Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
nevenzittingsplaats Rotterdam
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 347057 / HA ZA 10-293
Vonnis van 29 september 2010
in de zaak van
[eiseres],
wonende te Zoetermeer,
eiseres,
advocaat mr. J.H. Pelle te 's-Gravenhage,
tegen
1. de stichting
STICHTING MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN,
gevestigd te 's-Gravenhage,
2. [gedaagde sub 2],
wonende te 's-Gravenhage,
gedaagden,
advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiseres], het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 16 november 2009, met producties;
- de conclusie van antwoord van 10 maart 2010, met producties;
- de conclusie van repliek van 30 juni 2010, met producties;
- de conclusie van dupliek van 11 augustus 2010.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
Tussen partijen staan onder meer de volgende feiten vast:
2.1. De heer [eiseres], echtgenoot van [eiseres], geboren op 22 juli 1946, is op 3 maart 2003 overleden in de locatie Westeinde van het ziekenhuis.
2.2. Bij brief van 13 mei 2005 gericht aan "Medisch Centrum Haaglanden, Locatie Westeinde, Interne Geneeskunde, t.a.v. de heer [gedaagde sub 2], internist" onder vermelding van "Persoonlijk/Vertrouwelijk" heeft de advocaat van [eiseres] aan de geadresseerde medegedeeld:
"(…)
De heer [eiseres] is op 3 maart 2003 overleden als gevolg van complicaties van een toen recent opgetreden hartinfarct. De eerste verschijnselen hiervan werden opgemerkt op 2 maart om 18.00 uur als gevolg van afwijkingen op een routinematig op de SEH vervaardigd ECG. Dat ECG toonde een aanwijzing voor een al eerder plaatsgehad hebbend hartinfarct en voor zuurstoftekort in een deel van de hartspier. Laboratoriumonderzoek liet zien dat er opnieuw een beginnend hartinfarct bestond. De heer [eiseres] had op dat moment zoals de cardioloog adviseerde, zonder verwijl opgenomen moeten worden op een bewaakte afdeling. In verband met zijn op dat moment bestaande hoge koorts zonder duidelijke oorzaak en vanwege zijn delier had hij zelfs op een intensive care afdeling moeten worden behandeld. Omdat op dat moment de hartbewaking en de intensive care afdeling vol zouden zijn, had er plaats gemaakt moeten worden of had gezocht moeten worden naar zo’n plaats in een ander ziekenhuis. Op zo’n afdeling had de heer [eiseres] adequaat behandeld kunnen worden en zou er voldoende zorg voor hem voor handen zijn geweest. In tegenstelling daarmee werd de heer [eiseres] op een kamer apart gelegd en incidenteel en zonder bewaking verzorgd. In het bijzonder de door de cardioloog geadviseerde medicamenteuze behandeling is daarom maar ten dele toegediend. De sterk verhoogde bloeddruk is in tegenstelling tot de in de richtlijnen geadviseerde handelwijze, niet behandeld.
In de loop van de nacht heeft hierdoor een uitbreiding van het hartinfarct plaatsgehad en is de heer [eiseres] daaraan zonder voldoende bewaking en behandeling overleden. Geconcludeerd moet worden dat de heer [eiseres] ondanks deskundig advies niet volgens de richtlijnen behandeld is en als gevolg van deze falende behandeling aan een uitbreiding van zijn hartinfarct overleden is. Het staat vast dat de volgens de richtlijnen geadviseerde behandeling vanaf het moment van het ontdekken van het hartinfarct op 2 maart 2003, de kans op overleving van de heer [eiseres] zeer veel groter had gemaakt.
Op grond van het voornoemde moet worden vastgesteld dat de falende behandeling van de heer [eiseres] de oorzaak is van zijn overlijden in de ochtend van 3 maart 2003. De kwaliteit van de behandeling na het vaststellen van de diagnose hartinfarct heeft gefaald en heeft direct geleid tot het overlijden van de heer [eiseres].
Op grond van het vorenstaande stel ik u hierbij namens cliënte aansprakelijk voor de geleden en nog te lijden schade. Dit betreft zowel materiële als immateriële schade. Ik ga ervan uit dat u beschikt over een beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Ik adviseer u dan ook deze brief door te zenden naar uw beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. Uw berichten dan wel die van uw assuradeur zie ik gaarne binnen 14 dagen na dagtekening van deze brief tegemoet.
