Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 09/1456
Uitspraak van de meervoudige kamer van 9 december 2009
inzake
[eiseres],
te [plaats],
eiseres,
gemachtigde mr.drs. M.P.A. Thoonen,
tegen
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
te Driebergen-Rijsenburg,
verweerder,
gemachtigden mr. J. Heuvelman, mr. N. Benedictus en drs. M. van Breemen, arts.
Procesverloop
Bij besluit van 5 maart 2008 heeft verweerder besloten dat eiseres geen recht heeft op zorg ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz).
Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 19 maart 2009 ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 7 oktober 2009, waar eiseres is verschenen bij haar gemachtigde en vergezeld van een tolk. Tevens is als deskundige verschenen drs. H. Rhezouani, psycholoog. Verweerder is verschenen bij gemachtigden.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden de aanvraag van eiseres voor zorg ingevolge de Awbz heeft afgewezen.
2. De rechtbank gaat uit van de volgende relevante feiten en omstandigheden.
3. Eiseres heeft op 28 november 2007 een indicatie gevraagd voor persoonlijke verzorging en ondersteunende begeleiding ingevolge de Awbz. Het aanvraagformulier is ingevuld door de behandelaar van eiseres, klinisch psycholoog drs. H. Onat. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft de indicatieadviseur CIZ op 18 februari 2008 een onderzoek verricht. Uit dit onderzoek is gebleken dat er bij eiseres geen beperkingen zijn vastgesteld die haar in de dagelijkse persoonlijke verzorging belemmeren. Daarom wordt deze functie niet geïndiceerd. Eiseres wordt in het dagelijks functioneren evenals in het sociaal-maatschappelijke leven belemmerd ten gevolge van depressieve stemmingen. Om hierbij geholpen te worden is het noodzakelijk dat er een behandelplan wordt opgesteld waarin aan de hand van concrete verbeterdoelen onder andere aangegeven wordt hoe eiseres weer meer betrokken kan worden bij haar dagelijkse activiteiten en het sociaal-maatschappelijke leven. Mogelijk kan dan de functie activerende begeleiding algemeen geïndiceerd worden in samenhang met de huidige behandeling. Daarna is er mogelijk pas sprake van de functie ondersteunende begeleiding algemeen. Het CIZ heeft diverse malen pogingen ondernomen om dit plan van aanpak ter inzage te krijgen doch helaas is dit plan nooit door de behandelaar van eiseres beschikbaar gesteld. De adviseur stelt dat daarom geen positieve indicatie kan worden gesteld voor begeleidende hulp in de thuissituatie.
4. Tijdens de bezwaarprocedure heeft eiseres een zorgplan, gedateerd 9 juni 2008, overgelegd. Hierin is opgenomen dat eiseres een systematisch vermijdingsgedrag vertoont met betrekking tot arts- en ziekenhuisbezoek. Eiseres lijdt aan stemmingsstoornissen welke het gevolg zijn van haar overgewicht. Mede door dat overgewicht en de ziekte van haar man is eiseres beperkt in haar maatschappelijke omgang. Daarnaast heeft eiseres ademhalingsklachten en last van vele (pijn-)kwalen. Verzocht wordt om ondersteunende begeleiding om routine en structuur in de dagindeling te brengen en om eiseres te motiveren tot het verrichten van taken. Verder dient zij ondersteund te worden bij de gang naar de arts en de behandelaar. En is begeleiding nodig ten behoeve van dagelijkse bezigheden, sociale omgang en het opbouwen van een sociaal netwerk. Op 29 mei 2008 is het huisartsjournaal bij het CIZ binnen gekomen.
