Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-HERTOGENBOSCH
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 107640 / HA ZA 04-587
Vonnis van 28 februari 2007
in de zaak van
[partij A],
wonende te [adres],
eiseres,
procureur mr. T.G.M. Gersjes,
tegen
de rechtspersoonlijkheid bezittende stichting
STICHTING ST. ANNA ZORGGROEP,
gevestigd te Geldrop, gemeente Geldrop-Mierlo,
gedaagde,
procureur mr. J.E. Lenglet.
Partijen zullen hierna [partij A] en het Ziekenhuis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 14 december 2005,
- de akte met depotnummer 64/2006, waaruit blijkt dat de deskundige, neuroloog prof. [K], het deskundigenbericht op 14 juni 2006 ter griffie heeft gedeponeerd,
- de conclusie na deskundigenbericht van het Ziekenhuis,
- de antwoordconclusie na deskundigenbericht van [partij A],
- de akte uitlating productie van het Ziekenhuis.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
2.1. Bij vonnis van 14 december 2006 heeft de rechtbank de neuroloog prof. [K] als deskundige benoemd. Prof. dr. [K] heeft op 14 juni 2006 zijn rapport uitgebracht. De vragen en antwoorden luiden – voor wat betreft het medisch-technisch handelen van dr. [C] en dr. [H] betreft – als volgt.
1. Hebben de betrokken neuroloog (dr. [C]) en orthopedisch chirurg (dr. [H]) destijds op basis van de anamnestische gegevens, inclusief de medische gegevens van het Bosch Medisch Centrum, de gegevens verkregen uit lichamelijk onderzoek en nadere diagnostiek bij betrokkene [[partij A]-Rb] een voldoende indicatie kunnen – en naar uw medisch inzicht mogen – stellen voor een chemonucleolyse?
Antwoord:
“Naar mijn mening hebben de betrokken neuroloog (dr. [C]) en orthopaedisch chirurg (dr. [H]) (…) bij betrokkene een voldoende indicatie kunnen stellen voor chemonucleolysis. Van belang hierbij is dat collega [C] mijns inziens op goede gronden, concludeerde dat er sprake was van een radiculair L5 links. Klinisch waren er dus tekenen van disfunctie van de wortel L5. Hoewel dit niet op de foto’s te zien was zou de disfunctie van de wortel toch door compressie zijn veroorzaakt. Hoewel deze behandeling op basis van de verkregen medische informatie naar mijn mening destijds zeker niet gebruikelijk was, valt de beslissing om chemonucleolysis te verrichten te verdedigen in verband met het invaliderende karakter van de pijnklachten van betrokkene.”
2. Kan bij het stellen van een indicatie voor een chemonucleolyse onderscheid worden gemaakt tussen een relatieve en een absolute indicatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarvan was bij betrokkene sprake en waarom?
Antwoord:
“Ik zou geen onderscheid willen maken tussen een relatieve en een absolute indicatie voor chemonucleolysis. Het is mijns inziens beter een onderscheid te maken op basis van de kans dat de patiënt na chemonucleolysis verbetert. Wanneer er een duidelijke compressie van een zenuwwortel zichtbaar is op de MRI-scan of de CT-scan van de lumbale wervelkolom is de kans dat de pijnklachten na een geslaagde chemonucleolysis verdwijnen groter dan de kans dat de pijnklachten verdwijnen wanneer er geen duidelijke tekenen zijn van wortelcompressie.”
3. Kunt u aangeven of, en zo ja in welke mate, bij het stellen van een (absolute of relatieve) indicatie voor een chemonucleolyse de volgende factoren een rol spelen?
- anamnestische gegevens
- klinisch beeld
- lichamelijk onderzoek
- radiologisch onderzoek / beeldvormend onderzoek
- andere gegevens.