(…)"
2.3. Bij brief van 17 juni 2005 heeft MediRisk als volgt op de aansprakelijkstelling geantwoord:
"(…)
Betreft : aansprakelijkstelling Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag
(…)
Door het Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag is bij MediRisk een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Wij kregen uw brief van 13 mei jl. ter verdere behandeling doorgezonden. (…) Uit hoofde van de bij onze maatschappij lopende verzekering zullen wij een onderzoek instellen ter beantwoording van de aansprakelijkheidsvraag.
(…)"
2.4. Na correspondentie tussen MediRisk en de advocaat van [eiseres] omtrent de aansprakelijkheidsvraag, waarbij zij niet tot overeenstemming kwamen, hebben zij besloten op gezamenlijk verzoek een medische expertise te laten verrichten door de cardioloog prof. dr. [expert]. Het op 29 juli 2008 door prof. [expert] uitgebrachte definitieve rapport vermeldt:
"(…)
Het ECG dient door een daartoe bevoegde medicus op korte termijn te worden beoordeeld. (…) Dus op een SEH kan verwacht worden dat het ECG op zeer korte termijn wordt beoordeeld, stel binnen een uur.
(…)
In deze casus is het ECG vrijwel zeker pas vier uur later na vervaardigen in handen van de arts gekomen, beoordeeld geworden en daarna zijn er maatregelen getroffen als de bepaling van de hartenzymen in overleg met de cardioloog [cardioloog]. Of deze vertraging in het stellen van de diagnose in deze omstandigheden in ongunstige zin heeft bijgedragen aan de afloop blijft speculatie.
(…)
Uiteraard wordt het beleid bij tijdig herkennen van NSTEM infarcering cq dreigend infarct bepaald door de mate van onrust en de ernst van het delier van de Heer [eiseres]. Uit de schriftelijke notities blijkt de psychische onrust zo groot te zijn geweest dat de maatregelen passend bij dit instabiele coronair syndroom niet haalbaar waren en een aangepast beleid werd geformuleerd en uitgevoerd.
(…)
De enige tekortkoming die ik heb kunnen vaststellen is het te laat interpreteren van het ECG met de verdenking op myocard ischemie. Eerdere herkenning had mogelijk kunnen leiden tot een IC opname omdat er toen plaats zou zijn geweest. Dit is echter pure retrospectieve speculatie. In verband met de toestand van de patiënt op moment van opname was een opname op de plaatselijke afdeling hartbewaking vrijwel uitgesloten en werden andere met name invasieve behandelingen onmogelijk. Gespeculeerd kan worden of door voortdurende aanwezigheid van verpleging het mogelijk zou zijn geweest om de hartstilstand te voorkomen. Dit lijkt onwaarschijnlijk maar een onmiddellijke behandeling van de vermoedelijke fatale hartritmestoornis had misschien wel levensreddend kunnen zijn. Of hier sprake is van onzorgvuldig handelen kan ik niet beoordelen omdat het mij niet bekend is wat de lokale of algemene regels in 2003 waren voor verpleging in deze omstandigheden.
(…)
Het risico op overlijden was bij de Heer Janssen duidelijk hoger dan bij andere patiënten met een NSTEM infarct omdat er van de standaardbehandeling zoals ritme bewaking en een invasief onderzoek en behandeling, geen sprake kon zijn wegens de onrust, nierfunctiestoornissen en uitdroging. Achteraf bleek er een zeer ernstig 3 taks coronaria lijden te bestaan dat zoals te verwachten, gepaard gaat met een sterk verhoogde kans op overlijden wanneer niet met een interventie tot behandeling wordt overgegaan. Gedetailleerde becijfering van het overlijdensrisico op 2/3 maart 2003 is eigenlijk onmogelijk.
(…)
Slotconclusie:
1. Helaas is aanvankelijk de diagnose NSTEM infarcering cq "stuttering myocardial infarction" gemist bij de reeds bestaande uitgebreide co-morbiditeit en is er onzorgvuldig gehandeld.
2. De latere koerswijziging in het beleid en behandeling waarbij gebruik werd gemaakt van de cardiologische adviezen kon helaas niet volledig worden uitgevoerd omdat de onrust van de heer Janssen en daarnaast het lokale plaatsgebrek op ICU en CCU uitvoering van die adviezen blokkeerden. Voor zover door mij uit de beschikbare informatie valt op te maken is op 2.3.2003 na circa 19.00 uur niet onzorgvuldig gehandeld.
3. De mate van onrust en/of delier is van cruciale betekenis bij de beoordeling van wel of niet zorgvuldig handelen. Immers de psychische/mentale toestand maakt het al dan niet mogelijk om de passende behandeling uit te kunnen voeren. Uit de mij ter beschikking staande informatie leek mij de onrust van ernstige aard en moeilijk te hanteren. Aangetekend moet worden dat die interpretatie uit de geschreven notities aanvechtbaar is en blijft.
4. De fatale complicatie die later ontstond kan niet worden opgevat als een uiting van onzorgvuldig handelen.
(…)"
2.5. Bij het definitieve rapport heeft prof. [expert] tevens zijn reactie gevoegd op de door (de medisch adviseurs van) partijen gestelde vragen en gemaakte opmerkingen naar aanleiding van het concept-rapport. Deze reactie vermeldt:
(…)
De vraag wordt gesteld of het niet op tijd vaststellen van de diagnose NSTEM (positive biomarker voor spierverval en ECG abnormaliteiten) geleid heeft tot schade of dat het beloop anders geweest zou zijn. Uit een aantal overwegingen komt de conclusie naar voren dat de echte infarcering van het myocard met als letale complicatie waarschijnlijk ventriculaire ritmestoornissen, pas is ontstaan in de nacht van 2 op 3 maart 2003, waarschijnlijk enkele uren voor het overlijden.
Het niet tijdig onderkennen van het cardiologisch beeld bij opname lijkt geen directe consequenties gehad te hebben voor het verdere beloop: na opname op de interne afdeling rond 18:00 uur en alsnog vaststellen van coronaire instabiliteit heeft de internist in overleg met de cardioloog en psychiater een duidelijk behandelingsbeleid afgesproken en uitgevoerd. Daarbij moest rekening worden gehouden met de ernstige comorbiditeit die op dat moment bestond. De behandelingsmogelijkheden na het vaststellen van NSTEMI rond 18.00 uur werden toen in grote mate bepaald door de mate van onrust cq de ernst van het delier van de Heer [eiseres].
Gesteld moet worden dat om bovengenoemde beoordeling te kunnen maken de geestelijke en lichamelijke toestand van cruciaal belang is. Uit de aantekeningen in de klinische status en de verpleegkundige opmerkingen kan men afleiden dat de psychische en fysieke toestand erg instabiel was en daarom werd gekozen voor het medicamenteuze beleid met verpleging op de interne afdeling waarbij nog opgemerkt moet worden dat de ICU en de CCU van dit ziekenhuis toen geen opnamecapaciteit meer hadden. Uit de geschreven notities is en blijft het moeilijk om zich een beeld te vormen van de mate van onrust: betwist wordt door anderen dat de situatie zo erg zou zijn dat de behandelaars wel voor dit beleid moesten kiezen. Als de situatie niet zo onrustig en bovendien plaats was geweest voor intensieve monitoring had het missen van NSTEMI wel invloed kunnen hebben op het verdere beloop; indien de situatie erg instabiel had het missen van de diagnose geen duidelijke consequenties gehad zoals nu het geval is geweest.
(…)"
3. Het geschil
3.1. [eiseres] vordert - samengevat - bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] te veroordelen tot betaling aan [eiseres] van € 118.331,58, vermeerderd met rente en kosten.
3.2. Het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eiseres], uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van de procedure.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. [eiseres] grondt haar vorderingen op - kort weergegeven - de volgende stellingen. De medische behandeling van haar echtgenoot op 2 en 3 maart 2003 is niet zorgvuldig geweest. De hulpverlener heeft bij zijn werkzaamheden niet de zorg van een goed hulpverlener in acht genomen en heeft daarbij niet gehandeld in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW Pro). De onzorgvuldige behandeling heeft in zeer belangrijke mate bijgedragen tot het voortijdig overlijden van de heer [eiseres]. Janssen heeft gelet op het bepaalde in artikel 6:108 lid 1 sub a BW Pro recht op vergoeding van gederfd levensonderhoud. De schade bedraagt het bij dagvaarding gevorderde bedrag.