Vervolgens heeft een nader onderzoek plaatsgevonden door de medisch adviseur bezwaarzaken CIZ. Deze is op grond van de informatie, verkregen van de huisarts, van mening dat bij eiseres sprake is van een grondslag psychosociale problemen (sociaal-culturele achterstand) die oorzakelijk is maar nu niet dominant. Er is een grondslag somatische aandoening -overgewicht, hypertensie en astmatische bronchitis- waarvoor medische behandeling absoluut voorliggend is op Awbz-zorg. Voorts is er een psychiatrische grondslag -depressieve toestand met deprivatie en isolatie- die sterk op de voorgrond staat. Hiervoor zou in samenhang met behandeling activerende begeleiding algemeen geïndiceerd kunnen worden, bedoeld om eiseres toe te geleiden naar voorliggende adequate medische behandeling. De adviseur stelt dat ondersteunende begeleiding algemeen niet geïndiceerd is omdat eiseres met name medisch-curatief niet uitbehandeld is. Ondersteunende begeleiding voor dagdelen voor structurering van de dagindeling, dagelijkse activiteiten en sociale omgang lijkt de medisch adviseur meer passend, maar er is nog nauwelijks sprake van behandeling laat staan van uitbehandeld zijn. Persoonlijke verzorging acht de adviseur niet geïndiceerd, dit zou ook antirevaliderend werken.
5. In het door verweerder opgestelde concept besluit op bezwaar wordt tijdelijk activerende begeleiding algemeen klasse 1 voor de duur van 3 maanden toegekend om eiseres toe te leiden naar een voorliggende adequate medische behandeling. Somatisch is er sprake van overgewicht en astmatische bronchitis. Er is sprake van een vergaande passiviteit en er is sprake van belastende gezinsomstandigheden, met onder andere een zieke dochter. De huisarts heeft jarenlang geprobeerd eiseres naar de diëtiste te verwijzen en naar de longverpleegkundige in verband met de chronische bronchitis. Eiseres komt hier niet toe of wil dit niet. Ook zijn er knieklachten in verband met overgewicht. Daardoor ontstaat bij eiseres een vastzittend beeld van sociale en fysieke problemen met hinderende klachten, vermijding, depressieve toestand en bevestiging door een helpend systeem om haar heen. De fysieke klachten belemmeren eiseres in een actieve houding. Eiseres kan ondanks haar overgewicht, astma en overige klachten wel zichzelf verzorgen. Behandeling is voorliggend voor zowel de psychiatrische problemen als voor de somatische problemen, die sterk met elkaar verwezen zijn. De stemmingsstoornis is, zo blijkt uit het zorgplan, het gevolg van overgewicht. De activerende begeleiding algemeen acht verweerder nodig om eiseres toe te leiden naar adequate medische behandeling. De functies ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging worden afgewezen omdat behandeling voorliggend is.
6. Het concept besluit op bezwaar is conform artikel 58 van Pro de Awbz voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen (Cvz). Het Cvz acht de beslissing van verweerder met betrekking tot de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging juist. Het Cvz acht echter de toegekende indicatie met betrekking tot de functie activerende begeleiding niet juist. Het Cvz wijst erop dat per 1 januari 2008 de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg is overgeheveld van de Awbz naar de Zorgverzekeringswet, hetgeen ook geldt voor de geneeskundige activerende begeleiding. Verweerder is dan ook met ingang van 1 januari 2008 niet langer bevoegd om een indicatie af te geven voor geneeskundige activerende begeleiding. De niet-geneeskundige activerende begeleiding valt nog wel onder de Awbz en hiervoor is dus een indicatie vereist. Het Cvz is, mede gelet op het advies van de medisch adviseur, van oordeel dat uit het dossier niet blijkt dat eiseres is aangewezen op niet-geneeskundige activerende begeleiding. Het Cvz merkt verder op dat sinds de overheveling van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg naar de Zorgverzekeringswet ook het motiveren van een verzekerde tot het volgen van een behandeling onder de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg van de Zorgverzekeringswet valt. Hiervoor kan sinds die overheveling per 1 januari 2008 geen indicatie voor activerende begeleiding ten laste van de Awbz meer worden gegeven. Daarnaast heeft het Cvz opgemerkt dat de CIZ-arts terecht aangeeft dat behandeling voorliggend is op de inzet van Awbz-zorg. Op dit moment vindt geen adequate behandeling plaats, hetgeen een indicatie voor Awbz-zorg in de weg staat.
