Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 09/503
Uitspraak van de meervoudige kamer van 9 december 2009
inzake
[eiseres],
te [plaats],
eiseres,
gemachtigde mr. drs. M.P.A. Thoonen,
tegen
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
te Driebergen-Rijsenburg,
verweerder,
gemachtigden mr. J. Heuvelman, mr. N. Benedictus en drs. M. van Breemen, arts.
Procesverloop
Bij besluit van 26 maart 2008 heeft verweerder besloten dat eiseres geen recht heeft op zorg ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz).
Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 5 januari 2009 ongegrond verklaard. Wel is eiseres geïndiceerd voor de functie activerende begeleiding algemeen, klasse 1, van 9 juni 2008 tot 9 september 2008.
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 7 oktober 2009, waar eiseres is verschenen in persoon, bijgestaan door haar gemachtigde, en vergezeld van een tolk. Tevens is als deskundige verschenen drs. H. Rhezouani, psycholoog. Verweerder is verschenen bij gemachtigden.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden de aanvraag van eiseres voor zorg ingevolge de Awbz heeft afgewezen.
2. De rechtbank gaat uit van de navolgende relevante feiten en omstandigheden.
3. Eiseres heeft een aanvraag, gedateerd 26 december 2007, ingediend voor een indicatie voor ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding ingevolge de Awbz. Het aanvraagformulier is ingevuld door de behandelaar van eiseres, klinisch psycholoog H. Onat. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft de indicatieadviseur CIZ op 26 maart 2008 een onderzoek verricht. Bij dit onderzoek heeft de adviseur geconcludeerd dat met de informatie die door de behandelaar van eiseres beschikbaar is gesteld, niet is vast te stellen of haar situatie veranderbaar is middels behandeling. Bij brief van 11 maart 2008 is verzocht om een behandelplan, waarin de leerbaarheid, de behandelgeschiedenis, de duur van de behandeling en de prognose zijn vermeld, zodat de medisch adviseur kan beoordelen in hoeverre de situatie veranderbaar is door middel van behandeling. Nu deze informatie niet is aangeleverd, is volgens de adviseur niet vast te stellen of en zo ja in welke mate eiseres is aangewezen op Awbz-zorg. Om die reden is de aanvraag bij besluit van 26 maart 2008 afgewezen.
4. Tijdens de bezwaarprocedure heeft eiseres een zorgplan, gedateerd 9 juni 2008, overgelegd. Hierin is opgenomen dat eiseres een geïsoleerd bestaan leidt. Zij heeft een chronische depressieve stoornis. Daarnaast heeft zij last van hypertensie, een status na een hernia en maagklachten. Haar depressie is mede ontstaan doordat haar zieke man altijd thuis zit met veel pijn, en zij geen sociaal netwerk heeft waarop zij kan terugvallen. Een dagbesteding is volgens de behandelaar een remedie voor haar huiselijke stress en depressie. Verzocht wordt om ondersteunende begeleiding gedurende vijf dagdelen per week, om dagelijkse bezigheden, sociale omgang en een sociaal netwerk op te bouwen. Op 19 september 2008 is het huisartsjournaal bij het CIZ binnen gekomen.
Vervolgens heeft een nader onderzoek plaatsgevonden door de medisch adviseur bezwaarzaken CIZ. Deze is op grond van de informatie, verkregen van de huisarts, van mening dat bij eiseres sprake is van chronische somberheid, passiviteit en gebrek aan zinvolle levensinvulling, die met het oog op de psychosociale factoren (culturele achterstand, slechte huwelijksrelatie) moet worden beschouwd als een psychosociale grondslag en niet als een psychiatrische grondslag. Hier moeten dus algemeen maatschappelijk werk en andere sociaal-culturele voorzieningen als voorliggend op Awbz-zorg worden beschouwd.
5. In het door verweerder opgestelde concept besluit op bezwaar wordt tijdelijk activerende begeleiding toegekend voor de periode van 9 juni 2008 tot 9 september 2008, omdat in een eerder stadium was toegezegd door een medewerker bezwaar dat dit zou worden toegekend om een behandelplan op te stellen. Ten aanzien van ondersteunende begeleiding is verweerder van oordeel dat de aanvraag hiertoe terecht is afgewezen. Er is geen psychiatrische of somatische grondslag die toegang geeft tot Awbz-zorg.