4.2. De rechtbank overweegt als volgt. De kern van het (juridische) geschil tussen partijen betreft de vraag of het overlijden van de heer [eiseres] en de daaruit voor [eiseres] voortvloeiende schade toegerekend kan worden aan enig tekortschieten van het ziekenhuis en/of van [gedaagde sub 2].
4.3. Bij de beantwoording van de medische aspecten van de hiervoor geformuleerde vraag komt veel gewicht toe aan het door prof. [expert] uitgebrachte rapport. Immers, prof. [expert] is door partijen gezamenlijk verzocht om te adviseren over aspecten op zijn vakgebied die partijen verdeeld hielden. Partijen hebben overeenstemming bereikt over de keuze voor deze deskundige en over de formulering van de aan hem te verstrekken opdracht. Dat overleg tussen partijen werd op basis van gelijkwaardigheid gevoerd. Immers, (de behandelaars van) beide partijen beschikten over juridische deskundigheid en over de bijstand van een medisch adviseur.
4.4. De rechtbank is op basis van de inhoud van de overgelegde stukken van oordeel dat prof. [expert] een gedegen onderzoek heeft verricht. De door hem op zijn vakgebied getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen en zijn naar behoren gemotiveerd. Voorts blijkt uit de stukken dat prof. [expert] beide partijen voldoende gelegenheid heeft geboden om te reageren op zijn conceptrapport. Prof. [expert] heeft voorts gemotiveerd gereageerd op de door - de medisch adviseurs van - partijen gestelde vragen en gemaakte opmerkingen en heeft, voor zover daartoe zijns inziens aanleiding bestond, daaruit voortvloeiende nuanceringen of nadere inzichten in zijn definitieve rapport verwerkt.
4.5. Gelet op hetgeen hiervoor onder 4.3 en 4.4 is overwogen, rust op de partij die zich op het standpunt stelt dat prof. [expert] op zijn vakgebied onjuiste conclusies heeft getrokken een zware stelplicht. Voor zover uit de stellingen van [eiseres] kan worden afgeleid dat zij, althans haar medisch adviseur, zich niet kan vinden in bepaalde door prof. [expert] op zijn vakgebied getrokken conclusies, heeft [eiseres] die stellingen onvoldoende onderbouwd. De rechtbank neemt de door prof. [expert] op zijn vakgebied getrokken conclusies over. De rechtbank ziet in de stellingen van [eiseres] geen aanleiding om zich met betrekking tot de medische aspecten van het geschil, ook voor zover die mogelijk (mede) een ander vakgebied dan dat van prof. [expert] raken, nader door een deskundige te laten voorlichten.
4.6. Uit het rapport van prof. [expert] blijkt dat het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] kan worden verweten dat er een ongerechtvaardigde vertraging van omstreeks drie uren is opgetreden bij de beoordeling van het ECG. De diagnose NSTEM infarcering is daardoor aanvankelijk gemist. Dit betekent naar het oordeel van de rechtbank echter niet zonder meer dat (de schade als gevolg van) het overlijden van de heer [eiseres] kan worden toegerekend aan het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2]. Prof. [expert] rapporteert immers ook dat het niet tijdig onderkennen van het cardiologisch beeld bij opname geen directe consequenties lijkt te hebben gehad voor het verdere beloop. Zodra het cardiologisch beeld alsnog werd onderkend, is een beleid ingesteld dat in de visie van prof. [expert] de toets der kritiek kan doorstaan.
4.7. Bij de juridische beoordeling van het geschil is van belang dat de aard van de aansprakelijkheid geen ruime toerekening rechtvaardigt. De door het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] geschonden norm is de norm dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen en daarbij dient te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW Pro). De mate van verwijtbaarheid van een normschending als de onderhavige is in het algemeen een andere dan bijvoorbeeld in een geval waarin iemand een ander opzettelijk letsel toebrengt. Dit vormt de rechtvaardiging voor een minder ruime toerekening in een geval als het onderhavige. Dat met betrekking tot de onderhavige normschending (wel) sprake is van ernstige verwijtbaarheid is gesteld noch gebleken.