7. Bij zijn besluit op bezwaar heeft verweerder het concept besluit op bezwaar gewijzigd en eiseres in navolging van het advies van het Cvz niet geïndiceerd voor activerende begeleiding. De afwijzing van ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging blijft gehandhaafd.
8. Eiseres kan zich niet verenigen met het bestreden besluit op bezwaar. Eiseres stelt dat zowel het primaire besluit als het besluit op bezwaar dienen te worden genomen met inachtneming van de geldende regels van vóór 1 januari 2008. Hiertoe heeft eiseres aangegeven dat zij reeds op 27 november 2007 een aanvraag heeft ingediend.
Voorts stelt eiseres dat er wel degelijk ondersteunende begeleiding kan worden geïndiceerd naast een nog lopende behandeling. Eiseres verwijst daartoe naar advies van het advies van het Cvz (RZA 2005/17) waarin het Cvz aangeeft dat in het geval van psychiatrische behandeling een vorm van activerende of ondersteunende begeleiding kan worden ingezet in nauw overleg met de behandelaar. Eiseres verwijst naar andere zaken waarin het CIZ Nijmegen wel een indicatie voor ondersteunende begeleiding heeft afgegeven naast een behandeling.
9. De rechtbank overweegt als volgt.
10. Ten aanzien van de vraag welk recht van toepassing is, overweegt de rechtbank dat uitgangspunt dient te zijn dat besluitvorming plaatsvindt aan de hand van het ten tijde van een besluit vigerende recht. Dit is slechts anders, indien uit overgangsrecht blijkt dat het voorheen vigerende recht moet worden toegepast. In casu dateren zowel het primaire besluit als het besluit op bezwaar van na 1 januari 2008. In verband hiermee heeft verweerder zowel bij het primaire besluit als bij de heroverweging in bezwaar zijn besluitvorming gebaseerd op het recht zoals dit luidt na 1 januari 2008. Nu geen bepaling van overgangsrecht valt aan te wijzen op grond waarvan ten aanzien van de op 28 november 2007 ingediende aanvraag het destijds vigerende recht van toepassing is gebleven, moet worden geoordeeld dat verweerder op goede gronden heeft besloten onder toepassing van het recht zoals dit luidt na 1 januari 2008. De omstandigheid dat het geruime tijd heeft geduurd voordat verweerder heeft beslist op het bezwaar tegen de afwijzing van de nog onder het oude recht ingediende aanvraag maakt dit niet anders. Het had eiseres immers vrijgestaan om desgewenst rechtsmiddelen aan te wenden tegen het uitblijven van een besluit op bezwaar. Overigens zou, ook indien verweerder binnen zes weken had beslist op de aanvraag, het recht zoals dit geldt vanaf 1 januari 2008 zijn toegepast.
11. De rechtbank overweegt voorts als volgt ten aanzien van de activerende begeleiding.
Ingevolge het na 1 januari 2008 vigerende recht, dat door verweerder in het geval van eiseres is toegepast, biedt de Awbz niet langer de mogelijkheid tot indicatiestelling ten behoeve van geneeskundige activerende begeleiding. Immers, per 1 januari 2008 is niet alleen de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg overgeheveld van de Awbz naar de Zvw, maar ook de geneeskundige activerende begeleiding. Reeds in verband hiermee moet worden geoordeeld dat verweerder terecht heeft geweigerd om eiseres te indiceren voor geneeskundige activerende begeleiding. Het na 1 januari 2008 vigerende recht biedt nog wel de mogelijkheid om niet geneeskundige activerende begeleiding te indiceren. Verweerders standpunt, inhoudend dat het gezien de medische problematiek van eiseres niet aannemelijk is dat er sprake is van niet-geneeskundige activerende begeleiding, wordt in beroep niet bestreden.
12. De rechtbank overweegt met betrekking tot de ondersteunende begeleiding het volgende.
Uit de gedingstukken blijkt dat de psychische en somatische klachten van eiseres met name worden veroorzaakt door haar overgewicht. Ook uit het namens eiseres ingediende zorgplan blijkt dat haar stemmingsstoornis wordt veroorzaakt door het overgewicht. De huisarts heeft jarenlang geprobeerd eiseres naar de diëtiste te verwijzen in verband met het overgewicht, en naar de longverpleegkundige in verband met de chronische bronchitis. Dit advies heeft eiseres om haar moverende redenen niet opgevolgd. Hierdoor is bij eiseres een vastzittend beeld ontstaan van sociale en fysieke problemen met hinderende klachten, vermijding, depressieve toestand en bevestiging hiervan door een helpend systeem om haar heen.
De rechtbank is van oordeel dat inzet van AWBZ-zorg in de vorm van ondersteunende begeleiding niet is aangewezen, nu eiseres weigert de aanwezige, en door haar huisarts aangeboden, mogelijkheden ter behandeling van haar overgewicht en longklachten te benutten. In dit verband wijst de rechtbank op artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: BZA), ingevolge welk artikel de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Naar het oordeel van de rechtbank kan in de bijzondere omstandigheden van dit geval niet worden gesteld dat eiseres uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs is aangewezen op Awbz-zorg in de vorm van ondersteunende begeleiding. Immers, gelet op de medische situatie van eiseres bestaat doelmatige zorgverlening uit medische behandeling van haar longklachten en overgewicht. Gelet op artikel 2, tweede lid, van het BZA valt niet in te zien dat het eiseres vrij zou staan om van doelmatige medische behandeling af te zien en in plaats daarvan aanspraak te maken op ondersteunende begeleiding in de zin van de Awbz.
13. Ten aanzien van het beroep van eiseres op het advies van Cvz (RZA 1005/17) overweegt de rechtbank dat pas nadat eiseres zich onder behandeling heeft gesteld van een diëtiste en/of een longverpleegkundige, zonodig tijdelijk en in overleg met deze behandelaars een vorm van ondersteunende begeleiding kan worden geïndiceerd. Zolang eiseres behandeling blijft weigeren, kan uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening evenmin tijdelijke ondersteunende begeleiding naast behandeling worden geïndiceerd.
14. Het vorenstaande wordt niet anders doordat eiseres een beroep doet op het gelijkheidsbeginsel. Immers, nog daargelaten dat namens verweerder ter zitting van de rechtbank is gesteld dat de door eiseres aangehaalde gevallen wezenlijk anders zijn dan de situatie van eiseres, gaat de werking van het gelijkheidsbeginsel niet zo ver dat verweerder gehouden zou zijn om een in het verleden genomen onjuiste beslissing te blijven herhalen ten aanzien van toekomstige gevallen.
15. Ten aanzien van de weigering van verweerder om eiseres te indiceren voor persoonlijke verzorging overweegt de rechtbank dat niet genoegzaam is aangetoond dat verweerders standpunt, inhoudend dat eiseres geen zodanige fysieke beperkingen heeft dat indicatiestelling op dit punt noodzakelijk is, onjuist zou zijn.
16. Het vorenstaande betekent dat het beroep ongegrond wordt verklaard.
17. De rechtbank acht geen termen aanwezig een der partijen te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten of het griffierecht.
18. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. G.H. de Heer-Schotman als voorzitter en mr. A.H.N. Kruijer en mr. E.H.B.M. Potters als leden in tegenwoordigheid van R.G. van der Korput als griffier en in het openbaar uitgesproken op 9 december 2009.
Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Afschriften verzonden: