gemeente Eindhoven, dienst Brandweer en Crisisbeheersing. De tijdens deze inspecties geconstateerde aandachtspunten - ten aanzien van de afzonderingsruimtes van de Stichting in het algemeen - zijn steeds verholpen. Deze punten zagen merendeels overigens niet op de betreffende afzonderingsruimte. Er kan al met al niet worden vastgesteld dat de afzonderingsruimte niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen. In elk geval kan de Stichting, gelet op de uitkomsten van bedoelde inspecties, op dit punt geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt.
- schuifsloten en/of knipslot op de deur en het gebruik daarvan
De deur van de afzonderingsruimte was niet alleen voorzien van een magnetisch slot, dat bij een brandmelding automatisch ontsluit, maar ook van schuifsloten en een knipslot.
In de “Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor separeervoorzieningen en afzonderingsvoorzieningen” (verder: de Bouwmaatstaven), vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 13 januari 2003, en goedgekeurd door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 12 maart 2003, wordt onderscheid gemaakt tussen separeer- en afzonderingsruimtes. Kort gezegd zijn de aan separeerruimtes gestelde eisen strenger dan de eisen die aan afzonderingsruimtes worden gesteld. Ten aanzien van magneetsloten staat op pagina 24, onder hoofdstuk 5.3.2. (Separeervoorzieningen), kopje Deuren, vermeld dat daarmee en met een dubbel branddetectiesysteem de deuren automatisch met vertraging kunnen worden geopend. Zo’n schakeling biedt de verpleging de gelegenheid om in geval van brand tijdig in de separeervoorziening aanwezig te zijn.
Op 22 oktober 2009 was een medewerker van de firma Mansveld, de heer [werknemer], bezig met het testen van de brandmeldinstallatie van de Kleine Brink 5. Op 22 oktober 2009 om 11:00 uur verklaart [werknemer] dat hij om 10:28 uur op locatie op de hoofdinstallatie zag dat het vooralarm afging (p-v p. 140). In latere verklaringen heeft [werknemer] dit herhaald. Hij verklaart dat hij bezig was met de controle van de installatie toen een lampje van het vooralarm begon te branden. Het vooralarm geeft een melding voor het hoofdalarm. Dit houdt in dat het vooralarm rook heeft geconstateerd. Als deze rook aanhoudt springt het alarm automatisch na twee seconden op het hoofdalarm. Dit gebeurde ook. Op het display verscheen de melding “automatische melder kleine brink 5”. Daarop heeft [werknemer] medewerkers van de Stichting aangesproken en zijn zij richting de afzonderingsruimte gelopen (p-v p. 147).
Een medewerker van de Stichting, [getuige 2], heeft getracht de deur van de afzonderingsruimte te openen. De deur kon open, echter de brand was te hevig om de afzonderingsruimte te kunnen betreden.
Gelet op het voorgaande ontbreekt naar het oordeel van de rechtbank het causaal verband tussen de aanwezigheid van schuifsloten en een knipslot op de deur en het gevolg van de brand. Het magneetslot dient immers – met vertraging – te openen na doorkomst van een brandmelding. In dit geval is de brandmelding onmiddellijk door [werknemer] geconstateerd en is door een medewerker van de Stichting kort daarna getracht de deur te openen waarbij de deur van alle sloten kon worden gehaald. De aanwezigheid van schuif- en/of knipsloten en het gebruik daarvan heeft dus kennelijk niet geleid tot extra vertraging en daarmee er niet aan bijgedragen dat het gevolg, de dood van [slachtoffer], kon intreden.
- de toegangsdeur was voorzien van brandbaar isolatiemateriaal
De politie (Forensisch Technische Ondersteuning) heeft geconstateerd dat de laag zacht materiaal (schuimrubber) aan de binnenzijde van de deur deels was verbrand en dat de brand aan de binnenzijde van de deur was begonnen (p-v p. 179). Het ligt dan ook voor de hand dat dit brandbaar materiaal betrof. Dit concludeert de commissie van Beek (de namens de Stichting ingestelde onafhankelijke commissie) overigens ook.
Uit onderzoek van de politie blijkt echter ook dat deze zachte laag door een dikke laag plastic werd afgedekt (p-v p. 176).
Wat betreft brandveiligheid staat in de Bouwmaatstaven ten aanzien van afzonderingsvoorzieningen (hoofdstuk 5.3.1, p.21) het volgende vermeld:
“In het plafond van de afzonderingskamer is een rookmelder aanwezig. In de directe nabijheid van de afzonderingskamer zijn brandblusmaterialen, zoals handbrandblussers en brandwerende dekens, aanwezig. De vluchtwegen worden duidelijk aangegeven. In noodsituaties moeten de in de vluchtwegen aanwezige, gesloten deuren kunnen worden ontgrendeld. De ontgrendeling kan elektrisch worden bediend door de brandmeldcentrale, wanneer deze is geautoriseerd”.
Onder dit kopje is dus niets vermeld omtrent de toelaatbaarheid van brandbare materialen in de afzonderingsruimte en elders in de Bouwmaatstaven is vermeld dat wel een tafel, stoel en bed in de afzonderingsruimte aanwezig mogen zijn.
Ter zitting heeft de verdediging aangevoerd dat in het verleden is gebleken dat agressie van cliënten die werden afgezonderd zich richtte op de deur. Mede om die reden is de deur – ter bescherming van de cliënten – van een zachte laag voorzien. Daar overheen is een brandwerende laag bevestigd.
Tijdens de inspecties door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de brandweer is nooit een opmerking omtrent de capitonnering (de zachte laag) van de deur gemaakt.
De omstandigheden dat:
- niet is gebleken dat de Bouwmaatstaven of overige voorschriften het gebruik van brandbaar materiaal in de capitonnering verbieden voor afzonderingsruimten,
- de zachte laag is aangebracht ter bescherming van de cliënten,
- deze laag met een brandwerende plastic laag is afgedekt en
- bij inspecties nimmer een opmerking ter zake de zachte, afgedekte laag is geplaatst,
in samenhang bezien, leiden de rechtbank tot het oordeel dat de omstandigheid dat de binnenzijde van de deur brandbaar materiaal bevatte niet als aanmerkelijk onvoorzichtig handelen van de Stichting kan worden gekwalificeerd.
- de ruimte stond niet (continu) onder visuele en/of auditieve observatie
De rechtbank is met de verdediging van oordeel dat een permanente visuele observatie van de afzonderingsruimte niet van de Stichting kan worden gevergd, mede gelet op het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer van cliënten. Wel diende de afzonderingsruimte twee maal per half uur bekeken te worden door de spion in de deur, zo volgt uit de werkinstructie voor personeel van de Stichting.
Verder was sprake van auditieve observatie van de afzonderingsruimte met behulp van een intercom. Deze intercom stond op een lage volumestand afgesteld (p-v p. 88).
Uit een door de politie opgestelde tijdlijn volgt dat rond 10:09 uur bij de brandweer een brand is afgemeld, het betreft een melding veroorzaakt doordat [slachtoffer] voorafgaande aan de afzondering een handmelder in de gang heeft ingedrukt. Deze afmelding heeft – zo volgt uit de verklaringen van de medewerkers van de Stichting – plaatsgevonden kort na de afzondering van [slachtoffer]. Omstreeks 10.25 uur heeft [werknemer] de brand ontdekt. [slachtoffer] is vermoedelijk dus tot aan de ontdekking van de brand ruim één kwartier in de afzonderingsruimte geweest.
De rechtbank is onder deze omstandigheden van oordeel dat (de medewerkers van) de Stichting niet onvoorzichtig of nalatig hebben gehandeld door de afzonderingsruimte in die korte tijdspanne tussen de afzondering en de brand niet visueel en niet op een hogere volumestand van de intercom auditief te observeren.
- het uitschakelen van de brandmeldinstallatie
Uit de getuigenverklaringen en de omstandigheid dat de activering van de handmelder wel door de meldkamer van de brandweer is geregistreerd, kan worden afgeleid dat de brandmeldinstallatie wel functioneerde tijdens de afzondering van [slachtoffer]. Slechts de luide geluidsinstallatie van het systeem was uitgeschakeld. Dit heeft er echter niet toe geleid dat de actie om [slachtoffer] te bevrijden op een later tijdstip is ingezet dan het geval was geweest indien dit geluidsalarm wel had gefunctioneerd. Zoals hiervoor is overwogen, heeft [werknemer] immers het vooralarm en het hoofdalarm van de brandmeldinstallatie zien aanspringen, waarna hij direct het personeel heeft gewaarschuwd, dat vervolgens naar de afzonderingsruimte, waar [slachtoffer] verbleef, is gegaan. Er is dan ook geen causaal verband tussen het niet functioneren van de geluidsinstallatie van het brandalarm en het gevolg van de brand.
- onvoldoende geïmplementeerd ontruimingsplan en/of onvoldoende brandoefeningen
Het is de rechtbank niet gebleken dat het ontruimingsplan onvoldoende was geïmplementeerd. Dat er geen brandoefeningen met cliënten werden gehouden, houdt naar het oordeel van de rechtbank geen verband met het gevolg van de brand in dit geval, gelet op hetgeen hiervoor reeds is overwogen.
Conclusie
De oorzaak van de brand is met name gelegen in de combinatie van omstandigheden dat een aansteker in de afzonderingsruimte achter heeft kunnen blijven en met die aansteker de capitonnering van de deur in brand is gestoken en heeft kunnen ontbranden.
De rechtbank is van oordeel dat de Stichting niet kan worden verweten dat zij ten aanzien van deze omstandigheden (al dan niet in samenhang bezien) aanmerkelijk onvoorzichtig en/of nalatig heeft gehandeld.
De conclusie van al het voorgaande is dan ook dat het niet aan de schuld van de Stichting (in strafrechtelijke zin) is te wijten dat [slachtoffer], nadat hij in de afzonderingsruimte brand had gesticht, zodanig letsel heeft bekomen, dat hij als gevolg daarvan is overleden.
Dit betekent dat de Stichting moet worden vrijgesproken van het haar ten laste gelegde.
De bewijsbeslissing
De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan verdachte is ten laste gelegd, zodat de verdachte daarvan behoort te worden vrijgesproken.
DE UITSPRAAK
Vrijspraak, achtende de rechtbank het ten laste gelegde niet wettig en
overtuigend bewezen.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. A.F. van Hoorn, voorzitter,
mr. M. Lammers en mr. P.J. Appelhof, leden,
in tegenwoordigheid van mr. J.G. van Ommeren, griffier,
en is uitgesproken op 28 december 2010.
Parketnummer: 01/839067-10
.