4.8. In de visie van [eiseres] zijn als gevolg van het onzorgvuldig handelen in de middag van de opname de beschikbare plaatsen op de hartbewaking en de intensive care volgelopen waardoor in de avond alle belangrijke behandelingsopties zoals plaatsing op de intensive care of overplaatsing naar een ander ziekenhuis naar het oordeel van de behandelend internist niet meer in aanmerking leken te komen. Vooropgesteld moet worden dat prof. [expert] heeft geoordeeld dat de behandelend internist nadat het cardiologisch beeld alsnog was onderkend een begrijpelijk en - beoordeeld naar dat moment - correct beleid heeft gevoerd. Uit de rapportage van prof. [expert] kan voorts worden afgeleid dat overplaatsing naar een ander ziekenhuis zijns inziens ook in een eerder stadium geen reële optie was, gelet op de toestand waarin de heer [eiseres] verkeerde. De vragen die resteren zijn of de heer [eiseres] indien geen onterechte vertraging was opgetreden bij het onderkennen van het cardiologisch beeld nog op de intensive care geplaatst had kunnen worden en, zo ja, of door het achterwege gebleven zijn van die plaatsing een kans - op overleving - verloren is gegaan en, zo ja, of dit een voldoende basis is om door [eiseres] als gevolg van het overlijden van de heer [eiseres] geleden schade geheel of gedeeltelijk aan het ziekenhuis en/of aan [gedaagde sub 2] toe te rekenen.
4.9. De door [eiseres] ingestelde vordering zou voor een deel toewijsbaar kunnen zijn indien de drie hiervoor geformuleerde vragen alle positief worden beantwoord. Teneinde de tweede en de derde vraag te kunnen behandelen, zal de rechtbank als hypothese aannemen dat de heer [eiseres] in het geval van het zonder verwijtbare vertraging onderkennen van het cardiologische beeld op de intensive care zou zijn geplaatst. In dat geval bestaat er, gelet op de inhoud van de rapportage van prof. [expert], een kans dat de vele uren later optredende, vermoedelijke fatale, hartritmestoornis onmiddellijk zou zijn behandeld. Dat had levensreddend kunnen zijn. In zoverre is er in die hypothetische situatie sprake van het verlies van een kans op een levensreddende behandeling. De rechtbank is echter van oordeel dat dit niet meebrengt dat de schade die [eiseres] heeft geleden door het overlijden van de heer [eiseres] geheel of gedeeltelijk kan worden toegerekend aan het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2]. Daaraan staat in de weg dat in een geval als het onderhavige een ruime toerekening in beginsel niet gerechtvaardigd is. De schade staat - indien plaatsing op de intensive care achterwege is gebleven door de opgetreden vertraging - weliswaar in een indirect verband met de gebeurtenis waarop de aansprakelijkheid van het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] berust, maar gelet op de aard van de aansprakelijkheid kan die schade niet als een gevolg van de fout van het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] aan hen worden toegerekend.
4.10. De rechtbank acht derhalve van doorslaggevend belang dat de aanvankelijk gemiste diagnose, zo begrijpt de rechtbank uit rapportage van prof. [expert], niet direct tot schade heeft geleid, terwijl het na het alsnog stellen van de juiste diagnose gevoerde beleid niet als onzorgvuldig kan worden gekwalificeerd. Aan het overlijden van de heer [eiseres] is dus weliswaar een fout van het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] voorafgegaan, maar tussen die fout en het uiteindelijke overlijden bestaat niet een zodanig verband dat de uit dat overlijden voor [eiseres] voortvloeiende schade in redelijkheid aan het ziekenhuis en/of [gedaagde sub 2] behoort te worden toegerekend.
4.11. Reeds op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, kan de vordering van [eiseres] niet worden toe gewezen. De overige stellingen van partijen behoeven derhalve geen behandeling.
4.12. De slotsom is dat de vordering van [eiseres] zal worden afgewezen. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vordering af,
5.2. veroordeelt [eiseres] in de kosten van deze procedure, tot aan deze uitspraak aan de zijde van het ziekenhuis en [gedaagde sub 2] bepaald op € 2.605,00 aan vast recht en op € 2.842,00 aan salaris voor de advocaat,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de veroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. C. Bouwman en in het openbaar uitgesproken op 29 september 2010.?
1729/336