Antwoord:
“Een indicatie voor chemonucleolysis (of voor operatieve decompressie van de wortel) dient te worden gesteld op basis van de anamnestische gegevens en het klinisch onderzoek. Bij de anamnestische gegevens is het van belang vast te stellen of er sprake is van uitstralende pijn naar het verzorgingsgebied van de (gecomprimeerde) zenuwwortel. Vaak wordt deze pijn geprovoceerd door drukverhogingen zoals hoesten en niesen en persen. Deze pijn wordt ook vaak geprovoceerd door bepaalde houdingen. Bij het lichamelijk onderzoek dient vooral de functie van de zenuwwortel te worden onderzocht waarbij er moet worden bekeken of er sprake is van krachtsverlies en/of gevoelsstoornissen die passen bij het verzorgingsgebied van de gecomprimeerde zenuwwortel. Tevens dient door middel van specifieke handgrepen, zoals de proef van Lasègue, te worden onderzocht of bij rekking van de gecomprimeerde zenuwwortel pijn geprovoceerd kan worden. Indien bij het aanvullend onderzoek, zoals een CT-scan van de lumbale wervelkolom of een MRI-scan van de lumbale wervelkolom sprake is van een H.N.P. die de disfunctionerende zenuwwortel comprimeert, ondersteunt dit de diagnose radiculair syndroom. Van groot belang is dat na de chemonucleolysis of operatieve decompressie kan worden verwacht dat de pijnklachten (sterk) zullen verbeteren terwijl de pijnklachten onderin de rug aanwezig kunnen blijven. Overigens verbeteren 80 tot 85 procent van de lumbale radiculaire syndromen die worden veroorzaakt door en H.N.P. spontaan.”
4. Hebben de betrokken neuroloog en/of orthopedisch chirurg bij het stellen van de indicatie voor een chemonucleolyse bij betrokkene naar uw medisch inzicht onzorgvuldig gehandeld in die zin, dat niet is gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht?
Antwoord:
“Naar mijn mening hebben de betrokken neuroloog en betrokken orthopaedisch chirurg bij het stellen van de indicatie voor een chemonucleolysis bij betrokkene niet onzorgvuldig gehandeld in die zin dat niet gehandeld is zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht. Op basis van de medische gegevens is betrokkene mijns inziens adequaat voorgelicht over de slagingskans van de chemonucleolysis (hoewel zij dit zelf ontkent) en was het gezien de ernst en de duur van de pijnklachten in het been te verdedigen om chemonucleolysis uit te voeren.”
2.2. Het Ziekenhuis verenigt zich met de bevindingen van prof. dr. [K]. Zij stelt dat met het deskundigenbericht van prof. dr. [K] het door haar aangeboden tegenbewijs tegen het deskundigenrapport van dr. [D] is geleverd. Dr. [C] en dr. [H] hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam neuroloog respectievelijk orthopedisch chirurg onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Er is geen sprake van tekortschieten, dus de vorderingen van [partij A] moeten worden afgewezen, aldus het Ziekenhuis.
2.3. [partij A] betwist onder verwijzing naar het aanvullende advies van haar medisch adviseur dr. mr. [R] (productie 1 bij antwoordconclusie na deskundigenbericht) dat het Ziekenhuis is geslaagd in het leveren van tegenbewijs. Het rapport zou niet aan de daaraan te stellen eisen voldoen. Zij stelt voorts voor, onder verwijzing naar het verhandelde ter comparitie d.d. 11 oktober 2005, om een viertal aanvullende vragen te stellen aan dr. [D] naar aanleiding van het rapport van prof. dr. [K].
2.4. De rechtbank volgt niet het standpunt van [partij A] dat het rapport van prof. dr. [K] niet voldoet aan de eisen waaraan een deskundigenrapport moet voldoen. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.
2.4.1. [partij A] stelt, onder verwijzing naar het advies van dr. mr. [R], dat prof. dr. [K] de in zijn beroepsgroep geldende standaarden niet juist heeft gehanteerd. De rechtbank kan dit niet terugvinden in het advies van dr. mr. [R]. Voor zover dit zou moeten blijken uit het feit dat prof. dr. [K] tot een andere conclusie komt dan dr. [D], prof. dr. [W] (productie 8 bij dagvaarding) en de artsen die [partij A] in het verleden hebben behandeld, overweegt de rechtbank dat daar tegenover staat dat de conclusie van prof. dr. [K] wel gesteund wordt door het rapport van dr. [N] (productie 8 bij dupliek). Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat [partij A] haar bezwaar tegen het rapport van prof. dr. [K] op dit punt onvoldoende heeft onderbouwd.
2.4.2. Voorts voert [partij A] aan dat het rapport innerlijk tegenstrijdig is. Dit argument faalt. De rechtbank is niet van enige tegenstrijdigheid in het rapport gebleken, terwijl [partij A] niet aangeeft op welk punt het rapport innerlijk tegenstrijdig zou zijn. Voor zover dat zou gaan om hetgeen dr. mr. [R] in zijn aanvullend advies onder “ad 2” opmerkt, overweegt de rechtbank het volgende. De rechtbank begrijpt de opmerking van dr. mr. [R] aldus dat volgens hem prof dr. [K] enerzijds aangeeft dat er geen wortelcompressie zichtbaar was op de röntgenfoto’s (vgl. het antwoord op vraag 1) en anderzijds dat er een duidelijke compressie zicht was (vgl. het antwoord op vraag 2). Dit berust op een verkeerde lezing van het rapport van prof. dr. [K]. Uit het antwoord op vraag 1 blijkt eenduidig dat (ook) volgens prof. dr. [K] geen wortelcompressie zichtbaar was op de foto’s. Bij het antwoord op vraag 2 stelt prof. dr. [K] dat wanneer een duidelijke compressie zichtbaar is, in dat geval de kans dat de pijnklachten na een geslaagde chemonucleolysis zullen verdwijnen groter is dan wanneer er geen duidelijke tekenen zijn van duidelijk wortelcompressie. Anders dan dr. mr. [R] daaruit meent te moeten afleiden, zegt prof. dr. [K] dus niet dat er wortelcompressie zichtbaar was. Voor zover de tegenstrijdigheid zou zitten in het feit dat prof. dr. [K] enerzijds van mening is dat de chemonucleolysis op basis van de verkregen medische informatie zeker niet gebruikelijk was en anderzijds concludeert dat er voldoende indicatie was voor chemonucleolysis, overweegt de rechtbank dat het enkele feit dat een behandeling niet gebruikelijk was nog niet hoeft te betekenen dat onzorgvuldig is gehandeld in die zin dat niet is gehandeld zoals van een redelijk handelen en redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mag worden verwacht.
2.4.3. Prof. dr. [K] neemt volgens [partij A] volledig ten onrechte het standpunt in dat [partij A] in 1996 een spondylodese zou hebben moeten ondergaan. [partij A] verwijst daartoe wederom naar het aanvullend advies van dr. mr. [R]. De rechtbank overweegt dat ook dit bezwaar tegen het rapport berust op een onjuiste lezing daarvan door dr. mr. [R]. Prof. dr. [K] zegt in zijn beantwoording van vraag 8 niet meer dan dat indien [partij A] in 1996 geen chemonucleolysis en wel een spondylodese had ondergaan, dat het klachtenpatroon van [partij A] dan hetzelfde zou zijn geweest.
2.4.4. Ten slotte stelt [partij A] dat het rapport van prof. dr. [K] niet aan de eisen voldoet omdat dr. mr. [R] de motivering van prof. dr. [K] niet kan onderschrijven, naar de rechtbank begrijpt omdat die diametraal staat op de eerdere deskundigenberichten. Dit is vooralsnog onvoldoende grond om te concluderen dat aan het rapport van prof. dr. [K] geen waarde kan worden gehecht. De rechtbank verwijst naar hetgeen zij hiervoor in r.o. 2.4.1. heeft overwogen.
2.5. De rechtbank is vooralsnog van oordeel dat prof. dr. [K] zijn onderzoek naar behoren heeft uitgevoerd en dat zijn conclusies deugdelijk en overtuigend zijn gemotiveerd. Het oordeel van prof. dr. [K] komt er op neer dat dr. [C] en dr. [H] – kort gezegd – geen beroepsfout hebben gemaakt door op grond van de anamnestische gegevens en het klinisch beeld de indicatie voor chemonucleolysis te stellen, ook al liet het radiologisch onderzoek geen wortelcompressie zien. Het rapport bevestigt het rapport van dr. [N] (productie 8 bij dupliek).
2.6. De rechtbank zal, zoals ter comparitie is aangekondigd, aanvullende vragen stellen aan dr. [D]. De omstandigheden van het geval rechtvaardigen dit, omdat de vordering van [partij A] staat of valt met het al dan niet slagen van het tegenbewijs.
2.7. Het Ziekenhuis heeft, hoewel daartoe in de gelegenheid gesteld, niet aangegeven of zij het noodzakelijk acht om aan dr. [D] aanvullende vragen te stellen. De rechtbank gaat er daarom van uit dat het Ziekenhuis daaraan geen behoefte heeft. [partij A] stelt voor om in ieder geval de volgende vier vragen aan dr. [D] voor te leggen:
1. Wilt u kennis nemen van de inhoud van de rapportage van prof. dr. [K] [[partij A] spreekt naar de rechtbank begrijpt abusievelijk van dr. [D]] en daarop uw deskundige reactie, uitvoerig gemotiveerd, weergeven?
2. Kunt u, uitgebreid gemotiveerd, aangeven waarom prof. dr. [K] tot een ander oordeel komt als u in uw rapportage d.d. 6 januari 2003?
3. Bent u van oordeel dat de conclusie van prof. [K] dat door de betrokken artsen terecht is overgegaan tot het verrichten van een chemonucleolyse op voldoende wijze is gemotiveerd? Met andere woorden, kan de conclusie van prof. dr. [K] op basis van de destijds geldende standaarden stand houden?
4. Kunt u het oordeel van prof. [K] omtrent de lichamelijke toestand van [partij A], na het verrichten van de spondylodese, onderschrijven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom wel?
2.8. De rechtbank neemt de eerste vraag niet over, nu deze te algemeen is geformuleerd en een doublure vormt met de overige vragen.
2.9. De tweede vraag wordt evenmin overgenomen. Het waarom van het oordeel van prof. dr. [K] blijkt uit de inhoud van zijn rapportage en kan alleen door hemzelf worden toegelicht.
2.10. Vraag 3 zal de rechtbank, in gewijzigde vorm, wel overnemen. Dit betreft immers de kern van het geschil, namelijk of naar de destijds geldende inzichten en standaarden binnen de beroepsgroep terecht de indicatie voor chemonucleolysis is gesteld. De rechtbank zal dr. [D] daarom de volgende vraag voorleggen:
1. Kunt u gemotiveerd reageren op de antwoorden die prof. dr. [K] heeft gegeven op de aan hem voorgelegde vragen 1, 2 en 3 (zie hiervoor onder 2.1.)? Wilt u daarbij met name ingaan op het belang van het radiologisch onderzoek voor het stellen van de indicatie voor chemonucleolysis?
2.11. Hieraan zal de rechtbank naar aanleiding van de verklaring van dr. [C] ter gelegenheid van de comparitie van partijen de volgende vraag toevoegen:
2. Is het juist dat, hoewel hernia het gebied van de neurochirurgie en orthopedische chirurgie overlapt, de indicatiestelling expliciet het vakgebied van de neuroloog is?
2.12. Ook vraag vier zal de rechtbank, in gewijzigde vorm, overnemen. Ten tijde van het voorlopig deskundigenbericht van dr. [D] was er nog geen sprake van een eindtoestand. Die is er thans wel, getuige de brief van huisarts dr. [F] d.d. 9 augustus 2005 (ten behoeve van de comparitie door [partij A] ingebracht als productie 1), waarvan de inhoud door het Ziekenhuis niet is betwist, en haar eigen verklaring ter gelegenheid van de comparitie van partijen. Gelet hierop zal de rechtbank aan dr. [D] de volgende vraag voorleggen:
3. In welke mate acht u de later bij [partij A] verrichte spondylodese (mede) verantwoordelijk voor het huidige klachtenpatroon in relatie tot het (eventuele) aandeel daarin van de chemonucleolysis? Wilt u daarbij de antwoorden van prof. dr. [K] op de vragen 8 en 9 uit het tussenvonnis van 14 december 2005 betrekken?
2.13. Gelet op het vorenstaande zal de rechtbank [partij A], die het bewijsrisico draagt, opdragen om op eigen kosten een aanvullend deskundigenrapport in het geding te brengen waarin door dr. [D] antwoord wordt gegeven op de hiervoor in de rechtsoverwegingen 2.10. tot en met 2.12. vermelde vragen.
3. De beslissing
De rechtbank
3.1. draagt [partij A] op om op eigen kosten bij akte een aanvullend deskundigenrapport van dr. [D] in het geding te brengen waarin antwoord wordt gegeven op de hiervoor in de rechtsoverwegingen 2.10., 2.11 en 2.12. geformuleerde vragen,
3.2. verwijst de zaak daartoe naar de rol van 11 april 2007 voor het verlenen van een akte aan de zijde van [partij A],
3.3. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.J.H. Bruggink en in het openbaar uitgesproken op 28 februari 2007.