6. Het concept besluit op bezwaar is conform artikel 58 van Pro de Awbz voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen (Cvz). Het Cvz acht de beslissing van verweerder met betrekking tot de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding juist. Het Cvz acht echter de toegekende indicatie met betrekking tot de functie activerende begeleiding niet juist. Het Cvz is van mening dat uit het dossier niet blijkt dat een toezegging aan eiseres is gedaan.
7. Bij zijn besluit op bezwaar heeft verweerder het concept besluit op bezwaar gehandhaafd. Eiseres wordt niet geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding. Wel wordt in afwijking van het advies van het Cvz een indicatie toegekend voor activerende begeleiding klasse 1 gedurende drie maanden vanaf 9 juni 2008. Verweerder is het in principe eens met de motivering van het Cvz, maar ziet aanleiding om in de specifieke situatie van eiseres hiervan af te wijken. De reden hiervoor is dat verweerder een dermate vertrouwen heeft opgewekt dat eiseres voor activerende begeleiding in aanmerking zou komen, dat opvolging van het Cvz advies onredelijk zou zijn.
8. Eiseres kan zich niet verenigen met het bestreden besluit op bezwaar. Eiseres stelt dat haar klachten niet (alleen) een psychosociale grondslag hebben. De medisch adviseur is tot zijn conclusie gekomen zonder eiseres gezien te hebben of zonder nader onderzoek te doen. De medisch adviseur is afgegaan op de medische informatie die hij van de huisarts van eiseres heeft gekregen. Gelet op de klachten van eiseres en gelet op het feit dat eiseres bij een psycholoog onder behandeling was had het op de weg van de medische adviseur van verweerder gelegen om zich tot de behandelend psycholoog te wenden. Te meer daar de medisch adviseur juist de psychiatrische grondslag ter discussie stelde. Eiseres is van mening dat er onvoldoende onderzoek is verricht naar (de grondslag van) haar klachten en dat de beslissing derhalve op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen.
9. De rechtbank overweegt als volgt.
10. De rechtbank stelt vast dat de toegekende activerende begeleiding voor de periode van 9 juni 2008 tot 9 september 2009 niet in geschil is tussen partijen en derhalve buiten de omvang van dit geding valt.
11. Ten aanzien van de vraag welk recht van toepassing is overweegt de rechtbank dat uitgangspunt is dat de heroverweging in bezwaar als bedoeld in artikel 7:11 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) plaatsvindt aan de hand van het recht zoals dit luidt ten tijde van het besluit op bezwaar. Dit is slechts anders als uit overgangsrecht blijkt dat het voorheen vigerende recht dient te worden toegepast, hetgeen in casu niet het geval is. Blijkens het verweerschrift toetst verweerder bij de heroverweging in bezwaar in beginsel aan het op dat moment vigerende recht, tenzij dit ten nadele van de verzekerde werkt. De rechtbank begrijpt deze handelwijze aldus dat er kennelijk sprake is van buitenwettelijk begunstigend beleid, in die zin dat ook in bezwaar het voorheen nog vigerende recht wordt toegepast, indien dit voor betrokkene gunstiger is. Dienovereenkomstig heeft verweerder ten aanzien van eiseres de vanaf 1 januari 2008 geldende wet- en regelgeving toegepast.
12. De rechtbank begrijpt dat verweerder zowel de ondersteunende als de activerende begeleiding heeft geweigerd omdat geen sprake is van een psychiatrische grondslag. De rechtbank is allereerst van oordeel dat verweerder niet zonder nader onderzoek heeft kunnen concluderen dat de klachten van eiseres met name een psychosociale grondslag hebben. De psycholoog, die eiseres behandelt, heeft aangegeven dat bij eiseres sprake is van een chronische depressieve stoornis. De medisch adviseur heeft eiseres niet zelf gezien. De medisch adviseur is afgegaan op de medische informatie die hij van de huisarts van eiseres heeft gekregen. Uit deze medische informatie blijkt echter dat de huisarts verweerder met betrekking tot de vraag over de depressieve klachten van eiseres heeft verwezen naar haar behandelaar. Wel blijkt uit deze gegevens van de huisarts dat aan eiseres op 9 juni 2008 nog het medicijn amitriptyline werd voorgeschreven. Namens eiseres is ter zitting onbetwist gesteld dat dit medicijn onder andere wordt voorgeschreven bij depressieve klachten. De rechtbank is met eiseres van oordeel dat het op de weg van de medisch adviseur had gelegen om zich in dit geval tot de behandelend psycholoog te wenden. De rechtbank verwijst in dit verband naar artikel 7, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit waarin is vermeld dat, indien daartoe aanleiding bestaat, de behandelende beroepsbeoefenaren van de zorgvrager tijdens het onderzoek worden geraadpleegd. Die aanleiding was naar het oordeel van de rechtbank aanwezig, aangezien de medisch adviseur de door de psycholoog gestelde psychiatrische grondslag ter discussie stelde.
13. Uit vorenstaande overwegingen volgt dat het bestreden besluit in zoverre in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 Awb niet met de vereiste zorgvuldigheid is voorbereid en niet van een deugdelijke motivering is voorzien.
14. De rechtbank stelt voorts vast dat op grond van artikel 6, tweede lid, aanhef en onder a, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: het Besluit), ondersteunende begeleiding in geval van een psychosociaal probleem slechts ondersteunende activiteiten gedurende een dagdeel in een instelling omvat. Uit de beleidsregels indicatiestelling AWBZ, zoals die beleidsregels per 1 januari 2008 gelden, blijkt dat de functie ondersteunende begeleiding in de vorm van een dagprogramma kan zijn aangewezen omdat verzekerde vanwege de aard, omvang en duur van zijn beperkingen niet in staat is gebruik te maken van reguliere of speciale vormen van onderwijs of arbeid ter voorziening in een inkomen, of omdat verzekerde niet in staat is een andersoortige vorm van dagstructurering te regelen. De rechtbank concludeert hieruit dat eiseres eveneens op een psychosociale grondslag in aanmerking zou kunnen komen voor ondersteunende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling. Verweerder heeft dit niet nader onderzocht, omdat verweerder ervan uitgaat dat bij een psychosociale grondslag geen ondersteunende begeleiding kan worden geïndiceerd. Verweerder hanteert hiermee volgens de rechtbank een onjuist uitgangspunt. Het bestreden besluit komt dan ook om die reden in aanmerking voor vernietiging wegens een onjuiste toepassing van artikel 6 van Pro het Besluit.
15. De rechtbank merkt hierbij nog op dat in de regelgeving zelf noch in het beleid van verweerder steun kan worden gevonden voor het ter zitting ingenomen standpunt dat ondersteunende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling slechts aan de orde zou komen indien betrokkene in een instelling verblijft of indien sprake is van een noodsituatie.
16. Ten aanzien van activerende begeleiding geldt wel dat deze slechts kan worden toegekend indien er sprake is van een psychiatrische grondslag. Gelet op hetgeen in rechtsoverwegingen 12 en 13 is overwogen, dient verweerder naar deze grondslag nog nader onderzoek te doen.
17. De rechtbank komt tot het oordeel dat het bestreden besluit niet in rechte kan worden gehandhaafd. De rechtbank zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. Verweerder dient een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
18. De rechtbank acht termen aanwezig verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten zijn met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht en de daarbij behorende bijlage begroot op in totaal € 644,00 voor kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand:
• 1 punt voor het indienen van een (aanvullend) beroepschrift;
• 1 punt voor het verschijnen ter zitting;
• waarde per punt € 322,00;
• wegingsfactor 1.
19. Tevens zal de rechtbank bepalen dat door verweerder aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ad € 39,00 dient te worden vergoed.
20. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit op bezwaar;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast verweerder aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ad € 39,00;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten vastgesteld op € 644,00.
Aldus gedaan door mr. G. H. de Heer-Schotman als voorzitter en mr. A.H.N. Kruijer en mr. E.H.B.M. Potters als leden in tegenwoordigheid van R.G. van der Korput als griffier en in het openbaar uitgesproken op 9 december 2009.
<i>Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.</i>
Afschriften verzonden: